ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПЕРФОРАТИВНУ ВИРАЗКУ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Івано-Франківський державний медичний університет

На правах рукопису

ГУЦУЛЯК Андрій Іванович

УДК 616-089+616.381-002 : 616-052+616.34-002

ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НАПЕРФОРАТИВНУ ВИРАЗКУ ШЛУНКА ІДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
ВАСИЛЮК Михайло Дмитрович
Заслужений діяч науки і техніки України,
доктор медичних наук, професор

Івано-Франківськ 2007

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ1. ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ГЕМОДИНАМІЧ-НИХ ТА ІМУННИХ ЗМІН В ОРГАНІЗМІ ХВОРИХ ПЕРФОРА-ТИВНОЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЮ ВИРАЗКОЮ І ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ (Огляд літератури)
1.1. Патогенетичні погляди на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки
1.2. Гістоморфологічні зміни та порушення гемодинамічних показ-ників, функціонального стану печінки та імунної реактивності організму
1.3. Хірургічна тактика та методи корекції метаболічних зрушень

РОЗДІЛ2. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА І МЕТОДИ ДОСЛІД-ЖЕННЯ ХВОРИХ
2.1. Клінічна характеристика хворих
2.2. Методи дослідження хворих

РОЗДІЛ3. ГІСТОМОРФОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ПАРА-УЛЬЦЕРОЗНИХ ТКАНИН ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
3.1. Морфологічні зміни стінок шлунка і дванадцятипалої кишки
3.2. Нейроваскулярні розлади у параульцерозній зоні

РОЗДІЛ4. МЕТАБОЛІЧНІ, ГЕМОДИНАМІЧНІ ТА ІМУНО-ЛОГІЧНІ ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ХВОРИХ НА ПЕРФОРАТИВНУ ВИРАЗКУ
4.1. Клініко-лабораторні зміни
4.2. Порушення білковосинтезуючої та дезінтоксикаційної функції печінки
4.3. Порушення гуморального імунітету
4.4. Стан гепато-біліарної системи

РОЗДІЛ5. КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
5.1. Вибір методу хірургічного лікування
5.2. Корекція порушень гомеостазу і профілактика ускладнень

РОЗДІЛ6. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІД-ЖЕННЯ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АОЗ антиоксидантний захист;
ВГЛ великі гранулярні лімфоцити;
ВХ виразкова хвороба;
ГФБ білки гострої фази;
ДЕФ диск-електрофорез;
ДК дієнові кон’югати;
ЛДГ лактатдегідрогеназа;
ЛІІ лейкоцитарний індекс інтоксикації;
МА малоновий альдегід;
МЕЛ міжепітеліальні лімфоцити;
ПААГ поліакриламідний гель;
ПОЛ перекисне окислення ліпідів;
СВ − селективна ваготомія;
СПВ − селективна проксимальна ваготомія;
ОЦК − об’єм циркулюючої крові;
Hp − Helicobacter pylori.

ВСТУП

Актуальність теми. Перфорація виразки виникає в 10-30% хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки і є одним з найбільш грізних ускладнень даного захворювання [107, 132, 219, 234, 258]. Протягом останніх років в Україні, незважаючи на підвищення ефективності консервативного лікування виразкової хвороби, спостерігається збільшення частоти перфорації виразки в 1,5 рази [182, 239]. Смертність при перфоративній виразці є досить високою (10-14%), а комплексне хірургічне лікування через розвиток перитоніту та поліорганної дисфункції має свої труднощі [28, 34, 81, 267]. Це вимагає більш детального встановлення змін, які виникають у стінці шлунка чи дванадцятипалої кишки і приводять до перфорації, та удосконалення методів комплексного хірургічного лікування даного захворювання.
Незважаючи на велику кількість робіт із цих питань, проблема залишається недостатньо вивченою, особливо на клініко-морфологічному та імунологічному рівнях [80, 132, 143].
Важливе значення у виникненні перфорації відіграють лімфатичні фолікули у підслизовій основі, у яких з розвитком запальних змін посилюються гіперпластичні процеси, що призводять до появи великої кількості лімфоцитів та плазмоцитів. Це, у свою чергу, призводить до утворення імунних комплексів "антиген-антитіло" з розвитком аутоімунних реакцій, виникнення ішемії, руйнуванняслизової, м’язової й серозної оболонок, у результаті чого шлунковий чи кишковий вміст проникає в черевну порожнину й розвивається перитоніт [14, 248, 262].
За останній час значно зросла зацікавленість щодо ролі APUD-системи з її впливом на хеморецептори нейрогломусів в інтрамуральних нервових сплетіннях та участі ендокринних клітин у процесах виникнення перфорації виразки. Однак робіт як морфологічних, так і клінічних по вивченню ролі APUD-системи у виникненні й розвитку перфорації та врахування її стану в розробці елементів комплексного хірургічного лікування ми не знайшли.
Таким чином, залишаються актуальними гістоморфологічні дослідження параульцерозних тканин шлунка й дванадцятипалої кишки, з вивченням архітектоніки судин для встановлення адекватного обсягу висічення паравиразкового інфільтрату з метою попередження неспроможності швів та рецидиву виразки. Недостатньо вивчена роль функціонального стану печінки та імуногомеостазу в розвитку й перебігу перитоніту, а відомі методи попередження та лікування поліорганної дисфункції вимагають подальшого удосконалення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри факультетської хірургії Івано-Франківського державного медичного університету "Комплексне хірургічне лікування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії і при діабетичній стопі" (№ державної реєстрації 01.04.U4005477).
Мета й задачі дослідження. Мета дослідження − вивчити причини виникнення паравиразкових інфільтратів і їх роль у механізмах перфорації гастродуоденальних виразок та на основі отриманих даних удосконалити комплексне хірургічне лікування.
Для досягнення поставленої мети необхідно було розв’язати такі задачі:
1.Вивчити гістоморфологічну картину тканин шлунка й дванадцятипалої кишки та архітектоніку судин, нервових і ендокринних елементів гастродуоденальної зони на різній відстані від перфоративного отвору для визначення критеріїв обсягу видалення паравиразкового інфільтрату.
2.Вивчити зміни спектра фракцій сироваткового білка та окремих гострофазних білків як важливих показників білкового обміну та порушення функціонального стану печінки при перфорації гастродуоденальної виразки.
3.Визначити зміни факторів гуморального імунітету − вміст IgG, IgA, IgM у фракціях сироватки крові хворих на перфоративну виразку.
4.Установити при перфорації виразки активність ферментів цитолізу гепатоцитів, стан перекисного окислення ліпідів, системи антиоксидантного захисту та окремих мікроелементів (Fe, Cu, Zn, Co) як складових металоферментів.
5.На основі отриманих даних з урахуванням функціонального стану печінки, показників перекисного окислення ліпідів, системи антиоксидантного захисту та гуморального імунітету, у взаємозв’язку з морфогістологічною картиною параульцерозного інфільтрату й стану нейроендокриноцитів дифузної ентеральної APUD-системи, встановити деякі механізми виникнення перфорації виразки та удосконалити комплексне хірургічне лікування з проведенням корекції змін, що виникли.
Об’єкт дослідження − виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, що ускладнена перфорацією.
Предмет дослідження − комплексне хірургічне лікування хворих на перфоративну виразку шлунка й дванадцятипалої кишки.
Методи дослідження − клінічні, лабораторні, інструментальні (фіброгастродуоденоскопія, ультразвукове дослідження, рентгенографія), морфогістологічні та статистичні методи.
Наукова новизна отриманих результатів. Уточнені та детально обгрунтовані причини, що сприяють появі параульцерозних інфільтратів і перфорації виразки шлунка та ДПК.
Уперше визначена роль нейроендокриноцитів APUD-системи й кабельних нервових провідників у розвитку недостатності мікроциркуляції, гіпоксії та некрозу тканин у ділянці дна виразки й паравиразкового інфільтрату з розвитком ДВЗ-синдрому та запальними змінами в навколишніх лімфатичних фолікулах, що в кінцевому етапі призводить до перфорації виразки.
Уперше на основі морфогістологічних досліджень тканин параульцерозного інфільтрату, на різній відстані від перфоративного отвору, встановлено розміри обсягу необхідного видалення тканин паравиразкової зони.
Вивчено порушення стану білковосинтезуючої функції печінки, окремих гострофазних білків та ферментів цитолізу гепатоцитів, перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту й вмісту окремих мікроелементів, які виникають на фоні розлитого перитоніту, унаслідок перфорації виразки й згубно впливають на клінічний перебіг захворювання.
Практична значимість роботи. Запропоновано методику висічення перфоративної виразки не тільки в межах макроскопічно видимого інфільтрату, але й з урахуванням зони поширення мікроскопічних змін, що були встановлені під час проведення гістоморфологічних досліджень.
З урахуванням порушень, що виникли, удосконалена та клінічно впроваджена методика комплексного лікування, яка включає проведення у хворих на перфоративну виразку в до- та післяопераційному періоді дезінтоксикаційної та протизапальної терапії з використанням антибіотиків широкого спектра дії, антацидних середників, гепатопротекторів, дезагрегантів і раннього ентерального харчування та сприяє відновленню мікроциркуляції й репарації раневого дефекту, дозволяє покращити функціональний стан печінки й значно зменшити післяопераційні ускладнення.
Основні положення дисертації впроваджені в роботу хірургічних відділень обласної клінічної лікарні, центральної міської клінічної лікарні та міської клінічної лікарні №1 м.Івано-Франківська, Тлумацької й Богородчанської центральних районних лікарень та використовуються в навчальному процесі хірургічних кафедр Івано-Франківського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача в розробку основних положень дисертації. Автором самостійно проведено інформаційний пошук та проаналізовано дані літератури з питань етіопатогенезу та принципів сучасного оперативного лікування хворих на перфоративну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки, обгрунтовані мета й задачі дослідження. Дисертант брав безпосередню участь в обстеженні й лікуванні хворих, асистував та робив частину операцій. Разом з патоморфологами проводив гістоморфологічні дослідження та мікрофотографування. Узагальнення отриманих результатів, обгрунтування висновків та практичні рекомендації проведено разом з науковим керівником.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені на ІV та V Українських конференціях молодих учених, присвячених пам’яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2003, 2004), у матеріалах Усеукраїнської науково-практичної конференції студентів і молодих вчених (Донецьк, 2003), ІХ з’їздові Всеукраїнського лікарського товариства (Вінниця,2007) та на засіданні асоціації хірургів Івано-Франківської області (2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, із них 6праць − у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, в тому числі 3 без співавторів.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена державною мовою на 158 сторінках машинописного тексту й складається з вступу, огляду літератури, розділу клінічної характеристики хворих і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Список літератури містить 305 джерел (250 кирилицею та 55 латинським шрифтом). Дисертація ілюстрована 38 фотографіями й рисунками, 30 таблицями.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й вирішення наукової задачі, що направлена на встановлення особливостей хірургічної тактики у хворих на перфоративну виразку гастродуоденальної зони й здійснена шляхом розробки методики комплексного хірургічного лікування з урахуванням обсягу поширення морфогістологічних змін параульцерозних тканин та спрямована на запобігання розвитку гострої печінкової недостатності на грунті перитоніту.
1.При перфорації виразки шлунка та дванадцятипалої кишки спостерігається активація захисних імунних механізмів, що призводять до утворення лімфоїдно-плазмоцитарної інфільтрації, активації великих гранулярних лімфоцитів та тканинних базофілів, дегрануляції нейроендокриноцитів дифузної ентеральної APUD-системи, деструкції та тромбозів мікроциркуляторного русла з крововиливами в навколишні тканини. Ішемічні зміни ведуть до порушення інервації, некрозу всіх шарів стінки шлунка чи ДПК і виникнення перфорації.
2.При перфорації виразки патологічні процеси також поширюються й на макроскопічно незмінені ділянки паравиразкової зони, і обсяг поширення цих змін залежить від величини параульцерозного інфільтрату: так, якщо він не перевищує 1,5см, то порушення спостерігаються ще на довжині 0,5см, якщо інфільтрат становить від 2,0 до 3,0см довжиною 1,0см, а якщо більше 3см, то зміни поширюються до 1,5см. Також ці зміни виявлено довжиною 0,2-0,5см і при відсутності інфільтрату, що необхідно враховувати при оперативному втручанні.
3.У хворих на перфоративну виразку настає гіпопротеїнемія та гіпоальбумінемія, спостерігається різке збільшення природних інгібіторів протеаз α1-антитрипсину і α2-макроглобулінів, а в термінальній стадії перитоніту настає їх виснаження. У той же час α1-ліпопротеїни та кислі α1‑глікопротеїни зменшуються вдвічі, а при прогресуванні перитоніту зникають. Металоферменти церулоплазмін та трансферин у перші фази перитоніту значно зростають, а в подальшому наступає їх виснаження. Різко збільшується кількість фібриногену, що підвищує можливість виникнення ДВЗ-синдрому.
4.При перфорації виразки спостерігається високий вміст IgG в крупнопористому гелі та в фракціях 27-24 дрібнопористого, що свідчить про активацію аутоімунних реакцій. При розвитку гнійного перитоніту кількість IgG знижується, що пов’язано з його переміщенням в патологічне вогнище, з наступною фіксацією імунних комплексів на змінених тканинах. Зменшення вмісту IgG в фракціях 23-21 свідчить про ослаблення імунітету патологічним процесом і операційною травмою. А зменшення кількості IgА пов’язано з перетворенням його в стінці кишечнику в секреторний IgА та переміщенням в патологічне вогнище черевної порожнини. Паралельно відбувається підвищення вмісту IgМ.
5.Підвищення рівня амінотрансфераз, аргінази і лактатдегідрогенази в 1,5-2 рази та зменшення вмісту холінестерази (60,3±3,3 мккат/л) свідчить про дисфункцію гепатоцитів та виникнення їх цитолізу. Збільшення рівня малонового альдегіду (4,674±0,23нмоль/л) та дієнових кон’югат (2,01±0,06у.о./в 1 мл) свідчить про посилення перекисного окислення ліпідів, а зниження активності трансферину, карбоангідрази, каталази та підвищення церулоплазміну, а також зменшення вмісту мікроелементів указує на напруженість антиоксидантної системи.
6. Обсяг та метод оперативного втручання при перфоративній виразці залежав від тяжкості стану хворого та наявної супутньої патології. У 81,5% хворих було проведено радикальне або умовнорадикальне хірургічне лікування, у 18,5% проведено зашивання перфоративного отвору. В випадках, коли з різних причин неможливо провести радикальне оперативне лікування методом вибору, який забезпечує стійке загоєння виразки та попередження рецидиву, є висічення виразки в межах здорових тканин, з урахуванням не тільки макроскопічних змін, але й мікроскопічно пошкоджених зон, з наступною "медикаментозною ваготомією".
7.Запропонована методика комплексного хірургічного лікування хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку, яка включає відповідне стану хворого оперативне втручання, адекватну дезінтоксикаційну, антибактеріальну, дезагрегантну і противиразкову терапію, раннє ентеральне харчування та вчасну корекцію порушень гепато-біліарної та імунної систем, дозволила досягти видужання 95% хворих та зменшити летальність до 5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.У хворих з перфорацією виразки гастродуоденальної зони, при відсутності розлитого гнійного чи гнійно-фібринозного перитоніту, необхідно проводити висічення перфоративного отвору з паравиразковим інфільтратом у межах макросокпічно незмінених тканин, з виконанням подальшої пілоропластики й при необхідності СПВ. Обсяг висічення макроскопічно неушкоджених тканин, залежно від розміру паравиразкового інфільтрату, повинен становити 0,5см, при розмірах інфільтрату до 1,5‑2,0см, 1,0см при інфільтраті від 2,0 до 3,0см і до 1,5см при інфільтраті більше 3см.
2.Зашивання перфоративного отвору повинно проводитися лише при тяжкому стані хворого, на фоні розлитого гнійного перитоніту та поліорганної дисфункції, з призначенням в післяопераційному періоді сучасної противиразкової терапії.
3.Усім хворим з перфоративною виразкою до, під час та після операції необхідно проводити комплексну, адекватну тяжкості їх стану медикаментозну терапію. Вона повинна полягати в здійсненні адекватної перфузії тканин розчинами глюкози, електролітів, плазми чи плазмозамінних препаратів, інтенсивній антибактеріальній терапії, попередженні синдрому периферійної вазоконстрикції та агрегації форменних елементів крові, ранньому ентеральному харчуванні, запобіганні функціональної непрохідності кишечнику, сучасній противиразковій терапії, відновленні й забезпеченні задовільного функціонування печінки, нирок, серця та легень.

ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. АбдуллаевЭ.Г., ФеденкоВ.В., АлександровА.И., БабышинВ.В., МитюшинС.И., ХодоcГ.В., ФедоровД.В. Использование эндовидеохирургии и малоинвазивных методов в лечении перфоративных гастродуоденальных язв // Эндоск. хирургия. - 2001. - №3. - С.11-12.
2. АбдуллаевЭ.Г., ФеденкоВ.В., ХодосГ.В., БабышинВ.В., КончуговР.Ю., АлександровА.И., ФедоровД.В. О возможностях применения эндовидеохирургии и малоинвазивных методик при перфоративных гастродуоденальных язвах: [Обзор лит.] // Эндоск. хирургия. - 2002. - №5. - С.8-12.
3. АбдуллаевЭ.Г., ХодосГ.В., БабышинВ.В., АлександровА.И., ФедоровД.В., СухановМ.Ю. Сравнительная характеристика результатов ушивания перфоративных пилородуоденальных язв традиционным методом и из минидоступа // Эндоск. хирургия. - 2003. - №5. - С. 20-21.
4. АгзамоваМ.И., СандхановА.С., КурбановК.Р. Лечение перитонитов анаэробной этиологии // Анаэроб. неклострид. инфекция в гнойной хирургии: Тез. докл. - Тернополь. - 1989. - С.95-96.
5. АнаникянП.П. АндриасянГ.М., НанянС.М. Состояние сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни по данным ангиографии // Эксперим. и клинич. медицина. - 1989. - Т.29, №5. - С.399-401.
6. АндреєвМ.Д., КурабО.Г. Методи морфологічної діагностики інфекції Неlicobacter pylori в слизовій оболонці шлунка // Укр. медичний альманах. - 2004. - Т.7, №6. - С.7-8.
7. АнисимовА.Ю. Открытый способ лечения разлитого гнойного перитонита // Клінічна хірургія. - 1995. - №4. - С.18-21.
8. АртемовЮ.В. Выбор метода оперативного вмешательства по поводу перфоративных гастродуоденальных язв // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравохранения: Тр. Крымского мед. ин.-та. - 1996. - Т.132., Ч.ІІ. - С.113-116.
9. АруинЛ.И., ШаталоваО.Л. Межэпителиальние лимфоциты в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки человека // Арх. анатомии. - 1982. - Т.82, вып.4. - С.58-61.
10. АруинЛ.И., ЗверьковВ.А. Эндокринные клетки желудочно-кишечного тракта // Клинич. медицина. - 1987. - Т.65, №6. - С.22-31.
11. АруинЛ.И. Helicobacter (Campylobacter) pylorі в этиологии и патологии гастрита и язвенной болезни // Арх. патологии. - 1990. - Т.52, №10. - С.3-8.
12. АруинЛ.И., ШаталоваО.Л., ЗверьковВ.А. Т-лимфоциты слизистой оболочки желудка при язвенной болезни // Арх. патологии. - 1990. - Т.52, №12. - С.28-33.
13. АруинЛ.И., СаркисовД.С., КубышкинВ.А. и др. Клинико-морфологические особенности гигантских язв желудка // Арх. патологии. - 1994. - Т.56, №3. - С.13-19.
14. АруинЛ.И., КапуллерЛ.Л., ИсаковВ.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Триада-Х, 1998. - 496с.
15. АскерхановГ.Р., ЗагировУ.З, ГаджиевА.С. Болезни оперированного желудка. - М.: Медпрактика, 1998. - 150с.
16. БабакО.Я., ФадеенкоГ.Д. Фармакотерапия пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. - Харьков: Основа, 1997. - 238с.
17. БабаличА.К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 1999. - №7. - С.19-22.
18. БайбековИ.М., Мивлян-ХоджаевР.Ш., СандхановБ.А. Взаимодействие Campylobacter pylori и мукоцитов при язвах желудка // Мед. журн. Узбекистана. - 1990. - №5. - С.14-16.
19. БанинВ.В., СынковаН.В. Механизм образования отека стенки тонкой кишки при перитоните // Эффрент. тер. - 1995. - №3. - С.46-52.
20. БарановскийА.Ю., ЦветковаТ.Л. Прогноз течения и исход язвенной болезни желудка // Терапевт. архив. - 1980. - Т.63, №2. - С.54-58.
21. БелоусовЮ.Б. Язвенная болезнь // Здоровья вашему дому. - 2002. - Сентябрь. - С.21-23.
22. БеляковИ.М. Иммунная система слизистых // Иммунология. - 1997. - №4.- С.7-15.
23. БенедиктВ.В. Гострий поширений перитоніт. Деякі аспекти прогнозування перебігу і лікування // Шпитальна хірургія. - 2004. - №4. - С.84-88.
24. БергерЭ.Н. Нейрогуморальные механизмы нарушения тканевой трофики. - К.: Здоров'я, 1980. - 84с.
25. Бережков Н.В. Рit-клетка - тканевая форма больших гранулосодержащих лимфоцитов с естественной киллерной активностью // Арх. анатомии. - 1991. - №3. - С.5-15.
26. БерезницькийЯ.С., ВасилшинР.Й., КабакГ.Г., Сархан Фірас Талляль Стандартизація підходів до хірургічного лікування перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки // Харківська хірург. школа. - 2003. - №1. - С.33-35.
27. БлагиткоЕ.М. Хроническая дуоденальная непроходимость и способы ее коррекции. - Новосибирск: Наука, 1993. - 221с.
28. БойкоВ.В. Некоторые аспекты хирургической доктрины при язвенной болезни желудка // Клін. хірургія. - 2001. - №6. - С.19-24.
29. БондаревВ.И., КлоколД.Е., БондаревР.В. Непосредственные и отдаленные результаты применения пилоросохраняющих и пилоровосстанавливающих операций в комплексе хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы // Клініч. хірургія. - 2004. - №2. - С.39-42.
30. Видеоэндоскпические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / Под ред. А.Е.Борисова. - С-Пб.: Янус, 2002. - 416с.
31. БронштейнП.Г., СажинВ.П., КлимовД.Е., ШляховаМ.А. Выбор способа лапароскопического вмешательства при прободной пилородуоденальной язве // Эндоск. хирургия. - 2005. - №2. - С.17-20.
32. БулгаковГ.В., КубышкинВ.А. Современные проблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2001. - №5. - С.31-35.
33. ВасилюкМ.Д., ПилипчукВ.І. Структура захворюваності і клініко-морфологічні прояви виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки і їх хірургічне лікування // Здоров'я та відтворення народу Прикарпаття / Під ред. Є.М.Нейка. - Івано-Франківськ, 1993. - С.20.
34. ВасилюкМ.Д., НейкоЄ.М., ШевчукА.Г. Ускладнені виразки шлунку та дванадцятипалої кишки. - Івано-Франківськ: ЛІК, 1998. - 228с.
35. ВасилюкВ.В. Особливості морфофункціональних змін крайової зони шлунка при виразковій хворобі // Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т.6, №1. - С.20-22.
36. ВасилюкМ.Д., НейкоЄ.М., ВасилюкС.М. Клінічна оцінка спектру сироваткового білка та кількісного вмісту IgG, IgA, IgM при гострій хірургічній патології органів черевної порожнини // Гал. лікар. вісник. - 1999. - Т.6, №3. - С.8-10.
37. ВасилюкМ.Д., КавинВ.О. Ендотоксикоз у хворих з перитонітом і прогнозування його перебігу // Галицький лікарський вісник. - 2004. - №4.- С.104-107.
38. ВахидовВ.В., КалишЮ.И., Богданов-БерезовскийА.Г. Гигантские язвы желудка // Хирургия. - 1990. - №3. - С.17-20.
39. ВдовиченкоВ.І., БодревичБ.Б. Регіональні та індивідуальні особливості вибору антигелікобактерної терапії // Сучасна гастроентерологія. - 2001.- №2. - С.22-26.
40. ВейнА.М. Вегетативное расстройство. Клиника, диагностика, лечение. (Под ред. А.М.Вейна). - М.: Мед. информ. агентство, 1995. - 752с.
41. Велигоцкий Н.Н., Трушин А.С., Брикульский И.Б. и др. Состояние защитной системы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при язвенной болезни // Клініч. хірургія. - 1994. - №8. - С.3-6.
42. ВелигоцкийН.Н., КомарчукВ.В., ТрушинА.С, ВелигоцкийА.Н. Модификации органосохраняющих и антирефлюксных операций при осложненной язвенной болезни // Матеріали XX з'їзду хірургів України.- Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - Т.1. - С. 22-24.
43. ВелигоцькийМ.М., ЗайцевА.М., Комарчук3.В., ТрушинІ.С., ВелигоцькийА.Н., ГалкоЕ.І. Особливості висічення перфоративної виразки дванадцятипалої кишки в поєднанні з пенетрацією і стенозом // Шпитальна хірургія. - 2005. - №1. - С.37-40.
44. ВойтчакГ.Г., СергієніС.В., ФілюкВ.В., Черевашко В.В. Інвалідність внаслідок хворіб системи органів травлення в Україні // Перший укр. конгрес гастроентерологів / Тези доповідей. - Дніпропетровськ, 1995. - С.6.
45. ВолковЕ.Ю. Кислотопродуцирующая и слизеобразующая функции желудка после оперативного лечения прободных гастродуоденальных язв // Здравоохранение Белоруссии. - 1992. - №1. - С.28-31.
46. ВолковВ.С., КолесникИ.Ю. Соматопсиховегетативные нарушения при язвенной болезни // Клинич. медицина. - 2001. - №10. - С.30-32.
47. ВолковаО.В., ЕлецкийЮ.К. Основы гистологии с гистологической техникой М: Медицина, 1989. - 272с.
48. Воронич-СемченкоН.М. Співвідношення інтенсивності перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), активності антиоксидантної системи (АОС) та клінічного перебігу виразкової хвороби із типологічними особливостями нервової діяльності хворих // Галицький лікарський вісник. - 1999. - Т.6, №2. - С.10-12.
49. ВчерашняяН.Н. Корреляционная взаимосвязь некоторых иммунологических параметров, уровня гастрина в крови и кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью // Гастроэнтерология. - Киев, 1989. - Вып.21. - С.29-32.
50. ВыгоднерЕ.Б., РузоваТ.К. Иммунологические аспекты восстановительных процессов при реабилитации больных язвенной болезнью после оперативных вмешательств // Хирургия. - 1991. - №3. - С.89-93.
51. ГайдарЮ.А., КоськоЕ.В. Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка в условиях циркуляции антител к париетальным клеткам // Гастроэнтерология. - Киев, 1989. - Вып.21. - С.25-27.
52. ГайдукА.В. Лактосорбал” у комплексному лікуванні цирозів печінки // Практична медицина. - 1998. - №1-2. - С.16-18.
53. ГаленкоЕ.М. Поширеність та захворюваність хворобами органів травлення (ХОТ) в Україні // Перший укр. конгрес гастроентерологів / Тези доповідей. - Дніпропетровськ, 1995. - С.6-7.
54. ГальперинЮ.М., ЛазаревП.И. Пищеварение и гомеостаз. - М.: Наука, 1986. - 304с.
55. ГеричР.П., ШевчукМ.Г. Неспецифические защитные реакции и иммунологическая реактивность организма у больных язвенной болезнью: (Обзор) // Хирургия. - 1992. - №4. - С.100-105.
56. ГлуховА.А., ЖдановА.И., АндреевА.А. Метод пристеночно-полостной санации кишечника в комплексном лечении острого распространенного перитонита // Вестн. хирургии им.Грекова. - 2004. - №2. - С.41-45.
57. ГлушкоЛ.В., МаковецькаТ.І. Статевий диморфізм виразкової хвороби // Галицъкий лікарський вісник. - 1998. - Т.5, №3. - С.9-10.
58. ГнатівВ.В. Вікові особливості киснево-транспортної функції крові на пенетруючі виразки шлунка і дванадцятипалої кишки // Вісник наук. досл. - 2002. - №4. - С.67-69.
59. ГонськийЯ.І., МаксимчукТ.П. Біохімія людини. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. - 735с.
60. ГончарМ.Г., НейкоВ.Є., КучіркаЯ.М. Сучасні аспекти етіопатогенезу виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки // Галицький лікарський вісник. - 2003. - №З. - С.116-119.
61. ГорбуновВ.Н., СытникА.П., КореневН.Н., ГордеевС.А., СтолярчукБ.В., УржумцеваГ.А. Сравнительные результаты хирургического лечения прободных и кровоточащих пилородуоденальных язв // Хирургия. - 1998. - №9 - С.14-17.
62. ГорлуновА.В., КузнецовВ.А., КалашниковИ.В., НазаренкоЕ.А., БуточниковС.М. Лапароскопия в диагностике и лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Эндоск. хирургия. - 1998. - №1. - С.15.
63. ГорскийВ.А., СуходуловА.М. Применение ТахоКомба в абдоминальной хирургии // Всерос. конф. "Новые технологии в хирургии": Тез. докл. - М., 1998. - С.53-54.
64. ГорскийВ.А., ШуркалинБ.К., ФаллерА.П. и др. Первый опыт закрытия перфоративного отверстия пилородуоденальной зоны препаратом ТахоКомб без предварительного ушивания // Хирургия. - 1999. - №8. - С.60-61.
65. ГостищевВ.К., СажинВ.П., АвдовенкоА.Л. Перитонит. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 240с.
66. ГригорьевП.Я., ИсаковВ.А. Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка: [Обзор лит.] // Вестн. АМН СССР. - 1990. - №3. - С.60-64.
67. ГригоревЕ.Г., ШумовА.В., ПакВ.Е. и др. Програмированные санации брюшной полости при послеоперационном распространенном перитоните // Хирургия. - 1991. - №5. - С.121-125.
68. ГригорьевП.Я., ЯковенкоА.В. Клиническая гастроэнтерология. - М.: Мед. информ. агентство, 1998. - 647с.
69. ГринбергА.А., ШаповальянцС.Г., МудасировР.Р. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв // 3-й Москов. междун. конгресс по эндоскопической хирургии: Тез. докл. - М., 1999. - С.89-91.
70. ГринбергА.А. Неотложная абдоминальная хирургия. - М.:Триада-Х, 2000. - 496с.
71. ГринбергА.А., ШаповальянцС.Г., МудасировР.Р. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв // Хирургия. - 2000. - №5. - С.4-6.
72. ГрубникВ.В., ГрубникЮ.В., ЧетвериковС.В. Проблемы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Одесский меджурнал. - 1998. - №1. - С.25-27.
73. ГудивокВ.І. Інтенсивна терапія у хворих з перфоративною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки // Шпитальна хірургія. - 2000. - №5. - С.32-37.
74. ГулидаН.К., КременьА.В. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и состояние микроциркуляции при язвенной болезни // Актуальные вопросы пат. анат. органов пищев. - Харьков, 1985. - С.22-25.
75. ГуляевА.А., ПахомоваГ.В., ЯрцевП.А., СамсоновВ.Т., РадыгинаМ.В. Опыт лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами // Эндоск. хирургия. - 2005. - №2. - С.21-24.
76. ДаценкоБ.М., ИбишовШ.Ф. Комплексная диагностика в неотложной абдоминальной хирургии. - К.: Здоров'я, 1991. - 262с.
77. ДегтяреваИ.И. Заболевания органов пищеварения. - К.: Здоров’я, 2000. - 321с.
78. ДегтяреваИ.И., ХарченкоН.В. Язвенная болезнь. - К.: Здоров'я, 1995. - 333с.

79. ДемидовВ.М., КотікЮ.М., Демидов С.М. Застосування ендостатину з метою профілактики гнійно-некротичних ускладнень у хворих прооперованих з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки // Галицький лікарський вісник. - 2002. - Т.9, №3. - С.113-114.
80. ДзюбановськийІ.Я., КовальчукЮ.М., ГнатюкМ.С. Роль морфоструктурних змін стінки шлунка при шлункових виразках в виборі об’єму операції // Шпитальна хірургія. - 2001. - №3. - С.69-71.
81. ДзюбановськийІ.Я., РемезюкЕ.В. Особливості перебігу перитоніту при проривних гастродуоденальних виразках // Хірургія України. - 2002. - №3.- С.38-39.
82. ДзюбановськийІ.Я., МігенькоБ.О. Роль синдрому ентеральної недостатності у розвитку абдомінального сепсису в хворих на гострий поширений перитоніт // Шпитальна хірургія. - 2005. - №4. - С.71-73.
83. ДранникГ.Н. Клиническая иммунология и аллергология. - Одесса: Астро-Принт, 1999. - 604с.
84. ЕрмолаевД.М. Вплив комплексної терапії на показники імунного гомеостазу при виразковій хворобі // Врач. практика. - 2002. - №3. - С.86-88.
85. ЕрюхинИ.А., БелыйВ.Я., ВагнерВ.К. Воспаление как общебиологическая реакция. - Л.: Наука, 1989. - 262с.
86. ЕрюхинИ.А., ШляпниковС.А. Генерализованные формы воспалительной реакции в хирургической инфекции. Актуальные вопросы терминологии и разграничения понятий // Вестник хирургии им. Грекова И.И. - 1997. - №4. - С.60-64.
87. ЕфименкоН.А., ПерегудовС.И., СухоруковА.Л., ШафалиновВ.А. Современные подходы к эндовидеохирургии перфоративных гастродуоденальных язв: [Обзор лит.] // Хирургия. - 2000. - №10. - С.60-62.
88. ЖелезняковаН.М. Иммунологические маркеры воспаления при впервые выявленных невоспалительных язвах двенадцатиперстной кишки // Укр. терапевт. журнал. - 2005. - №1. - С.43.
89. ЗайцеваК.К. Helicobacter pylori в пато- и морфогенезе хронического гастрита и язвенной болезни // Арх. патологии. - 1991. - Т.53, №2. - С.72-75.
90. ЗапорожанВ.Н., ГрубникВ.В., СаенкоВ.Ф., НечитайлоМ.Е. Видео-эндоскопические операции в хирургии и гинекологии // Київ: Здоров'я, 2000. - 298с.
91. ИвашкинВ.Т. Helicobacter pylorі биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - Т.7, №1. - С.21-24.
92. ИгнатьеваТ.А. Современные представления об иммунитете (Контуры общей теории) // Пат. физиол. и експ. терапия. - 2003. - №2. - С.2-7.
93. ИзбенкоГ.С., КозинВ.Ф., ИзбенкоВ.Г. и др. Ваготомия в хирургии прободных язв // Общ. и неотлож. хирургия. - 1988. - Вып.18. - С.25-28.
94. ИоффеИ.В. Изменение показателей клеточного иммунитета у больных множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки под влиянием хирургического лечения // Клін. хірургія. - 2004. - №9 - С.8-9.
95. КадышевЮ.Г. Диагностика и хирургическое лечение при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестн. хирургии. - 2001. - №3. - С.89.
96. КарабановГ.Н. Использование лейкоцитарной формулы крови для оценки тяжести интоксикации // Вестн. хирургии им.И.И.Грекова. - 1989. - Т.142, №4. - С.146-149.
97. КаримовШ.И., АсраровА.А. Острый гнойный перитонит. - Ташкент. - 1991. - 67с.
98. КарлюгаВ.А., ГрубникЮ.Б. Лапароскопические операции в лечении перфоративных язв // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №1. - С.41-43.
99. КирковскийВ.В. Детоксикационная терапия при перитоните. - Минск: Полифакт-Альфа, 1997. - 200с.
100. КлименкоВ.М., ВакуленкоВ.В., ТиханковЕ.М., ІсайчиковІ.І. Індивідуалізований підхід до хірургічного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки // Шпиталъна хірургія. - 2004. - №4. - С.197-199.
101. КлимовП.К., БарашковаГ.Н. Физиология желудка (механизмы регуляции). - Л.: Наука, 1991. - 256с.
102. КлоколД.Е. Пілороруйнівні та пілорозберігаючі операції при перфоративних дуоденальних виразках // Український медичний альманах. - 2002. - №5. - С.52-53.
103. КлоколД.Е. Стан місцевої імунореактивності слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки після пілороруйнівних та пілорозберігаючих операцій при перфоративних пілородуоденальних виразках // Укр. мед. альманах. - 2004. - №3. - С.52-54.
104. Клінічна хірургія / за ред. КовальчукаЛ.Я., СаєнкаВ.Ф., КнишоваГ.В. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. - 504с.
105. Невідкладна хірургія: Керівництво для лікарів / за ред. КовальчукаЛ.Я. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. - 288с.
106. КовальчукЛ.Я., ГнатівВ.В., БеденюкА.Д. Тканинний метаболізм та його забезпечення у хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнену прободінням // Галицький лікарськ. вісник. - 2002. - Т.9, № 3. - С.151-152.
107. КовальчукЛ.Я, КітО.М. Сучасні питання хірургії перфоративних виразок шлунка // Шпитальна хірургія. - 2005. - №3. - С.18-20.
108. КозловВ.И., МельманЕ.П. НейкоЕ.М. ШуткаБ.В. Гистофизилогия капилляров. - СПб: Наука, 1994. - 234с.
109. КозловИ.З., ВолковО.В., АлекперовС.Ф., ЩетининМ.Г. Клапанная пилоропластика в лечении осложненных пилородуоденальных язв // Хирургия. - 2001. - №4. - С.27-30.
110. КолесниковаИ.Ю. Качество жизни, психологическ