Прогностическое значение колебаний внутриплеврального давления, ассоциированных с актом дыхания, при дренировании плевральной полости Хасанов Альгис Равильевич

Краткое описание

Хасанов Альгис Равильевич. Прогностическое значение колебаний внутриплеврального давления, ассоциированных с актом дыхания, при дренировании плевральной полости: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Хасанов Альгис Равильевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 135 с.
Прогностическое значение колебаний внутриплеврального давления, ассоциированных с актом дыхания, при дренировании плевральной полости Хасанов Альгис Равильевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Хасанов Альгис Равильевич
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДРЕНИРОВАНИЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Плевральный выпот. Классификация и эпидемиология

1.2 Плевральный выпот и нерасправляемое легкое

1.3 Исторический аспект и эволюция способов дренирования плевральной полости

1.4 Плевральная манометрия

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УЧАСТНИКОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пациентов

2.2 Описательная статистика общей выборки

2.3 Описательная статистика группы пациентов с нерасправленным легким

2.4 Описательная статистика группы пациентов без пневмоторакса

после торакоцентеза

2.5 Описательная статистика подгруппы пациентов с пневмотораксом

2.6 Ведение пациентов после проведения исследования

ГЛАВА 3. СПОСОБ ПЛЕВРАЛЬНОЙ МАНОМЕТРИИ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Статистическая обработка данных

4.3 Результаты лечения пациентов в группе с расправляемым легким

4.4 Результаты лечения пациентов в группе с нерасправляемым легким

4.5 Результаты лечения пациентов в подгруппе с пневмотораксом

ГЛАВА 5.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

Приложение Г

Список литературы

Плевральный выпот. Классификация и эпидемиология
Плевральный выпот представляет собой клинический симптомокомплекс, характеризующийся накоплением в плевральной полости жидкости, имеющей различное происхождение и свойства [19]. Известно более 50 причин плевральных выпотов, подлежащих вниманию широкого спектра врачебных специальностей, что говорит о высокой актуальности данной проблемы [23]. Зачастую этот синдром имеет рецидивирующее течение. Этот синдром всегда вторичен по отношению к основным заболеваниям. Однако, несмотря на это, плевральный выпот является одним из торакальных осложнений, которое значительно снижает качество жизни за счет дыхательной недостаточности и боли [1].
В плевральной полости происходит непрерывный обмен жидкости. Выделение и резорбция плевральной жидкости в физиологических условиях зависит от состояния париетальной плевры, в плевральной щели с каждой стороны находится от 0,16 до 0,3 мл/кг массы тела. В тоже время при физических нагрузках и глубоком дыхании количество жидкости увеличивается до 30 мл жидкости. Циркуляция жидкости в плевральной полости до сих пор считает дискутабельной проблемой. По мнению ряда авторов, фильтрация жидкости в серозную полость происходит из системных кровеносных сосудов, а абсорбция происходит за счт лимфатических сосудов плевры [18].
Основным критерием, по которому классифицируются плевральные выпоты, является состав плевральной жидкости, изучить который представляется возможным лишь при получении выпота, полученного с помощью торакоцентеза, с использованием лабораторного оборудования. При этом подробный анализ анамнеза, данных физикального исследования наряду с лабораторными исследованиями сыворотки крови и мочи и рентгенографией органов грудной клетки до торакоцентеза увеличивает диагностическую ценность анализа плевральной жидкости [101, с. 230].
В зависимости от физико-химических свойств плевральной жидкости плевральные выпоты подразделяют на экссудативные и транссудативные [65]. Транссудативный выпот представляет собой невоспалительную жидкость. Он обусловлен увеличенным гидростатическим и пониженным осмотическим давлением сыворотки крови, не связан с повреждением капилляров в плевре и в основном встречается при сердечной и печеночной недостаточностях. Транссудат близок по составу к плевральной жидкости у здоровых людей, он обладает плотностью менее 1,025 г/см3, содержание белка в нем менее 20 г/л. При экссудативных выпотах происходит повышение проницаемости плевры с одновременным нарушением резорбции плевральной жидкости ввиду наличия воспалительной реакции в самой плевре. Именно поэтому в отечественной литературе к таким выпотам применим термин «экссудативный плеврит» [19].
Диагностические критерии, позволяющие отличить транссудат от экссудата разработаны R.W. Light в 1978 г. и не утратили актуальности по настоящий момент. Они включают в себя: отношение белка плевральной жидкости к сывороточному белку больше 0,5, отношение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) плевральной жидкости к сывороточной ЛДГ более 0,6, ЛДГ плевральной жидкости более, чем 600 Ед/л или в 2/3 раза превышает нормальный верхний предел для сыворотки [81]. Наличие хотя бы одного из этих показателей в пользу экссудата позволяет диагностировать экссудативный плеврит с чувствительностью более 92%. При этом в настоящее время помимо критериев R.W. Light предлагаются и другие способы дифференциальной диагностики транссудата и экссудата. Это обусловлено тем, что зачастую при застойной сердечной недостаточности плевральная жидкость может быть классифицирована как экссудат, хотя при этом невозможно подтвердить воспаление в плевре и легком. Так J. M. Porcel предлагает использовать для этого градиент содержания альбумина плевральной жидкости и сыворотки крови (альбумин сыворотки минус альбумин плевральной жидкости), а также отношение альбумина плевральной жидкости к альбумину сыворотки крови. Если градиент оказывается выше 12 г/л, а отношение показателей альбумина менее 0,6 то жидкость может быть классифицирована как транссудат [89].
Существует определенная связь между нозологическими данными и свойствами выпотной жидкости. Транссудативными традиционно считаются выпоты при застойной сердечной и печеночной недостаточностях, а также при синдроме Мейгса [62, 110]. Экссудативные плевриты появляются на фоне пневмонии, злокачественных новообразований (ЗНО), тромбоэмболии легочной артерии, в послеоперационном периоде при вмешательствах на органах грудной клетки и средостения. Однако стоит отметить, что иногда сам плевральный выпот на фоне известной нозологии может иметь непредсказуемые физические свойства, биохимический и биологический состав, что затрудняет его классификацию как транссудат или экссудат до получения морфологического подтверждения. В 12-20% случаев не удатся выяснить причину развития плеврального выпота, несмотря на все диагностические мероприятия, включающие в себя цитологическое и морфологическое исследованиях [31, 57].
Распространенность синдрома плеврального выпота достаточно сложно подсчитать в виду того, что сам по себе он не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой осложнение другой патологии. Об этом свидетельствуют результаты проведенного информационного поиска.
Структура причин заболеваемости плевральным выпотом в настоящее время сильно зависит от географических и экономических особенностей той или иной территории, на которой вычисляются эти показатели. Если в развитых странах основной причиной развития плеврального выпота является застойная сердечная недостаточность, I50.0 согласно десятому пересмотру Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), то в развивающихся странах ведущей причиной по-прежнему остаются туберкулез и пневмония [9, 61]. Заболеваемость синдромом плеврального выпота в индустриальных странах составляет 320 новых случаев на 100000 населения в год [103]. В Соединенных Штатах Америки (США) отмечается около 1500000 новых случаев ежегодно, тенденции к снижению заболеваемости на данный момент нет [101]. При этом ведущими причинами плеврального выпота в США являются: застойная сердечная недостаточность (500000 случаев в год), пневмония (300000 случаев в год), ЗНО (200000), тромбоэмболия легочной артерии (150000), вирусные инфекции (100000), перенесенные кардиохирургические вмешательства (60000), цирроз печени (50000) [61].
Определение уровня заболеваемости синдромом плевральным выпота в Российской Федерации не проводилась.
Плевральный выпот диагностируют у 20-62% пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) вне зависимости от основной нозологии [4, 31, 93, 102], при этом причинами его считают ряд факторов, в том числе гиподинамию, гипопротеинемию, пневмонию.
В настоящее время в структуре причин плеврального выпота отмечается увеличение количества новых случаев при ЗНО. По данным некоторых авторов, у 15% пациентов, умерших от онкологических заболеваний, при аутопсии обнаруживается вовлечение в процесс плевры (метастатическое поражение или параканкрозный плеврит) [85]. При этом около 50% всех опухолей с отдаленными метастазами (М1 по классификации TNM) сопровождаются плевральными выпотами [96]. Проблема плеврального выпота в современной онкологии имеет высокую значимость, так как данный синдром при новообразованиях часто становится ведущим клиническим проявлением заболевания и значительно влияет на качество жизни за счт нарастания одышки и болевого синдрома [1]. Достаточно много случаев онкологических заболеваний манифестируют клинически именно с проявлений плеврального выпота, что зачастую приводит к ложной диагностике, а также усложняет и замедляет своевременное лечение заболевания. Помимо этого возможность контроля и лечения данного осложнения сильно ограничена истощением и снижением общей резистентности организма у пациентов со злокачественными новообразованиями [54].