КОРЕКЦІЯ ІШЕМІЧНО-РЕПЕРФУЗІЙНОГО ПОШКОДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНУ ЖОВТЯНИЦЮ

Краткое описание

Міністерство охорони здоров'я України
Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського

На правах рукопису

Смачило Іван Ігорович

УДК: 616.36-008.811.4-089.168.1-06:616.36-001-085

КОРЕКЦІЯ ІШЕМІЧНО-РЕПЕРФУЗІЙНОГО ПОШКОДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНУ ЖОВТЯНИЦЮ
14.01.03 хірургія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор мед. наук, професор
Дзюбановський Ігор Якович

Тернопіль - 2007

ЗМІСТ

Перелік умовних позначень ............................................................................................4
Вступ........................................................................................................................... ......5
Розділ 1 ІШЕМІЧНО- РЕПЕРФУЗІЙНИЙ СИНДРОМ ПЕЧІНКИ ПІСЛЯ ЛІКВІДАЦІЇ ОБТУРАЦІЙНОЇ ЖОВТЯНИЦІ І ЙОГО КОРЕКЦІЯ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)........................................... ...............................10
1.1 Патогенез зрушень в печінці при ішемічно-реперфузійному синдромі..........................................................................................................10
1.2 Основні принципи корекції ішемічно-реперфузійних зрушень ..............22
Розділ 2 МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ...................................................................29
2.1 Методики дослідження. ................................................................................29
2.2 Клінічна характеристика хворих на обтураційну жовтяницю................. 31
Розділ 3 МОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ В ПЕЧІНЦІ ПРИ ЗМОДЕЛЬОВАНІЙ ОБТУРАЦІЙНІЙ ЖОВТЯНИЦІ.....................................................................37
3.1 Структурні зміни в печінці до декомпресії жовчних проток...................37
3.2 Структурні зміни в печінці після декомпресії жовчних проток........ ....38
3.3 Структурні зміни в печінці в умовах корекції ішемічно-реперфузійного синдрому корвітином..........................................................................................40
Розділ 4 ОКИСЛЮВАЛЬНІ ПРОЦЕСИ У ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНУ ЖОВТЯНИЦЮ...............................................................................................43
4.1 Показники хемілюмінесценції при гострій, тривалій та хронічній обтураційній жовтяниці............ ..............................................................................43
4.2 Показники хемілюмінесценції після медикаментозної корекції у хворих на обтураційну жовтяницю ..................................................................51

Розділ 5 ФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗМІНИ В ПЕЧІНЦІ ПІСЛЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДЕКОМПРЕСІЇ ЖОВЧНИХ ПРОТОК...........................................................62
5.1 Функціональний стан печінки при обтураційній жовтяниці...................62
5.2 Функціональні зміни в печінці після корекції реперфузійного синдрому та хірургічної декомпресії жовчних проток.............................................81
Розділ 6 ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА У ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНУ ЖОВТЯНИЦЮ ЗАЛЕЖНО ВІД ЇХ КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНОЇ ХАРАКТЕРИСТИКИ...................................................................................116
АНАЛІЗ Й УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ. .........................131
ВИСНОВКИ. ................................................................................................................148
РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ.......150
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ. ...................................................................152
ДОДАТКИ. ...174

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АлАТ аланінамінотрансфераза
АсАТ аспартатамінотрансфераза
ЖП жовчні протоки
ЛФ лужна фосфатаза
ОЖ обтураційна жовтяниця
ПН печінкова недостатність
ІХЛ ініційована хемілюмінесценція
СХЛ спонтанна хемілюмінесценція
L-FABP протеїни, зв’язані жирними кислотами печінки
АФК активні форми кисню
ВРО вільно радикальне окислення
ПОЛ перекисне окислення ліпідів

ВСТУП

Актуальність теми. Прогресивний розвиток медичних технологій обумовлює нові способи діагностики та лікування обтураційної жовтяниці. Впровадження їх в практику дозволило відчутно знизити кількість ускладнень у цієї категорії хворих, проте летальність після оперативних втручань, проведених на висоті обтураційної жовтяниці, залишається високою і складає 7-42 % [1-9]. Однак розвиток науки до цього часу не дав однозначної відповіді, що лежить в основі функціональних зрушень печінки після декомпресії жовчних проток [10].
При обтураційній жовтяниці завжди виникають функціональні зрушення в печінці. Основним проявом таких зрушень численні хірурги вважають печінкову недостатність, а виконання оперативного втручання, в тому числі і малоінвазивного, значно підвищує ризик прогресування цього ускладнення [11, 12]. З одного боку, саме оперативне втручання, а з іншого - тяжкість доопераційного стану хворого, причиною якого є характер основного захворювання, тривалість і інтенсивність жовтяниці, яка приводить до виникнення у більшості хворих таких ускладнень, як холангіт, цироз печінки, енцефалопатія, печінково-ниркова недостатність, біліарний сепсис та ін., є основними причинами негативних наслідків лікування [13-15].
На думку багатьох авторів [16, 17], причиною морфологічних і функціональних зрушень в печінці є одномоментна декомпресія жовчних проток, після якої наступає реперфузія паренхіми печінки [10]. Саме цьому процесу відводиться ключова роль в розвитку печінкової недостатності після відновлення прохідності жовчних проток [10]. Проте в літературі немає чіткої відповіді на питання стосовно ролі цього синдрому при обтураційній жовтяниці, його тривалості та адекватних методів профілактики і корекції.
Тому оцінка доопераційного стану хворого та глибини деструктивних змін в печінці після ліквідації холестазу, пошук методів профілактики ішемічно-реперфузійного синдрому, розробка нових способів його лікування, зниження ризику хірургічного втручання є надзвичайно актуальним.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри хірургії, травматології та ортопедії з малоінвазивними технологіями та хірургічними дисциплінами ФПО Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського „Розробка методів підвищення безпеки та ефективності оперативного лікування основних хірургічних захворювань у віковому аспекті та під дією малих доз радіації” № держреєстрації 0104U004517.
Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування хворих на обтураційну жовтяницю доброякісного генезу шляхом удосконалення лікувальної тактики і розробки патогенетично обгрунтованого способу корекції ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки.
Завдання дослідження.
1. Визначити основні патогенетичні фактори у розвитку ішемічно-реперфузійного синдрому при обтураційній жовтяниці до та після її ліквідації.
2. Дослідити взаємозв’язок між ступенем тяжкості печінкової недостатності та ступенем цитолізу гепатоцитів на основі маркера їх пошкодження у хворих з обтураційною жовтяницею.
3. Вивчити морфологічні зміни печінки в умовах експериментально змодельованої обтураційної жовтяниці до і після її ліквідації, дослідити вплив окремих лікарських середників на перебіг реперфузійного пошкодження печінки в експерименті та в клініці.
4. Розробити алгоритм вибору об’єму оперативного втручання у хворих на обтураційну жовтяницю залежно від ступеня пошкодження гепатоцитів, ефективності перед- та післяопераційної корекції реперфузійного синдрому.
Об’єкт дослідження. Ішемічно-реперфузійне пошкодження печінки
Предмет дослідження. Клініко-експериментальне обґрунтування впливу ішемічно-реперфузійного синдрому на печінку у пацієнтів з обтураційною жовтяницею, медикаментна корекція, вибір способу декомпресії жовчних проток.
Методи дослідження.
Загальноклінічні для оцінки перебігу печінкової недостатності у хворих на обтураційну жовтяницю, хемілюмінесцентний для визначення окислювальних процесів, морфологічний для вивчення структури тканини печінки, біохімічні - для визначення рівня білірубінемії (за методом Ендрашика), аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази (за методом Райтмана-Френкеля), лужної фосфатази (набір стандартних реактивів кат.№НР004.01), імунологічний для визначення маркера пошкодження печінки L-FABP за допомогою набору реактивів Human L-FABP ELISA test kit (Голландія), статистичні для оцінки отриманих даних.
Наукова новизна одержаних результатів дослідження.
Встановлено основні чинники розвитку та етапність проявів ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки після декомпресії жовчних проток у хворих з обтураційною жовтяницею.
За допомогою маркера пошкодження печінки L-FABP визначено цитолітичну активність гепатоцитів у хворих на обтураційну жовтяницю до і після оперативного втручання.
Визначено залежність між вираженістю реперфузійного пошкодження у хворих із різним рівнем білірубінемії та тривалістю обтураційної жовтяниці.
Вперше обґрунтовано доцільність застосування на етапах хірургічного лікування хворих на обтураційну жовтяницю корвітину для медикаментної корекції реперфузійного синдрому і як його наслідку печінкової недостатності.
Практичне значення отриманих результатів.
Розроблено і впроваджено в клініку спосіб медикаментної корекції ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки шляхом внутрішньовенного введення корвітину в до- та післяопераційному періодах при операційному лікуванні хворих з обтураційною жовтяницею.
Розроблено критерії прогнозування ризику розвитку печінкової недостатності в післяопераційному періоді у хворих на обтураційну жовтяницю на основі об’єктивної оцінки вираженості цитолітичної активності гепатоцитів за маркером ушкодження L-FABP.
Розроблено і запроваджено в клініці алгоритм лікування хворих з обтураційною жовтяницею з врахуванням тривалості жовтяничного періоду, прогнозу виникнення печінкової недостатності в до- і післяопераційному періодах і ефективності корекції ішемічно-реперфузійного синдрому, що дозволило знизити рівень післяопераційної летальності з 4,41 до 1,38 %.
Впровадження результатів досліджень.
Матеріали дисертаційної роботи впроваджені у клінічну практику хірургічних відділень Тернопільської, Рівненської, обласних комунальних клінічних лікарень, Тернопільської міської комунальної клінічної лікарні № 2 та Тернопільської міської комунальної клінічної лікарні швидкої допомоги. Основні положення дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах хірургії та малоінвазивних ендоскопічних технологій ФПО, загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією та ортопедією, кафедрі хірургії з урологією та анестезіологією Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського.
Особистий внесок здобувача.
Внесок автора полягає у виборі теми дисертації, формулюванні мети та завдань роботи, розробці її програми та підборі методик дослідження. Автором самостійно здійснено патентно-інформаційний пошук, проаналізовано наукову літературу з обраної теми, проведено експериментальні дослідження, клінічні та частково лабораторно-інструментальні обстеження хворих, оцінку та статистичну обробку їх результатів. Особисто автором написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки і запропоновано практичні рекомендації, впроваджено медикаментозну та хірургічну тактику при лікуванні хворих на обтураційну жовтяницю.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на науково-практичній конференції „Сучасні підходи до лікування ургентної хірургічної патології” (Тернопіль, 2004), на І Українській науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк-Маріуполь, 2005), у міжобласному товаристві хірургів (Кузнєцовськ, 2006), на підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2007), ІІ Українській науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк-Маріуполь, 2007), Республіканській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми геріартричної хірургії” (Тернопіль, 2007).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 праця у матеріалах конференції, з них 1 самостійна робота і 7 у співавторстві.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення наукового завдання лікування хворих на обтураційну жовтяницю шляхом вивчення основних факторів ішемічно-реперфузійного синдрому після ліквідації холестазу і розробки методу медикаментозної корекції даного синдрому, спрямованих на поліпшення післяопераційних результатів лікування.
1. Провідну роль у пошкодженні тканини печінки у хворих на обтураційну жовтяницю непухлинного генезу після декомпресії жовчних проток відіграє ішемічно-реперфузійний синдром. Прояви його наростають протягом першої доби післяопераційного періоду.
2. Основним пошкоджувальним фактором при ішемічно-реперфузійному синдромі є вільнорадикальні сполуки кисню, рівень яких наростає до кінця першої доби післяопераційного періоду. Водночас морфологічно відмічається активація і міграція нейтрофільних гранулоцитів, які є джерелом цих сполук.
3. Глибина ураження печінки та утримання високого рівня деструкції її тканини після першої доби з моменту відновлення пасажу жовчі залежать від тривалості жовтяничного періоду та рівня білірубінемії.
4. Маркер пошкодження печінки L-FABP є високоспецифічним та високочутливим маркером пошкодження гепатоцитів і об'єктивно відображає ступінь тяжкості гепатоцитолізу та є прогностичним критерієм печінкової недостатності. При зростанні рівня маркера пошкодження печінки в доопераційному періоді не більше ніж в 3 рази від норми (647 нг/л) ризик печінкової недостатності після операції мінімальний, в 3-10 разів ризик виникнення гепатаргії високий, при показниках, вищих ніж у 10 разів за норму ризик дуже високий.
5. Для корекції ішемічно-реперфузійного синдрому усім пацієнтам з обтураційною жовтяницею (окрім гострої з рівнем білірубінемії до 200 мкмоль/л) в доопераційному і ранньому післяопераційному періоді рекомендовано застосовувати внутрішньовенно інгібітор оксидних радикалів корвітин в дозі 0,5 г за 2 години до ліквідації холестазу та через 2, 12 і 22 години після операції. Ефективність комплексної терапії з включенням корвітину залежить від тривалості жовтяниці. Чим менша тривалість жовтяниці, тим вища ефективність запропонованого лікування.
6. Алгоритм вибору лікувальної тактики у хворих на обтураційну жовтяницю повинен базуватись залежно від тривалості жовтяничного періоду, прогнозу ризику гострої печінкової недостатності за показником L-FABP та ефективності медикаментозної корекції реперфузійного пошкодження печінки.
7. Запропонований диференційований підхід до вибору методу оперативного втручання у хворих на обтураційну жовтяницю з урахуванням рівня цитолізу за показниками маркера пошкодження печінки (L-FABP) та оцінки ефективності корекції ішемічно-реперфузійного синдрому дозволив зменшити післяопераційну летальність з 4,41 до 1,38 %.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. В усіх хворих на обтураційну жовтяницю доцільно визначати рівень маркера пошкодження гепатоцитів для вибору об’єму оперативного втручання та контролю ефективності лікування.
2. Для корекції ішемічно-реперфузійного пошкодження печінки у хворих на обтураційну жовтяницю рекомендовано включити в комплексне лікування корвітин в дозі 0,5 г внутрішньовенно за 2 години до декомпресії жовчних проток і через 2, 12, 22 години після відновлення відтоку жовчі.
3. Для зниження ризику прогресивного наростання печінкової недостатності у хворих на обтураційну жовтяницю в післяопераційному періоді рекомендовано використовувати такий алгоритм дій:

Алгоритм лікування хворих на обтураційну жовтяницю
Гостра обтураційна жовтяниця (до 10 діб)

Групи хворих за рівнем білірубін-емії, мкмоль/л

Різниця між доопераційним показником
L-FABP печінки і контрольним рівнем

Печінкова недостатність до декомпресії

Ризик виникнення гострої печінкової недостатності після декомпресії

Медикаментозна корекція реперфузійного пошкодження

Рекомендоване оперативне втручання

І − білірубін до 100

1,9 раза

компенсована

мінімальний

необов’язкова

Одноетапне оперативне втручання

II − білірубін 101-200

2,2 раза

компенсована

мінімальний

необов’язкова

Одноетапне оперативне втручання

III − білірубін 201-300

4,08 раза

компенсована

мінімальний

обов’язкова

Одноетапне оперативне втручання

IV − білірубін >301

6,4 раза

субкомпенсована

високий

обов’язкова

Одноетапне оперативне втручання

Тривала обтураційна жовтяниця (11-30 діб)

Групи хворих за рівнем білірубін-емії, мкмоль/л

Різниця між доопераційним показником
L-FABP печінки і контрольним рівнем

Печінкова недостатність до декомпресії

Ризик виникнення гострої печінкової недостатності після декомпресії

Медикамен-тозна корекція реперфузійного пошкодження

Рекомендоване оперативне втручання

І − білірубін до 100

3,3 раза

субкомпенсована

високий

обов’язкова

Одноетапне оперативне втручання

II − білірубін 101-200

4,9 раза

субкомпенсована

високий

обов’язкова

Одноетапне оперативне втручання

III − білірубін 201-300

7,2 раза

субкомпенсована

високий

обов’язкова

Одноетапне оперативне втручання

IV − білірубін >301

8,1 раза

субкомпенсована

високий

обов’язкова

Одноетапне оперативне втручання

Більше 10 разів

субкомпенсована

дуже високий

обов’язкова

Двохетапне оперативне втручання

Хронічна обтураційна жовтяниця (більше 30 діб)

Групи хворих за рівнем білірубін-емії,
мкмоль/л

Різниця між доопераційним показником
L-FABP печінки і контрольним рівнем

Печінкова недостатність до декомпресії

Ризик виникнення гострої печінкової недостатності після декомпресії

Медикаментозна корекція реперфузійного пошкодження

Рекомендоване оперативне втручання

І − білірубін до 100

4,9 раза

субкомпенсована

високий

обов’язкова

Одноетапне оперативне втручання

II − білірубін 101-200

5,85 раза

субкомпенсована

високий

обов’язкова

Одноетапне оперативне втручання

III − білірубін 201-300

9,61 раза

субкомпенсована

високий

обов’язкова

Одноетапне оперативне втручання

Більше 10 разів

субкомпенсована

дуже високий

обов’язкова

Двохетапне оперативне втручання

IV − білірубін >301

13,25 раза

субкомпенсована чи декомпенсована

дуже високий

обов’язкова

Двохетапне оперативне втручання

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Миниинвазивная хирургия обтурационной желтухи/ М.Е. Ничитайло, П.В.Огородник, В.В. Беляев и др. // Клінічна хірургія.- 2006.- № 4-5.- С. 47.
2. ABC of liver, pancreas and gall bladder / Edited by I J Beckingham. - London WC1H 9JR. 2001. 54 p.
3. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. Oxford: Blackwell Scientific, 1996. - Riordan SM, Williams R. Management of liver failure. In: Blumgart LH, ed. Surgery of the liver and biliary tract. London:W B Saunders, 2000:1825­38.
4. Оценка значимости новых способов диагностики и лечения при заболеваниях внепеченочных желчных протоков/ Ю.Ш.Розиков, Е.В.Галаева, М.В.Чернов, И.М.Мальцева // Хирургическая гастроентерологія. - 2005.- № 2.- С. 59-63.
5. Метвеев А.А., Магомедов М.Г. Малоинвазивное лечение холедохолитиаза. Дооперационный лечебно-диагностический етап // Эндоскопическая хірургія. - 2003.- № 5.- С. 31-41.
6. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Кононенко С.Н. Клиника и лечение желчекаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста //Хирур­гия.-1993.-№ 6.-С. 7-14.
7. Рябцев В.Г., Соломка Я.А. Комплексное лечение механической желтухи //Хирургия.-1994.-№ 5.-С. 38-42.
8. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при неопухолевой механической желтухе и холангите / А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, М.Е.Ничитайло и др. // Хирургия.-1993.-№ 1.- С. 13-17.
9. Isolation and characterization of hepatocytes from chronic cholestatic damage to rat liver after bile duct ligation / S. Hinz, A. Muller, B. Machnic et al. //Z. Gastroenterol. 1993.-Vol.31.-№2.-P.24-27.
10. Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Шевчук І.М. Постдекомпресійні дисфункції печінки у хворих на обтураційні жовтяниці. - Монографія. - Івано-Франківськ: Видавництво Івано-Франківського державного медичного університету, 2006.- 212с.
11. Хилько С.С., Старосек В.Н., Влахов А.К. Оценка эффективности методов коррекции нарушений функционального состояния печени при холестазе механической природы // Клінічна хірургія.- 2005.- № 10.- С. 16-18.
12. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев А.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. - Тула, 2000.- 312 с.
13. Ермолов А.С., Юрченко С.В., Дасаев Н.Д. Декомпрессия желчевыводящих путей для подготовки больных с обтурационной желтухой и холангитом к радикальной операции // Хирургия.- 1994.- № 9.- С. 24-29.
14. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза.- Минск: Харвест, 2000.- 158с.
15. ABC of the upper gastrointestinal tract / Edited by Robert ph Logan.- London WC1H 9JR. 2002. - 53 p.
16. Ткачук О.Л. Патогенез і профілактика синдрому біліарної декомпресії при хірургічному лікуванні механічних жовтяниць // Галицький лікарський вісник.- 2002.- Т.9, № 3.- С. 259-261.
17. Козырев М.А. Клинико-патологическая классификация, диагностика и хирургическое лечение вне- и внутрипеченочных форм холестаза: Автореф.дис. ...д-ра мед. наук.- Минск, 1984.- 45 с.
18. Ничитайло М.Ю., Малик С.В. Клініко-діагностична оцінка змін обміну вуглеводів при обтураційній жовтяниці // Клінічна хірургія.- 2004.- № 7.- С. 22-24.
19. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей.- К.: Здоров’я, 1993.- 512 с.
20. J.F. Dufour, P.A. Clavien. Signaling Pathways in Liver Diseases. - Springer-Verlag Berlin Heidelberg. - 2005. - 442 р.
21. Beckingham IJ, Rowlands BJ. Post cholecystectomy problems. Surgery of the liver and biliary tract. 3rd ed. London: WB Saunders, 2000. 65 p.
22. National Institutes of Health consensus development conference statement on gallstones and laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. - 1993;165:390­8.
23. Рецидивный гепатикохоледохолитиаз в старческом воздасте. Описание клинического случая / Э.Я.Селезнева, Е.В.Быстровская, А.А. Ильченко и др. // Гепатология.- 2005.- № 2.- С. 48-50.
24 Шапринський В.А., Ткаченко В.М., Ткаченко В.В. Лікування жовчнокам’яної хвороби, ускладненої холедохолітіазом з застосуванням сучасних малоінвазивних технологій // Шпитальна хірургія.- 2002.- № 3.- С. 21-23.
25 Відео ендоскопічні операції в хірургії і гінекології / В.Н.Запорожан, В.В.Грубник, В.Ф.Саєнко, М.Е. Нечитайло / Київ: Здоровя, 2000.- 70 с.
26 Стрекаловський В.П., Старков Ю.Г. Лапароскопічна холецистектомія і холедохолітіаз // Ендоскопічна хірургія.- 1999.- № 6.- С. 3-5.
27 Мініінвазивні втручання в діагностиці та комбінованому лікуванні обтураційної жовтяниці / В.І.Русин, О.О.Болдіжар, К.Є. Румянцев и др. // Клінічна хірургія.- 2006.- № 4-5.- С. 51.
28 Экстренная хирургия желчных путей. Руководство для врачей / П.Г.Кондратенко, А.А.Васильев, А.Ф. Элин и др. / Под ред. професора П.Г. Кондратенко.- Донецк: ООО „Лебедь”, 2005.- 434 с.
29 Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. - Тула, 2000.- 311 с.
30 Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза.- Минск: Харвест, 2000.- 160с.
31 Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Шойхет Я.Н. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи.- Красноярськ: Изд-во КГУ, 1990.- 112 с.
32 Ткачук О.Л. Патогенез і профілактика синдрому біліарної декомпресії при хірургічному лікуванні механічних жовтяниць // Галицький лікарський вісник.- 2002, Т.9, № 3. С. 259-261.
33 Козырев М.А. Клинико-патологическая классификация, диагностика и хирургическое лечения вне- и внутрипеченочных форм холестаза: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Минск, 1984.- 45 с.
34 Дяченко В.В. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография и эндобилиарные вмешательства у больных с обтурационной желтухой // Клиническая хирургия.- 1997.- № 3-4.- С. 11-14.
35 Максимлюк В.І. До питання патогенезу „синдрому швидкого скидання” в хірургічному лікуванні обтураційної жовтяниці // Шпитальна хірургія. - 1999.- № 2.- С. 110-112.
36 Susceptibility to lipopolysaccharide of cholestatic rat liver produced with bile duct ligation: assessments of the mitochondrial glutathione pool and the effects of N-acetylcysteine / H. Nakano, Y.Fujiwara, N. Kitamura et al.// Rev. Med. Interne.- 2000.- № 5.- Vol. 21.- Р. 467-469.
37 Internal biliary drainage, unlike external drainage, does not suppress the regeneration of cholestatic rat liver after partial hepatectomy / H. Suzuki, S.Lyomasa, Y.Nimura et al. // Hepatology.- 2001.- № 20.- Р. 1318-1322.
38 Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения).- М.: Медицина, 1989.- 368 с.
39 Вершин П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе // Российский журнал гастроєнтерологии, гепатологии, колопроктологиию- 1999.- № 6.- С. 18-24.
40 Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков.- Москва, 1982.- 122 с.
41 Клименко Г.А., Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение).- М.: Медицина, 2000.- 224 с.
42 Хачатрян Р.Г., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Механическая желтуха.- Томск, 1994.- 305 с.
43 Graham P. Butcher. Gastroenterology (an illustrated colour text). Churchill Livingstone. 2005. - 127 p.
44 From advanced assessment to differential diagnosis/ edited by Mary Jo Goolsby Laurie Grubbs. - USA. 2006. 520 p.
45 Reversibility of cholestatic changes following experimental common bile duct obstruction: fact or fantasy?/ D.C.Aronson, R.A.Chamuleau, W.M. Frederiks et al. //J. Hepatol.-1993.-Vol.18.-№ 1.-P. 85-95.
46 Erlinger S. Mechanisms of hepatic transport and bile secretion. Acta Gastroenterol Belg 1996;59(2):159-162.
47 Kullak-Ublick GA, Stieger B, Meier PJ. Enterohepatic bile salt transporters in normal physiology and liver disease. Gastroenterology.- 2004;126(1):322-342.
48 Хамидов П.М., Далимов К.С., Саатов Р.Р. Оптимальный вариант артериализации печени // Медицинский журнал Узбекистана.- 2000.- № 9.- С. 33-36.
49 Effects of biliary drainage in obstructive jaundice on microcirculation, phagocytic activity, and ultrastructure of the liver in rats/ Y.Matsumoto, S.Niimoto, K.Katayama еt al. // J. of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery.- 2002.- Vol. 9.- № 3.- Р. 360-366.
50 Изменения печеночного кровотока у больных с хроническим холециститом, осложненным механической желтухой/ В.Д.Платунов, Я.Н.Шойхет, А.Е.Кацевман и др. // Хирургия.- 1984.- № 2.- С. 40-43.
51 Biliary obstruction and arterialization phenomena. Observations of 4 cases studied with spiral computed tomography/ S.Colagrande, L.Carmignani, A. Pagliari et al.// Radiol. Med. (Torino). 2001.- № 4.- Vol. 101-Р. 296-299.
52 Дубицкий А.Е. Особенности печеночного кровоснабжения у больных с заболеваниями желчных путей при операциях в условиях различных видов обезболивания.-Автореф дисс. к.м.н., Харьков.-1978.-23с.
53 Стрелецкий Т.Н., Василенко И.С. Дифференциально-диагностическое значение реографии печени при обтурационных желтухах//Хирургия.-1975.-№ 9.-С. 96-100.
54 Казанцев Н.И. Изменение печеночного кровотока при паллиативных операциях по поводу альвеококкоза печени // Вестн. хир.-1985.-№ 9.-С. 63.
55 Сазонов А.М., Эндер Л.А., Лехтман А.М. Гемосорбция при механической желтухе.-М.:Медицина, 1986.-160с.
56 Феномен „реперфузійного колапсу” під час постішемічної реперфузії в експерименті / Цапенко М.В., Вебер М., Койпп М. та ін. // Клінічна хірургія.- 2000.- № 4.- С. 49-52.
57 Крутиков С.Н., Крутиков Б.Н. Взаимосвязь между внутрипеченочной гемодинамикой и желчеобразовательной функцией печени у больных хроническим холециститом // Клин. медицина.-1983.-№ 1.-С. 32-35.
58 Крутиков С.Н., Рапота Л.М. О взаимосвязи сосудистой системы печени и желчеотводящих путей у больных хроническим холециститом // Врач. дело.-1983.-№ 3.-С. 21-23.
59 Norman A. Ferrum concentration and excretion of bile acids during extrahepatic cholestasis // Proc. Inst. Symp. Bile Acid. Hepatobiliary and Gastrointest. Diseases, London, 1983; Oxford; Washington D.C.-1984.-P. 108-110.
60 Washington K., Clavien P.A., Killenberger P. Perybiliary vascular plexus in primary sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis // Hum. Pathol.-1997.-Vol.28.-№ 7.-P.791-795.
61 Характери­стика биохимических маркеров функции сосудистого эндотелия: разработка модельной системы с применением клеточных культур/ В.А.Метелъская, Н.Г.Гуманова, О.А. Литинская и др.// Вопр. биол., мед., фармакол., химии. - 2004. - № 2. С. 34-39.
62 Noninvasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D.S.Celermaier, К.Sorensen, V. Gooch et al. // Lancet. 1992 - 340: 1111-1115.
63 Антигипертензивная эффективность дилтиазема и его влияние на эндотелиальную функцию у мужчин с мягкой и умеренной артериальной гипертонией / Д.В.Небиеридзе, А.С.Сафарян, В.А. Метелъская и др.// Кардиоваск. терапия и профілактика 2004 - №2. С. 4-9.
64 Celermager D S. Endothelial dysfunction: Does lt matter? Is it Reversible? // J. Amer. Coll. Cardiol. 1997.-Vol. 30, № 2.-P. 325-333.
65 Коваленко Н.Я. Морфофункциональная организация и регуляция микроциркуляторной системы печени//Пат. физиол.-1978.-№ 1.-С. 86-61.
66 Ultrastructure of the Ito cells in liver disease assosiated with fibrosis/ I.Bartoc, Sz.Viragh, Cs.Hegedus, Bartok Katalin //Acta morphol. hung.-1989.-Vol. 37.-№ 3-4.-P.