Влияние мозгового инсульта на состояние сердечной деятельности в зависимости от его характера и течения

Краткое описание

Харьковская медицинская академия последипломного образования

На правах рукописи

Ракова Ирина Алексеевна

УДК 616.831-005-036-07: 616.12

Влияние мозгового инсульта на состояние сердечной деятельности в зависимости от его характера и течения

14.01.15 нервные болезни

Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Дубенко О.Е., доктор медицинских
наук, профессор

Харьков 2009

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список условных сокращений
Введение
Раздел 1. Обзор литературы
1.1. Кардиоцеребральные и цереброкардиальные взаимоотношения при острых нарушениях мозгового кровообращения
1.1.1. Инсульты при заболеваниях сердца
1.1.2. Цереброкардиальный синдром
1.2. Клиническое значение метода вариабельности сердечного ритма для оценки вегетативного баланса, тяжести течения и прогноза при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Раздел 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы
2.2.2. Магнитно-резонансная томография головного мозга
2.2.3. Электрокардиография
2.2.4. Вариабельность сердечного ритма
2.2.5. Биохимические методы исследования
2.2.6. Методы статистической обработки результатов исследования
Раздел 3. Сравнительная оценка электрокардиографических изменений у больных с различными типами острых нарушений мозгового кровообращения
3.1. Изменения ЭКГ у больных c ишемическим инсультом в зависимости от локализации очага и тяжести неврологических проявлений
3.2. Изменения ЭКГ у больных c геморрагическим инсультом
3.3. Изменения ЭКГ у больных c субарахноидальным кровоизлиянием
Раздел 4. Вариабельность сердечного ритма у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения
4.1. Состояние вариабельности сердечного ритма у больных с ишемическим инсультом в зависимости от тяжести клинических проявлений и локализации очага
4.2. Анализ показателей вариабельности сердечного ритма при внутримозговых кровоизлияниях
4.3. Вариабельность сердечного ритма и состояние вегетативного баланса у больных c субарахноидальным кровоизлиянием
Раздел 5. Содержание тропонина I в сыворотке крови у больных с разными типами острого инсульта
Анализ и обобщение результатов исследований
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы

4
6
12

12
12
18

22
31
31
36
36
39
41
41
44
45

46

46
54
58

66

67

73

81

88
99
114
117
118

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВББ
ВСР
ГИ
ИБС
ИИ
ИМ
КЭИ
ЛСМА
МРТ
ОНМК
ПСМА
САК
СМА
ТИА
ФВЛЖ
ФП
ХСН
ЧСС
ЭКГ
Тн I
HF
LF
LF/HF

pNN50

SDANN

SDNN

TINN
TP
VLF
ULF

вертебрально-базилярный бассейн
вариабельность сердечного ритма
геморрагический инсульт
ишемическая болезнь сердца
ишемический инсульт
инфаркт миокарда
кардиоэмболический инсульт
левая средняя мозговая артерия
магнитно-резонансная томография
острое нарушение мозгового кровообращения
правая средняя мозговая артерия
субарахноидальное кровоизлияние
средняя мозговая артерия
транзиторная ишемическая атака
фракция выброса левого желудочка
фибрилляция предсердия
хроническая сердечная недостаточность
частота сердечных сокращений
электрокардиография
тропонин I
мощность спектра в зоне высоких частот
мощность спектра в зоне низких частот
отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей спектра
динамика пропорции интервалов между смежными сердечными интервалами, превосходящих 50 мсек., к общему количеству сердечных интервалов в записи
стандартное отклонение средних кардиоинтервалов, вычисленных за короткие промежутки времени
стандартное отклонение величин всех анализируемых кардиоинтервалов
триангулярный индекс интервальной гистограммы
общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции
мощность спектра в зоне очень низких частот
мощность спектра в зоне ультранизких частот

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Острые нарушения мозгового кровообращения имеют огромное медико-социальное значение, так как являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации населения [54, 12, 13, 64, 58, 21, 19]. Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям среди сосудистых поражений мозга является инсульт, летальность при котором нередко выше, чем при инфаркте миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены [197]. Инсульт занимает второе место среди причин смерти во всем мире [83] и является ведущей причиной инвалидизации населения в развитых странах. Около 85% всех инсультов обусловлены инфарктом мозга, 10 - % внутримозговой геморрагией, 5% - субарахноидальной геморрагией [17, 20, 68, 66].
В Украине смертность от инсульта находится на 2-м месте [13]. Для изменения эпидемиологической ситуации с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Украине необходимо мультидисциплинарный поход к решению проблемы инсульта [11, 61, 14, 29, 15]. Патология сердца является не только одним из ведущих факторов риска возникновения нарушений мозгового кровообращения, но также фактором, влияющим на течение и исход острых нарушений мозгового кровообращения [34, 27]. В структуре смертности от инсульта большой удельный вес занимают кардиальные факторы. Среди причин смерти у больных с впервые развившимся инфарктом мозга кардиоваскулярные нарушения находятся на втором месте и составляют 28% [111]. Кардиальная причина смерти регистрируется у 25% больных, перенесших инсульт, в течение 2-х лет и у 42% в течение 5 лет [130]. Нарушения сердечного ритма, регистрируемые на ЭКГ, являлись независимым фактором, увеличивающим раннюю смертность у больных с острым ишемическим супратенториальным инсультом [184].
В то же время нарушениям сердечной деятельности, развившимся под влиянием острых нарушений мозгового кровообращения, уделяется недостаточно внимания. Высказывается предположение, что изменения на электрокардиограмме связаны c нарушением вегетативных влияний на функции сердца в результате острой церебральной ишемии или внутримозгового кровоизлияния, однако прогностическое значение этих изменений не изучено. Информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма является метод вариабельности сердечного ритма [90, 3, 82, 160]. Он отражает симпатические и парасимпатические влияния на сердце, состояние вагосимпатического баланса, а также гуморально-метаболические воздействия на деятельность сердца. Показана высокая прогностическая ценность использования этого метода для прогнозирования риска внезапной сердечной смерти и фатальных аритмий у больных с инфарктом миокарда [42], хронической сердечной недостаточностью, диабетической полинейропатией [35]. До настоящего времени не установлены инструментальные критерии, которые бы могли помочь в прогнозировании исходов острых нарушений мозгового кровообращения. Учитывая это, вариабельность сердечного ритма могла бы стать ценным методом для составления прогноза не только кардиальных осложнений инсульта, но и тяжести внутримозгового поражения, выживаемости больных и восстановления функций при острых нарушениях мозгового кровообращения.
Не достаточно изучены особенности нарушения сердечной деятельности в зависимости от типа инсульта (ишемический инсульт, внутримозговые кровоизлияния, субарахноидальное кровоизлияние) и локализации инсультного очага. Учёт этих факторов необходим для формирования практических подходов к ведению больных острым инсультом.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно- исследовательской работы Харьковской медицинской академии последипломного образования «Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в популяции города Харькова» (№ госрегистрации 0104U002510).
Цель исследования. Установить характер нарушений деятельности сердца, развившихся у больных острыми нарушениями мозгового кровообращения и их влияние на течение и исход инсультов и разработать оптимальную тактику ведения этих больных.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние типа, тяжести и локализации мозгового инсульта на изменения электрокардиографических параметров.
2. Определить особенности центральной вегетативной регуляции сердечной деятельности методом вариабельности сердечного ритма при разных типах острого мозгового инсульта.
3. Исследовать динамику нарушений сердечной деятельности при острых нарушениях мозгового кровообращения, их влияние на тяжесть течения и исход инсульта. Провести корреляционные сопоставления показателей вариабельности сердечного ритма с неврологическими параметрами тяжести инсульта.
4. Выявить влияние разных типов инсульта на повреждение миокарда путем определения в динамике маркера некроза миокарда в сыворотке крови тропонина I.
5. Разработать рекомендации по выявлению нарушений сердечной деятельности при остром мозговом инсульте и оптимальной тактике ведения этих больных.
Объект исследования цереброкардиальные взаимоотношения при остром мозговом инсульте.
Предмет исследования нарушения сердечной деятельности в зависимости от характера, тяжести и локализации мозгового инсульта.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались клиническое неврологическое обследование больных, инструментальные методы (магнитно-резонансная томография головного мозга, электрокардиография с регистрацией в общепринятых 12-отведениях и мониторной записью (в течение 10 минут) с полным анализом показателей вариабельности сердечного ритма и компьютерной обработкой статистическими и спектральными методами), определение маркера некроза миокарда - тропонина I в сыворотке крови, статистическая обработка полученных данных.
Научная новизна полученных результатов. Впервые проведена комплексная оценка нарушений сердечной деятельности под влиянием разных типов острого инсульта на основе динамического изучения мониторной 10-минутной записи электрокардиограммы с анализом показателей вариабельности сердечного ритма и определения маркера некроза миокарда тропонина I.
Установлена зависимость изменений электрокардиограммы и их динамики от размеров и локализации ишемического инфаркта мозга и локализации внутримозговой гематомы, транзиторный характер их при субарахноидальном кровоизлиянии, что позволило предположить нейрогенный характер кардиальных расстройств, обусловленных развитием нарушений центральной кардиоваскулярной регуляции.
Выявлены особенности изменений вегетативной регуляции сердечной деятельности при разных типах острого инсульта. Установлены существенные различия в преобладании поражения автономной кардиоваскулярной регуляции в зависимости от характера инсульта, локализации очага и тяжести состояния больных. Установлены статистически значимые корреляционные зависимости между показателями вариабельности сердечного ритма и показателями тяжести при всех типах инсульта. Это подтверждает, что тяжесть инсульта оказывает влияние на выраженность повреждения центральных вегетативных регуляторных влияний.
Обнаружено, что изменения на электрокардиограмме сопровождаются появлением в сыворотке крови низких уровней маркера некроза кардиомиоцитов - тропонина I, уровень и динамика которых находится в четкой зависимости от тяжести течения инсульта.
Полученные данные позволили заключить, что тяжелый инсульт, особенно обширный корковый полушарный ишемический инфаркт и внутримозговая гематома медиальной и смешанной локализации приводят к стойкому повреждению автономной кардиоваскулярной регуляции, и сопровождается микроструктурными повреждениями миокарда, что необходимо учитывать в терапии больных острым инсультом.
Практическое значение полученных результатов. Проведенное исследование позволило выделить характерные особенности изменений электрокардиографических показателей и направленности повреждений центрального вегетативного баланса в зависимости от типа инсульта, его характера и локализации. Внедрение в практическую работу электрокардиографических критериев и показателей вариабельности сердечного ритма, особенно в сочетании с определением маркеров повреждения миокарда, позволит получить дополнительные, достоверные критерии оценки тяжести состояния больных, повысить точность прогноза для развития кардиальных осложнений инсульта, выживаемости больных.
Установление характера и выраженности вегетативного дисбаланса в регуляции сердечной деятельности в остром периоде инсульта позволит целенаправленно проводить их коррекцию. Предложены медикаментозные методы коррекции нейрогенной кардиальной дисфункции при остром инсульте.
Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования, в практическую работу неврологических отделений городской клинической больницы № 7 г. Харькова, неврологического отделения Харьковской областной клинической больницы, Сумской областной клинической больницы, Валковской центральной районной больницы.
Личный вклад соискателя. Диссертация является самостоятельной научной работой автора. Диссертантом самостоятельно проведен анализ научной литературы, выявлены недостаточно исследованные направления. Самостоятельно проведено отбор и клинико-неврологическое обследование больных, обработку первичной документации. Обследованным больным самостоятельно проведено электрокардиографическое исследование с записью мониторной электрокардиограммы и анализом показателей вариабельности сердечного ритма. Автором самостоятельно проведено статистическую обработку и анализ полученных результатов, написаны все разделы диссертации, автореферат. Персонально сформулированы и обоснованы выводы и практические рекомендации, обеспечено отражение результатов исследования в научных работах, а также внедрение в медицинскую практику, учебный процесс и научную работу.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции неврологов Харьковской области и г. Харькова « Новые подходы к диагностике и лечению расстройств нервной системы» (Харьков, 9 июня 2004 г.), III Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України (Харків, 2007 р.), II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Россия, Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2007 г.), XVII Европейской конференции по инсульту (Франция, Ницца, май 2008 г.), Пленуму і конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України «Безпека та ефективність терапії неврологічних, психічних та наркологічних розладів» (АР Крим, Партеніт, 13-15 жовтня 2008 р.)
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 12 печатных работах (5 статьи и 7 - тезисы), из них 7 в специализированных изданиях, рекомендованных ВАК Украины, 3 из которых самостоятельные.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех разделов собственных исследований, анализа и обобщения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 30 рисунками и клиническими примерами. Список литературы включает 211 источников, среди которых 91 на украинском и русском языках и 120 - на иностранном языке.

Список литературы

ВЫВОДЫ

1. В диссертации приведено теоретическое обобщение и новое решение актуальной научной задачи, которое заключается в установлении особенностей нейрогенных нарушений сердечной деятельности у больных с разными типами мозгового инсульта в зависимости от его тяжести и локализации.
2. В острой стадии инсульта изменения ЭКГ наблюдаются у преобладающей части больных при всех типах инсульта. Изменения ЭКГ регистрируются в виде изменений сердечного ритма (тахикардии, брадикардии, экстрасистолии), функции проводимости и нарушений процессов реполяризации (депрессии сегмента S-T и отрицательного зубца Т). Имеется асимметрия изменений ЭКГ в зависимости от поражения правого или левого полушария головного мозга: удлинение интервала Q-T чаще наблюдается при очагах в левом полушарии головного мозга. Выявлены различия частоты изменений ЭКГ в зависимости от размеров и локализации инсультного очага. Изменения чаще регистрируются при обширных корковых ишемических инфарктах и медиальной гематоме. Для больных САК в первые сутки характерна брадикардия, депрессия сегмента S-T и отрицательный зубец Т. Изменения ЭКГ у больных САК носят более обратимый характер, чем при ИИ и ГИ. Зависимость изменений ЭКГ и их динамики от размеров и локализации ишемического инфаркта мозга, локализации внутримозговой гематомы позволяет предположить их нейрогенный характер, обусловленный развитием нарушений центральной нейрогенной кардиоваскулярной регуляции в результате развития церебральной катастрофы.
3. Острый инсульт приводит к стойкому повреждению центральных регуляторных вегетативных механизмов сердечной деятельности, которое заключается в супрессии, как общей ВСР, так и поражении симпатической и парасимпатической регуляторных систем. Преобладание симпатической активации, которое заключается в увеличении соотношения LF/HF, характерно для всех типов инсульта, однако наиболее выражено при ГИ. Выявленные межполушарные различия свидетельствуют о том, что при очагах в правом полушарии не зависимо от характера инсульта происходит более значительное повреждение парасимпатической регуляции. При субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются иные закономерности, которые заключаются в увеличении общей мощности спектра и его парасимпатической составляющей в первые сутки с последующим развитием выраженной симпатической активации и увеличением соотношения LF/HF до 3,84±1,41.
4. На выраженность повреждения центральных регуляторных вегетативных влияний оказывает влияние тяжесть инсульта, что подтверждают статистически значимые корреляционные зависимости между показателями ВСР и тяжестью состояния больных: соотношением LF/HF и тяжестью по шкале NIHSS r=0,52 (р=0,002) при ИИ, шкале Ханта и Хесса r=0,42 (р=0,04) при САК и ТР и шкалой исходов Глазго r=-0,52 (р=0,003) при ГИ. Это свидетельствует о том, что снижение вариабельности сердечного ритма и усиление симпатических влияний является прогностически неблагоприятным фактором при остром инсульте.
5. У больных острым инсультом наблюдается микроструктурное повреждение миокарда, о чем свидетельствует появление в сыворотке крови низких уровней маркера миокардиального некроза тропонина I без признаков острого коронарного синдрома. Повышение тропонина I >1,0 нг/мл сопровождается изменениями на ЭКГ в виде депрессии сегмента S-T и отрицательного зубца Т, и было статистически значимо выше у больных с ГИ и САК в сравнении с ИИ. Наблюдалась отчетливая тенденция к нарастанию тропонина I в зависимости от тяжести инсульта, которая достигала статистической значимости у больных с ГИ в зависимости от тяжести состояния по шкале комы Глазго r=-0,69 (р=0,0012). При благоприятном течении инсульта регистрировалось снижение уровня тропонина I.
6. Нарушения сердечной деятельности при остром инсульте тесно связаны с характером, локализацией и тяжестью течения, что позволяет предположить их нейрогенный характер, обусловленный развитием нарушений центральной нейрогенной кардиоваскулярной регуляции. Появление гипертропонинемии при тяжелом инсульте связано с развитием очагов микронекроза, вызванных массивным выбросом катехоламинов и приводящих к ишемическому поражению сердца, особенно значительно выраженном при САК, что подтверждается корреляционной зависимостью между уровнем Тн I и LF/HF r=0,74 (р<0,05). Полученные данные позволили разработать комплекс мероприятий по защите миокарда при остром инсульте, что может способствовать снижению риска кардиальных осложнений в постинсультный период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Можно сформулировать следующие положения практических рекомендаций:
1. При ведении больных с острым инсультом необходима динамическая оценка сердечной деятельности как для комплексной оценки тяжести течения инсульта, так и для прогнозирования и предупреждения вторичных кардиальных поражений, снижения риска развития острого коронарного синдрома.
2. При регистрации электрокардиографических показателей важно учитывать наличие удлинения интервала Q-Т, изменений со стороны сегмента S-T и инверсии зубца Т.
3. Рекомендуется использование метода вариабельности сердечного ритма для динамического наблюдения больных с острым инсультом, что дает возможность определить направление изменений вегетативных влияний и симпатоадреналового баланса и прогнозировать развитие кардиальных осложнений.
4. При наличии изменений на электрокардиограмме к обследованию больных с острым инсультом необходимо включить определение в крови маркера некроза миокарда - тропонина I для исключения ишемического повреждения сердца.
5. При остром инсульте необходима фармакологическая защита миокарда с применением препаратов, осуществляющих кардиальную цитопротекцию. При значительном усилении симпатической активации применение средств, снижающих чувствительность миокарда к симпатическим влияниям, а также исключение фармакологических препаратов, которые имеют проаритмическое действие.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

100.

101.

102.

103.

104.

105.

106.

107.

108.

109.

110.

111.

112.

113.

114.

115.

116.

117.

118.

119.

120.

121.

122.

123.

124.

125.

126.

127.

128.

129.

130.

131.

132.

133.

134.

135.

136.

137.

138.

139.

140.

141.

142.

143.

144.

145.

146.

147.

148.

149.

150.

151.

152.

153.

154.

155.

156.

157.

158.

159.

160.

161.

162.

163.

164.

165.

166.

167.

168.

169.

170.

171.

172.

173.

174.

175.

176.

177.

178.

179.

180.

181.

182.

183.

184.

185.

186.

187.

188.

189.

190.

191.

192.

193.

194.

195.

196.

197.

198.

199.

200.

201.

202.

203.

204.

205.

206.

207.

208.

209.

210.

211.

Анализ вариабельности ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда и стенокардией напряжения / Г.П. Ишмурзин, И.А. Латфуллин, Р.М. Юльметьев [и др.] // Вестник аритмологии. 2000. - № 16. С. 41 - 43.
Бадалян Л.О. Неврологические синдромы при болезнях сердца / Бадалян Л.О. - М: Медицина. - 1975. - 336 с.
Баевский Р.М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р.М. Баевский, Г.Г. Іванов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - №3. С. 108 - 127.
Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / Белова А.Н. М.: ФГУП « Издательство «Самарский Дом печати», 2004. 432 с.
Боголепов Н.К. Апоплектиформный синдром при инфаркте миокарда / Н.К. Боголепов // Клиническая медицина. - 1949. - № 3. - С. 36 - 40.
Бровченко М.С. Нейроімунні взаємозв’язки при ішемічних ураженнях головного мозку / М.С. Бровченко, С.А. Бичкова // Український неврологічний журнал. 2007. - № 1. С. 26 - 29.
Бучакчийская Н.М. Когнитивные дисфункции у больных до и после кардиохирургических вмешательств / Н.М. Бучакчийская, Л.В. Бахарева, В.В. Серга // Укрaїнський вісник психоневрології. - 2007. Т. 15. Вип. 1 (додаток). С. 26 - 27.
Верещагин Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков / Н.В. Верещагин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1996. - № 1. - С. 11 - 13.
Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста / Н.В. Верещагин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова / Инсульт. Приложение к журналу. 2003. Вып. 9. С. 8 - 10.
Виничук С.М. Взаимосвязь нарушений мозгового кровообращения и центральной гемодинамики при инфаркте мозга и некоторых видах сердечных аритмий / С.М. Виничук // Кардиология. - 1986. - № 9. - С. 29 - 32.
Віничук С.М. Судинні захворювання нервової системи / Віничук С.М. - К.: Наукова думка, 1999. - 250 с.
Виничук С.М. Лечение и исход острых ишемических нарушений мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне / С.М. Виничук, Т.И. Ильяш, М.М. Прокопив // Международный неврологический журнал. 2005. - № 3. С. 44 - 48.
Волошин П.В. Аналіз поширеності та захворюваності на нервові хвороби в Україні / П.В. Волошин, Т.С. Міщенко, Є.В. Лекомцева // Міжнародний неврологічний журнал. 2006. - №3 (7). С. 9 13.
Волошин П.В. Эндотелиальная дисфункция при цереброваскулярной патологии / П.В. Волошин, В.А. Малахов, А.Н. Завгородняя. Харьков, 2006. 94 с.
Головченко Ю.И. Основные принципы базисной терапии у пациентов с ишемическим инсультом в острейшем периоде / Ю.И. Головченко, М.А. Трещинская // Международный неврологический журнал. 2006. - № 3 (7). С. 140 - 144.
Григорова І.А. Стан біоенергетичного гомеостазу і метаболізму у хворих на ішемічний інсульт / І.А. Григорова // Український вісник психоневрології. 2002. Т. 10, вип. 1 (30). С. 41 - 42.
Григорова И.А. Современные принципы дифференцированного лечения острого периода ишемического и геморрагического инсультов в блоке интенсивной терапии / И.А. Григорова, А.Я. Браславец // Медицина сегодня и завтра. 2004. - № 3. С. 16 - 19.
Грицай Н.М. Роль сосудистой стенки в регуляции перекисного окисления липидов, физиологической антиксидантной системы и микроциркуляторного гемостаза у больных с ишемической болезнью мозга / Н.М. Грицай, В.П. Мищенко, Е.В. Мищенко // Експериментальна і клінічна медицина. 2003. - № 1. С. 47 - 49.
Гусев Е.И. Проблема инсульта в России / Е.И. Гусев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова / Инсульт. Приложение к журналу. 2003. Вып. 9. С. 3 - 9.
Дзяк Л.А. Структурно-функціональні особливості перебігу субарахноїдальних крововиливів, зумовлених повторним розривом артеріальних аневризм / Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко // Одеський медичний журнал. 2005. - № 3 (89). С. 4 - 7.
Дзяк Л.А. Прогностические критерии повторных субарахноидальных кровоизлияний, обусловленных повторным разрывом артериальных аневризм / Л.А. Дзяк, Е.С. Цуркаленко // Український вісник психоневрології. 2007. Т. 15, вип. 1 (50). С. 42.
Долгов A.M. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте. Часть 1. / A.M. Долгов // Вестник интенсивной терапии. - 1994. - № 2. - С. 10 - 13.
Долгов A.M. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте. Часть 2. / A.M. Долгов // Вестник интенсивной терапии. - 1995. - № 2. - С. 15 - 18.
Дорошенко О.О. Особливості церебральної гемодинаміки та гемостазу в гострий період субарахноїдальних крововиливів та геморагічних інсультів / О.О. Дорошенко, Р.Д. Герасимчук // Український неврологічний журнал. 2007. - № 2. С. 38 - 41.
Дубенко О.Е. Клинико-инструментальная характеристика инсультов у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий / О.Е. Дубенко // Український медичний часопис. 1999. - № 6 (14). С. 122 - 124.
Дубенко О.Е. Кардиоэмболический инсульт / О.Е. Дубенко // Врачебная практика. 2004. - № 1. С. 83 - 88.
Дубенко О.Е. Кардиоцеребральные взаимоотношения при остром инсульте / О.Е. Дубенко, Е.Г. Дубенко // Матеріали XI Міжнародної конференції «Нові стратегії в неврології». Київ, 2009. С. 57 65.
Епідеміологія мозкового інсульту в Україні / Т.С. Міщенко, І.В. Здесенко, О.І. Коленко [та ін.] // Український вісник психоневрології. 2005.- Т. 13, Вип. 1(42). С. 23 28.
Епідеміологія мозкового інсульту в м. Полтава / Н.М. Грицай, Н.В. Литвиненко, М.Ю. Делова [и др.] // Запорожский медицинский журнал. 2006. Т. 1, №5. С. 77 - 79.
Епідеміологія мозкового інсульту в Тернопільській області / С.І. Шкробот, З.В. Салій, Л.І. Колеснікова [та ін.] // Мате