ОБҐРУНТУВАННЯ ОПТИМІЗАЦІЇ СЛУЖБИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДІВ УКРАЇНИ

Краткое описание

Міністерство охорони здоров'я України
ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України»

На правах рукопису

Федосюк Роман Миколайович

УДК 614.2:616-089.5:725.511:001.8(477)

ОБҐРУНТУВАННЯ ОПТИМІЗАЦІЇ СЛУЖБИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДІВ УКРАЇНИ

14.02.03 соціальна медицина

Дисертація на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Слабкий Геннадій Олексійович,
доктор медичних наук, професор

Київ 2009

Зміст

Перелік Умовних позначень, скорочень і термінів...

5

Вступ.....

6

розділ 1. СУЧАСНІ стандарти АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ і ПІДХОДИ ДО її ОРГАНІЗАЦІЇ В РОЗВИНЕНИХ КРАЇНАХ ТА ВИЗНАЧЕННЯ ОСНОВНИХ ПРОБЛЕМ СЛУЖБИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ В УКРАЇНІ (Огляд літератури)...

13

1.1. Реформи в системі охорони здоров’я та проблема забезпечення якості медичної допомоги..

13

1.2. Розвиток анестезіології в історичному аспекті.............

15

1.3. Міжнародні стандарти безпечної анестезіологічної практики............

27

1.4. Взаємозв’язок між внутрішньолікарняними факторами та летальністю у відділеннях анестезіології-інтенсивної терапії............

31

1.5. Питання раціоналізації ресурсів та запровадження нових технологій в анестезіології....................................

34

1.6. Невирішені проблеми служби анестезіології України та обґрунтування необхідності подальших наукових досліджень..

36

Висновки за розділом....

39

розділ 2. Програма, матеріали, методи і ОБСЯГИ дослідження

40

Розділ 3. АНАЛІЗ СТРУКТУРИ, МАТЕРІАЛЬНО-ТЕХНІЧНого забезпечення та ДІЯЛЬНОСТІ СЛУЖБИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДІВ УКРАЇНИ ЗАГАЛЬНОГО ПРОФІЛЮ...

52

3.1. Структура анестезіологічної та хірургічної служб лікувально-профілактичних закладів загального профілю.....................................

52

3.2. Характеристика наркозно-дихального обладнання служби анестезіології та аналіз її забезпечення інгаляційними анестетиками...

54

3.3. Характеристика моніторингового і дозуючого обладнання служби анестезіології

62

3.4. Аналіз основних показників діяльності служби анестезіології..

69

Висновки за розділом....

78

Розділ 4. соціологічне дослідження оцінки анестезіологами стану ресурсного забезпечення та проблем служби анестезіології України............

82

Висновки за розділом............

94

РОзділ 5. Обґрунтування концептуального підходу до оптимізації служби анестезіології України на прикладі обласних лікарень...................................

97

5.1. Характеристика хірургічного та анестезіологічного потенціалу обласних лікарень............

97

5.2. Аналіз взаємозв'язку внутрішньолікарняних анестезіологічних факторів та летальності у відділеннях анестезіології-інтенсивної терапії обласних лікарень...........

107

5.3. Анестезіологічні чинники збільшення летальності як детермінанти концептуального підходу до оптимізації служби анестезіології та розробки індикаторів якості анестезіологічної допомоги...

116

Висновки за розділом...

119

РОЗДІЛ 6. ФУНКЦІОНАЛЬНО-ОРГАНІЗАЦІЙНА МОДЕЛЬ ОПТИМІЗАЦІЇ СЛУЖБИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ОБЛАСНИХ ЛІКАРЕНЬ УКРАЇНИ ТА ОЦІНКА ЇЇ ЕФЕКТИВНОСТІ.................................

123

6.1. Основні компоненти моделі оптимізації служби анестезіології обласних лікарень....

124

6.2. Визначення потреби служби анестезіології обласних лікарень в анестезіологічному обладнанні та в видатках на його придбання.

128

6.3. Оцінка медичної та економічної ефективності моделі оптимізації служби анестезіології обласних лікарень..................................

132

Висновки за розділом....

134

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ результатів досліджень.............

136

Висновки...........

151

Практичні рекомендації...

154

Список використаних джерел......................................

155

ДОДАТКИ..

170

перелік умовних позначень

АГ

анестезіологічна група

АІТ

анестезіологія та інтенсивна терапія

ВА

відділення анестезіології

ВАІТ

відділення анестезіології з ліжками для інтенсивної терапії

ВІТ

відділення інтенсивної терапії

ДІ

довірчий інтервал

ІТ

інтенсивна терапія

КСШ

коефіцієнт співвідношення шансів

ЛПЗ

лікувально-профілактичний заклад

МЛ

міська лікарня

НДА

наркозно-дихальний апарат

ОЛ

обласна лікарня

ПДА

перидуральна анестезія

ППНСП

палата післянаркозного спостереження за пацієнтами

СКВ

середньоквадратичне відхилення

СМА

спинномозкова анестезія

ЦРЛ

центральна районна лікарня

ШВЛ

штучна вентиляція легень

Вступ

Актуальність теми. На фоні прискорення темпів біотехнологічного прогресу сучасна медицина переживає вражаючу еволюцію. Однією з клінічних дисциплін, що зазнають найбільш динамічного розвитку, є анестезіологія.
У 1992 році Всесвітньою Федерацією Товариств Анестезіологів прийняті «Міжнародні стандарти безпечної анестезіологічної практики», в яких закладені фундаментальні вимоги до системи організації анестезіологічної допомоги і рівня інтра- та післяопераційного моніторингу пацієнтів. Завдяки запровадженню сучасних стандартів безпеки пацієнтів під час анестезій показник анестезіологічної летальності за останні два десятиріччя зменшився у десять разів при збільшенні кількості хірургічних втручань за цей же проміжок часу тільки вдвоє [1].
Покращенню якості анестезіологічної допомоги сприяло відкриття в другій половині ХХ сторіччя нових засобів для наркозу та розробка відповідних анестезіологічних технологій. На кінець ХХ початок ХХI сторіч стандартом анестезіологічної практики в розвинених країнах світу стала низькопотокова інгаляційна анестезія галогенізованими анестетиками останніх поколінь. Висока якість анестезіологічної допомоги у відповідності до цього стандарту доведена десятками мільйонів севофлуранових і десфлуранових та понад мільярдом ізофлуранових анестезій [2]. Частка інгаляційної анестезії вказаними засобами для наркозу серед інших загальних анестезій в високотехнологічних країнах сьогодні досягла 65-80% [3].
Для ефективної та безпечної анестезіологічної практики сучасними інгаляційними анестетиками в розвинених країнах створена могутня, але високовартісна технічна база. Тому потреба в раціоналізації ресурсів стала домінуючою силою в щоденній діяльності служби анестезіології [4]. Для України проблема раціонального використання обмежених ресурсів в охороні здоров'я та підвищення якості медичної допомоги є особливо актуальною [5]. Покращення ресурсного забезпечення служби анестезіології і запровадження сучасних технологій в анестезіологічну практику для гарантування надання громадянам України високоякісних та безпечних медичних послуг стримується надзвичайно високою вартістю сучасного анестезіологічного обладнання та нових засобів для анестезії.
Однією з перешкод у модернізації служби анестезіології України є недосконалість її нормативної бази відсутність в існуючому табелі оснащення її структурних підрозділів положень, що регламентують забезпечення анестезіологічним обладнанням операційних.
Аналіз літературних джерел показав, що системне дослідження діяльності анестезіологічної служби лікувально-профілактичних закладів України раніше не проводилось. У вітчизняній науковій літературі відсутні роботи, присвячені вивченню впливу анестезіологічних факторів на кінцеві результати лікування післяопераційних хворих. Таким чином, потреба в науковому обґрунтуванні оптимізації служби анестезіології України обумовила актуальність даного дослідження, визначила його мету і завдання.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконані дослідження є фрагментами комплексної науково-дослідної роботи ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України» «Науково-методичне забезпечення моніторингу виконання Міжгалузевої комплексної програми «Здоров'я нації на 2002-2011 роки» (№ держреєстрації 0103U000861).
Мета роботи полягає у науковому обґрунтуванні моделі оптимізації служби анестезіології в лікувально-профілактичних закладах України загального профілю на прикладі обласних лікарень.
Завдання дослідження:
провести системно-історичний аналіз наукових джерел щодо розвитку анестезіології як клінічної дисципліни та визначити основні проблеми служби анестезіології України;
дослідити структуру, матеріально-технічне забезпечення та діяльність служби анестезіології лікувально-профілактичних закладів України загального профілю;
вивчити оцінку лікарями-анестезіологами та керівниками анестезіологічних підрозділів стану ресурсного забезпечення та невирішених проблем служби анестезіології України;
провести аналіз взаємозв'язку між внутрішньолікарняними анестезіологічними факторами і летальністю у відділеннях анестезіології-інтенсивної терапії обласних лікарень та ідентифікувати найважливіші чинники, що пов'язані з підвищенням летальності;
обрахувати потребу в матеріально-технічному та фінансовому забезпеченні служби анестезіології обласних лікарень для нівелювання впливу анестезіологічних чинників на збільшення летальності та для повного покриття дефіциту анестезіологічного обладнання;
обґрунтувати, розробити і впровадити функціонально-організаційну модель оптимізації служби анестезіології на прикладі обласних лікарень та оцінити її ефективність.
Об’єкт дослідження система надання анестезіологічної допомоги дорослому населенню України в лікувально-профілактичних закладах загального профілю.
Предмет дослідження структура, ресурсне забезпечення, показники діяльності служби анестезіології лікувально-профілактичних закладів загального профілю.
Методи дослідження:
метод системного аналізу для проведення кількісного та якісного аналізу проблем служби анестезіології в лікувально-профілактичних закладах України загального профілю для дорослих;
бібліосемантичний для вивчення основних етапів розвитку анестезіології та організації служби анестезіологічної допомоги дорослому населенню;
соціологічний для дослідження проблем служби анестезіології та шляхів їх вирішення в інтерпретації лікарів-анестезіологів;
статистичний для аналізу основних показників діяльності служби анестезіології та розрахунку коефіцієнтів співвідношення шансів для ідентифікації анестезіологічних факторів, що пов’язані з підвищенням летальності;
економічний для обрахування видатків на ресурсне забезпечення та модернізацію служби анестезіології;
описового моделювання для створення функціонально-організаційної моделі оптимізації служби анестезіології обласних лікарень України.
Наукова новизна отриманих результатів полягає у тому, що вперше в Україні:
встановлено рівень матеріально-технічного забезпечення служби анестезіології лікувально-профілактичних закладів загального профілю для дорослих як за типами лікарень, так і за адміністративними територіями;
комплексно оцінено діяльність служби анестезіології лікувально-профілактичних закладів загального профілю і доведено її невідповідність міжнародним стандартам та вимогам ВООЗ і Всесвітньої Федерації Товариств Анестезіологів щодо безпеки пацієнтів під час анестезій;
системно представлено проблеми служби анестезіології лікувально-профілактичних закладів загального профілю та шляхи їх вирішення з досягненням позитивних медичних та економічних результатів;
доведено наявність взаємозв’язку між анестезіологічними факторами і летальністю в відділеннях анестезіології-інтенсивної терапії та ідентифіковано чинники підвищення летальності;
розроблено індикатори якості анестезіологічної допомоги населенню для обласних лікарень;
встановлено потребу в ресурсному забезпеченні для матеріально-технічного переоснащення служби анестезіології обласних лікарень;
розроблено концептуальний підхід і науково обґрунтовано модель оптимізації служби анестезіології обласних лікарень, визначено її ефективність.
Теоретичне значення роботи полягає в суттєвому доповненні теорії соціальної медицини в частині організації анестезіологічної допомоги населенню.
Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що вони стали підставою для:
розробки функціонально-організаційної моделі оптимізації служби анестезіології на прикладі обласних лікарень та запровадження її окремих елементів у практику лікувально-профілактичних закладів України;
розробки та затвердження на рівні МОЗ України нового стандарту (табелю) матеріально-технічного оснащення структурних підрозділів служби анестезіології лікувально-профілактичних закладів загального профілю для дорослих;
удосконалення навчальних програм з підготовки спеціалістів на до- та післядипломному етапах на кафедрах анестезіології та інтенсивної терапії вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної медичної освіти шляхом доповнення робочих планів новими розділами і положеннями;
обрахування видатків на покриття дефіциту анестезіологічного обладнання в обласних лікарнях;
створення повної електронної бази даних по службі анестезіології лікувально-профілактичних закладів України.
Впровадження одержаних результатів здійснено:
1. На галузевому рівні:
при підготовці наказу МОЗ України від 13.05.2009 р. № 334 «Про затвердження примірних табелів матеріально-технічного оснащення підрозділів інтенсивної терапії та анестезіології закладів охорони здоров’я»;
при розробці методичних рекомендацій «Структура та організація діяльності палати післянаркозного спостереження за пацієнтами» (Київ, 2008 р.).
2. На регіональному рівні:
шляхом використання окремих елементів запропонованої функціонально-організаційної моделі оптимізації служби анестезіології в практичній діяльності відділень анестезіології та інтенсивної терапії Донецької (акт впровадження від 12.05.2009 р.), Запорізької (акт впровадження від 20.04.2009 р.), Львівської (акт впровадження від 12.05.2009 р.), Одеської (акт впровадження від 28.04.2009 р.) та Херсонської (акт впровадження від 07.04.2009 р.) обласних лікарень;
шляхом внесення змін до навчальних програм на кафедрах анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (витяг з протоколу №7 засідання кафедри анестезіології та інтенсивної терапії від 07.09.2009 р.), Української медичної стоматологічної академії (витяг з протоколу №2 засідання курсу анестезіології та інтенсивної терапії від 14.05.2009 р.), Івано-Франківського національного медичного університету (витяг з протоколу №9 засідання кафедри анестезіології та інтенсивної терапії від 19.05.2009 р).
Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначено мету та завдання дослідження, розроблено його програму, обрано методи для вирішення поставлених завдань, розроблено спеціальні форми звітності у вигляді уніфікованих електронних таблиць з закладеними в них комп'ютерними програмами обробки інформації, здійснено збір та викопіювання первинної документації, створено електронну базу даних по службі анестезіології, розроблено анкету соціологічного опитування лікарів-анестезіологів та організовано збір його матеріалів, проведено статистичну обробку отриманих даних на персональному комп'ютері з використанням пакета ліцензованих прикладних програм STATISTICA 7.0 та MS Excel XP, проведено їх систематизацію та аналіз, узагальнено та інтерпретовано результати, здійснено моделювання оптимізації служби анестезіології на прикладі обласних лікарень, сформульовано висновки, розроблено практичні рекомендації, впроваджено отримані результати в лікувальну практику та навчальний процес.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені та обговорені:
1. На міжнародному рівні на Міжнародній науково-практичній конференції «Сучасні технології в анестезіології та інтенсивній терапії» (березень 2009 р., м. Київ), Європейській школі анестезіологів в Україні «Невідкладна медицина. Кров та переливання крові» (травень 2009 р., м. Київ), Другому британсько-українському симпозіумі з анестезіології, інтенсивної терапії та медицини болю (вересень 2009 р., м. Київ).
2. На національному рівні на V Національному конгресі анестезіологів України (вересень 2008 р., м. Київ), нараді головних позаштатних спеціалістів МОЗ України «Про стан справ у службі анестезіології та інтенсивної терапії України за результатами проведеної інвентаризації та про перспективи розвитку на найближчі роки» (листопад 2008 р., м. Київ), Національній науково-практичній конференції «Новітні технології в педіатричній науці, практиці та освіті» (квітень 2009 р., м. Одеса).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з яких 6 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (в одноосібному авторстві 4 статті) та 2 в інших виданнях, отримано 1 свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір (№29835), видано 1 методичні рекомендації.

Список литературы

Висновки

Дисертаційним дослідженням встановлено невідповідність організації служби анестезіології та якості анестезіологічної допомоги в ЛПЗ України загального профілю як потребам пацієнтів, так і міжнародним стандартам, що потребувало наукового обґрунтування сучасної функціонально-організаційної моделі оптимізації служби анестезіології в цих закладах, скерованої на підвищення якості, ефективності та безпеки анестезіологічної допомоги і зниження летальності.
1. Встановлено, що рівень оснащення ЛПЗ загального профілю наркозно-дихальною апаратурою складає 1,06, поліфункціональними моніторами 0,19, дозаторами лікарських речовин 0,16 одиниці обладнання на один операційний стіл. Частка наркозних апаратів високого та середнього класів для інгаляційної анестезії сучасними галогенізованими анестетиками в парку наркозно-дихальної апаратури складає 2,38%, що є значно нижчим від нормативу оснащення як для закладів ІІ (33%), так і ІІІ (40%) рівнів надання медичної допомоги.
2. Показано, що в ЛПЗ України в структурі анестезій доля низькопотокової інгаляційної анестезії галогенізованими анестетиками складає лише 0,15-0,21%, в той час як в розвинених країнах 65-80%. Низькою є і частка регіональних анестезій (14,7%), що також не відповідає практиці розвинених країн (20-30%).
3. Встановлено низьку питому вагу спеціалістів служби анестезіології ЛПЗ загального профілю, які: задоволені рівнем своєї професійної підготовки (37,2±2,38%), станом оснащення операційних базовим анестезіологічним обладнанням (3,9±0,95%) та умовами своєї праці (18,5±1,91%); обізнані з «Міжнародними стандартами безпечної анестезіологічної практики» (11,2±2,41%) та вітчизняними протоколами з анестезіології-ІТ (81,0±1,93%); володіють сучасними методами загального та регіонального знеболювання (низькопотоковою інгаляційною анестезією 2,7±0,79%, перидуральною анестезією 11,0±1,59%, провідниковими анестезіями 5,4±1,11%).
4. Ідентифіковано внутрішньолікарняні анестезіологічні фактори, що асоціюються з підвищенням летальності у ВАІТ обласних лікарень, з яких найважливішими є недоступність для служби анестезіології інгаляційних анестетиків ізофлурану та севофлурану (КСШ 8,57), відсутність в структурі ВАІТ палат післянаркозного спостереження за пацієнтами (КСШ 6,87), відсутність в парку наркозно-дихального обладнання апаратури високого класу для низькопотокової інгаляційної анестезії (КСШ 4,5), рівень укомплектованості структурних підрозділів служби анестезіології середнім медичним персоналом нижче 75% (КСШ 4,44), відсутність в операційних поліфункціональних моніторів (КСШ 2,4), низький менше 0,50 одиниці на один операційний стіл рівень оснащення операційних НДА (КСШ 2,4), питома вага лікарів-анестезіологів з першою та вищою кваліфікаційними категоріями в штаті анестезіологічних підрозділів менше 50% (КСШ 2,18), відсутність стимуляторів периферичних нервів для інтраопераційного контролю глибини міорелаксації (КСШ 2,0), відокремлення служби ІТ від служби анестезіології (КСШ 2,0).
5. Обґрунтовано та розроблено індикатори якості анестезіологічної допомоги, які надають можливість виявлення ідентифікованих анестезіологічних чинників збільшення летальності з метою усунення їх негативного впливу на кінцеві результати лікування і включають індикатори якості «структури» (кадрів, інфраструктури, матеріально-технічної бази), «процесу» (анестезіологічних послуг) та «результату» (найближчих та віддалених наслідків анестезії) у відповідності до концептуальної моделі оцінки якості медичної допомоги А. Донабедіана.
6. Науково обґрунтовано та розроблено функціонально-організаційну модель оптимізації служби анестезіології обласних лікарень, яка передбачає запровадження інноваційних елементів (палата післянаркозного спостереження за пацієнтами і система екстреного радіооповіщення про невідкладну ситуацію в операційній) та суттєве удосконалення існуючих елементів (новий табель матеріально-технічного оснащення служби анестезіології та новий організаційний формат ВАІТ).
7. Розраховано, що для повного забезпечення служби анестезіології обласних лікарень базовим анестезіологічним обладнанням у відповідності до нового табелю оснащення потрібно 160,8 млн. грн., в той час як для нівелювання впливу ідентифікованих внутрішньолікарняних анестезіологічних чинників на збільшення летальності в ВАІТ достатньо дооснащення обладнанням на суму 18,6 млн. грн.
8. Впровадження окремих елементів запропонованої моделі оптимізації служби анестезіології в практику п’яти обласних лікарень показало її високу медичну та економічну ефективність, що підтверджується достовірно меншим рівнем летальності у ВАІТ з палатою післянаркозного спостереження в порівнянні з ВАІТ без такої палати (9,59% проти 14,85%) та високим показником попередженого економічного збитку за рахунок зниження летальності пацієнтів працездатного віку і зменшення втрат внутрішнього валового продукту (0,66 млн. грн. на кожний 1% зниження летальності у ВАІТ ОЛ за цінами 2007 р.). Обґрунтовані та впроваджені на базах експерименту інноваційні підходи до оптимізації служби анестезіології дозволяють рекомендувати впровадження моделі в інших ЛПЗ України загального профілю.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Міністерству охорони здоров’я України:
1. Запровадити в систему охорони здоров'я України функціонально-організаційну модель оптимізації служби анестезіології, яка показала свою високу медичну та економічну ефективність.
2. Включити в стандарти акредитації лікувально-профілактичних закладів України обґрунтовані та запропоновані індикатори якості анестезіологічної допомоги.
Управлінням охорони здоров’я обласних державних адміністрацій:
1. В ході виконання постанови Кабінету Міністрів України від 13.06.2007 р. №815 в частині матеріально-технічного переоснащення закладів охорони здоров’я врахувати Наказ МОЗ України від 13.05.2009 р. № 334 «Про затвердження примірних табелів матеріально-технічного оснащення підрозділів інтенсивної терапії та анестезіології закладів охорони здоров’я» з першочерговим переоснащенням служби анестезіології.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Lienhart A. Preliminary results from the SFAR-iNSERM inquiry on anaesthesia-related deaths in France : Mortality rates have fallen ten-fold over the past two decades / A. Lienhart, Y. Auroy, F. Peguignot [et al.] // Bull. Acad. Natl. Med. 2004. Vol. 188. P. 1429.
2. Eger E. I. The pharmacology of inhaled anesthetics / Eger E. I., Eisenkraft J. B., Weiskopf R. B. USA : Edmond I; Eger II ; M.D, 2002. 327 p.
3. Суслов В. В. Ингаляционная анестезия изофлюраном / В. В. Суслов, В. А. Солодовников // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2007. № 1. С. 5559.
4. Belsito M. Inequities in allocating medical care for critically ill patients prompt nationwide study of ICU rationing practices. Task Force will issue ethically grounded guidelines to bring order to patchwork of current resource allocation practices / M. Belsito, G. Lugliani // Critical Care Nursing Quarterly. 2003. Vol. 26, № 4. P. 332334.
5. Князевич В. М. Деякі питання діяльності приймальних відділень міських лікарень В. М. Князевич, Г. О. Слабкий // Запорізький медичний журнал. 2009. № 2 (53). С. 57.
6. Rosner F. The rationing of medical care in United States / F. Rosner // Chest. 1994. Vol. 105. P. 984985.
7. Mitchell P. F. Intensive care medicine in 10 years / Mitchell P. F., Suter P. M., Sibbald W. J. // Berlin ; Heidelberg ; New York : Springer-Verlag, 2007. 435 p.
8. Люблянская хартия по реформированию здравоохранения. Режим доступу : http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010927_5?language=Russian
9. Агарков В. И. Принципы создания многоукладной системы здравоохранения на базе государственной медицины в Украине / Агарков В. И. // Проблемы здравоохранения и пути его реформирования: cборник статей. Донецк, 1997. С. 48.
10. Концепція розвитку охорони здоров’я населення України: Указ Президента України від 07. 12. 2000 року №1313/2000. Режим доступу : http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=1313%2F2000.
11. Панорама охорони здоров’я України / [Підаєв А. В., Возіанов О. Ф., Москаленко В. Ф., Пономаренко В. М.]. К. : Здоров’я, 2003. 395 с.
12. Цілі розвитку тисячоліття: Україна. К., Міністерство економіки та з питань європейської інтеграції, 2003. 23 с.
13. Програмні доповіді ІV з’їзду спеціалістів з соц. медицини та організації охорони здоров’я (Житомир, 2325 жовт. 2008 р.) , М-во охорони здоров’я. Київ., 2008. С. 435.
14. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення України та санітарно- епідеміологічну ситуацію. 2008 рік. К., 2008. 226 с.
15. Указ Президента України «Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров’я населення» від 06. 12. 2005 року № 1694/2005. Режим доступу : http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi.
16. Галанова Г. И. К вопросу о качестве оказания медицинской помощи населению / Г. И. Галанова // Экономика здравоохранения. 1997. № 56. С. 4041.
17. Деякi аспекти процесу управлiння системою забезпечення якостi медичної допомоги на сучасному етапi / А. В. Степаненко, О. А. Цiмейко, Г. О. Слабкий [та ін.] // Вiсник соц. гiгiєни та органiзацiї охорони здоров'я України. 2000. N 4. С. 9496.
18. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управления качеством медицинской помощи) / [Воробьев П. А., Авксентьева М. В., Юрьев А. С., Сурга М. В.]. М. : Из-во Ньюдиамед, 2004. 404 с.
19. Здороведов Г. И. Управление качеством медицинской помощи в регионе / Г. И. Здороведов // Экономика здравоохранения. 1999. № 23. С. 2325.
20. Donabedian A. Criteria, Norms and Standarts of Quality: what do they mean? / A. Donabedian // Amer. J. Publ. Health. 1981. Vol. 200. P. 409412.
21. Donabedian A. The Definition of Quality and Approached to its Assessment / A. Donabedian Ann. Arbor, 1980. 143 p.
22. Циганенко А. Я. Стандартизацiя та систематизацiя контролю знань актуальна методична проблема пiдвищення якостi пiдготовки лiкарiв / А. Я. Циганенко, М. В. Кривоносов, О. С. Бiльченко // Укр. радiол. ж. 1998. № 3. С. 3703 72.
23. Пономаренко В. М. Методичні підходи до обґрунтування та розробки стандартів госпіталізації населення в лікарняні заклади / В. М. Пономаренко, Л. І. Галієнко, Г. В. Курчаток // Вісник соц. гігієни та організації охорони здоров’я. 2005. № 3. С. 4749.
24. Вялков А. И. Основы стандартизации в здравоохранении / А. И. Вялков, П. А. Воробьев. М. : Ньюдиамед, 2002. 216 с.
25. Парій В. Д. Програма національного стратегічного планування розвитку системи медичних стандартів в Україні / В. Д. Парій, Н. Г. Гойда, Ю. М. Комаров // Український медичний часопис, 2006. № 6/56, С. 1527.
26. Алексеев Н. А. Использование медико-экономических стандартов в деятельности стационара многопрофильной больницы / Н. А. Алексеев // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. № 1. C. 1315.
27. Angus D. C. Surviving Intensive Care. Update in Intensive Care and Emergency Medicine / D. C. Angus, J. Carlet. Berlin: SpringerVerlag, 2003. 344 p.
28. Heyland D. K. Family satisfaction with care in the intensive care unit: results of a multiple center study / D. K. Heyland, G. M. Rocker, P. M. Dodek // Crit. Care Med. 2002. Vol. 30. P. 14131418.
29. A measure of the quality of dying and death. Initial validation using after-death interviews with family members / J. R. Curtis, D. L. Patrick, R. A. Engelberg [et al.] // J. Pain Symptom Manage. 2002. Vol. 24. P. 1731.
30. Chen S. M. Burnout” in intensive care nurses / S. M. Chen, A. McMurray // J. Nurs. Res. 2001. Vol. 9. P. 152164.
31. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / [ Щепин О. П., Стародубов В. И., Линденбратен Г. И., Галанова Г.И ] М. : Медицина, 2002. 176 с.
32. Назаренко Г. И. Управление качеством медицинской помощи / Г. И. Назаренко, Е. И. Полубенцева. М. : Медицина, 2000. 368 с.
33. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? / A. Donabedian // JAMA. 1988. Vol. 260. P. 17431748.
34. Donabedian A. The Seven Pillars of Quality / A. Donabedian // Arch. Pathol. Lab. Med. 1990. Vol. 114. Р. 115119.
35. Владыка А. С. Анестезиология в лицах / Владыка А. С. Сумы: ИТД «Университетская книга», 2008. 269 с.
36. Jones R. Desflurane and sevoflurane: inhalation anesthetics for this decade? / R. Jones // Br. J. Anesth. 1990. Vol. 65. P. 527536.
37. Cousins M. J. Methoxyflurane nephrotoxicity: a study of dose-response in man / M. J. Cousins, R. I. Mazze // JAMA. 1973. Vol. 225. P. 16111616.
38. Halpern D. F. Recent developments in fluorine substituted volatile anesthetics / R. Filler, Y. Kobayashi, L. Yagupolskii // Organofluorine compounds in medicinal chemistry and biomedical applications. Amsterdam : Elsevier Science Publisher, 1993. P. 101133.
39. Sevoflurane: a new inhalational anesthetic agent / R. F. Wallin, B. M. Regan, M. D. Napoli [et al.] // Anesth. Analg. 1975. Vol. 54. P. 758765.
40. Renal effects and metabolism of sevoflurane in Fischer 344 rats: an in-vivo and in-vitro comparison with methoxyflurane / T. Cook, W. Beppu, B. Hitt [et al.] // Anesthesiology. 1975. Vol. 43. P. 7077.
41. Holaday D. A. Clinical characteristics and biotransformation of sevoflurane in healthy human volunteers / D. A. Holaday, F. R. Smith // Anesthesiology. 1981. Vol. 54. P. 100106.
42. Brown B. R. Sevoflurane: introduction and overview / Brown B.R. // Anesth. Analg. 1995. Vol. 81. P. S1S3.
43. Shiraishi Y. Uptake and biotransformation of sevoflurane in humans: a comparative study of sevoflurane with halothane, enflurane, and isoflurane / Y. Shiraishi, K. Ikeda // J. Clin. Anesth. 1990. Vol. 2. P. 381386.
44. Fluoride metabolites following prolonged exposure of volunteers and patients to desflurane / T. S. Sutton, D. D. Koblin, L. D. Gruenke [et al.] // Anesth. Analg. 1991. Vol. 73. P. 180185.
45. Kinetics of desflurane, isoflurane, and halothane in humans / N. Yasuda, S. H. Lockhart, E. I. Eger II [et al.] // Anesthesiology. 1991. Vol. 74. P. 489498.
46. The metabolic degradation of methoxyflurane in man / D. A. Holaday, S. Rudofsky, P. S. Treuhaft [et al.] // Anesthesiology. 1970. Vol. 33. P. 579593.
47. Metabolism of nitrous oxide by human and rat intestinal contents / K. Hong, J. R. Trudell, R. J. O’Neil [et al.] // Anesthesiology. 1980. Vol. 52. P. 1619.
48. The Montreal Protocol on Substances that Deplete the Ozone Layer. Режим доступу : http://www.unep.org/OZONE/pdfs/Montreal-Protocol2000.pdf.
49. Kyoto protocol to the United nations framework convention on climate change. Режим доступу : http://unfccc.int/resource/docs/convkp/kpeng.html.
50. IPCC Technical Paper on Climate Change and Water. Режим доступу : http://www.ipcc.ch.
51. Climate Change 2001:Working Group I: The Scientific Basis. Режим доступу : http://www.grida.no/climate/ipcc_tar/wg1/248.htm#tab67.
52. Climate Change 2001:Working Group I: The Scientific Basis. Режим доступу : http://www.grida.no/climate/ipcc_tar/wg1/249.htm#tab68.
53. Volatile anesthetics and the atmosphere: atmospheric lifetimes and atmospheric effects of halothane, enflurane, isoflurane, desflurane and sevoflurane / T. Langbein, H. Sonntag, D. Trapp [et al.] // Br. J. Anesth. 1999. Vol. 82. P. 6673.
54. Schmeltekopf A. L. Measurements of stratospheric CFCl3, CF2Cl2, and N2O. / L. Schmeltekopf, P. D. Goldan, W. R. Henderson // Geophys. Res. Lett. 1975. Vol. 2. P. 393396.
55. Logan M. Anesthesia and the ozone layer / M. Logan, J.G. Farmer // Br. J. Anesth. 1989. Vol. 63. P. 645647.
56. Anesthetics as teratogens: nitrous oxide is fetotoxic, xenon is not / G. A. Lane, M. L. Nahrwold, A. R. Tait [et al.] // Science. 1980. Vol. 210. P. 899901.
57. Megaloblastic bone marrow changes after repeated nitrous oxide anesthesia. Reversal with folinic acid / J. F. Nunn, I. Chanarin, A. G. Tanner [at al] // Br. J. Anaesth. 1986. Vol. 58. P. 14691470.
58. Layzer R. B. Myeloneuropathy after prolonged exposure to nitrous oxide / R. B. Layzer // Lancet. 1978. Vol. 2. P. 12271230.
59. The effects of carrier gas composition on the performance of the Tec 6 desflurane vaporizer / R. V. Johnston, J. J. Andrews, D. J. Deyo [et al.] // Anesth. Analg. 1994. Vol. 79. P. 548552.
60. The ADU vaporizing unit: a new vaporizer / J.F.A. Hendrickx, S. De Cooman, T. Deloof [et al.] // Anesth. Analg. 2001. Vol. 93. P. 391395.
61. Бунятян А. А. Концептуальное и методологическое обоснование применения инновационных и традиционных образовательных технологий для послевузовского профессионального образования врачей по специальности «Анестезиология и реаниматология» / А. А. Бунятян, М. А. Выжигина, Ж. М. Сизова // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 3. С. 5862.
62. Gray T. C. The role of apnoea in general anesthesia / T. C. Gray, G. J. Rees // Br. J. Anaesth. 1952. Vol. 2. P. 891892.
63. Woolbridge P. D. Changing concepts concerning depth of anesthesia / P. D. Woolbridge // Anesthesiology. 1957. Vol. 18. P. 536550.
64. Sear J. W. Continuous infusions of hypnotic agents for maintenance of anaesthesia / B. Kay // Total intravenous anaesthesia (Monographs in Anaesthesiology) Amsterdam : Elsevier Science Publishers, 1991. Vol. 21. P. 1555.
65. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации (Обзор литературы и первый опыт клинического применения) / А. А. Бунятян, Е. В.Флеров , В. И. Стамов [и др.] // Вестник интенсивной терапии. 1999. № 1. С. 716.
66. Смит Й. Тотальная внутривенная анестезия / Й. Смит, П. Уайт; [пер. с англ. А. С. Добродеев, И. В. Никитенкова] М. ; СПб. : ЗАО «Издательство БИНОМ» «Невский диалект», 2002. 176 с.
67. Rodgers A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from an overview of randomized trials / A. Rodgers // British Medical Journal. 2000. Vol. 324 (1). P. 193197.
68. Bach A. Costs of sevoflurane in the perioperative setting / A. Bach // Anaesthesist. 1998. Vol. 47. Suppl 1. P . S8796.
69. A multicentre comparison of the costs of anaesthesia with sevoflurane or propofol / I. Smith, P. A. Terhoeve, D. Hennart [et al.] // Br. J. Anaesth. 1999. Vol. 83. P. 564570.
70. Economic considerations of the use of new anesthetics: a comparison of propofol, sevoflurane, desflurane, and isoflurane / G. Boldt, N. Jaun, B. Kumle [et al.] // Anesth. Analg. 1998. Vol. 86. P. 504509.
71. Joseph A. J. Xenon: anesthesia for the 21st century / A. J. Joseph // AANA Journal. 2000. Vol. 68, № 3. P. 259264.
72. Lachmann B. Safety and efficacy of xenon in routine use as an inhalation anaesthetic / B. Lachmann, S. Armbruster, W. Schairer [et al.] // Lancet. 1990. Vol. 335. P. 14131415.
73. Gaba D. M. Human error in anesthetic mishaps / D. M. Gaba // Int. Anesthesiol. Clin. 1989. Vol. 27 (3). P. 137147.
74. Davison J. K. Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital / Davison J. K., Eckhardt W. F., Perese D. A. Boston : Little, Brown and Company, 1993. 711 p.
75. Sigurdsson G.H. Morbidity and mortality associated with anaesthesia / G.H. Sigurdsson . Mc E. Ateer // Acta Anaesthesiol. Scand. 1996. Vol. 40 (8 Pt 2). P. 10571063.
76. Maaløe R. Death under anesthesia. Definition, causes, risk factors and prevention / R. Maaløe, C. L. Hansen, T. Pedersen // Ugeskr Laeger. 1995. Vol. 157 (47). P. 65616565.
77. Arbous M. S. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors / M. S. Arbous, D. E. Grobbee, J. W. Van Kleef [et al.] // Anaesthesia 2001. Vol. 56 (12). P. 11411153.
78. Arbous M. S. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality / M. S. Arbous, A. E. Meursing // Anesthesiology. 2005. Vol. 102. P. 257268.
79. Runciman W. B. Risk assessment in the formulation of anaesthesia safety standards / W. B Runciman // European Journal of Anaesthesiology. 1993. Vol. 7. P. 2632.
80. Williamson A. M. Behavioral epidemiology as a tool for accident reseat / A. M. Williamson, F. Feyer // J. Occup. Accid. 1990. Vol. 12. P. 529542.
81. International Task Force on Anaesthesia Safety. International standards for a safe practice of anaesthesia // European Journal of Anaesthesiology. 1993. Vol. 10 (Suppl. 7). Р. 1215.
82. 10 facts on safe surgery. Режим доступу : http://www.who.int/features/factfiles/safe_surgery/en/index.html.
83. OspinaTascon G. A. What type of monitoring has been shown to improve outcomes in acutely ill patients? / G. A. OspinaTascon, R. L. Cordioli, J. L. Vincent // Intensive Care Med. 2008. Vol. 34. P. 800820.
84. Identification of adverse events occurring during hospitalization: a cross-sectional study of litigation, quality assurance and medical records at two teaching hospitals / T. A. Brennan, A. R. Localio, L. L. Leape [et al.] // Ann Intern Med. 1990. Vol. 112. Р. 221226.
85. An analysis of errors causing morbidity and mortality in a trauma system: a guide for quality improvement / J. Davis, D. B. Hoyt, M. S. MacArdle [et al.] // J. Trauma. 1992. Vol. 32. Р. 660665.
86. Gaba D. M. Crisis Management in Anesthesiology / Gaba D. M., Kevin J. F., Howard S K. Churchill Livingstone Inc, 1994. 444 р.
87. Bracco D.. Human errors in multidisciplinary intensive care unit: a 1-year prospective study / D. Bracco, J. B. Favre, B. Bissonnette [et al.] // Intens. Care Med. 2001. Vol. 27. Р. 137145.
88. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients. A systematic review / P. J. Pronovost, D. C. Angus, T. Dorman [et al.] // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 21512162.
89. Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive care unit / W. O. Tarnow-Mordi, C. Hau, A. Warden [et al.] // Lancet. 2000. Vol. 356. P. 185189.
90. A national analysis of the relationship between hospital factors and post-cardiac arrest mortality / B. G. Carr, M. Goyal, R. A. Band [et al.] // Intensive Care Med. 2009. Vol. 35. P. 505511.
91. Niskanen M. Outcome from intensive care after cardiac arrest: comparison between two patient samples treated in 1986-1987 and 1999-2001 in Finnish ICUs / M. Niskanen, M. Reinikainen, J. Kurola // Acta Anaesthesiol. Scand. 2007. Vol. 51. P. 151157.
92. In-hospital factors associated with improved outcome after out-of-hospital cardiac arrest. A comparison between four regions in Norway / A. Langhelle, S. S. Tyvold, K. Lexow [et al.] // Resuscitation. 2003. Vol. 56. P. 247263.
93. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and measures to improve survival / C. Sandroni, J. Nolan, F. Cavallaro [et al.] // Intensive Care Med. 2007. Vol. 33. P. 237245.
94. Implementation of a standardized treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest / K. Sunde, M. Pytte, D. Jacobsen [et al.] // Resuscitation. 2007. Vol. 73. P. 2939.
95. Sandham J. D. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients / J. D. Sandham, R. D. Hull, R. F. Brant // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348. P. 514.
96. Goldfrad C. Consequences of discharges from intensive care at night / C. Goldfrad, K. Rowan // Lancet. 2000. Vol. 353. P. 11381142.
97. Mortality in healthy elderly patients after ICU admission / E. Sacanella, J. M. Perez- Castejon, J. M. Nicolas [et al] // Intensive Care Med. 2009. Vol. 35. P. 550555.
98. Angus D.C. Critical Care from 50,000 Feet / Mitchell P. F. // Intensive care medicine in 10 years. Springer Verlag Berlin Heidelberg New York, 2007. P. 4154.
99. The American Institute of Architects. Guidelines for Design and Construction of Health Care Facilities, 2006. Washington, D C : The American Institute of Architects, 2006. 130 p.
100. Guidelines/Practice Parameters Committee of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine Guidelines for intensive care unit design // Crit. Care Med. 1995. Vol. 23. P. 582588.
101. Ferdinande P. Recommendation on minimal requirements for Intensive Care Departments. Members of the Task Force of the European Society of Intensive Care Medicine / P. Ferdinande // Intensive Care Med. 1997. Vol. 23. P. 226232.
102. Koay C. K. Planning and design of a surgical intensive care unit in a new regional hospital / C. K. Koay, K. M. Fock // Ann. Acad. Med. Singapore. 1998. Vol. 27. P. 448452.
103. Harvey M. A. Critical-care-unit bedside design and furnishing: impact on nosocomial infections / M. A. Harvey // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1998. Vol. 19. P. 597601.
104. O’Connell N. H. Intensive care unit design and environmental factors in the acquisition of infection / N. H. O’Connell, H. Humphreys // J. Hosp. Infect. 2000. Vol. 45. P. 255262.
105. Bartley J. Infection control considerations in critical care unit design and construction: a systematic risk assessment / J. Bartley, N. B. Bjerke // Crit. Care Nurs. Q. 2001. Vol. 24. P. 4358.
106. A multicenter description of intermediate-care patients: comparison with ICU low-risk monitor patients / C. Junker, J. E. Zimmerman, C. Alzola [et al.] // Chest. 2002. Vol. 121. P. 12531261.
107. Allman K. Monitoring in the Recovery Room / K. Allman // Practical Procedures. 2000. Vol. 11. Режим доступу : www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u11/u1109_01.htm
108. Revised schedules of accommodation. NHS Estates, March 2002. Режим доступу : www.nhsestates.gov.uk/publications_guidance/
109. Immediate Postanaesthetic Recovery. AAGBI, London, 2002. Режим доступу : www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/postanaes02.pdf
110. Anaesthesia and Anaesthetists. Information for Patients and their Relatives. 2nd edition. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 1998. Режим доступу : www.aagbi.org
111. The Anaesthesia Team: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 1998. Режим доступу : www.aagbi.org/guidelines.html
112. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2000. Режим доступу : www.aagbi.org/guidelines.html
113. Клиническая анестезиология: Справочник / под ред. член-кор. РАМН В. А. Гологорского, проф. В.В. Яснецова [пер. с англ.]. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. 815 р.
114. The Audit Recipe Book, section 3: Postoperative care. Royal College of Anaesthetists, 2000. Режим доступу : www.rcoa.ac.uk
115. Здоровье 21 : Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген : ВОЗ, ЕРБ, 1999. 310 с.
116. Health care systems in transition: Netherlands / Exter A., Hermans H., Dosljak M., Busse R. // Copenhagen, WHO Regional office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems an