БАГАТОФАКТОРНА СИСТЕМА РЕАБІЛІТАЦІЇ, ПРОГНОЗУВАННЯ ІНВАЛІДНОСТІ І КОМПЛЕКСНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ІНФАРКТУ МІОКАРДА : Многофакторная СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ И КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ, УКРАЇНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНИХ ПРОБЛЕМ ІНВАЛІДНОСТІ

На правах рукопису

ОХРОМІЙ ГАЛИНА ВАСИЛІВНА

УДК 616.127-005.8:616-036.86

БАГАТОФАКТОРНА СИСТЕМА РЕАБІЛІТАЦІЇ, ПРОГНОЗУВАННЯ ІНВАЛІДНОСТІ І КОМПЛЕКСНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ІНФАРКТУ МІОКАРДА

14.02.03. - Соціальна медицина

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Наукові консультанти:
Дзяк Георгій Вікторович
доктор медичних наук,
професор, академік АМН України

Корнацький Василь Михайлович
доктор медичних наук, професор

Дніпропетровськ - 2007

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.................................................. 3
ВВЕДЕННЯ.............................................................................................. 4
РОЗДІЛ 1 ІНФАРКТ МІОКАРДА ЯК МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА ПРОБЛЕМА (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)............................................... 13
1.1. Природно-кліматичні і екологічні фактори ризику гострого інфаркту міокарда..................................... 15
1.2. Існуюча система реабілітації осіб, що перенесли інфаркт міокарда..................................................... 25
1.3. Медико-соціальні аспекти прогнозу тимчасової і стійкої втрати працездатності унаслідок перенесеного інфаркту міокарда................................................... 34
1.4. Здоровий спосіб життя як основа первинної профілактики гострого інфаркту міокарда................. 43
1.5. Пріоритетні напрями вторинної профілактики інфаркта міокарда................................................... 57
РОЗДІЛ 2 ПРОГРАМА, МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.................................................................................. 67
2.1. Програма і матеріали дослідження................... 67
2.2. Методи дослідження......................................... 74
РОЗДІЛ 3 ЗАХВОРЮВАНІСТЬ НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДУ В РЕГІОНІ З ПІДВИЩЕНИМ ТЕХНОГЕННИМ НАВАНТАЖЕННЯМ........................................................................... 94
3.1. Сезонність, як один з епідеміологічних факторів, що впливають на захворюваність на гострий інфаркт міокарду................................................................. 95
3.2. Дослідження наявності і рівня антропогенних факторів в навколишньому середовищі крупного промислового центру України м. Дніпропетровська. 107
3.3. Взаємозв'язок захворюваності на гострий інфаркт міокарду з сезонністю і екологічною ситуацією....... 119
3.4. Взаємозв'язок захворюваності на гострий інфаркт міокарду і метеорологічних факторів на прикладі Придніпровського регіону...................................... 130
РОЗДІЛ 4 КОНТРОЛЬ І КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ РЕАБІЛІТАЦІЇ В ПІСЛЯІНФАРКТНОМУ ПЕРІОДІ.................. 138
4.1. Технологія підбору індивідуальної програми фізичної реабілітації в післяінфарктному періоді..... 138
4.2. Новий підхід до контролю ефективності реабілітації в післяінфарктному періоді і його критерії.............. 146
4.3. Особливості контролю ефективності реабілітації пацієнтів, що перенесли кардіохірургічне втручання 160
РОЗДІЛ 5 НОВІ ПІДХОДИ ДО ПРОВЕДЕННЯ НАВАНТАЖУВАЛЬНИХ ПРОБ ПІД ЧАС РЕАБІЛІТАЦІЇ В ПІСЛЯІНФАРКТНОМУ ПЕРІОДІ З ПОЗИЦІЙ СТРАТИФІКАЦІЇ РИЗИКУ УСКЛАДНЕНЬ.................................................................. 173
5.1. Допоміжні критерії призначення оптимальних параметрів навантажувальної проби для зниження ризику ускладнень................................................. 174
5.2. Оцінка готовності пацієнта до проведення навантажувальної проби за психофізіологічним статусом............................................................... 180
5.3. Новий метод визначення толерантності до фізичних навантажень за психофізіологічним статусом пацієнта................................................................ 191
РОЗДІЛ 6 НОВА ТЕХНОЛОГІЯ ПРОГНОЗУВАННЯ ІНВАЛІДНОСТІ В ОСІБ, ЩО ПЕРЕНЕСЛИ ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДУ...................................................................... 200
6.1. Причини і фактори первинної інвалідізацїї осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарду....................... 200
6.2. Додаткові критерії ефективності етапної реабілітації і психофізіологічні параметри прогнозу інвалідності в осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарду............................................................... 205
РОЗДІЛ 7 РОЛЬ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНИХ ФАКТОРІВ РИЗИКУ В ПРОФІЛАКТИЦІ ІНФАРКТУ МІОКАРДУ............................... 219
РОЗДІЛ 8 СИСТЕМА БАГАТОФАКТОРНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ГОСТРОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДУ, РЕАБІЛІТАЦІЇ І ПРОГНОЗУВАННЯ ІНВАЛІДНОСТІ............................................. 235
8.1 Комплекс провідних факторів ризику ГІМ......... 235
8.2. Система багатофакторної реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду................................................. 241
8.3. Розрахунок очікуваного економічного ефекту від застосування «Системи багатофакторної реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарда»................................................ 266
ВИСНОВКИ........................................................................................ 280
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ....................................................... 284
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ................................................................... 285

ВВЕДЕННЯ
Актуальність проблеми. Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) і іншими міжнародними організаціями приділяється особлива увага проблемі інфаркту міокарда (ІМ), профілактики захворюваності ІМ, його ускладнень, а також якісного відновного лікування в післяінфарктному періоді. Це зумовлено [42, 54, 74, 90]:
- ростом захворюваності і високою частотою раптового виникнення ІМ як у більшості індустріально розвинених країн світу, так і в Україні, де щорічно реєструється близько 50000 випадків інфаркту міокарда;
- збільшенням поширеності ІМ на молоді вікові категорії серед осіб працездатного віку в Україні в 2006 р. екстенсивний показник захворюваності склав 44%;
- труднощами, що пов'язані з лікуванням ІМ;
- значними термінами тимчасової непрацездатності (2 місяці і більше);
- високим відсотком первинної і накопиченої інвалідності (за офіційними даними 2006 р. в Україні кожна десята людина, що перенесла ІМ, стає інвалідом, що складає щорічно близько 5000 випадків);
- високою смертністю: від інфаркту міокарда щорічно людство втрачає біля 2,5 млн. жителів, більше третини яких приходиться на осіб працездатного віку [55, 78, 114, 187, 341, 355]; за даними ВООЗ, смертність від інфаркту вища, ніж від злоякісних новоутворень, травм та інфекційних захворювань разом узятих [187, 438], в Україні цей показник самий високий серед європейських країн [187].
Прогноз у хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарду (ГІМ), визначають не тільки клінічні показники [60, 112]. У ряді досліджень відзначений вплив природно-кліматичних і екологічних факторів на виникнення і розвиток ГІМ. Зросла увага вчених до значущості психологічних і соціальних факторів у виникненні ГІМ: відзначається істотний вплив на розвиток ГІМ соціального стану, психоемоційної напруги і типу особистості, шкідливих звичок та інших особливостей способу життя [112, 348, 358, 405]. Однак роль перерахованих факторів вивчена недостатньо і дотепер однозначно не визначене їх прогностичне значення [379]. У хворих на ГІМ часто зустрічаються зміни психосоціальної сфери, які передують ГІМ і обтяжують перебіг хвороби, а також розвиваються у виді ускладнень [94]. Доведено зв'язок психічного статусу з довгостроковим прогнозом у хворих на ІМ: пацієнти із симптомами психологічного стресу мають удвічі більшу смертність протягом 5 років, навіть якщо всі інші фактори ризику контролюються [112].
Рішення проблеми попередження або мінімізації можливих обмежень життєдіяльності і ризику ускладнень у результаті перенесеного ГІМ вимагає пошуку нових науково-обґрунтованих, безпечних і доступних технологій реабілітації і методів оцінки їх ефективності [35, 94, 101].
В Україні широко застосовується «Європейський посібник з попередження серцево-судинних захворювань», у якому європейське кардіологічне товариство пропонує заходи щодо профілактики, лікування ССЗ і попередження фатальних подій при серцево-судинній патології [152]. Але внаслідок узагальненості в керівництві не враховані природно-кліматичні і екологічні особливості регіонів України, а також національні особливості харчування і соціальних факторів, характерні для нашої країни в сучасних умовах.
Проблемі ГІМ і його наслідків присвячені численні наукові дослідження, проте поза увагою дослідників залишаються медико-соціальні аспекти проблеми, недостатньо опрацьовані з позицій комплексного підходу медико-організаційні профілактичні технології попередження ГІМ, реабілітації і прогнозу інвалідності.
Актуальність дослідження значною мірою посилюється виконанням положень Міжгалузевої комплексної програми «Здоров'я нації» на 20022011 роки та Державної програми запобігання і лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 рр. Наукове обґрунтування, розробка і впровадження комплексного підходу до реабілітації, прогнозу і профілактики ГІМ в рамках цих діючих програм значною мірою забезпечить їх ефективність, особливо в регіонах з підвищеним техногенним навантаженням, дозволить знизити витрати на медичну і соціальну допомогу.
Отже, відсутність цілісної системи реабілітації, профілактики ГІМ і прогнозу інвалідності обумовила актуальність дослідження, визначила його мету і задачі.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проводилося в рамках науково-дослідних робіт Дніпропетровської державної медичної академії (ДДМА): кафедри соціальної медицини і організації управління охороною здоров'я, шифр теми IH.08.00, № держрегістрації 0100U000471 «Наукове обґрунтування організації і управління первинною медико-санітарною допомогою в сучасних економічних умовах» та у рамках НДР кафедри шпитальної терапії №2, шифр теми IH.13.99, № держрегістрації 0199U001556 «Клініко-функціональна, імунологічна ефективність нових методів медикаментозної терапії найбільш розповсюджених серцево-судинних захворювань (АГ, атеросклероз, ІХС)»; а також в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності (УкрДержНДІ МСПІ): шифр теми ВН.69.Iн.09, № держрегістрації 0104U004172 «Наукове обґрунтування і розробка реабілітаційних технологій і базових програм реабілітації інвалідів унаслідок гіпертонічної хвороби і критерії оцінки їхньої ефективності» та шифр теми ВН.69.Iн.08, № держрегістрації 0107U005099 «Визначити роль компенсаторно-адаптаційних механізмів на підставі медико-біологічних, психофізіологічних факторів у прогнозуванні інвалідності та оцінці реабілітаційних можливостей інвалідів внаслідок захворювань серцево-судинної системи» (2007-2009 р.).
Мета дослідження - науково обґрунтувати і розробити багатофакторну систему реабілітації в післяінфарктному періоді, прогнозу інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарда.
Завдання дослідження, зумовлені поставленою метою, передбачали:
- вивчення зростання захворюваності на ГІМ і її взаємозв'язку з природно-кліматичними, екологічними, метеорологічними факторами в регіоні з підвищеним техногенним навантаженням;
- дослідження ефективності чинних стандартних технологій медичної допомоги в післяінфарктному періоді і змін психофізіологічного статусу хворого у залежності від тяжкості перебігу захворювання;
- розробку моделі та критеріїв контролю ефективності реабілітації в післяінфарктному періоді за показниками психофізіологічного статусу в залежності від тяжкості перебігу патології;
- визначення оптимальних параметрів навантаження для зниження ризику ускладнень при проведенні навантажувальних проб за психофізіологічним статусом;
- наукове обґрунтування та розробка якісно нового методу визначення толерантності до фізичних навантажень у післяінфарктному періоді з позицій стратифікації ризику ускладнень;
- виявлення провідних медико-соціальних факторів ризику гострого інфаркту міокарда;
- виявлення причин і факторів, що приводять до інвалідності внаслідок перенесеного ГІМ;
- наукове обґрунтування та розробка методологій визначення реабілітаціонного потенціалу і прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ за психофізіологічним статусом;
- наукове обґрунтування, розробка та впровадження моделі багатофакторної системи реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарда з визначенням її ефективності.
Об'єкт дослідження: особи, що перенесли гострий інфаркт міокарду; система реабілітації і профілактики ГІМ, інвалідність і психофізіологічний статус пацієнта в післяінфарктному періоді.
Предмет дослідження визначений наступними складовими: індикатори і методи контролю ефективності реабілітації; комплекс клінічних, соціально-гігієнічних, природно-кліматичних, екологічних і медико-біологічних факторів у системі профілактики інфаркту міокарда; фактори, що впливають на інвалідізацію внаслідок гострого інфаркту міокарда і прогнозні показники зміни ступеня обмеження життєдіяльності.
Методи дослідження: програмно-цільовий, історичний, структурно-логічного аналізу, системного підходу; медико-статистичний, соціологічний, епідеміологічний; аналітико-синтетичний, моделювання; економічного аналізу та експертних оцінок.
Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:
- розроблено науково обґрунтовану багатофакторну систему реабілітації в післяінфарктному періоді і комплексної профілактики інфаркту міокарда за тяжкістю перебігу патології, медико-біологічними, соціально-гігієнічними, клімато-екологічними факторами із застосуванням нових методів контролю ефективності відновлюваного лікування і прогнозування інвалідності, що враховують психофізіологічний статус пацієнта;
- науково обґрунтовано новий підхід до контролю ефективності реабілітації в післяінфарктному періоді на основі оцінки показників психофізіологічного статусу пацієнта;
- обґрунтовано нову технологію визначення реабілітаційного потенціалу і прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ за психофізіологічним статусом;
- науково обґрунтовано і розроблено новий альтернативний метод визначення толерантності до фізичних навантажень для пацієнтів з ССП за психофізіологічними показниками.
Практичне значення отриманих результатів
І. На державному рівні:
Розроблено і впроваджено в практику обласних кардіологічних МСЕК "Метод визначення толерантності до фізичних навантажень за психофізіологічним статусом пацієнта" (2006 р.).
Розроблено і рекомендовано «Багатофакторну комплексну систему реабілітації і профілактики інфаркту міокарда», засновану на нових методах контролю ефективності відновлювального лікування і додаткових методах прогнозування інвалідності, що враховують психофізіологічний статус пацієнта.
Результати дослідження використані при підготовці:
- «Інструкції про встановлення груп інвалідності», затвердженої наказом МОЗ України № 183 від 7.04.2004 р.;
- проекту «Державної типової програми реабілітації інвалідів» (2005 р.);
- закону України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» (2005 р.).
Розроблено, апробовано, запатентовано і впроваджено в практичну діяльність обласних кардіологічних МСЕК України:
- "Метод оцінки реабілітаційного потенціалу для осіб зі ССП за психофізіологічними показниками лабільності НС" (2006 р.);
- "Метод прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ" (2007 р.).
ІІ. На регіональному рівні:
Розроблено, апробовано і впроваджено в практику в інфарктних відділеннях №1,2 Дніпропетровського ОШМД "Методику контролю ефективності реабілітації для осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарда, за лабільністю і силою нервової системи" (2006 р.).
Розроблено, апробовано, запатентовано і впроваджено в практичну діяльність реабілітаційного відділення міської лікарні №20 і санаторію «Славутич» м. Дніпропетровська:
- "Метод оцінки реабілітаційного потенціалу для осіб зі ССП за психофізіологічними показниками лабільності НС" (2006 р.);
- "Метод прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ" (2007 р).
Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначена мета і завдання дослідження, розроблена його програма, обраний методичний апарат вирішення поставлених завдань, здійснений збір та викопіювання первинної документації, розроблена анкета медико-соціологічного дослідження та організований збір його матеріалів, оброблені та систематизовані отримані матеріали, проведені статистична обробка і аналіз, моделювання, прогнозування, узагальнення та інтерпретація результатів, сформульовані основні положення і висновки роботи, запропоновані практичні рекомендації. Розроблені додаткові критерії оцінки ефективності відновного лікування, реабілітаційного потенціалу і прогнозу інвалідності внаслідок ГІМ, додаткові параметри призначення навантажень при проведенні навантажувальних проб, нова методика оцінки толерантності до фізичних навантажень і багатофакторна система профілактики ГІМ. Здійснено впровадження результатів і практичних рекомендацій.
Апробація роботи. Основні положення дисертації обговорювалися:
І. На міжнародному рівні:

Список литературы

ВИСНОВКИ
Комплексним поглибленим соціально-гігієнічним і клінічним дослідженням обгрунтовано особливості формування захворюваності на гострий інфаркт міокарду, його перебігу і віддалених результатів у регіоні з підвищеним техногенним навантаженням, а також розроблено «Систему багатофакторної реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду», упровадження якої доводить її медичну, соціальну і економічну ефективність. Розроблена система базується на нових методах контролю ефективності реабілітації в післяінфарктному періоді, оцінці реабілітаційного потенціалу і новій технології прогнозування інвалідності.
1. Виявлено сезонні коливання захворюваності на ГІМ з максимумами в зимово-весняні місяці; залежність (p<0,0001) між частотою захворювання на ГІМ і днем тижня зі зниженням захворюваності у вихідні дні; переважання (p<0,008) більш важкої форми Q-інфаркту в загальній протягом року та максимум летальних випадків в неділю.
2. Встановлено прямий кореляційний зв'язок середньої сили (r =0,42) між показником захворюваності на ГІМ і концентрацією сірководню; зворотний зв'язок середньої сили (r =-0,44) з концентрацією фенолу; слабкий прямий зв'язок (r =0,2) із концентрацією двоокису азоту. Максимальне значення перевищуючої норми ГПК концентрації перерахованих забруднювачів атмосферного повітря збігається з найбільшим відхиленням відносного числа ГІМ від середнього та спостерігається подібність у тенденціях їх динаміки протягом року.
3. Виявлено зворотний кореляційний зв'язок (p<0,05; r =-0,497) середньої сили між температурою повітря і захворюваністю на ГІМ; середньо-слабкий прямий зв'язок (p<0,05; r = 0,31) із вологістю повітря; середній прямий зв'язок (p<0,05; r = 0,423) і атмосферним тиском в осінньо-зимовий період. Зростання захворюваності у зимові місяці року зумовлене характерним для регіону несприятливим поєднанням високої вологості повітря, високого атмосферного тиску і низької температури. Для літніх місяців характерне зниження показника захворюваності на ГІМ на тлі низького атмосферного тиску, високої температури повітря і низької вологості. Ці фактори ризику враховано при обгрунтуванні системи профілактики ГІМ.
4. Доведено вплив ускладнень і супутніх захворювань (ХСН, стенокардія напруги, ГХ; p<0,034) на зниження показника лабільності НС, і тим самим, на зниження реабілітаційного потенціалу в післяінфарктному періоді на стаціонарному етапі лікування при застосуванні загальноприйнятих стандартних технологій надання медичної допомоги. Виявлено взаємозв'язок (p<0,021) класу ваги захворювання і режиму фізичної активності з лабільністю НС. Зі збільшенням класу ваги лабільність НС знижувалася, розширення режиму фізичної активності сприяло відновленню НС. З поліпшенням гемодинаміки після кардіохірургичного втручання лабільність НС відновлювалася і перевищувала вихідний передопераційний рівень. Встановлено зв'язок (p<0,021) психофізіологічного статусу з тяжкістю перебігу патології (вид інфаркту, функціональний клас і клінічна стадія СН, клас ваги стабільної стенокардії, групи ускладнень), що є основою розробленої моделі контролю ефективності реабілітації в гострому періоді ІМ за лабільністю НС.
5. Виявлено розбіжність (p<0,05) сили НС у жінок (3,2±0,74 бали) і чоловіків (4,1±0,33 бали) при проведенні навантажувальних проб у пацієнтів, що перенесли ГІМ, це дозволило визначити оптимальні для зниження ризику ускладнень параметри навантаження. В результаті порівняльного аналізу яких і психофізіологічного статусу, з позицій стратифікації ризику ускладнень, встановлено сильний кореляційний зв'язок (p<0,05, r=0,95) між обчисленим для аналізованих груп НМСК і виконаним граничним навантаженням, сильний кореляційний зв'язок між НМСК і лабільністю НС (p<0,05, r=0,89), що обґрунтувало можливість використання лабільності НС як оціночного показника при визначенні толерантності до фізичних навантажень.
6. Розроблено методику одержання значень граничного навантаження для пацієнтів із протипоказаннями до навантажувальних проб за допомогою запропонованого навантажувального коефіцієнта, обчисленого за показником сили НС, яка дозволяє оцінити толерантність до фізичних навантажень за загальноприйнятою методикою, але без проведення навантажувальної проби. Розроблений якісно новий, альтернативний метод кількісної оцінки толерантності до фізичного навантаження за показником різниці належної (розрахованої) і наявної при психофізіологічному тестуванні лабільності НС.
7. Виявлено провідні причини і фактори первинної інвалідизації осіб, що перенесли ГІМ: чоловіча стать і вікова категорія 40-55 років, інтенсивний режим роботи, шкідливі виробничі фактори, відсутність родини, паління і стрес, тяжкість патології, відсутність диспансерного спостереження, які покладено в основу системи вторинної і третинної профілактики та реабілітації в післяінфарктному періоді.
8. Встановлено взаємозв'язок показників сили і лабільності НС зі ступенем обмеження життєдіяльності: при більш важкій групі інвалідності показники психофізіологічного статусу знижуються, що свідчить про відсутність здатності витримувати велике за обсягом і тривалістю навантаження. Відзначено розходження середніх значень лабільності НС для різних груп інвалідності (p<0,05): у респондентів з ІІІ групою середнє значення лабільності склало 4,57±0,685 бали, з ІІ 3±0,79 бали. Виявлено вплив на відновлення лабільності і сили НС виду пройденої програми реабілітації (р<0,05), найбільш ефективні III і IV види програм, що є основою розробленого методу оцінки реабілітаційного потенціалу і нової технології прогнозування групи інвалідності в осіб, що перенесли ГІМ, за психофізіологічними параметрами.
9. Виявлено медико-соціальні фактори ризику виникнення ГІМ: чоловіча стать (p<0,05), вік (p<0,001), вікова категорія 40-59 років, паління, надлишкова маса тіла, низька фізична активність(всього 57,1% респондентів займаються фізкультурою і спортом, тільки 12,4% з них регулярно), недостатня поінформованість про вплив шкідливих звичок (у вікових групах 40-49 років і понад 60 років, спостерігався найнижчий рівень знань про ССП).
10. Розроблено «Систему багатофакторної реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду», у якій реалізовано комплексний системний підхід до вирішення проблеми гострого інфаркту міокарду: враховано тяжкість перебігу патології; виявлено і враховано характерні для регіону з підвищеним техногенним навантаженням медико-біологічні, соціально-гігієнічні, природно-кліматичні і екологічні фактори ризику, що провокують захворювання і обтяжують його перебіг та не розглядаються в існуючих в Україні стандартах профілактики ГІМ і реабілітації; вперше в кардіології використано оцінку психофізіологічних властивостей ЦНС (лабільності і сили) та доведено їх вплив на перебіг і результат захворювання.
11. Для вирішення проблеми попередження або мінімізації можливих обмежень життєдіяльності і ризику ускладнень у результаті перенесеного ГІМ, розроблені нові науково-обгрунтовані безпечні і доступні технології реабілітації, методи оцінки її ефективності і модель прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ, що враховують тяжкість перебігу патології, функціональний стан нервової системи пацієнта, повноту проведеної реабілітації і дозволяють скорегувати ІПР, досягти її максимальної ефективності та підвищити якість життя пацієнта.
12. Розраховано економічний ефект запропонованих профілактичних заходів, який від попередження рівня захворюванності інфарктом міокарду на 1 %, складає 11882,63 грн., одного випадку інвалідності - 35269,70 грн і збільшується пропорційно збільшенню обсягу проведених заходів на рівні популяції до 7242927,17 грн.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Результати дослідження дозволяють рекомендувати:
1. Впровадження «Багатофакторної системи реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики ГІМ» на державному, регіональному і місцевому рівнях в рамках діючих в Україні Міжгалузевої комплексної програми «Здоров'я нації» на 20022011 роки і «Державної програми запобігання і лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань» на 2006-2010 р., особливо у регіонах України з підвищеним техногенним навантаженням
2. "Методику контролю ефективності реабілітації для осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарду, за лабільністю і силою нервової системи" для оперативної оцінки якості відновного лікування, а "Метод оцінки реабілітаційного потенціалу для осіб з ССП за психофізіологічними показниками лабільності НС" для оцінки ступеня обмежень життєдіяльності, індивідуалізації програми реабілітації і підвищення її ефективності.
3. "Метод визначення толерантності до фізичних навантажень за психофізіологічним статусом пацієнта", як альтернативний при наявності протипоказань до навантажувальної проби, неможливості її проведення, особливо в сільській місцевості.
4. Розроблений і запатентований «Прилад для оцінки ефективності психофізіологічної реабілітації властивостей центральної нервової системи».

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Абдуллаева Т.И. Психологическая реабилитация инвалидов, больных ишемической болезнью сердца / Т.И. Абдуллаева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2001. №3. С.1316.
2. Аверков О.В. Основные направления антитромботического лечения ишемической болезни сердца / О.В. Аверков, И.С. Явелов // Кардиология. 1997. №7. С.8995.
3. Агарков В.І. Принципи і механізми реформування охорони здоров’я України при переході на ринкові виробничі відносини / В.І. Агарков, С.В. Грищенко, С.Д. Анісковець // Матеріали 3-го з’їзду соціальних гігієністів і організаторів охорони здоров’я. Ч. 1. К., 1996. С. 3-5.
4. Агаджанян Н.А. Экологическая физиология: проблема адаптации и стратегия выживания / Н.А. Агаджанян // Эколого-физиологические проблемы адаптации: Материалы Х Международного симпозиума. М.: Изд-во РУДН, 2001. 676 с.
5. Алиев А.Ф. К вопросу обинтегральном критерии общественного здоровья / А.Ф. Алиев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. №4. С. 20-22 .
6. Алекперов Э.З. Ранние физические тренировки в восстановительном лечении больных острым инфарктом миокарда / Э.З. Алекперов // Кардиология. 1999. №11. С.5961.
7. Алехин М.Н. Гипертрофия левого желудочка не влияет на диагностическую точность стресс-эхокардиографии с тредмилом у больных с нормальной сократимостью левого желудочка в покое / М.Н. Алехин, Д.В. Сальников, Б.А. Сидоренко // Кардиология. 2002. Т.42, №10. С.1518.
8. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. К.: Здоров’я, 1975. 256 с.
9. Амосова Е.Н. Руководство по тромболитической терапии. / Е.Н. Амосова, Я.В. Дыкун, В.Г. Мишалов К.: ITstudio. 1998. 168 с.
10. Амосова Е.Н. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца / Е.Н. Амосова // Журнал АМН Украины. 2000. Т.6, №3. С.508518.
11. Асинова М.И. Синдром недостаточности кровообращения у больных пожилого и старческого возраста / М.И. Асинова, О.В. Давидович // Журнал практичного лікаря. 2004. №1. С.4446.
12. Аронов Д.М. Некоторые аспекты физической и психической реабилитации женщин, що перенесли инфаркт миокарда. / Д.М. Аронов, О.А. Караджаева // Терапевтический архив 1992. №3. С.8993.
13. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов М.: 2002. С.108109.
14. Бабанов С.А. Изучение распространенности и интенсивности табакокурения среди студенческой молодежи / С.А. Бабанов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2002. №2. С.4547.
15. Бабанов С.А. Пути оптимизации медицинской помощи населению / С.А Бабанов. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. №3. С. 30-32.
16. Бабов К.Д. Оцінка вмісту холестерину в крові хворих з інфарктом міокарда та ефективність реабілітаційних заходів / К.Д. Бабов, О.М. Торохтін, Т.А. Золотарьова // Український кардіологічний журнал. 2002. №2. С.2830.
17. Бакшеев В.И. Обучение пациентов с артериальной гипертонией. Состояние проблемы и перспективы / В.И. Бакшеев, Н.М. Коломоец, Ю.А. Данилов // Клиническая медицина. 2004. №2. С.1522.
18. Безбородько С.А. Принципові засади психологічної реабілітації хворих після інфаркту міокарда. Методичні рекомендації для лікарів лікувально-профілактичних закладів. / С.А. Безбородько, Н.О. Єрчкова, І.Я. Ханюкова Дніпропетровськ, 1998. 13 с.
19. Безбородько С.А. Зміст та методи психологічної корекції хворих на ішемічну хворобу серця з неускладненим перебігом / С.А. Безбородько, І.Я. Ханюкова, Н.О. Єрчкова // Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів: Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю: Зб. наук. праць. Дніпропетровськ: Пороги, 2001. С.179183.
20. Березанцев А.Ю. Формирование здоровья семьи: теоретические и прикладные аспекты / А.Ю. Березанцев, Л.В. Абольян, Л.Е. Сырцова // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2005. №2. С.3138.
21. Беленков Ю.Н. Эхокардиография: как все начиналось / Ю.Н Беленков // Терапевтический архив. 2003. №9. С.1822.
22. Беленков Ю.Н. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев // Русский медицинский журнал. 1998. №3. С.89-93.
23. Бендет Я.А. Диспансеризация кардиохирургических больных / Я.А. Бендет // Лікування та діагностика. 2000. №3. С.6164.
24. Бендет Я.А. Реабилитация кардиохирургических больных / Я.А. Бендет // Международный медицинский журнал. 1998. №1. С. 3137.
25. Бобров В.А. Санаторный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца. / В.А. Бобров, И.К. Следзевская, Н.В. Лобода. К.: Здоров’я, 1995. 112 с.
26. Бобров В.А. Тромболизис при остром инфаркте миокарда (Лекция 1) / В.А. Бобров, Ю.Н. Соколов, Н.Н. Безюк // Украинский кардиологический журнал. 1997. №1. С.8286.
27. Бобров В.А. Тромболизис при остром инфаркте миокарда (Лекция 2) / В.А. Бобров, Ю.Н. Соколов, Н.Н. Безюк // Украинский кардиологический журнал. 1997. №2. С.6671.
28. Бобров В.О. Про стан кардіологічної служби України./ В.О. Бобров, А.П. Дорогой / Матеріали V з’їзду кардіологів України. -К.,1997. С. 23-25.
29. Бобров В.О. Фібриляція передсердь: сучасна класифікація, принципи ведення хворих. Методичні рекомендації. / В.О. Бобров, О.Й. Жаріков. К.: Четверта хвиля”, 2001. 32 с.
30. Бобров В.О. Ехокардіографія. / В.О. Бобров, Л.А. Стадник, В.О. Крижанівський. К.: Здоров’я, 1997. 152 с.
31. Богова О.Т. Инфаркт миокарда. Воспаление и прогноз / О.Т. Богова, И.И. Чукаева // Российский кардиологический журнал. 2003. №4. С.9597.
32. Бородина Л.М. Влияние физических тренировок на функциональное состояние миокарда у больных, що перенесли инфаркт миокарда / Л.М. Бородина, С.В. Шалаев, Д.В. Теффенберг // Кардиология. 1999. №6. С.1518.
33. Бриттов А. Профилактика нарушений мозгового кровообращения / А. Бриттов // Врач. 1997. №1. С. 28-30 с.
34. Взаимосвязь между жизнеспособностью миокарда и наличием поздних потенциалов желудочков у пациентов, що перенесли инфаркт миокарда / [Ю.И. Бузиашвили, Е.М. Хананашвили, Э.У. Асымбекова и др.] // Кардиология. 2002. Т.42, №8. С.47.
35. Власова А.В. Качество жизни и факторы, его определяющие, у больных с хронической сердечной недостаточностью, развившейся после перенесенного инфаркта миокарда / А.В. Власова, Н.П. Лемина // Сердечная недостаточность. 2004. №5. С. 226228.
36. Васильев О.В. Структурно-конструктивный подход в методологии построения реабилитационных программ / О.В. Васильев // Физическая реабилитация детей, взрослых и инвалидов. 2005. №2. С.4044.
37. Власюк В.В. Пошук нових маркерів важкості хронічної серцевої недостатності актуальна проблема сучасної експертної діагностики / В.В. Власюк В.В., В.М. Жебель, О.Л. Бланарь / Актуальні питання медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції, присвяченої 30річчю українського державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів МОЗ України. Вінниця, 1617 вересня, 2004 р. С.169174.
38. Вялков А.И. Методические подходы к оценке общественного здоровья / А.И. Вялков, Л.Е. Сырцев // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2006. №4. С. 10-14.
39. Вялков А.И. Стандартизация как основа Государственной программы обеспечения качества медицинской помощи / А.И Вялков. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2001. №2. С.310.
40. Гаврисюк В.К. Роль функциональных тестов с ходьбой в оценке физической активности при заболеваниях сердца и легких / В.К. Гаврисюк // Серце і судини. №3(15). 2006. С.9298.
41. Галкин Р.А. К вопросу о реформировании здравоохранения / Р.А. Галкин, И.А. Техт // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. М., 1998. №1. С. 28-31.
42. Гафаров В.В. Смертность от острого инфаркта миокарда (эпидемиологические исследования на основе программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», МОНИКА) / В.В. Гафаров, М.Ю. Благинина // Кардиология. 2005. Т.45, №5. С.4951.
43. Голубчиков М.В. Проблеми вітчизняної медичної статистики та шляхи їх вирішення / М.В. Голубчиков // Охорона здоров’я України. 2001. №1. С. 37-39.
44. Голяченок О.М. Територіальний аспект здоров’я людей / О.М. Голяченок, Н.Є. Федчишин, І.М. Цідилко // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я Украини. 2002. №2. С. 32-35.
45. Грузєва Т.С. Стан та тенденції захворюваності наслеення / Т.С. Грузєва // Стан здоров’я Украини та результати діяльності закладів охорони здоров’я (Щорічна доповідь, 2000). К., 2001. С. 33-44.
46. Гельцер Б.И. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных / Б.И. Гельцер, М.В. Фриеман // Кардиология. 2002. №9. С.49.
47. Гербильский Л.В. Введение в медицинскую экологию: Монография. / Л.В. Гербильский Днепропетровск: ЗАТ Издательство «Полиграфист», 1996. 104 с.
48. Голяченко О.М. Соціальна медицина, організація та економіка охорони здоров’я. / О.М. Голяченко, А.М. Сердюк А.М., О.О. Приходський. Тернопіль-Київ-Вінниця: Джура, 1997. 328 с. .
49. Гербильский Л.В. Концепция тканевой реинтеграции и ее значение для медицинской экологии / Л.В. Гербильский, М.И. Стромцова // Вестник проблем современной медицины. Харьков, 1995. Вып. 6. С. 68.
50. Гиляревский С.Р. Экономичные стратегии лечения в кардиологии / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Е.Ю. Сычева // Медицина неотложных состояний. 2007. №3. С. 56-65.
51. Гимоян Л.Г. Сопоставление тенденций многолетней динамики смертности от цереброваскулярных заболеваний и от острого инфаркта миокарда в мужской и женской популяциях Украины и Армении / Л.Г. Гимоян // Український кардіологічний журнал. 2004. №1. С.111116.
52. Гичев Ю.П. Здоровье человека как индикатор экологического риска индустриальных регионов / Ю.П. Гичев // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. 1995. № 8. С.5254.
53. Горбась И.М. Ішемічна хвороба серця: епідеміологія і статистика / И.М. Горбась, І.П. Смирнова // Журнал практичного лікаря. 2004. №1. С.25.
54. Горбась И.М. Популяційні аспекти серцево-судинних захворювань у дорослого населення України / И.М. Горбась, І.П. Смирнова // Український кардіологічний журнал. Спец. випуск: Матеріали міжнародного форуму «Кардіологія вчора, сьогодні, завтра» 2006. С. 4447.
55. Грицюк А.И. Инфаркт миокарда. / А.И.Грицюк, Н.А.Гватуа, И.К. Следзевская. К.: Здоров’я, 1979. 272 с.
56. Гришина Л.П. Анализ инвалидности в Российской федерации за 19701999 гг. и ее прогноз до 2015 г./ Л.П. Гришина, Н.Д. Талалаева, Э.К. Амирова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2001. №2. С.2731.
57. Деркачов Е.А. Екологічногігієнічні проблеми охорони довкілля і здоров’я населення та шляхи їх вирішення в умовах Придніпров’я / Е.А. Деркачов, Л.Б. Огір, О.А. Шевченко // Екологія і природокористування. 3 т. наук. праць. Дніпропетровськ. 2002. С.18105.
58. Дехтярьов Ю.П. Рівень фізичного здоров’я як показник загальної фізичної працездатності чоловіків / Ю.П. Дехтярьов // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия. 2004. №3(39). С.5153.
59. Дзяк Г.В. Лікарсько-трудова експертиза у практиці терапевта. / [Г.В. Дзяк, В.І. Шабельник, І.О. Логвіненко та ін.]. Київ: Здоров’я”, 1994. 152 с.
60. Долженко М.Н. Выполнение стресс-эхокардиографии с применением добутамина. Оценка жизнеспособности миокарда и прогноза у больных после инфаркта миокарда / М.Н. Долженко // Российский кардиологический журнал. 2003. №4. С.8792.
61. Дорогой А.П. Біологічні ритми в кардіології / А.П. Дорогой //Тези наук. доп. об'єд. Пленуму Укр. наук. тов. кардиологів та Асоціації лікарів-інтерністів К., 2001. С.132-134.
62. Дубинина И.А. Социальные причины инвалидности / И.А. Дубинина, Н.С. Смирнова / Под ред. проф. М.В.Коробова. Санкт-Петербург, 2000. 46 с.
63. Екологія людини. Медико-екологічний атлас Дніпропетровської області / Л.І. Зеленська, Ю.О. Агеєв, Т.Л. Васильєва, Л.В. Вергун. Мапа ЛТД, 1997. 24 с.
64. Ефремушкин Г.Г. Психотерапевтические аспекты санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда / Г.Г. Ефремушкин, Л.А. Бобровская // Кардиология. 2000. №2. С.1315.
65. Ефремушкин Г.Г. Физические тренировки больных инфарктом миокарда в санатории методом дозированной ходьбы с учетом угла подъема местности / Г.Г. Ефремушкин, И.В. Тихонов, Т.Г. Назарова // Кардиология. 1999. №12. С.5657.
66. Ефремушкин Е.Е. Использование велоэргометрических тренировок в режиме свободного выбора параметров физической нагрузки у больных инфарктом миокарда с аритмиями / Е.Е. Ефремушкин, Е.А. Трухина // Российский кардиологический журнал. 2003. №4. С.1215.
67. Жиганова Т.Н. Эффективность немедикаментозных методов лечения нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу / Т.Н. Жиганова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2004. №2. С.3840.
68. Журавлева А.И. Спортивная медицина и лечебная физкультура: руководство для врачей. / А.И. Журавлева, Н.Д. Граевская. М.: Медицина, 1993. 432 с.
69. Заболевания сердца и реабилитация / Под общей ред. М.Л. Поллока, Д.Х. Шмидта. К.: Олимпийская литература, 2000. 406 с.
70. Загородній В.В. Прикладні та теоретичні аспекти державного управління реформування у системі охорони здоров’я / В.В. Загородній, О.С. Коваленко // Охорона здоров’я України. 2001. №1. С.1316.
71. Закон України Про внесення змін до Закону України Про основи соціальної захищеності інвалідів в Україні” від 5.07.2001 №2606ІІІ.
72. Задорский В.М. Актуальные экологические проблемы выживания. Как жителю Украины адаптироваться к техногенным воздействиям? / В.М. Задорский // Материалы VI научно-практической конференции «Стратегия выживания. Адаптация и реабилитация населения Украины в условиях техногенных перегрузок». Днепропетровск, 2005. С.916.
73. Захворюваність зі стійкою втратою працездатності / [О.В.Ситечко, В.В.Марунич, О.В.Сергієні, А.В.Іпатов та ін.] // Охорона здоров’я України: результати діяльності за 2000 р. Щорічна доповідь МОЗ України. К.: Здоров’я, 2001. С.215222.
74. Здоров’я нації” на 20022011 роки. Міжгалузева комплексна програма. Постанова Кабінету Міністрів України від 10 січня 2002 р. №14. К., 2002. 64 с.
75. Здоровье 21. Основы политики достижения здоровья для всех в европейском регионе. Европейская серия «Здоровье для всех». №6. Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 1999. 310 с.
76. Зербино Д.Д. Екологічна патологія: гострота проблеми, методологічні аспекти вивчення, набутий досвід / Д.Д. Зербино, В.П. Терещенко // Актуальные проблемы медицинской экологии / Под ред. В.А. Павлова и Л.В. Гербильского. Днепропетровск: Издво ИМЭ ДГМА, 1995. С.3536.
77. Зяблов Ю.И. Атипичные варианты течения острого инфаркта миокарда: 10летняя динамика по данным "Регистра острого инфаркта миокарда" в Томске / Ю.И. Зяблов, С.А. Округин, С.Л. Орлова // Кардиология. 1999. №10. С.4245.
78. Іпатов А.В. Ефективність виконання «Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» стосовно інвалідності населення / А.В. Іпатов // Об’єднаний пленум правлінь українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та карідохірургів з міжнародною участю «Серцева недостатність сучасний стан проблеми». К., 2002. С. 54-55.
79. Інструкція про встановлення груп інвалідності міністерства охорони здоров’я України: Наказ №183 від 07.04.2004 р. 18 с.
80. Іпатов А.В. Інвалідність як інтегрований показник стану здоров’я населення України: Монографія. / А.В. Іпатов, О.В. Сергієні, Т.Г. Войтчак. Дніпропетровськ: Пороги, 2002. 342 с.
81. Іпатов А.В. Напрямки реформування первинної медико-санітарної допомоги в Україні. / А.В. Іпатов. Дніпропетровськ: Пороги, 2000. 262 с.
82. Іпатов А.В. Сучасні підходи до медико-соціальної експертизи при гіпертонічній хворобі. Методичні рекомендації для лікарів медико-соціальних експертних комісій та лікувально-профілактичних закладів. / А.В. Іпатов, О.В. Сергієні, І.Я. Ханюкова. Дніпропетровськ: Пороги, 2004. 41 с.
83. Іпатов А.В., Сергієні О.В., Войтчак Т.Г. Первинна і загальна інвалідність населення України у 90х роках // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. 2001. №3. С.1217.
84. Ипатов