КЛИНИКО-ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ МИНИИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Краткое описание

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ИНСТИТУТ ОБЩЕЙ И НЕОТЛОЖНОЙХИРУРГИИ
На правах рукописи
СКОРЫЙ Денис Игоревич

УДК:616.366-003.7-089.819

КЛИНИКО-ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ МИНИИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
14.01.03 - хирургия
Диссертация на соискание учeной степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель
БОЙКО ВАЛЕРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
доктор медицинских наук, профессор

Харьков - 2008

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ..
ВВЕДЕНИЕ..

РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...
1.1. Современные тенденции в проблеме лечения желчнокаменной болезни
1.2.Индивидуальные топографическо-анатомические особенности органов гепатобилиарной зоны и операционный доступ к ним.
1.3.Хирургический инструментарий для выполнения операций из минилапаротомного доступа

РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....
2.1. Материалы клинических исследований.
2.2. Характеристика методов исследования.

РАЗДЕЛ 3. КРИТЕРИИ И ВЫБОР ИНДИВИДУАЛЬНО-ОПТИМАЛЬНОГО МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ
3.1. Изучение параметров доступности минилапаротомной раны и определение ее границ эффективности.....
3.2. Математическое моделирование минилапаротомной раны для выполнения холецистэктомии
3.3. Анатомо-клиническое обоснование выбора индивидуально-оптимального минидоступа.

РАЗДЕЛ 4. ЗНАЧЕНИЕ ТОПОГРАФИИ И СКЕЛЕТОТОПИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯХ
4.1. Индивидуальные топографо-анатомические особенности и различные варианты скелетотопии печени и желчного пузыря...
4.2. Значение различных топографо-анатомических особенностей и вариантов скелетотопии печени и желчного пузыря для выполнения видеолапароскопической холецистэктимии..
4.3. Значение различных топографо-анатомических особенностей и вариантов скелетотопии печени и желчного пузыря для выполнения холецистэктомии из мини-доступа....

РАЗДЕЛ 5. ИНСТРУМЕНТАРИЙ И МЕТОДИКИ ОТКРЫТОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА В АНАТОМИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ...
5.1. Инструментарий для выполнения открытой холецистэктомии из минилапаротомного доступа
5.2. Освещение минилапаротомной раны...
5.2. Методики выполнения открытой холецистэктомии из минилапаротомного доступа в анатомически неблагоприятных условиях.

РАЗДЕЛ 6. ВОЗМОЖНОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДИК В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯМИ.
6.1. Показания к миниинвазивным методам хирургического лечения больных ЖКБ и ее осложнениями..

6.2. Результаты сочетанного применения миниинвазивных методик в лечении больных ЖКБ.
6.3. Сравнительная оценка эффективности способов миниинвазивной холецистэктомии у пациентов с различным риском прогнозируемых осложнений..
ЗАКЛЮЧЕНИЕ....
ВЫВОДЫ..
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в последнее время значительно увеличилась. В развитых странах эта болезнь «благополучия» по частоте конкурирует с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в связи с чем, получила значение социальной проблемы. По данным большинства исследователей, ЖКБ выявляют у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины, а увеличение количества больных за каждое десятилетие отмечается приблизительно в два раза [24,88,128,163].
Последнее десятилетие продемонстрировало бурное развитие лапароскопической хирургии и ее становление как самостоятельного направления в медицинской науке. Эти вмешательства стали золотым стандартом” в лечении целого ряда заболеваний органов брюшной полости (ОБП) [114]. Так, сегодня около 80-90% холецистэктомий (ХЭ) выполняется вышеуказанным методом [89].
Несмотря на неоспоримые преимущества лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) методика имеет определенный ряд ограничений, а также технических сложностей, что в ряде случаев приводит к вынужденной конверсии и осложнениям. Анализ некоторых публикаций последних лет свидетельствует о значительной частоте переходов на открытую лапаротомию, частота которой составляет от 0,9 до 18% [52]. Кроме того, некоторые данные литературы свидетельствуют об увеличении или отсутствии тенденции к снижению количества ятрогенных осложнений при лапароскопических операциях на желчном пузыре (ЖП), невзирая на опыт хирургов, который превышает четырехзначные цифры прооперированных больных по лапароскопической методике [35,81,204].
Несмотря на это, в нашей стране без должного внимания осталась методика открытой холецистэктомии из минилапаротомного доступа (ХМД), которая нашла своих сторонников в странах СНГ и зарубежья, где активно внедряется в общую хирургическую практику и продолжает совершенствоваться [96,66,69,163]. Использование минидоступа позволяет осуществить вмешательство в условиях повышенного риска применения лапароскопических технологий. Способ выполнения ХМД не нуждается в дорогих аппаратах и оптических инструментах. Минимальная травма передней брюшной стенки значительно снижает послеоперационный болевой синдром и способствует ранней активации больного, что сохраняет функцию внешнего дыхания, значительно сокращает длительность послеоперационного пареза кишечника а также способствует сокращению сроков пребывания больных в стационаре. Кроме того, по мнению отдельных авторов, некоторые возможности метода превосходят таковые при ЛХЭ [18,128,152].
Однако границы применения метода ХМД, оценка его эффективности и возможностей, анализ осложнений и разработка методов профилактики, еще только выходят на повестку дня, хотя опыт операций из мини-доступа представлен во многих публикациях [17,60,111].
Таким образом, обоснование выбора миниинвазивного способа хирургического вмешательства с приминением лапароскопических технологий и операций из минилапаротомного доступа в лечении больных ЖКБ и ее осложнений остается одной из актуальных и не до конца изученных задач абдоминальной хирургии, в связи с чем требует дальнейшего изучения.
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа является составной частью научно-исследовательской работы ГУ «Институт общей и неотложной хирургии Академии медицинских наук Украины» ВН 3.05 «Разработать новые способы гемостаза, лечения и профилактики осложнений синдрома внутридуоденальной гипертензии при травме органов живота и кровотечениях» (государственный регистрационный номер 0105U000897).
Цель работы повышение эффективности хирургического лечения больных ЖКБ, путем применения обоснованного выбора миниинвазивного способа вмешательства с использованием лапароскопических технологий и операций из минилапаротомного доступа.
Задачи исследования:
1. Изучить параметры доступности минилапаротомной раны для выполнения холецистэктомии и определить ее критерии.
2. Разработать универсальную математическую модель операционного пространства минилапаротомной раны для выбора оптимального операционного доступа к ЖП путем использования ультразвуковой навигации.
3. Изучить индивидуальные топографо-анатомические особенности расположения ЖП и их влияние на сложность выполнения ЛХЭ и ХМД.
4. Разработать инструментарий для выполнения вмешательств из минилапаротомного доступа, оценить его преимущества и недостатки.
5. Усовершенствовать лечебно-диагностическую тактику миниинвазивного хирургического лечения больных ЖКБ и оценить ее эффективность путем сравнительного анализа.

Объект исследования: желчнокаменная болезнь.
Предмет исследования: эффективность миниинвазивных методов хирургического лечения желчнокаменной болезни.
Методы исследования: общеклинические, биохимические, инструментальные, топографо-анатомические и статистические.
Научная новизна полученных результатов.
В процессе исследования получены новые научные данные, которые расширяют представления о физиологических и патологических процессах в организме больных ЖКБ и позволяют на основании усовершенствованной хирургической тактики существенно улучшить качество хирургической помощи.
Впервые на основе математического моделирования и в эксперименте изучена зависимость возможностей операционной техники и геометрических параметров операционного пространства. На основании полученных данных ограничены критерии доступности раны, удовлетворяющие требованиям, предъявляемым к минилапаротомным вмешательствам.
Впервые изучено и определено значение особенностей топографии и скелетотопии органов билиарной системы по данным УЗИ (различные типы, формы и положения в пространстве печени и ЖП) для выбора способа миниинвазивного лечения больных ЖКБ. Показано, что глубина расположения шейки ЖП и элементов треугольника Кало, тип их проекционной анатомии и угол наклона оси ЖП оказывают существенное влияние на сложность выполнения ХЭ, количество интра- и послеоперационных осложнений и частоту конверсий.
На основе новых данных о зависимости геометрии операционной раны и положения в пространстве органов билиарной зоны разработан адаптированный к данным условиям инструментарий, позволяющий получить максимальные параметры доступности и освещенности минилапаротомной раны. При использовании различных источников света (светодиод, бестеневая операционная лампа) изучена освещенность зоны оперативного вмешательства.
На основе данных о топографо-анатомическом положении печени и ЖП, степени распространенности воспалительных изменений в зоне вмешательства усовершенствован индивидуализированный алгоритм выбора миниинвазивного способа ХЭ.
Практическое значение полученных результатов.
Полученные результаты исследований позволили обосновать качественно новую стратегию хирургического лечения ЖКБ, которая позволяет свести к минимуму количество лапаротомий и улучшить результаты лечения этой категории пациентов.
С помощью разработанных критериев доступности минилапаротомной раны усовершенствованы методики определения оптимального доступа для выполнения ХЭ с учетом особенностей анатомии гепатобилиарной зоны. Выделены критерии риска осложнений ХЭ, которые устанавливаются в зависимости от формы воспаления ЖП, характера перенесенных ранее операций на ОБП, сопутствующей патологии. Предложен инструментарий для операций из минилапаротомного доступа на ОБП (декларационный патент Украины №23659), который в совокупности с разработанными техническими приемами оперативного вмешательства позволил улучшить качество и удобство оперативного пособия, значительно увеличить его эффективность.
С учетом вышеуказанных данных обоснован алгоритм хирургической тактики, который позволяет определить оптимальный способ миниинвазивного лечения пациентов с ЖКБ и является основой объективизации показаний к различным оперативным вмешательствам.
Разработанные диагностико-тактические схемы миниинвазивного лечения ЖКБ внедрены в медицинскую практику ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины», Харьковской городской больницы скорой медицинской помощи им. проф. Мещанинова, Валковской центральной районной больницы МОЗ Украины.
Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно проведен набор клинического материала, выполнена статистическая обработка полученных данных, проанализированы результаты исследований и проведено оформление их в виде диссертации. Самостоятельно разработан оригинальный метод определения оптимального минилапаротомного доступа к ЖП и его параметры. Разработка инструментария для операций из минилапаротомного доступа на органах брюшной полости и внутренний осветитель раны принадлежит автору и сотрудникам клиники в равной степени участия. Диссертант принимал участие в оперативных вмешательствах, часть из которых выполнил самостоятельно.
Апробация результатов диссертации. Главные положения диссертации были освещены на Всеукраинской научно практической конференции (с международным участием) «Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики» (Харьков, 2006); заседании Харьковского медицинского научного общества (Харьков, 2006); V научно практической конференции молодых ученых (Харьков, 2007), II Украинской научно-практической конференции «Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини» (Мариуполь, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 монография, 5 статей в научных журналах, входящих в перечень изданий, утвержденных ВАК Украины, 3 работы в материалах и тезисах конференций, получен 1 патент Украины.

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе представлено теоретическое обоснование и новое решение актуальной задачи современной хирургии улучшение результатов лечения больных ЖКБ путем внедрения предложенного алгоритма выбора миниинвазивного способа вмешательства.
1. ХМД является современной высокотехнологической операцией, которая объединяет в себе возможности как классической, так и лапароскопической хирургии, не утрачивая при этом свойства миниивазивного вмешательства.
2. Рациональный выбор мини-доступа с использованием предложенной методики и программного обеспечения обеспечивают необходимые параметры доступности для уверенного манипулирования в зоне вмешательства.
3. Выбор миниинвазивного способа лечения ЖКБ должен осуществляться с учетом как топографо-анатомических вариантов пространственного положения печени и ЖП, так и степени распространенности воспалительных изменений в зоне вмешательства.
4. Разработанный инструментарий для выполнения открытых вмешательств из минилапаротомного доступа в сочетании с системой освещения позволяет выполнять ХЭ в условиях необходимых параметров доступности и освещенности.
5. Внедрение в клиническую практику усовершенствованной хирургической тактики на основе дифференцированного выбора миниинвазивного способа лечения больных ЖКБ позволило уменьшить число послеоперационных осложнений с 13,7% до 5,8%.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Томск: Наука, 1997. 607с.
2. Андреев А.Л., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г. и др. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела общего желчного протока // Вестник хирургии им. Грекова. 1997. №3. С.30 34.
3. Афендулов С.А., Белов Е.Н., Кочуков В.П. Классификация и причины осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. 1997. №1. С.41.
4. Бабалич А.К., Фесенко В.П., Ищенко А.В. и соавт. Малотравматичная холецистектомия // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7, №1. С.84 85.
5. Батыров У.Б. Анестезиологическое обеспечение лапароскопической холецист­эктомии: Автореферат дис канд. мед. наук / Моск. Гос. Мед. ун-т. М., 1996. 27 с.
6. Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В., Мандриков В.В. Особенности лапароскопических операций в условиях спаечного процесса // Эндоскопическая хирургия. 1997. №1. С.45 46.
7. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Нестеров С.С. и соавт. Профилактика и лечение осложнений малоинвазивных операций при калькулезном холецистите // Тезисы российского симпозиума "Осложнения эндоскопической хирургии". М.: НЦХ РАМН. 1996. С.30 32.
8. Благитко Е.М., Толстых Г.Н., Лебедева Л.М. Сравнительная оценка результатов лапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий из мини-доступа // Тезисы 2-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва. М. 1997. 19 21.
9. Бойко В.В., Криворучко И.А., Тищенко А.М. и соавт. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2004. Т. 5, № 1. С. 11-14.
10. Бойко В.В., Тищенко А.М., Малоштан А.В. и соавт. Лапароскопическая хирургия и ее интеграция в билиарную хирургию. // Харківська хірургічна школа. 2001. №1. С. 13-18.
11. Бойко В.В., Тищенко А.М., Малоштан А.В. и соавт. Особенности применения лапароскопических технологий у больных старшего возраста // Клін. хір. 2004. №4-5. С. 41-42.
12. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии // Эндоскопиче­ская хирургия. 2003. №4. С.4753.
13. Борисов А.Е., Архипов В.Ф. Лапароскопические операции в комбинации с техническими приемами открытой операции // Эндоскопиче­ская хирургия. 1997. №1. С.51 52.
14. Борисов А.Е., Архипов В.Ф., Кащенко В.А., Семенов В.А. Оценка эффективности вариантов эндолифта при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопиче­ская хирургия. 1997. №1. С.7 9.
15. Борисов А.Е., Митин С.Е., Чистяков Д.Б., Пешехонов С.И. Симультанные опера­ции при кистах печени и хроническом калькулезном холецистите // Эндоскопиче­ская хирургия. 1998. №1. С.6.
16. Борисов А.И., Григорьев С.Г., Калужских В.В. и др. Этапное лечение больных острым холециститом в пожилом и старческом возрасте // Эндоскопиче­ская хирургия. 1998. №1. С.7 8.
17. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин А.В., Котовчихина Ю.А. Возможности и трудности холецистэктомии из минилапаротомного доступа // Анналы хирургической гепатологии. 2001. Т.6, №1. С.88 98.
18. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии // Хирургия. 2005. №6. С.2431.
19. Брискин Б.С.. Иванов А.Э, Минасян А.М. Миниинвазивные вмешательства при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой // Острые заболевания органов брюшной полости: Сб. науч. работ. М. 1996. Т.5. С.18 20.
20. Быков А.В. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни: Дис д-ра. мед. наук: Волгоград.1992. 303с.
21. Велигоцкий Н.Н, Велигоцкий А.Н., Оброби Р.Б. и др. Выбор хирургической тактики у больных с обтурационной желтухой и високим риском возникновения ПОН // Клінічна хірургія. 2001. №7. С.10 13.
22. Ветшев П.С. Желчекаменная болезнь / Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. М:ЗАО «Медицинская газета»,1998. 95с.
23. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. Холецистэктомия из мини-доступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Хирургия. 1998. №9. С.45 48.
24. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии // Хирургия. 2002. №3. С.4 10.
25. Галимзянов Ф.В. Диагностика инфицированного панкреонекроза и лечение с применением операций из мини-доступа // Анналы хирургии. 2006. №3. С.3942.
26. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Мовчун А.А., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия (результаты 350 операций) // Анналы НЦХ РАМН. 1993. Выпуск 2. С. 44 51.
27. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии // Хирургия. 1998. №1. С.5 7.
28. Гарипов Р.М., Нажипов Р.Д. Современные аспекты комплексного лечения рецидивного и резидуального холедохолитиаза // Вестник Башкирского университета. 2007. № 1. С. 37-38.
29. Гарипов Р.М., Нажипов Р.Д. Сравнительная оценка результатов использования различных методов хирургического лечения рецидивного и резидуального холедохолитиаза // Медицинский вестник Башкортостана. 2007. Т. 2, № 1. С. 10-14.
30. Горпинюк В.П., Горпинюк Ю.П., Громов В.И. Малоинвазивные вмешательства в хирургии: Сб. научн. Тр. НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. М. 1996. Т.99. С.15 20.
31. Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Мельниченко Ю.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. // Вестник хирургии им. Грекова. 1996. №3. С.28-30.
32. Грубник В.В., Мельниченко И.А., Илюшенко В.В. и др. Эффективность различных типов холецистэктомии при хроническом холецистите // Клінічна хірургія. 1994. № 9. С. 5-8.
33. Грубник В.В., Ткаченко А.И., Герасимов Д.В. и др. Миниинвазивные методы лечения холедохолитиаза //Клінічна хірургія. 2001. №10. С.53 55.
34. Гуляев А.А. Этапное лечение осложнений желчнокаменной болезни с исполь­зованием диапевтических методов у больных с высоким операционным рис­ком: Автореф. дисс д-ра мед. на­ук / Моск. Гос. мед. ин-т М., 1996. 39с.
35. Дасаев А.Н., Гебель Т.Я., Петухов Н.Д. и др. Новые технологии и старые проблемы в хирургии желчнокаменной болезни // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7, №1. С.102 103.
36. Добровольский С.Р., Иванов М.П., Нагай И.В. Место холецистэктомии из мини-доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом // Анналы хирургии. 2006. №3. С.3438.
37. Дронов О.І., Кустрьо В.І., Дувалко О.В. Спосіб видалення жовчного міхура з холецистостомою // Клін. хірургія. 2003. №9. С.5657.
38. Дуденко Г.И. Хирургическое лечение острого осложненного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / Дуденко Г.И., Передерий В.Г., Цыганенко А.Я. Харьков: Прапор, 1993. 184с.
39. Емельянов С.И., Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А. и др. Хирургическое лечение повреждений внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т.10, №3. С.5561.
40. Ермаков Е.А. Лечение малоинвазивными методами желчнокаменной болезни, осложненной нарушенной проходимостью магистральных желчевыводящих протоков: Автореф. дисс канд.. мед. наук / Кубанская Гос. мед. академия. Краснодар, 2003. 16с.
41. Жданов Г.Г., Фисун А.М., Гурьянов А.М. Особенности газообмена у больных во время лалароскопической холецистэктомии // Тезисы межрегиональной конферен­ции "Профилактика и лечение осложнений в эндохирургии". Казань,1994. С.32-33.
42. Затевахин И.И., Афендулов С.А., Цициашвили М.Ш. и др. Лапароскопическая хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений // Анналы хирургии. 1997. №2. С.48 51.
43. Захаров Н.И. Минидоступ в абдоминальной хирургии : Дис д-ра мед. наук. Новосибирск,1998. 493с.
44. Зеркалов В.И., Киселев А.А. Хирургическая тактика при остром холецистите // Военно- медицинский журнал. 1991. №2. С.44-46.
45. Зубарева Н.А. К обоснованию сроков радикальной операции при двухэтапном методе лечения острого холецистита. // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995. С.348-350.
46. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Кротов Н.Ф. и др. Малоинвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни // Хирургия. 2000. №10. С.24 27.
47. Карпов О.Э., Авксентьева М.В., Сура М.В. Современные технологии в хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Эндоскопиче­ская хирургия. 2005. №6. С.4350.
48. Клименко Г.А. Яковцов Е.П., Мехтиханов З.А. Повреждения желчных протоков при лапароскопической и лапаротомической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т.4, №2. С.226.
49. Ковальчук Л.Я., Ковальчук О.Л. Класифікація інтраопераційних ускладнень на жовчних шляхах // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 1999. Т.3, №3. С.54.
50. Колесников М.В. Алгоритм выбора оперативного доступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни (лапаротомия, минилапаротомия, лапароскопия): Автореф. дисс канд.. мед. наук / Унив. дружбы народов. М., 2007. 22с.
51. Копчак В.М., Кустрьо В.І., Хомяк І.В. та ін. Динаміка показників зовнішнього дихання після холецистектомії із різних доступів // Практ. медицина (Львів). 2003. Т.9, №1. С. 4042.
52. Корешкин И.А., Паншин А.А., Лойт А.А., Лебедь А.К. Причины неудачных попыток лапароскопической холецистэктомии // Вестник хирургии им. Грекова. 2000. №1. С.50 54.
53. Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М., Пинаев В.А. К выбору тактики лечения осложненных форм желчнокаменной болезни. // Вестник хирургии им. Грекова. 1997. №1. С.32-35.
54. Кравець В.П., Кравець А.В., Сытник А.П. Лечение осложненного калькулезного холецистита // Вісник СумДУ. Серія Медицина. 2007. №1. С.121-123.
55. Кравченко С.М. Причини конверсії та вибір доступу для її завершення при виконанні лапароскопічноїх олецистектомії: Автореф. дисс канд. мед. на­ук / Запор. Держ. мед. унів. З., 2006. 19с.
56. Кригер А.Г., Майорова Е.В., Череватенко А.М. Лапароскопическое лечение больных холедохолитиазом // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.3, №2. С.88 91.
57. Крылов Ю.М., Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф. Эндоскопическая тактика при деструктивном холецистите // Эндохирургия сегодня. 1995. №4. С.66 67.
58. Кузин Н.М., Давданин С.С. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомии: сравнения непосредственных результатов // Хирургия. 2000. №2. С.25 27.
59. Курбонов К.М., Назаров Б.О. Операции при «трудном» желчном пузыре // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т.10, №1. С.8385.
60. Кустрьо В.І. Застосування допоміжного маніпуляційного каналу під час виконання холецистектомії мінімальним доступом // Клін. хірургія. 2000. №9. С. 1516.
61. Кустрьо В.І. Мінімальний доступ з допоміжним маніпуляційним каналом при хірургічному лікуванні гострого калькульозного холециститу // Наук. вісн. Ужгород. унту. Серія Медицина. 2001. Вип. 14. С. 9092.
62. Кустрьо В.І. Хірургічне лікування гострого холециститу у хворих похилого та старечого віку // Клін. хірургія. 2001. №9. С. 3436.
63. Кустрьо В.І. Холецистектомія мінімальним доступом з допоміжним маніпуляцій ним каналом в хірургічному лікуванні хворих гострим холециститом: Автореф. дисс канд.. мед. наук / Інститут хірургії та трансплантології АМН України. К., 2004. 20с.
64. Лапароскопические технологии и их интеграция в билиарную хирургию / Малоштан А.В., Бойко В.В., Тищенко А.М., Криворучко И.А. Харьков:СИМ, 2005. 367с.
65. Левитский Б.П. О проекции печени и определении ее в клинике: Дис канд. мед. наук. Л.,1939. 104с.
66. Лишенко А.Н., Ермаков Е.А. Одноэтапное лечение калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом из минилапаротомного доступа // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т.11, №2. С.7783.
67. Лохвицкий С.В., Баширов А.Б. и др. Диагностика и лечение холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии: Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Пермь. 2001. С.30 31.
68. Лупальцев В.И., Дехтярук И.А., Кутафин Ю.Н., Гладких Б.Е. Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом // Клиническая хирургия. 1993. №3. С.17-19.
69. Магомедов М.С., Ревякин В.И., Петухов В.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургии. 2007. №2. С.6064.
70. Макаров Н.А., Мингалев А.В. Причины перехода лапароскопической холецистэктомии в традиционную у больных с острым холециститом // Эндоскопическая хирургия. 1997. № 1. С. 75-76.
71. Максименко А.Н. Хирургическая анатомия живота. Л.: Высшая школа, 1972. 458с.
72. Максимлюк В.І. Жовчні конкременти: деяки погляди на їх властивості утворення та лікування // Шпитальна хірургія. 1999. №3. С.79 82.
73. Малиновский Н.Н., Балалыкин А.С. Абдоминальная эндоскопическая хирургия: краткая история и современное состояние // Хирургия. 1995. №5. С.7 9.
74. Малинский А.А., Лотов А.Н. Гнойный холангит // Хирургия. 2002. №3. С.58 65.
75. Мельников Н.В. Применение в эндохирургии биполярной коагуляции двумя монополярными инструментами // Эндоскопическая хирургия. 1997. №2. С.38 42.
76. Мирошников Б.И., Светловидов В.В., Балабушкин А.И. Лечение острого холецистита у больных старше 80 лет // Хирургия. 1994. №1. С.23-25.
77. Мовчун В.А. Минилапаротомия в хирургическом лечении желчнокаменной болезни: Дисс... канд. мед. наук. М.,1999. 168с..
78. Мюге Е. Лапароскопическая холецистэктомия. Отдаленные результаты // Клиническая хирургия. 1991. №11. С.10 13.
79. Нагай И.В. Место холецистэктомии из минилапаротомного доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом: Автореф. дисс канд.. мед. наук / Унив. дружбы народов. М., 2007. 16с.
80. Нажипов Р.Д. Оптимизация новых технологий миниинвазивной хирургии в лечении рецидивного и резидуального холедохолитиаза: Автореф. дисс канд. мед. на­ук / Башкирский Гос. мед. унив. Уфа, 2007. 25с.
81. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Галочка И.П. Повреждение желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т.10, №2. С.3035.
82. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Галочка И.П. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Клінічна хірургія. 2001. №10. С.13 18.
83. Нишневич В.В. Значение холангиоскопии при операциях из минидоступа в ле­чении больных желчнокаменной болезнью // Методы малоинвазивной хирур­гии в лечении заболеваний органов брюшной и грудной полости: Сборник научных трудов. Москва: Мин. Здрав. Медпром., ММА,1995. С. 18.
84. Огородник П.В. Застосування лапароскопічної технології при лікуванні холедохолітіазу // Клінічна хірургія. 2001. №7. С.26 29.
85. Панфилов Б.К., Малярчук В.И., Степанов Н.В. и др. Значение эхокардиографии в прогнозе исхода операции при холецистите у пожилых людей // Хирургия. 2002. №3. С.11 13.
86. Патент РФ № 2250753 С2 кл. А 61 В 17/00, 17/02, 17/42. Способ минимальноинвазивного доступа для операций в абдоминальной хирургии и гинекологии и устройство для его осуществления: Патент РФ № 2250753 С2 кл. А 61 В 17/00, 17/02, 17/42 / Уразбахтин И.М., Сибаев В.М., Сагитов Р.Б. и др. от 27.04.2005.
87. Петренко Г.Д., Сипливий В.О., Петюнін О.Г. Ендоскопічні операційні втручання у хворих на гострий холецистит з високим ступенем операційного ризику // Львівський медичний часопис. 2005. №4. С.5052.
88. Петухов В.А., Кузнецов М.Р., Болдин Б.В. Желчнокаменная болезнь: современный взгляд на проблему // Анналы хирургии. 1998. №1. С.12 18.
89. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / В.А.Федоров, Л.Е.Славин, А.Н.Чугунов. Москва, 2003. 79с.
90. Полянский В.А., Байдин С.А., Манжос А.Н. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста, страдающих сахарным диабетом // Хирургия. 1994. №1. С.20-23.
91. Попов А.Ф., Брискин Б.С., Малаханов С.Н. и др. Острый холецистит как проблема лапароскопической хирургии // Хирургия. 1995. №5. С.13-15.
92. Привалов В.А., Шрамченко В.А., Губницкий А.Е., Привалов А.В. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1998. №7. С.28-31.
93. Прохоров Ю.А. Хирургическая лапароскопия в лечении пациентов с желчнокаменной бо­лезнью: Автореф. дисс... канд. мед. наук / Моск. Гос. мед. ин-т. М.,1995. 23с.
94. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью // Хирургия. 1997. №1. С.32 35.
95. Прудков М.И. Минилапаротомия. Открытая лапароскопия. Холецистэктомия и операции на протоках. // Медицинская компания САН: Проспект. Екатеринбург, 1993. 12с.
96. Прудков М.И. Операции из малых разрезов с применением эндохирургических инструментов и техники оперирования // Новый Хирургический Архив. 2002. Том.1, №4, С. 28-32.
97. Прудков М.И., Нишевич Е.В., Кармацких А.Ю. Лечение острого холецистита с использованием нового комплекса инструментов для операций из мини-доступа // Эндоскопиче­ская хирургия. 1998. №1, С. .
98. Прудков М.И., Нишевич Е.В., Кармацких А.Ю. Холецистэктомия из мини-доступа в лечении острого холецистита // Эндоскопиче­ская хирургия. 1997. №1. С.88-89.
99. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Карпов О.Э. и др. Сравнительная оценка результатов открытой и лапароскопической холецистэктомии у больных с патологией желчного пузыря // Материалы международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билионанкреатодуоденальной зоны". М, 1995. С.185-186.
100. Рамазанов Р.М. Опыт 1000 лапароскопических холецистэктомий в условиях районной больницы // Хирургия. 2000. №10. С.28-30.
101. Рылюк А.М. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости. Минск: Высшая школа, 1995. 245с.
102. Сапрыкин, А.А., Широкоряд А.В., Ефремова Е.В. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни // Тезисы 2-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва. 1997. С. 102-103.
103. Слесаренко С.С., Федоров В.Э. Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии. СПб.,1995. С. 20-22.
104. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. Л., 1954. 183с.
105. Соколов А.М. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование лапаротомических разрезов: Дис канд. мед. наук. Л.,1951. 123с.
106. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А. Выбор оперативного доступа при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. 1997. № 3. С. 49-51.
107. Таджибаев Ш.А., Рахманов Б.Ж., Номонбеков А.У. Сравнительная оценка результатов традиционной, минилапаротомной и лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2001. №1. С.25 27.
108. Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. М.:Медгиз, 1963. 279с.
109. Тимербулатов В.М., Гарипов Р.М., Хасанов А.Г. и др. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений // Вестник хирургии. 1999. Том.158,№1. С.25 29.
110. Тимошин А.Д., Винницкий Л.И., Шестаков А.Л. Оценка тяжести операционной травмы при холецистэктомии из различных доступов // Анналы хирургии. 1999. №6. С.112 115.
111. Тимошин А.Д., Шестаков А..Л., Юрасов А.В. Результаты минимальноинвазивных вмешательств на желчных путях // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Том.7. - №1. С.27 31.
112. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Колесников С.А. и др. Возможности малоинвазивного лечения острого холецистита у больных с различной степенью анестезиолгического риска // Экспериментальная и клиническая медицина. 2004. №3. С.201-203.
113. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Результаты минимальноинвазивных вмешательств на желчных путях //Анналы хирургической гепатологии. 2002. Том. 7,№1. С.27-31.
114. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Тер-Григорян А.А. Малоинвазивные вмешательства на желчных путях в современной общехирургической клинике // Анналы хирургии. 2001. №1. С.39-43.
115. Тимошин А.Д.. Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. №3. С.231.
116. Тищенко А.М., Малоштан А.В., Иванников С.В., Смачило Р.М., Клесова М.А., Брицкая Н.Н. Роль ультразвуковой диагностики в прогнозировании сложности выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Хірургия Украины (материалы научно-практической конференции). - №2 (14), 2005. С. 104-106.
117. Тищенко А.М., Малоштан А.В., Смачило Р.М., Иванников С.В., Воробьев Ф.П., Клесова М.А., Бабынкин Б.И. Интеграция лапароскопических технологий в билиарную хирургию // Харківська хірургічна школа (матеріали науково-практичної конференції Актуальні питання невідкладної хіругії” (23-25 берзня, 2005 року, м.Харків)). 2005. - №1.1. С. 181-184.
118. Тонгибашев М.А. О хирургическом доступе к органам, расположенным под диафрагмой // Хирургия. 1952. №2. С.48 50.
119. Турин Н.Н., Митичкин А.Е., Дмитриченко В.В. Возможности консервативного лечения больных острым холециститом. // Вестник хирургии им. Грекова. 1993. №7. С.22-26.
120. Тучков А.В. Но