НАУКОВЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ОПТИМІЗАЦІЇ СИСТЕМИ ІНТЕНСИВНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ УКРАЇНИ : НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ Система интенсивной МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ УКРАИНЫ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України»

На правах рукопису

КНЯЗЕВИЧ ВАСИЛЬ МИХАЙЛОВИЧ

УДК 614.2:616-036.882-08:001.8(477)

НАУКОВЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ОПТИМІЗАЦІЇ
СИСТЕМИ ІНТЕНСИВНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
НАСЕЛЕННЮ УКРАЇНИ

14.02.03 соціальна медицина

Дисертація на здобуття наукового
ступеня доктора медичних наук

Науковий консультант
доктор медичних наук, професор
Слабкий Геннадій Олексійович

Київ2009

ЗМІСТ
Перелік скорочень 6
ВСТУП ....... 8
РОЗДІЛ 1 Основні засади інтенсивної медичної допомоги 16
1.1. Організація служби швидкої невідкладної та інтенсивної
медичної допомоги ....... 19
1.2. Інтенсивна медична допомога при травмуванні ....... 26
1.3. Медична допомога при надзвичайних ситуаціях ....... 41
1.4. Інтенсивна медична допомога при невідкладних станах з боку
внутрішніх органів ....... 45
1.5. Надання швидкої та інтенсивної медичної допомоги дітям 52
1.6. Інтенсивна медична допомога при порушенні метаболічних
процесів і обміну речовин 53
1.7. Про необхідність подальших досліджень 58
РОЗДІЛ 2 Програма, обсяги і методи дослідження 62
РОЗДІЛ 3 Характеристика структури та ресурсного забезпечення
служби інтенсивної терапії лікувально-профілактичних
закладів ІІІІІ рівнів надання медичної допомоги
дорослому населенню 81
3.1. Аналіз структури служби інтенсивної терапії лікувально-
профілактичних закладів ІІ-ІІІ рівнів надання медичної допомоги
дорослому населенню 81
3.1.1. Аналіз організації та структури служби анестезіології та
інтенсивної терапії обласних лікарень України 84
3.1.2. Аналіз організації та структури служби анестезіології та
інтенсивної терапії міських лікарень України 88
3.1.3. Аналіз організації та структури служби анестезіології та
інтенсивної терапії ЦРЛ України ....... 91
3.2. Оцінка кадрового забезпечення служби інтенсивної терапії
лікувально-профілактичних закладів ІІ-ІІІ рівнів надання
медичної допомоги дорослому населенню 94
3.2.1. Оцінка кадрового забезпечення служби інтенсивної терапії
обласних лікарень 104
3.2.2. Оцінка кадрового забезпечення служби інтенсивної терапії
міських лікарень 109
3.2.3. Оцінка кадрового забезпечення служби інтенсивної терапії
ЦРЛ 112
3.3. Характеристика матеріально-технічного забезпечення служби
інтенсивної терапії лікувально-профілактичних закладів
ІІ-ІІІ рівнів надання медичної допомоги дорослому населенню 115
3.3.1. Характеристика матеріально-технічного забезпечення служби
інтенсивної терапії обласних лікарень 130
3.3.2. Характеристика матеріально-технічного забезпечення служби
інтенсивної терапії міських лікарень 136
3.3.3. Характеристика матеріально-технічного забезпечення служби
інтенсивної терапії ЦРЛ 140
3.4. Характеристика інформаційного забезпечення служби
інтенсивної терапії лікувально-профілактичних закладів
ІІ-ІІІ рівнів надання медичної допомоги дорослому населенню 144
3.5. Аналіз організації діяльності лікарень швидкої
медичної допомоги 149
Висновки за розділом 168
РОЗДІЛ 4 Організація невідкладної допомоги на ранньому
госпітальному етапі 175
4.1. Характеристика оснащення приймальних відділень лікувально-
профілактичних закладів ІІ-ІІІ рівнів 175
4.2. Характеристика оснащення приймальних відділень в лікувально-
профілактичних закладах ІІ рівня надання медичної допомоги 187
4.3. Характеристика оснащення приймальних відділень в лікувально-
профілактичних закладах ІІІ рівня надання медичної допомоги 193
Висновки за розділом 196
РОЗДІЛ 5 Вплив основних складових лікувально-діагностичного
процесу на летальність у відділеннях анестезіології
та інтенсивної терапії 198
Висновки за розділом 226
РОЗДІЛ 6 Результати соціологічного дослідження з оцінки лікарями
анестезіологами організації невідкладної медичної
допомоги та експертної оцінки клінічних протоколів 231
6.1. Результати соціологічного дослідження з оцінки лікарями
анестезіологами організації невідкладної медичної допомоги 231
6.2. Експертна оцінка протоколів надання медичної допомоги
за спеціальністю «Медицина невідкладних станів» 244
Висновки за розділом 251
РОЗДІЛ 7 Обґрунтування потреби у фінансових ресурсах на
матеріально-технічне забезпечення підрозділів інтенсивної
терапії для дорослих 254
7.1. Розрахунки потреби у фінансових ресурсах для покриття дефіциту
в медичному обладнанні за рівнями надання інтенсивної допомоги,
відповідно до потужності лікарень та відносних ризиків
летальності у підрозділах ІТ 254
Висновки за розділом 280
РОЗДІЛ 8 Обґрунтування системи оптимізації інтенсивної
медичної допомоги населенню України 284
8.1. Теоретичне обґрунтування концептуальних підходів до
оптимізації надання інтенсивної медичної допомоги в лікувально-
профілактичних закладах загального профілю ІІ-ІІІ рівнів
надання медичної допомоги 284
8.2. Наукове обґрунтування моделі розвитку інтенсивної медичної
допомоги в Україні 291
8.3. Впровадження інноваційних підходів до організації інтенсивної
медичної допомоги в Україні 302
8.4. Експертна оцінка запропонованих інновацій 305
Висновки за розділом 306
Аналіз та узагальнення результатів дослідження 311
Висновки 245
Практичні рекомендації 250
Список використаних джерел 351
Додатки 407

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

АІТ

анестезіологія, інтенсивна терапія

АРМ

автоматизоване робоче місце

ВАІТ

відділення анестезіології та інтенсивної терапії

ВООЗ

Всесвітня Організація охорони здоров’я

ВР

відносний ризик

ГБО

гіпербарична оксигінація

ГСН

гостра серцева недостатність

ГПМК

гостре порушення мозкового кровообігу

ДР
ДТП

довірчий інтервал
дорожньо-транспортна пригода

ЕКГ

електрокардіограма

ЕхоКГ

ехокардіограма

ЕМД

екстрена медична допомога

ЗОЗ

заклад охорони здоров’я

ІМД

інтенсивна медична допомога

ІТ

інтенсивна терапія

КП/МС

клінічний протокол/медичний стандарт

КТ

комп’ютерна томографія

ЛПЗ

лікувально-профілактичний заклад

ЛШМД

лікарня швидкої медичної допомоги

МЛ

міська лікарня

МРТ

магніто-резонансна томографія

НМД

невідкладна медична допомога

НС

надзвичайна ситуація

ОЗ

охорона здоров’я

ОЛ

обласна лікарня

ОРА

опорно-руховий апарат

ПВ

приймальне відділення

РЕГ

реоенцефалографія

СШМД

станція швидкої медичної допомоги

ТПТ

тяжка поєднана травма

ФР

фактор ризику

ЦНС

центральна нервова система

ЦРЛ

центральна районна лікарня

ЧМТ

черепно-мозкова травма

ШВЛ

штучна вентиляція легенів

ШКТ

шлунково-кишковий тракт

ШКК

шлунково-кишкова кровотеча

ШМД

швидка медична допомога

ШНМД

швидка та невідкладна медична допомога

ВСТУП

Актуальність теми. Основними принципами сучасної інтенсивної терапії є своєчасна діагностика порушень життєво важливих функцій організму, їх швидка та активна корекція і штучна підтримка функцій уражених органів та систем, аж до їх повного відновлення.
Щорічно за невідкладною медичною допомогою звертається кожний третій житель країни [46, 47]. В зв’язку з цим підрозділи інтенсивної терапії стали невід’ємними структурними підрозділами сучасного лікувально-профілактичного закладу.
Надання інтенсивної медичної допомоги в Україні має багато невирішених проблем. Основними організаційними проблемами при наданні інтенсивної медичної допомоги є пролонгований фактор часу та недостатня її якість [382]. За науковими оцінками показник летальності можна зменшити на 2050% за умови усунення перешкод організаційного характеру [302, 308]. Як вказують літературні джерела в Україні є невелика кількість стаціонарів, робота яких базується на сучасних організаційних принципах надання інтенсивної медичної допомоги [319].
В провідних клініках деяких європейський країн проводиться структурування підрозділів інтенсивної терапії залежно від завдань, які вони вирішують, тяжкості контингенту хворих, наявного персоналу, забезпеченості обладнанням та його складності [395]. Такий підхід сприяє раціональному використанню ресурсів, підвищенню якості медичної допомоги та забезпечує безпечні умови для пацієнта.
Підвищення рівня безпеки пацієнта під час лікувально-діагностичного процесу займає особливе місце в системі надання медичної допомоги і визначається як фундаментальний принцип медицини взагалі та інтенсивної терапії зокрема [398]. Національний Фонд Безпеки Пацієнтів США (National Patient Safety Foundation) трактує поняття «Безпека пацієнта» як попередження несприятливих результатів лікування чи пошкодження під час процесу лікування або зменшення їх у випадку розвитку [421].
Численні дослідження, проведені у розвинених країнах світу, свідчать, що різного роду ускладнення, виникнення яких можна було попередити, являються провідними причинами смерті хворого. Вченими країн Західної Європи та США проводиться моніторинг ускладнень лікувально-діагностичного процесу з постійним аналізом причин, які призводять або сприяють виникненню медичних помилок. Одне з найбільш масштабних досліджень наслідків медичних помилок у лікуванні хворих було проведене в 1984 році у 51 лікарні штату Нью-Йорк [499]. При вивченні результатів більш ніж 30тис. госпіталізацій було виявлено 3,7% ускладнень, 58% з яких виникли внаслідок медичних помилок, серед яких 13% були обумовлені помилками методичного характеру.
В Україні подібних досліджень не проводилося, що і зумовило актуальність дослідження та його мету і завдання.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи „Науково-методичне забезпечення моніторингу виконання Міжгалузевої комплексної програми «Здоров’я нації» на 20022011 роки, № держреєстрації 0103U000861, яка виконується в ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України».
Дослідження здійснювалося відповідно до «Державної програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги на період до 2010 року», затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 05.11.2007 р. №1290.
Мета роботи: науково обґрунтувати концептуальні основи та розробити систему оптимізації інтенсивної медичної допомоги по забезпеченню якості її надання на засадах новітніх технологій та стандартів діагностичного та лікувального процесів.
Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:
1. Провести системно-історичний аналіз вітчизняних та світових наукових джерел щодо організації інтенсивної медичної допомоги.
2. Розробити спеціальну програму та методологічний інструментарій проведення наукового дослідження.
3. Вивчити діяльність приймальних відділень центральних районних, міських та обласних лікувально-профілактичних закладів загального профілю для дорослих, як раннього госпітального етапу в наданні інтенсивної медичної допомоги.
4. Проаналізувати стан організації інтенсивної медичної допомоги на рівні центральних районних, міських та обласних лікувально-профілактичних закладів загального профілю для дорослих.
5. Оцінити ресурсне забезпечення (матеріально-технічне та кадрове) служби інтенсивної терапії центральних районних, міських та обласних лікувально-профілактичних закладів загального профілю для дорослих.
6. Вивчити ставлення лікарів-анестезіологів до проблем організації інтенсивної медичної допомоги в закладах охорони здоров’я II- рівня надання медичної допомоги та обласних лікарнях.
7. Провести експертну оцінку клінічних протоколів/медичних стандартів на їх відповідність міжнародним методичним вимогам.
8. Встановити залежність якості надання інтенсивної медичної допомоги від ресурсного забезпечення та організації служби інтенсивної терапії.
9. Обґрунтувати обсяги фінансових потреб для ресурсного забезпечення підрозділів інтенсивної терапії з метою досягнення якісної інтенсивної медичної допомоги дорослому населенню.
10.Науково обґрунтувати та розробити систему оптимізації інтенсивної медичної допомоги населенню та оцінити її ефективність.
База наукового дослідження охоплювала 655 підрозділів інтенсивної терапії в лікувально-профілактичних закладах загального профілю II-III рівнів надання медичної допомоги дорослому населенню та 12 лікарень ШМД та 767 приймальних відділень лікувально-профілактичних закладів України.
Об’єкт дослідження: система стаціонарної допомоги дорослому населенню України в лікувально-профілактичних закладах ІІ-ІІІ рівнів надання медичної допомоги.
Предмет дослідження: організація надання інтенсивної медичної допомоги в стаціонарних закладах.
У дослідженнях безпосередньо та в різних комбінаціях використані наступні методи наукового дослідження:
1) системного аналізу для проведення кількісного та якісного аналізу проблем інтенсивної медичної допомоги в лікувально-профілактичних закладах II-III рівнів надання медичної допомоги дорослому населенню та обґрунтування системи оптимізації інтенсивної медичної допомоги дорослому населенню;
2) бібліосемантичний для вивчення минулих підходів до вирішення проблеми організації надання інтенсивної медичної допомоги;
3) соціологічний для дослідження проблем інтенсивної медичної допомоги населенню та шляхів їх вирішення в інтерпретації лікарів;
4) статистичний для аналізу основних показників діяльності системи надання інтенсивної медичної допомоги та оцінки розробленої системи оптимізації інтенсивної медичної допомоги дорослому населенню;
5) економічний для обрахування видатків щодо організації ефективної діяльності системи інтенсивної медичної допомоги;
6) описового моделювання для проведення функціонально-структурного аналізу та оптимізації системи надання інтенсивної медичної допомоги;
7) кластерного аналізу для групування чинників, що впливають на рівень летальності в підрозділах ІТ в ЛПЗ різних рівнів надання медичної допомоги, та потреби в видатках на матеріально-технічне забезпечення підрозділів інтенсивної медичної допомоги дорослому населенню в лікарнях ІІ-ІІІ рівнів надання медичної допомоги;
8) експертних оцінок для оцінки клінічних протоколів з інтенсивної терапії на відповідність міжнародним вимогам;
9) натурного експерименту для апробації обґрунтованої та розробленої системи оптимізації інтенсивної медичної допомоги дорослому населенню.
Наукова новизна роботи полягає в тому, що вперше в Україні:
системно представлено проблеми системи надання інтенсивної медичної допомоги дорослому населенню та шляхи їх вирішення з досягненням позитивних медичних, економічних результатів;
встановлено вплив чинників організаційного характеру та ресурсного забезпечення на летальність пацієнтів у підрозділах інтенсивної терапії лікувально-профілактичних закладів II-III рівнів надання медичної допомоги дорослому населенню;
обґрунтовано обсяги видатків на усунення негативних чинників матеріально-технічного характеру, що впливають на рівень летальності в підрозділах інтенсивної терапії та проведено їх кластерний розподіл за типами лікувально-профілактичних закладів з термінами усунення;
встановлено індикатори якості надання інтенсивної медичної допомоги населенню України на госпітальному етапі;
запропоновано в ході оптимізації організації інтенсивної медичної допомоги: на рівні галузі виділити інтенсивну терапію в окрему клінічну спеціальність, а на рівні лікувально-профілактичних закладів відокремити не хірургічні підрозділи інтенсивної терапії від служби анестезіології;

науково обґрунтовано систему оптимізації інтенсивної медичної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах II-III рівнів надання медичної допомоги та оцінено її ефективність.

Список литературы

ВИСНОВКИ

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням встановлена недосконалість існуючої системи надання інтенсивної медичної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, за якою щорічно звертається кожен третій житель країни, що обумовило необхідність наукового обґрунтування її оптимізації, базовою основою якої є виділення інтенсивної терапії в окрему клінічну спеціальність з проведенням структурної перебудови системи, запровадженням внутрішнього та зовнішнього контролю якості медичної допомоги та вертикалі управління, що довело свою медичну, соціальну та економічну ефективність.
1. Встановлено, що у лікарнях ІІІІІ рівнів надання медичної допомоги населенню функціонує 4478 ліжок інтенсивної терапії (1,03 ліжка на 10 тис. населення), що становить 2,21% від загального ліжкового фонду лікарень (від 1,15% в Сумській до 3,64% в Запорізькій областях, що вдвічі нижчій від нормативу (5%) при середньому по Україні; укомплектовано лікарями-анестезіологами на 81,6% (від 65,8% в Кіровоградській до 111,8% у Львівській областях). При числі штатних посад на 10 тис. населення 1,13 в Запорізькій до 2,3 в Івано-Франківській областях та при наявності в обласних лікарнях 16,8% лікарів-анестезіологів передпенсійного та пенсійного віку (більше 30% в Закарпатській, Черкаській, Київській областях), в міських лікарнях 18,1% (більше 30% в Київській області), в ЦРЛ 13,6% (більше всього в Донецькій та Чернігівській областях по 24%) і низький їх питомій вазі з вищою кваліфікаційною категорію (в обласних лікарнях 48,2%, в міських 42,5%, в ЦРЛ 29,3% при середній величині 38,6%).
2. Доведено недостатній рівень матеріально-технічного оснащення служби АІТ, при якому на одне ліжко ІТ припадає 0,64 одиниці дихального обладнання (вдвічі нижче нормативу), 0,4 одиниці моніторингової техніки (втричі менше), 0,21 дозатора лікарських речовин (майже в п’ять разів нижче нормативу) з найгіршим рівнем забезпеченості базовим обладнанням в ЦРЛ відповідно 0,54; 0,31; 0,13 одиниці на 1 ліжко ІТ. В основному забезпечені апаратами ШВЛ виробництва Росії (39,4%) та України (37,5%) при всього 5,3% вентиляторів виробництва країн Західної Європи, США, Японії, при наявності 16,5% застарілих апаратів.
3. Виявлений низький рівень інформаційного забезпечення служби ІТ персональними комп’ютерами (40,0% закладів), в тому числі в ЦРЛ 32,3%, міських лікарнях 37,5%, обласних 67,4%. Навичками роботи на комп’ютері володіє 34,4% лікарів-анестезіологів (ОЛ 36,5%, МЛ 41,3%, ЦРЛ 25,4%) при найнижчій комп’ютерній грамотності лікарів-анестезіологів в АР Крим (12,6%), Вінницькій (14,7%), Хмельницькій, Полтавській (по 22,8%) областях при вкрай низькому доступу до мережі Інтернет 11,0% підрозділів служби АІТ, в тому числі в ОЛ 46,4%, МЛ 13,1, ЦРЛ 4,1% і володіння лише 4,8% лікарів-анестезіологів іноземними мовами, що свідчить про фактичну неможливість користуватися сучасною науковою медичною інформацією.
4. Аналіз готовності приймальних відділень ЛПЗ ІІІІІ рівнів до проведення інтенсивної терапії пацієнтам засвідчив незадовільний її рівень: лише третина (31,1%) приймальних відділень мають протишокові палати половина (54,57%), забезпечені реанімаційними укладками тільки п’ять приймальних відділень обласних лікувально-профілактичних закладів мають повний комплекс реанімаційного обладнання для проведення інтенсивної терапії, а у восьми воно взагалі відсутнє.
5. Показано, що матеріально-технічним забезпеченням підрозділів ІТ задоволені всього 15,0±2,3% лікарів-анестезіологів, а лікарськими препаратами ВІТ лише 5,0±1,4% лікарів ІІІ та 3,0±1,3% ІІ рівня надання медичної допомоги, можливістю проведення необхідного лабораторного обстеження пацієнтів у будні дні 41,4±3,3% лікарів на ІІ рівні та 60,7±3,1% ІІІ рівні надання медичної допомоги, проти відповідно 24,3±2,7% та 42,2±3,4% у вихідні та святкові дні, проведення інтенсивної терапії в необхідному обсязі на ІІ рівні оцінили як повну в 3,3±1,3% випадків, на ІІІ рівні в 15,1±2,5%, в клініках НДІ в 14,8±3,9%, а рівнем своєї професійної підготовки задоволені 34,3±3,5% лікарів-анестезіологів закладів охорони здоров’я ІІ та 42,2±3,4% ІІІ рівня надання медичної допомоги.
6. Результати експертної оцінки клінічних протоколів з інтенсивної терапії за методом AGREE засвідчили їх невідповідність міжнародним вимогам до їх розробки, ознайомлено з ними 79,6±3,0% лікарів-анестезіологів закладів охорони здоров’я ІІ та 84,9±2,5% ІІІ рівня надання медичної допомоги з використанням у своїй роботі відповідно 51,9±3,7%, та 63,6±3,4% вказаних спеціалістів.
7. Встановлена залежність внутрішньо лікарняних чинників ризику зростання летальності у підрозділах інтенсивної терапії лікарень ІІ рівня різної потужності є: при 100299 ліжках відсутність доступу до Інтернету (ВР-2,55), кількість неатестованих лікарів понад 50% (ВР-1,84), робота ліжка понад 275 та менше 200 діб на рік (ВР-1,66 та 1,61 відповідно), забезпеченість моніторами менше 0,5 на одне ліжко (ВР-1,6), відсутність бронхоскопу (ВР-1,47), для 300-499 ліжка відсутність газового аналізатора в експрес лабораторіях (ВР-1,65) та апаратів ШВЛ в приймальних відділеннях (ВР-1,54), наявність дозаторів лікарських речовин менше 0,5 на одне ліжко (ВР-1,5), робота ліжка менше 200 днів на рік та середнє перебування пацієнтів у підрозділах ІТ понад три доби (ВР- по 1,41), в умовах 500 і більше ліжок середнє перебування більше 3 діб (ВР-2,33), відсутність апаратів ШВЛ в приймальних відділеннях (ВР-1,92), кількість дозаторів для введення лікарських препаратів менше 0,5 на одне ліжко (ВР-1,61, а в обласних лікарнях найбільш вагомим є відсутність апарату УЗД у підрозділах ІТ (ВР-19,0), бронхоскопу (ВР-10,0), середнє перебування пацієнтів у підрозділах ІТ більше 3 діб (ВР-5,9), кількість дихальної апаратури менше 0,5 на одне ліжко (ВР-2,83).
8. Обґрунтовані результати засвідчили необхідність формування якісно нової системи інтенсивної медичної допомоги у лікарнях ІІІІІ рівнів надання медичної допомоги в основу якої покладено оптимізацію мережі стаціонарних закладів на основі їх функціональної диференціації в залежності від стану пацієнтів, виділення інтенсивної терапії в окрему клінічну спеціальність та впровадження моделі безперервного підвищення якості медичної допомоги при удосконаленні кадрового забезпечення та управляння службою.
9. Показано, що центральним елементом системи оптимізації інтенсивної медичної допомоги стає міжрайонна/територіальна лікарня для пацієнтів з гострими станами з обслуговуванням населення чисельністю 100150 тис. чоловік в залежності від типу розселення населення та географічних умов, функціонально-організаційна структура якої дозволяє при концентрації ресурсів забезпечити їх раціональне використання за рахунок диференціації ліжкового фонду в залежності від потреб пацієнтів в інтенсивній медичній допомозі, активного використання сучасних технологій надання інтенсивної медичної допомоги та безперервної професійної підготовки медичних працівників. Застосування даної системи дозволить при оптимальних затратах усунути керовані фактори ризику летальності пацієнтів у підрозділах інтенсивної терапії.
10. На відміну від раніше існуючої запропонована система дозволяє при оптимальних затратах усунути керовані факторі ризику летальності пацієнтів у підрозділах інтенсивної терапії за рахунок удосконалення організаційної структури, матеріально-технічного забезпечення та запровадження безпреривної системи підвищення якості медичної допомоги, що сприятиме скороченню летальності пацієнтів до 7%.
11. Розрахунки фінансових потреб на покриття дефіциту обладнання підрозділів ІТ засвідчили їх залежність від потужності лікарні та рівня надання медичної допомоги, зокрема в закладах з ліжковим фондом 100290 ліжок 369,8 млн грн. (58,7%); 300499 ліжок 78,9 млн грн. (12,5%); 500 і більше 98,1 млн грн. (15,6%); обласні лікарні 83,3 млн грн. (13,2%), а всього 630,1 млн гривень; впровадження обґрунтованої системи призводить до скорочення витрат на 27,4%.
12. Впровадження окремих елементів запропонованої системи оптимізації інтенсивної медичної допомоги на базах натурного експерименту, яка відповідає міжнародним підходам і позитивно оцінена експертами (96,0%), призвело до скорочення летальності на 1,4%2,7%, що дозволяє рекомендувати її для впровадження в систему охорони здоров’я України.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

І. Міністерству охорони здоров’я України:
1. Забезпечити розробку проекту Закону України «Про загальнодержавну систему екстреної медичної допомоги».
2. Розробити та подати до КМУ на затвердження нормативно-правові документи щодо:
- створення міжрайонних/територіальних лікарень для пацієнтів з гострими станами із визначенням механізмів їх фінансування;
- виділення інтенсивної медичної допомоги в окрему клінічну спеціальність.

ІІ. Міністерству охорони здоров’я АР Крим, управлінням охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій:
- провести матеріально-технічне оснащення підрозділів ІМД у відповідність до «Примірного табелю матеріально-технічного оснащення підрозділів інтенсивної терапії та анестезіології закладів охорони здоров’я»;
- створити на базі приймальних відділень багатопрофільних лікарень блоки інтенсивної терапії;
- запровадити систему внутрішнього та зовнішнього контролю якості інтенсивної медичної допомоги з застосуванням індикаторів якості;
- затвердити головних позаштатних спеціалістів з інтенсивної медичної допомоги;
- створити обласні тренінгові центри для безперервної підготовки спеціалістів з інтенсивної медичної допомоги.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Bramlett H. M. Патофизиология ишемического и травматического поражения мозга: сходства и различия / H. M. Bramlett, W. D. Dalton // Медицина неотложных состояний. 2006. № 4 (5). С. 5960.
2. Абакумов М. М. Организация хирургической помощи при массовом поступлении больных в стационар / М. М. Абакумов // ЦЭМПИНФОРМ. 2005. № 1 (67). С. 37.
3. Абдуллаев Р.Л. Возможности ультразвуковой диагностики при травматических повреждениях паренхиматозных органов. Неотложная медицинская помощь / Р. Л. Абдуллаев, Ю. Т. Киношенко, А. Е. Зайцев [и др.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 7175.
4. Абдуллаев Р. Я. Ультразвуковое исследование при диагностике легочной гипертензии и способ определения ее тяжести / Р. Я. Абдуллаев, В. В. Никонов // Медицина неотложных состояний. 2006. № 2 (3). С. 7779.
5. Абоажало М. Прогнозирование и лечебная тактика при переломах голени у больных с политравмой / М. Абоажало, С. В. Рынденко, А. Э. Феськов // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 172175.
6. Агаджанян В. В. Политравма: проблемы и практические вопросы / В. В. Агаджанян // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. СПб., 2006. С. 1418.
7. Агаджанян В. В. Организационно-тактические аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии / В. В. Агаджанян, А. В. Шаталин, С. А. Кравцов // Политравма. 2006. № 1. С. 2327.
8. Актуальные вопросы стационарного этапа ликвидации медицинских последствий ЧС в Москве / Л. Г. Костомарова, Л. Л. Стажадзе, Е. А. Спиридонова [и др.] // Вестн. интенсивной терапии. 2005. № 4. С. 310.
9. Алексеенко В.Е. Проблемы оказания помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой на догоспитальном этапе / В. Е. Алексеенко, В. П. Анищук, В. В. Жеребкин [и др.] // Проблеми військової охорони здоров’я : зб. наук. праць. К., 2002. Вип. 11. С. 117122.
10. Аль-Мозенал Мохамед Ясел. Ефективність глутаргіну та ентеросорбції у хворих хронічним некалькульозним холециститом у сполученні з хронічним тонзилітом / Аль-Мозенал Мохамед Яхел // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології : зб. наук. праць. КиївЛуганськХарків, 2003. Вип. 4 (50). С. 456461.
11. Альбицкий В. Ю. Этико-правовые проблемы неотложных состояний у детей / В. Ю. Альбицкий, А. А. Ахунзянов, С. Я. Волгина // Рос. педиатрич. журн. 2002. № 2. С. 3941.
12. Амелехина О. Е. Диагностика отравлений ядом гадюки обыкновенной / О. Е. Амелехина, Р. В. Бабаханян, А. Н. Петров // Токсиколог. вестн. 2003. № 4. С. 1721.
13. Андрух П.Г. Психоорганический синдром в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, клинические проявления и принципы терапии / П. Г. Андрух, У. Н. Добростомат, Е. С. Добровольская [и др.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 303306.
14. Алкогольный делирий у больных с политравмой / П. Г. Андрух, У. Н. Добростомат, Ю. П. Костиков [и др.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 223225.
15. Анищук В. П. Задачи и особенности работы бригады скорой помощи при химической аварии с выбросом аэрогенных сильнодействующих ядовитых веществ / В. П. Анищук, Г. С. Яцина // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 143145.
16. Антонюк M. Г. Епідеміологія закритої торакоабдомінальної травми / M. Г. Антонюк // Укр. журн. екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. 2002. Т. 3, № 4. С. 2327.
17. Антропова Т. О. Невідкладні стани в терапії : [навч. посіб.] / Т. О. Антропова. 2-е видання. - К. : Медицина, 2008. 112 с.
18. Афанасьев В. А. Опыт работы отделений общей реанимации городской клинической больницы в условиях массовой катастрофы / В. А. Афанасьев, В. Ш. Рамишвили, Ю. Я. Романовский // Неотложная медицина в мегаполисе : материалы междунар. форума, 13-14 апреля 2004 г., Москва. М., 2004. С. 22.
19. Базадзе М. А. Рецидивирующий инфаркт миокарда, особенности течения, возможности прогнозирования / М. А. Базадзе // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 162165.
20. Балакирев А. В. Организация работы лаборатории при неотложных состояниях / А. В. Балакирев, И. Д. Захарчук, В. В. Пищик // Стратегия развития экстренной медицинской помощи : материалы науч.-практ. конф., посв. 25-летию ГКБСМП. Минск, 2003. С. 4446.
21. Баранов Л.Г. Применение стандартов (протоколов) скорой медицинской помощи при организации неотложной помощи в современных условиях Л. Г. Баранов, Л. Д. Куница, Т. В. Авраменко [и др.] // Стратегия развития экстренной медицинской помощи : материалы науч.-практ. конф., посв. 25-летию ГКБСМП. Минск, 2003. С. 4042.
22. Батыров Ф.А. Диагностика и лечение абдоминального туберкулеза Ф. А. Батыров, А. И. Карпенко, // Научные труды к 100-летию туберкулезной больницы № 6. М., 2005. - С. 34-39.
23. Батыров Ф.А. Оперативные вмешательства при осложненных формах туберкулеза органов брюшной полости / Ф. А. Батыров, А. И. Карпенко, Н. В. Стальцев [и др.] // Хирургия. 2005. № 1. С. 51-53.
24. Батыров Ф. А. Организация экстренной медицинской помощи больным туберкулезом в многопрофильной туберкулезной клинической больнице / Ф. А. Батыров, Г. Н. Жуков, Г. В. Климов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. № 10. С. 3640.
25. Белецкий А. В. Место бронхоскопии в комплексном обследовании и лечении больных с политравмой / А. В. Белецкий // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4 С. 6769.
26. Берснев В.П. Нейрохирургия Санкт-Петербурга 2000-2003 / В. П. Берснев, Ю. А. Щербук, В. В. Щедренок, О. В. Могучая. СПб., 2004. - 80 с.
27. Бижко И. П. Лечение глубоких ожогов волосистой части головы / И. П. Бижко, Н. М. Бондаренко, В. Г. Федьковский // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 123124.
28. Битчук Д. Д. Лечебная тактика при различных повреждениях таранной кости / Д. Д. Битчук, Л. В. Гогайзель, А. В. Паламарчук // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 294295.
29. Битчук Д.Д. Лечение компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника / Д. Д. Битчук, М. Н. Завеля, А. Н. Хвисюк // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 298300.
30. Битчук Д.Д Операционное лечение нестабильных повреждений крестцово-подвздошных суставов и их последствий // Д. Д. Битчук, А. Г. Истомин, С. Н. Ковалев // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 288291.
31. Битчук Д.Д Особенности диагностики и лечения больных с множественными и сочетательными повреждениями таза / Д. Д. Битчук, А. Г. Истомин, С. И. Коваль // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 142145.
32. Битчук Д.Д Интрамедулярно-трансоссальный остеосинтез при лечении двойных диафизарных переломов / Д. Д. Битчук, А. Е. Марюхнич, М. Ф. Хименко [и др.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 300302.
33. Битчук Д.Д Ортезирование шейного отдела позвоночника после травмы и восстановительных операций / Д. Д. Битчук, О. Г. Фадеев, А. Г. Истомин [и др.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 140142.
34. Битчук Д.Д Применение ортезов в комплексном консервативном лечении остеохондроза шейного отдела позвоночника / Д. Д. Битчук, О. Г. Фадеев, А. Г. Истомин [и др.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 272274.
35. Битчук Д.Д . Чрезкостный остеосинтез в профилактике в лечении гнойных осложнений при оказании ургентной травматологической помощи / Д. Д. Битчук, М. Ф. Хименко, Е. А. Чупырь [и др.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 277279.
36. Битчук Д. Д. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата в остром периоде у пострадавших пожилого и преклонного возраста / Д. Д. Битчук, В. П. Чайченко, Фахад Абдалах // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 265266.
37. Битчук Д. Д. Особенности преподавания курса травматологии и хирургии экстренных состояний студентам медицинского университета на базе ГКБСНМП / Д. Д. Битчук, В. П. Чайченко, М. О. Хименко // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 4042.
38. Боброва В. И. Закрытая черепно-мозговая травма у детей раннего возраста: особенности клиники и диагностики / В. И. Боброва, О. И. Никифоров // Медицина неотложных состояний. 2007. № 1 (8). - C. 113-115.
39. Боброва В. И. Оксигенотерапия при острых поражениях головного мозга и ее значение на догоспитальном этапе / В. И. Боброва, О. Н. Никифоров // Медицина неотложных состояний. 2007. № 4 (11). - С. 58-61.
40. Богомольный Б. Р. Медицина экстремальных ситуаций / Б. Р. Богомольный, В. В. Кононенко, П. М. Чуев. Одесса, 2001. 41 с.
41. Богоявленский В. Ф. Клиническая диагностика и неотложная терапия острых отравлений / В. Ф. Богоявленский, И. Ф. Богоявленский. М. : МЕДпресс-информ., 2002. 128 с.
42. Бодак В. М. Шляхи подолання гальмівних чинників в становленні сільської сімейної медицини / В. М. Бодак // Вісн. соц. гігієни та орг. охорони здоров’я України 2004. № 2. С. 6670.
43. Боев В. А. Динамика основных показателей деятельности службы скорой медицинской помощи г. Оренбурга / В. А. Боев, Н. Ю. Перепелкина, A. M. Боев // Казанский мед. журн. 2008. № 1. С. 56.
44. Бойко В.В. Напрямки удосконалення організації медичної допомоги хворим з локальними холодовими ушкодженнями на догоспітальному та госпітальному етапах / В. В. Бойко, Т. Г. Григор’єва, О. О. Зайцев [та ін.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 4754.
45. Бойко В.В. Лечебная тактика при остром панкреатите на догоспитальном этапе / В. В. Бойко, Г. Д. Доценко, И. Л. Соханева [и др.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 107108.
46. Бойко В. В. Профилактические направления при остром панкреатите / В. В. Бойко, Д. Г. Доценко // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 225228.
47. Бойко В. В. Хирургический подход к лечению внутрибрюшных послеоперационных гнойных осложнений / В. В. Бойко, И. А. Криворучко, Н. К. Голобородько // Клін. хірургія. 2003. № 45. С. 1011.
48. Бондаренко Н.М. Освоение профессиональных навыков студентами на базе клинического объединения скорой медицинской помощи / Н. М. Бондаренко, С. С. Брюшков, Г. Е. Хапатько [и др.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 6364.
49. Бондаренко Н.М. Роль заведующего хирургическим отделением ургентирующего стационара в современных экономических условиях / Н. М. Бондаренко, С. А. Тылин, В. М. Барвинский [и др.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 8889.
50. Бондаренко С. Н. Ампутации при множественных и сочетанных повреждениях / С. Н. Бондаренко, В. В. Шантырь, О. А. Попов // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 215217.
51. Бортний М.О. Загальні принципи КТ в діагностиці гострої емболії легеневої артерії / М. О. Бортний, Ю. Т. Кіношенко, І. О. Крамний [та ін.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 123127.
52. Брагин В. В Карциноид ЖКТ / Брагин В. В., Борзенко Б. В., Щербаков А. И. // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4 С. 252255.
53. Браславец А.Я.Этиологическая дифференциальная диагностика, субарахноидального кровоизлияния на догоспитальном этапе / А. Я. Браславец, А. С. Федорович, В. А. Генкин [и др.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 157160.
54. Брусніцина М.О. Невідкладна допомога та транспортування хворих з опіковою травмою / М. О. Брусніцина, В. О. Позняк, П. М. Жужуленко // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 80.
55. Букін В.С.Організація невідкладної медичної допомоги мешканцям Запоріжжя / B. C. Букін, Б. М. Молдовський, C. O. Потапов [та ін.] // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : ХИУ, 2005. Вып. 8. С. 2831.
56. Бушенев В. А. Особенности анестезии при ЯМРКТ у детей / В. А. Бушенев, А. Л. Борисов // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 258261.
57. Василенко Л. Н. Влияние организации работы бригад СМП в режиме ожидания на их оперативность / Л. Н. Василенко, Д. М. Червоний // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 8588.
58. Василишин Р. Й. Стандартизація невідкладної хірургічної допомоги шлях підвищення якості лікування виразкової хвороби, ускладненої кровотечею / Р. Й. Василишин // Укр. мед. альм. 2008. № 2. С. 4041.
59. Васильева О. А. Клинико-динамические особенности неврологических и психических нарушений у больных с алкогольными психозами на фоне сосудистых заболеваний головного мозга / О. А. Васильева // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 171174.
60. Васильченко Р. А. К вопросу о специфичности травмы, возникающей при «затаптывании» пострадавших толпой / Р. А. Васильченко, О. Ю. Красовский // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 132133.
61. Вершигора А. В. Досвід застосування строкінази в умовах спеціалізованих бригад швидкої медичної допомоги / А. В. Вершигора, М. Д. Зундер, В. А. Насукай // [Матер. ІІ з’їзду Всеукр. асоц. працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф, 2223 квіт. 2008 р., Київ]. К., 2008. С. 3536.
62. Вершигора А. В. Комплексний підхід до лікування хворих на гострий інфаркт міокарду на догоспітальному етапі / А. В. Вершигора, В. А. Несукай, О. О. Халізова // Неотложная мед. помощь: сб. ст. Харьков. город. клин. больницы быстрой неотложной мед. помощи. Х. : Основа, 2001. Вып. 4. С. 176178.
63. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни / Ж. И. Возианова. К. : Здоровье, 2002. Т. 3. 902 с.
64. Воробьев К. П. Гипербарическая оксигенация метод лечения на обочине украинской медицины / К. П. Воробьев // Therapia. Укр. мед. вісн. 2008. № 11 (31). С. 4648
65. Воробьев К. П. Клинико-физиологический анализ категорий функционального состояния организма и интенсивная терапия / К. П. Воробьев // Вестн. интенсивной терапии 2001. № 2. С. 38.
66.