- ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
У вступі обґрунтовано актуальність теми дослідження, вказано на її зв’язок з науковими програмами, планами, темами, охарактеризовано основні методи дослідження. Визначено мету і завдання, об’єкт і предмет, дослідження; сформульовано положення, що містять наукову новизну визначено практичне значення одержаних результатів, наведено дані про апробацію результатів дослідження.
Перший розділ «Загальна теоретико-правова характеристика медичного страхування як об’єкта правових досліджень» складається з чотирьох підрозділів.
У підрозділі 1.1 «Поняття, зміст та сутність страхування: теоретико-правові основи» здійснено аналіз теоретико-правових особливостей інституту страхування. Зокрема, значну увагу приділено проблематиці понятійно-категоріального апарату та функціям страхування.
Акцентується увага на суттєвих відмінностях, котрі мають місце при визначенні поняття страхування у різних галузях права. Науковці у сфері цивільного, господарського, фінансового та інших галузей права виводять власні теоретико-прикладні визначення терміна «страхування» відповідно до предмета правового регулювання відповідних галузей. У зв’язку з цим при тлумаченні «страхування» розкривається тільки притаманна цим відносинам правова сутність. Але, на наш погляд, в правовому аспекті визначення страхування як сукупності правових норм, що регулюють суспільні відносини, які виникають у процесі забезпечення страхового захисту майнових інтересів фізичних та юридичних осіб, є найбільш правильним. Саме таке поняття розкриває юридичну суть інституту страхування як правового утворення.
До функцій страхування можна віднести:
- Накопичувальну (формування спеціалізованих страхових фондів грошових коштів, тобто спрямування коштів до єдиного резерву, з якого в подальшому і здійснюються всі необхідні виплати).
- Відновлювальну, яка виявляється в тому, що у разі настання страхового випадку відбувається повне або часткове відшкодування завданих збитків (повна або часткова оплата медичних послуг).
- Превентивну (профілактичну), сутність якої полягає в тому, що з метою збереження та накопичення страхових фонів, здійснюється фінансування заходів щодо недопущення або зменшення наслідків настання страхових випадків (фінансування лікувально-профілактичних заходів).
- Контрольну, яка виявляється в тому, що страхові фонди мають суто цільову спрямованість – страхові внески акумулюються у страховому фонді на чітко визначені цілі, використовуються в строго визначених випадках і строго визначеним колом осіб.
У підрозділі 1.2 «Медичне страхування в системі страхування: взаємозв’язок та характерні ознаки» знайшли відображення позиції дисертанта стосовно місця та ролі медичного страхування у загальній системі страхування.
Серед інших видів страхування виокремлюється соціальне, до якого, у свою чергу, віднесене медичне. Соціальне страхування є складовим елементом системи соціального забезпечення, тобто системи правових, економічних та організаційних заходів, які спрямовані на компенсацію або мінімізацію наслідків зміни матеріального (соціального) становища людини внаслідок настання обставин, що визначаються державою соціально значущими, з метою вирівнювання соціального становища цієї людини порівняно з іншими членами суспільства.
Чинне українське законодавство свідчить, що сьогодні, залежно від страхового випадку, передбачаються такі види загальнообов’язкового державного соціального страхування: 1) пенсійне страхування; 2) страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням; 3) страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності; 4) страхування на випадок безробіття; 5) медичне страхування.
Медичне страхування, поряд із загальними рисами, притаманними соціальному страхуванню, має і свої особливості. По-перше, страховий ризик при медичному страхуванні пов’язаний з особою застрахованого, а не з його майном. По-друге, – інший склад основних учасників страхових правовідносин (з’являється новий суб’єкт – медична установа). По-третє, якщо в інших видах страхування у разі настання страхового випадку страхові виплати отримує безпосередньо застрахований, то при медичному страхуванні кошти переказуються на рахунок лікувально-профілактичного закладу, де застрахованому надавалась медична допомога. По-четверте, якщо у традиційних видах страхування заключним етапом настання страхового випадку є виплата страхових коштів, то при медичному страховані застрахованому (пацієнту) надається певний обсяг медичної допомоги.
У підрозділі 1.3 «Обов’язкове та добровільне медичне страхування: визначення, сутність, пріоритети» досліджуються ключові відмінності, що характеризують правову природу обов’язкового та добровільного медичного страхування.
Слід враховувати, що добровільне медичне страхування не є формою реалізації принципу суспільної солідарності. Страхове відшкодування за системою добровільного медичного страхування пов’язується із розміром зроблених внесків, а самі ці внески встановлюються з урахуванням особливостей застрахованих контингентів. У свою чергу, обов’язкове медичне страхування є складовою державної соціальної політики і забезпечує всім громадянам рівні можливості в отриманні медичної допомоги, що надається за рахунок коштів обов’язкового медичного страхування в обсягу і на умовах відповідних програмам обов’язкового медичного страхування.
У рамках підрозділу розглянуті також питання правомірності надання платних медичних послуг в державних та комунальних закладах охорони здоров’я. На переконання дисертанта, адміністративно-правовими умовами впровадження платних медичних послуг у державних та комунальних закладах охорони здоров’я повинні стати такі: по-перше, чітке законодавче розмежування платності і безоплатності медичної допомоги; по-друге, необхідно обов’язкове відображення у локальних нормативних актах даних установ можливості надання платних медичних послуг, загального порядку їх надання, детальний перелік даних послуг та порядок ціноутворення з кінцевої ціною; по-третє, платна медична послуга повинна існувати тільки як засіб задоволення платоспроможного попиту населення, а не як засіб насильницького збирання грошей з населення; по-четверте, окреме бухгалтерське проведення коштів, отриманих у результаті надання платних медичних послуг, з метою полегшення зовнішнього та внутрішнього контролю за правомірністю отримання і витрачання коштів, що надійшли від надання платних медичних послуг. І, нарешті, окремий облік лікарських засобів, амортизації медичного устаткування тощо.
Підрозділ 1.4 «Загальнообов’язкове соціальне медичне страхування: поєднання публічно-правових та приватноправових основ» присвячено правовому аналізу обов’язкового медичного страхування, де тісно переплетені публічні та приватні елементи правового регулювання.
Публічно-правові начала загальнообов’язкового соціального медичного страхування підкреслюються передусім його обов’язковістю. Отже, обов’язковий – це імперативний. Тобто, говорячи про обов’язкове медичне страхування, розуміючи, що перше слово у цьому терміні є визначальним, скеровуючим, доходимо висновку: держава повинна створити умови для отримання страхового полісу кожним громадянином.
Обов’язковий характер соціального медичного страхування виражається, принаймні, у трьох моментах:
– по-перше,– в обов’язковості страхових платежів, які сплачуються страхувальниками;
– по-друге,– в існуванні спеціального механізму державного контролю й нагляду за правильністю і своєчасністю надходжень страхових платежів до спеціалізованих страхових фондів;
– по-третє,– у забезпеченні осіб медичними послугами на умовах і на підставі норм, які встановлені законодавством.
Проте з позицій комплексного наукового дослідження ми повинні констатувати, що обов’язкове медичне страхування – це не лише публічно-правове регулювання. Приватноправовий характер притаманний багатьом напрямам страхування, і обов’язкове медичне не є винятком. До об’єктів регулювання приватного права, на наш погляд, можна віднести правовідносини у сфері обов’язкового медичного страхування, які виникають у договірному порядку між страховиком, страхувальником та медичною установою (медичним працівником), за наявності вибору господарюючими суб’єктами та населенням страхових компаній, відносної економічної самостійності страховиків. Наприклад, при функціонуванні моделі обов’язкового соціального медичного страхування, яке здійснюється безпосередньо за допомогою страхових компаній (комерційних страховиків).
Другий розділ «Організаційно-правові засади забезпечення якості та безпеки медичної допомоги в умовах запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування» складається з п’яти підрозділів.
У підрозділі 2.1 «Система забезпечення якості медичної допомоги (медичних послуг): правові принципи функціонування та складові елементи» висвітлюються проблеми формування та організаційно-правового забезпечення якості та безпеки медичної допомоги в умовах запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування.
Дисертант пропонує під системою забезпечення якості та безпеки медичних послуг розуміти сукупність органічних та функціональних складових, чітка взаємодія яких забезпечує мінімізацію надання неякісних та небезпечних медичних послуг, а також контроль за якістю надання даних послуг. З огляду на це доцільно виокремлювати дві групи складових в системі забезпечення якості та безпеки медичних послуг: органічні та функціональні.
У свою чергу, контроль за якістю медичних послуг можна поділити на:
- Зовнішній (позавідомчий), який, у свою чергу, включає:
а) контроль з боку суб’єктів, які надають відповідні дозволи на здійснення медичних послуг (органи ліцензування, акредитації закладів охорони здоров’я, атестації /сертифікації спеціалістів);
б) контроль з боку правоохоронних органів та судів;
в) контроль з боку фондів медичного страхування та страхових медичних організацій (при запровадженні обов’язкового соціального медичного страхування);
г) контроль з боку професійних медичних асоціацій та інших громадських професійних об’єднань, асоціацій захисту прав споживачів тощо.
2. Внутрішній (відомчий), який поділяється на:
а) контроль, котрий проводиться спеціалістами (експертами) медичної установи;
б) контроль, котрий проводиться спеціалістами (експертами) органів управління охорони здоров’я.
У підрозділі 2.2 «Стандартизація в охороні здоров’я України: переваги та недоліки» аналізуються адміністративно-правові аспекти запровадження в охороні здоров’я України стандартизації як однієї із функціональних складових забезпечення якості та безпеки медичної допомоги.
Дисертант є прихильником доцільності впровадження стандартизації у процес надання медичної допомоги і у процес охорони здоров’я взагалі. Це пов’язано з багатьма обставинами, ключовими, з огляду на тему дисертаційного дослідження, є такі, що їх доцільно поєднати у п’ять груп:
- з позицій пацієнтів – стандартизація ефективно захищатиме їх права, оскільки буде мати місце «еталон» (зразок, стандарт, алгоритм) лікування, відхилення від якого у разі неблагополучного наслідку лікування свідчитиме не на користь медичного працівника, який здійснював лікування, і буде дієвим аргументом у захисті прав пацієнта;
- з позицій медичних працівників – стандартизація ефективно захищатиме їх права, оскільки дотримання вимог стандарту свідчитиме про правомірність надання медичної допомоги та зробить малоймовірним успішність претензій пацієнтів у разі негативного результату лікування;
- з позицій системи охорони здоров’я – стандартизація буде корисна, адже стандартними мають бути не тільки варіанти лікування тієї чи іншої хвороби, а й організаційні технології (оснащення лікувально-профілактичних закладів, організаційно-штатна структура органів управління охороною здоров’я тощо);
- з позицій правового регулювання охорони здоров’я - стандартизація корисна, оскільки за своєю суттю вона є юридичною процедурою, котру за сучасних умов можна вважати адміністративною послугою, а самі стандарти повинні бути затверджені – як юридичний документ, який стане загальнообов’язковим для відповідних суб’єктів;
- з позицій запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування – оскільки це стимулюватиме об’єктивізацію ціноутворення на медичні послуги, ефективну роботу експертів якості медичної допомоги, удосконалення правових відносин між лікувально-профілактичною установою, страховою медичною організацією та фондом медичного страхування.
У підрозділі 2.3 «Ліцензування страхової та медичної діяльності: нормативне забезпечення та реальні вияви» визначаються адміністративно-правові засади здійснення ліцензування при запровадженні в Україні обов’язкового медичного страхування.
Фактично доцільно виокремлювати два види ліцензування при запровадженні обов’язкового медичного страхування: самої страхової діяльності у цій царині та безпосередньо ліцензування медичної діяльності. На думку дисертанта, з позицій ефективності та доцільності публічного управління у сфері охорони здоров’я не є оптимальним саме Міністерству охорони здоров’я України займатись ліцензуванням всієї медичної діяльності. Ефективніше, економніше та доцільніше було б передати частину функцій у сфері ліцензування медичної діяльності Міністерству охорони здоров’я АР Крим, управлінням (відділам) охорони здоров’я обласних, міських, районних державних адміністрацій та органів місцевого самоврядування і, таким чином, створити дворівневу систему органів ліцензування медичної діяльності. | 
