Описторхозный папиллит большого сосочка двенадцатиперстной кишки: патогенетические механизмы, лечебно-диагностический алгоритм : экспериментально-клиническое исследование Онищенко, Сергей Вальдемарович

Краткое описание

Онищенко Сергей Вальдемарович. Описторхозный папиллит большого сосочка двенадцатиперстной кишки: патогенетические механизмы, лечебно-диагностический алгоритм: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.17 / Онищенко Сергей Вальдемарович;[Место защиты: ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)], 2019

Описторхозный папиллит большого сосочка двенадцатиперстной кишки: патогенетические механизмы, лечебно-диагностический алгоритм : экспериментально-клиническое исследование Онищенко, Сергей Вальдемарович

ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

кандидат наук Онищенко, Сергей Вальдемарович

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................7

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ......................................................20

1.1. Хирургические аспекты описторхоза............................................20

1.1.1. Эпидемиология описторхоза.................................................20

1.1.2. Патоморфологические изменения при описторхозе....................23

1.1.3. Патогенез осложнений описторхоза......................................25

1.1.4. Клинико-диагностические аспекты.......................................27

1.1.5. Описторхоз-ассоциированная патология................................28

1.1.6. Хирургические методы лечения...........................................30

1.2. Описторхозный папиллит...........................................................33

1.2.1. Анатомо-физиологические особенности БСДК........................33

1.2.2. Патоморфология папиллита.......................................,.........36

1.2.3. Характеристика методов диагностики...................................39

1.2.4. Хирургическая коррекция желчной гипертензии на фоне папиллита....................................................................... 52

ГЛАВА 2. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПИСТОРХОЗНОГО ПАПИЛЛИТА................................................................58

2.1. Материал и методы морфологических исследований........................58

2.1.1. Патоморфологические исследования при описторхозном папиллите.......................................................................58

2.1.2. Методика морфогистологических исследований......................62

2.1.3. Методология статистического анализа..................................60

2.1.4. Характеристика трупного материала....................................61

2.1.5. Метод многофакторного корреляционно-регрессионного анализа......66

2.2. Результаты морфологических исследований.......................................71

2.2.1. Патологоанатомические особенности поражения гепато-билиарной зоны при описторхозе.........................................71

2.2.2. Результаты гистологического исследования БСДК при описторхозном папиллите..................................................73

2.2.3. Результаты морфометрического исследования БСДК при описторхозном папиллите.................................................. 81

2.2.4. Влияние интенсивности и длительности инвазии на развитие описторхозного папиллита.................................................................96

2.2.4.1. Временной фактор в развитии описторхозного папиллита.....97

2.2.4.2. Фактор интенсивности инвазии в развитии описторхозного папиллита.......................................98

2.2.4.3. Величина просвета БСДК - показатель патоморфоза тканей сосочка....................................................100

2.2.4.4. Стадирование папиллита на основании морфо-функциональных критериев.................................... 103

2.2.4.5. Результаты многофакторного корреляционно-регрессионного анализа........................................108

2.3. Заключение по результатам морфологических исследований...............111

2.3.1. Патоморфоз тканей БСДК при описторхозном папиллите.........112

2.3.2. Оценка роли факторов интенсивности и длительности инвазии

в развитии описторхозного папиллита...................................119

ГЛАВА 3 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ........................126

3.1. Материал и методы исследований в эксперименте.........................126

3.1.1. Описторхозный папиллит у кроликов..................................126

3.1.2. Гидродинамическая модель работы БСДК............................131

3.1.2.1. Моделирование работы БСДК в условиях in vitro.........131

3.1.2.2. Гидродинамическое описание принципа работы БСДК ... 132

3.2. Результаты исследований в эксперименте.................................... 143

3.2.1 Описторхозный папиллит у экспериментальных животных...... 143

3.2.1.1. Клинико-лабораторные данные...............................143

3.2.1.2. Морфологические аспекты папиллита у животных...... 152

3.2.1.3. Данные манометрии в условиях in vivo..................... 156

3.2.1.4. Данные дебитометрии в условиях in vivo.........................159

3.2.1.5. Дебитоманометрические данные в зависимости от

стадии папиллита у животных................................. 161

3.2.2. Математическая модель работы БСДК.................................164

3.2.2.1. Дебитометрические данные искусственной модели

БСДК ............................................................. 164

3.2.2.2 Результаты математических расчётов........................168

3.3. Заключение по результатам экспериментальных исследований..........182

3.3.1 Особенности описторхозного папиллита у животных..............182

3.3.2 Обоснование математической модели работы БСДК............... 187

ГЛАВА 4 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ...................................191

4.1. Материал и методы клинических исследований.............................191

4.1.1. Клиническая характеристика больных.................................

191

4.1.2. Диагностика описторхозного папиллита.............................. 195

4.1.2.1. Критерии оценки клинических проявлений................195

4.1.2.2 Лабораторно-инструментальные методы диагностики .... 196

4.1.3. Тактика и методы лечения................................................201

4.1.3.1. Формирование клинических групп...........................202

4.1.3.2. Техническое обеспечение эндоскопических вмешательств...................................................204

4.1.3.3. Особенности выполнения «открытых» методов операций при описторхозе.....................................205

4.2. Результаты обследования.........................................................207

4.2.1. Клинико-лабораторные проявления при описторхозном папиллите...................................................................207

4.2.2. Результаты инструментального обследования........................208

4.2.2.1. Результаты ультразвуковых методов диагностики........208

4.2.2.2. Результаты диагностики методами КТ и МРТ.............210

4.2.2.3. Результаты холангиографий методом прямого контрастирования................................................213

4.2.2.4. Результативность ЭГДС и щипцовой биопсии............214

4.2.2.5. Бактериологическое исследование жёлчи..................215

4.2.2.6. Сравнительная результативность инструментальных методов диагностики............................................216

4.2.3. Стадирование описторхозного папиллита в клинике...............224

4.2.3.1. Стадирование на основании длительности заболевания ... 225

4.2.3.2. Стадирование на основании диаметра просвета

БСДК...............................................................227

4.2.3.3. Клиническая характеристика простадированных пациентов..........................................................229

4.2.3.4. Особенности клинико-лабораторных проявлений в зависимости от стадии папиллита. .235

4.3. Результаты лечения....................................................................242

4.3.1. Особенности и результаты консервативной терапии...............242

4.3.2. Особенности и результаты лечения экстренных больных.........243

4.3.3. Особенности и результаты двухэтапной хирургической тактики

лечения........................................................................244

4.3.4. Особенности и результаты одномоментной хирургической

тактики лечения.............................................................250

4.3.5. Сравнительная характеристика результатов лечения...................251

4.3.6. Особенности и результаты лечения в зависимости от стадии

папиллита.....................................................................253

4.4. Заключение по результатам клинических исследований..................259

4.4.1. Особенности диагностики описторхозного папиллита.............259

4.4.1.1. Особенность клинико-лабораторных проявлений при описторхозном папиллите......................................259

4.4.1.2. Роль инструментальных методов обследования в диагностике описторхозного папиллита.....................260

4.4.1.3. Обоснование дифференцированного подхода к выбору методов диагностики описторхозного папиллита.........266

4.4.1.4. Роль величины просвета БСДК в прижизненном стадировании описторхозного папиллита. .............267

4.4.1.5. Влияние длительности инвазии на развитие описторхозного папиллита.....................................270

4.4.1.6 Клиническая значимость особенности течения

заболевания в зависимости от стадии папиллита.........272

4.4.2. Заключение по результатам лечения.....................................274

4.4.2.1. Результаты лечения в зависимости от лечебной тактики .... 274

4.4.2.2. Результаты лечения в зависимости от стадии папиллита ... 280

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................285

ВЫВОДЫ....................................................................................315

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................319

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................321

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................324

ПРИЛОЖЕНИЯ.............................................................................376

ВВЕДЕНИЕ

Список литературы

Характеристика методов диагностики
Диагностика папиллита достаточно сложна, что обусловлено множественными причинами. Как было установлено на лабораторных животных па-пиллит при описторхозном поражении развивается у 100% инвазированных, и начало его формирования приходится уже на первые месяцы инвазии [116, 232, 280, 425]. С учётом этого факта диагностика заболевания не представляет трудностей, при знании анамнеза достаточно лишь подтвердить факт наличия паразитарной инвазии. Однако в клинических условиях помимо факта существования папиллита, более важным является информация о степени патологических изменений, происходящих в тканях БСДК, то есть, установление стадии папил-лита. Но приведённая выше подробная гистологическая картина описторхозно-го папиллита, позволившая авторам выделить морфологические стадии заболевания была получена методами морфологических исследований в результате изучения трупного материала людей и лабораторных животных, методов, неприемлемых в клинической практике для прижизненного стадирования процесса. В то же время роль морфологических методов (световой микроскопии, им-муногистохимии и пр.) в верификации заболеваний БСДК в настоящее время остаётся основной [205, 312].
Развитие медицинских технологий к середине прошлого века позволило анатомо-морфологические данные устройства большого сосочка ДПК дополнить физиологическими. Методы дебито- и манометрии применялись учёными и практическими врачами как у экспериментальных животных, так и в клинических условиях у людей, подвергавшихся оперативному лечению [70, 289, 366], а затем и при эндоскопических исследованиях [197, 344]. В нашей стране метод холангиоманометрии был внедрён в практику В.В. Виноградовым (1966) [65] и др. Было показано, что сфинктер Одди остаётся в сомкнутом состоянии при давлении в 100-200 мм вод. ст., и открывается при повышении давления свыше 200-300 мм вод. ст. Сфинктерный аппарат БСДК регулирует отток жёлчи и давление в жёлчевыводящей системе, в то же время, функция самого сфинктерного аппарата сосочка зависит от давления в ЖВП и ДПК. С.А. Шалимов (1985) подтвердил взаимосвязь уровня внутрипротокового давления с функцией БСДК: исходное давление в ЖВП в норме составляет 0-02, кПа, давление открытия сфинктерного аппарата сосочка равняется 1,0-1,8 кПа, остаточное давление в протоках после отхождения жёлчи 0,8-1,4 кПа [255].
Метод холедохомано- и дебитометрии имеет также прикладное значение, хирургами он используется с диагностической целью, позволяющий во время операций констатировать наличие жёлчной гипертензии и в ряде случаев дифференцировать функциональную её природу от органической [344, 379]. В 1971 г. В.В Виноградов и В.Н. Корнеев выделили три степени жёлчной гипертензии: при I степени давление не превышает до 190 мм вод. ст., носит обычно функциональный характер и может не вызывать клинических проявлении, II степень жёлчной гипертензии характеризуется повышением давления до 220—250 мм вод. ст., нарушения желчевыделения остаются компенсированными, при III степени давление превышает 250 мм вод. ст., наступает частичная или полная декомпенсация оттока жёлчи, развивается механическая желтуха [141]. В практическом отношении большое значение имеет уровень остаточного давления в протоках: значения свыше 1,6 кПа однозначно свидетельствуют о существовании жёлчной гипертен-зии и указывают на необходимость её хирургической коррекции, 2,9 кПа соответствует секреторному давлению печени. Дебит ниже 20 мл/мин позволяет заподозрить наличие затруднения оттока жёлчи и требует уточнения причины его понижения, дебит ниже 15 мл/мин указывает на нарушение оттока, требующее коррекции [255]. Как и все диагностические методы, дебитоманометрия имеет положительные и отрицательные стороны, но сама технология её применения в течение длительного времени не позволяла пользоваться ею до операции, тем самым значительно снижая её диагностическую ценность.
Поэтому, прижизненная дооперационная диагностика папиллита, основанная на объективных критериях, позволяющих выявлять не только факт его наличия, но и оценить степень воспалительных, пролиферативных или склеротических изменений в тканях сосочка, а также степень влияния этих изменений на функцию транзита жёлчи и развития жёлчной гипертензии представляет значительные трудности. В доступной нам литературе данные, касающиеся этой проблемы, представлены лишь единичными сообщениями.
Учитывая малые размеры БСДК, хронический характер заболевания, до тех пор, пока воспаление будет локализоваться в пределах самого сосочка и это не создаст препятствия к нарушению оттока жёлчи, клиническая манифестация процессов воспаления и интоксикации будет отсутствовать. Лишь когда прогрессирование папиллита приведёт к развитию критического сужения просвета БСДК, а это возможно и в начальную, аденоматозную, фазу папиллита, застой жёлчи и билиарная гипертензия проявится соответствующей клинической симптоматикой. Поэтому наиболее частыми и достоверными клиническими проявлениями папиллита являются признаки механической желтухи или холан-гита [178, 309]. Но ни эти признаки, ни болевой синдром, ни другие диспепти-ческие проявления не являются специфическими для папиллита, поэтому диагностика данного заболевания на основании только клинической картины невозможна. Неспецифичность проявлений в полной мере относится также к лабораторным методам диагностики.
В литературе широко представлены результаты использования инструментальных диагностических методов для выявления неопухолевой патологии терминального отдела холедоха и БСДК, но в подавляющем числе случаев они направлены на выявление холедохолитиаза, либо его последствий, то есть на диагностику вторичного папиллита. По данным А.Г. Шулешовой (2008) из 187 больных с доброкачественным стенозом БСДК у 169 (90,4%) он протекал на фоне жёлчнокаменной болезни, только лишь у 18 (9,6%) пациентов доброкачественный стеноз БДС был изолированным (генез патологического процесса при этом не уточнялся) [262]; по данным Ф.И. Комаровой первичный папиллит наблюдается в 20% наблюдений [139]. Исходом папиллита в 90-95% становится его стеноз. Стеноз большого сосочка ДПК воспалительного генеза занимает наибольшее число наблюдений (82%) среди всех патологических состояний БСДК. Среди форм вторичного папиллита чаще всего встречается атрофическо-склеротическая (47%), затем аденоматозная (31%) и аденомиоматозная (22%) формы, у 22,5% больных имеется сочетание в сосочке воспалительных и гиперпластических (полипы, аде-номиоз) процессов [83, 205]. Выявляемость стриктур БСДК при описторхозном поражении в клинических условиях составляет 23,4-78,3% [2, 17].
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельным осмотром БСДК в отличие от многих других методов диагностики заболеваний сосочка относится к методам прямой визуализации объекта, что возможно более чем у 90% обследуемых [389]. К факторам, которые снижают информативность метода относятся анатомические особенности, патологические состояния и последствия оперативных вмешательств. При доступности БСДК осмотру диагностика папиллита при ЭГДС основана на констатации прямых, но, к сожалению, лишь наружных (видимых) признаков заболевания (гиперемии, отёка и т.д.). Прямые признаки папиллита ЭГДС позволяет выявить у 86% больных [393]. У ряда больных ЭГДС может сочетаться с лечебными мероприятиями [123]. Поливалентность, способность визуализации прямых признаков папиллита, бесконтактность и малоинвазивность технологии, объясняющие простоту и информативность метода по выявлению патологии, являются положительными моментами данного вида диагностики. Но эта же технология сбора информации лежит в основе отрицательных свойств метода возможности субъективного фактора в интерпретации видимых признаков папиллита и объективно обусловленном затруднении в оценке истинного состояния тканей БСДК в связи с невозможностью визуализации его внутренней структуры. Именно последнее в значительной степени снижает диагностическую ценность ЭГДС в диагностике папиллита описторхозной этиологии. Определяющим фактором клинической значимости данного вида папиллита, как было показано выше, являются патоморфологиче-ские изменения, происходящие в его внутренних структурах.
При эндоскопическом исследовании больных с описторхозной инвазией в качестве дополнительной информации со стороны верхних отделов ЖКТ можно выявить следующие изменения: катаральные и эрозивные гастриты, дуодениты, эзофагиты, острые эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК, признаки рефлюксной болезни, явления гастро- и дуоденостаза, описаны увеличения большого сосочка ДПК до 2,5-3 см [32, 54, 101].
Характеристика трупного материала
Основываясь на работах Н.А. Зубова, В.Г. Зубкова, В.Я. Глумова по изучению морфологии жёлчных протоков и большого сосочка ДПК при описторхозе [115, 120, 121], мы в качестве морфологических критериев, позволяющих дифференцировать ту или иную стадию папиллита использовали соотношение эпителиальной и соединительной ткани в стенке сосочка. Так, для аденоматозной стадии папиллита основным признаком являлось преобладание эпителиального слоя, составляющего большую часть стенки БСДК 60% и более, для стадии аденофиброза уменьшение толщины эпителиального слоя и увеличение соединительной ткани, соотношение их могло было даже равным; для стадии склероза характерна атрофия эпителиального слоя и преобладание соединительной ткани. Более подробное описание морфологических особенностей патоморфоза тканей большого сосочка ДПК и определение критериев деления папиллита на стадии происходило уже в процессе исследования, поэтому и разделение умерших на группы, соответственно стадиям папиллита, было сделано позже (данные представлены в главе «Результаты морфологических исследований»).
Вышеперечисленные исследования были проведены у 98 умерших, инва-зированных O. felineus. У не инвазированных 30 умерших, вошедших в контрольную группу, проводились морфологические исследования БСДК. Ниже приводится общая характеристика материала исследования. В таблице 1 представлены возрастно-половые данные умерших лиц.
Наиболее часто описторхоз был выявлен у лиц от 40 до 69 лет (минимальный возраст - 24 года, максимальный - 87, средний - 54,5 ± 12,4 {Me = 55,0; s = 52,9), при этом преобладание мужчин отмечалось в 2,2 раза. У мужчин средний возраст инва-зированных составил 53,5 ± 12,0 {Me = 54,0; s = 143,4), у женщин - 56,6 ± 13,1 {Me = 58,0; s = 172,0) лет. В контрольной группе средний возраст составлял 55,3 ± 13,7 {Me = 54,5; s = 188,6) лет, минимальный - 27, максимальный - 83; соотношение М : Ж -2,3:1; у мужчин средний возраст был 56,0 ± 12,3 {Me = 54,0; s = 151,1) лет, у женщин 53,8 ± 17,4 (Me = 55,0; s = 302,2). С учётом размера выборки (n = 130) нормальность распределения данных предполагалась, поэтому однородность выборок и достоверность разницы средних оценивали с помощью критерия Фишера (F ) и Стъюдента (t) соответственно. Для показателей среднего возраста в группах (F = 1,093 F (=0,05) = 3,84, P = 0,348 (n1 = 30; n2 = 98); t = 0,856 t(=0,05) = 1,960, P = 0,392 (n1 = 30; n2 = 98)), среднего возраста у мужчин (F = 1,063 F (=0,05) = 3,94, P = 0,395 (n1 = 21; n2 = 67); t = -1,004 t(=0,05) = 1,987, P = 0,315 (n1 = 21; n2 = 67)) и женщин (F = 1,347 F (=0,05) = 4,08, P = 0,232 (n1 = 9; n2 = 31); t = 0,136 t(=0,05) = 2,021, P = 0,891 (n1 = 9; n2 = 31)) различия оказались статистически не достоверными. Однородность по половому признаку определяли с помощью критерия Хи-квадрат (2 = 0,028 2( = 0,05) = 3,841, P = 0,866). На основании проведённого анализа контрольная и основная группы умерших по возрастно-половым признакам были признаны однородными. Для дальнейшего анализа все умершие основной группы были поделены на 5 подгрупп с пятилетним интервалом длительности паразитарного носитель-ства и на 3 подгруппы в зависимости от интенсивности инвазии. В таблице 2 показан средний возраст умерших соответственно каждой подгруппе.
Ниже приводится сводная таблица 3, в которой перечислены сокращённые варианты диагнозов умерших пациентов основной группы, указана частота встречаемости основной и сопутствующей патологии, а также осложнений и причин летального исхода.
В подавляющем числе случаев описторхозное поражение ЖВП было сопутствующим заболеванием, в качестве основной патологии являлись: ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 16 умерших, пневмония у 12, онко-патология у 12, гипертоническая болезнь у 11, цирроз печени различной этиологии у 8, туберкулёз лёгких у 5, генерализованный атеросклероз с преимущественным поражением аорты и её ветвей у 4, ревматизм у 4, бронхиальная астма у 2, острый панкреатит у 2, менингоэнцефалит у 1 и др., в основном патология сердечно-сосудистой системы (острое нарушение мозгового крообращения (ОНМК), тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) и пр.).
Описторхозный холецистит, в качестве основного заболевания установлен лишь в 11 случаях, в 4 случаях он сопровождался гнойным холанги-том и механической желтухой, в 1 случае жёлчным перитонитом. При этом у всех отмечались признаки холестатического гепатита, у 6 с цирротическим компонентом.
В качестве сопутствующей патологии язвенная болезнь отмечена в 8 наблюдениях, сахарный диабет в 7, хронический панкреатит в 5, хронический холецистит в 5, ЖКБ в 3, водянка жёлчного пузыря, пиелонефрит, бронхит, пневмония, ревматизм, хроническое нарушение мезентериального кровообращения, гипертоническая болезнь, холецистопанкреатит, хронический алкоголизм и др. по 2, прочие по 1.
Соответственно основному заболеванию и его осложнению причиной летального исхода явились: полиорганная недостаточность (ПОН) у 34, отёк головного мозга у 24, острая сердечная недостаточность у 18, кровотечения с развитием геморрагического шока у 11, дыхательная недостаточность у 3, сердечно-лёгочная недостаточность у 3, печёночная недостаточность у 2, ТЭЛА у 1, лёгочное кровотечение у 1, алкогольная интоксикация у 1 умершего.
В аналогичной таблице 4 перечислены патологические состояния, имевшие место у умерших контрольной группы.
Диагнозы, перечисленные в таблицах 3 и 4, большей частью совпадают.
Длительность паразитарного носительства в исследуемой группе составляла от 2 до 45 лет, у большинства умерших, у 71 (72,5%), длительность инвазии находилась в диапазоне от 6 до 15 лет, менее 6 лет - у 8 (8,2%), более 15 - у 19 (19,4%), средняя длительность в группе равнялась 12,5 ± 7,3 годам.
Интенсивность описторхозной инвазии колебалась от 370 до 16320 особей, в среднем составила 4953,1 ± 3581,0 паразита. Низкая степень инвазии выявлена у 10 (10,2%), средняя - у 47 (48,0%), высокая - у 41 (41,8%) умерших. При низкой степени инвазии среднее количество паразитов в жёлчных протоках составило 695,0 ± 208,0, соответственно при средней и высокой - 2921,7 ± 1150,4 и 8320,2 ± 2926,4.