ДЕРЖАВНЕ УПРАВЛІННЯ СИСТЕМОЮ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НА ЗАСАДАХ ЗАГАЛЬНООБОВ’ЯЗКОВОГО ДЕРЖАВНОГО СОЦІАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Короткий зміст

У вступі обґрунтовано актуальність теми дисертації, показано зв’язок дослідження з науковими програмами, планами й темами, викладено мету дослідження й завдання роботи, визначено об’єкт, предмет, методи й гіпотезу дослідження, розкрито наукову новизну одержаних результатів та їх практичне значення, подано інформацію про апробацію роботи, загальні відомості про публікації з проблем дисертаційного дослідження, зазначено структуру дисертації та її обсяг.

У першому розділі - “Державне регулювання реформуванням охорони здоров’я України та шляхи його розвитку в теорії і практиці державного управління” – охарактеризовано предмет дослідження, аналізуються механізми державного управління системою охорони здоров’я та соціальна політика держави в охороні здоров’я в системному контексті, а також осмислюються основні напрями її розвитку в Україні.

У дослідженні проаналізовано зарубіжний досвід у регулюванні діяль­ності системи охорони здоров’я як соціально-економічної галузі.

Міжнародний досвід свідчить про наявність тісної кореляції між рівнем економічного розвитку країни та мірою державних зобов’язань з надання насе­ленню безоплатної медичної допомоги. Важливо враховувати, що залеж­ність міри державних зобов’язань від рівня економічного розвитку має об’єктивний характер. Подолати її практично неможливо навіть у разі зміщення бюджетних пріоритетів у бік охорони здоров’я. Ось чому у найближчому майбутньому важко очікувати суттєвого припливу коштів в охорону здоров’я. Необхідно реформувати систему державних зобов’язань. Основною метою цього реформування повинен бути пошук соціально обґрунтованих та економічно раціональних форм залучення коштів населення. Між тим реальні процеси розвитку охорони здоров’я свідчать про те, що без реального фінансового забезпечення державних зобов’язань дуже важко здійснити реформування галузі. В ситуації незбалансованості державних зобов’язань та реальних фінан­сових ресурсів важко проводити політику реструктуризації охорони здоров’я, запроваджувати економічні методи управління.

Водночас основними принципами, що декларуються в державному регулюванні охороною здоров’я, залишаються:

-      збереження прав людини і пацієнта та забезпечення пов’язаних із ним державних гарантій;

-      пріоритет профілактичних заходів у галузі охорони здоров’я громадян;

-      доступність та якість медико-соціальної допомоги;

-      соціальна захищеність громадян у випадках втрати здоров’я;

-      відповідальність органів державної влади та управління, а також усіх відпо­відних закладів охорони здоров’я незалежно від відомчої належності та форм власності за забезпечення прав громадян у сфері охорони здоров’я.

Ось чому серед найважливіших завдань, що стоять перед Україною, особливе місце посідає розробка шляхів подальшого вдосконалення державного регулювання суспільних відносин в охороні здоров’я.

Охорона здоров’я - галузь, яка входить до переліку таких, що мають дов­гий термін окупності, і тому державне регулювання цією галуззю є необхідною складовою її існування, а економічні механізми регулювання створюють необхідний економічний базис.

Велике значення в державному управлінні галуззю охорони здоров’я мають правові механізми. На жаль, доводиться констатувати, що багато недоліків, які були в пострадянській правовій системі, притаманні і законодавству України. Тому ефективність правового регулювання галузі недостатня, що й зумовлює потребу проведення наукового аналізу та оновлення правової бази.

У соціально стабільних країнах медичне законодавство надзвичайно роз­винуте. Так, наприклад, у Німеччині, Франції, США, Італії існують лікарські або медичні кодекси, норми яких докладно регламентують права громадян у галузі охорони здоров’я, професійну діяльність медичних працівників, встанов­люють чітку відповідальність за порушення даних норм.

Досвід правових держав свідчить, що будь-яке право людини (в тому числі і право на охорону здоров’я та медичну допомогу) не може забезпе­чуватися однією юридичною нормою. Воно може реалізовуватися лише групою норм, пов’язаних між собою певним чином, відповідно до певних законо­мірностей, що властиві праву. Відсутність подібної послідовності та заходів з боку держави щодо забезпечення реалізації чинного законодавства зводить нанівець дієвість інших ланок, які притаманні законодавству України з охорони здоров’я.

Таким чином, основою розвитку державної політики в охороні здоров’я повинна стати, насамперед, соціальна політика. Остання відіграє важливу роль у внутрішній політиці будь-якої держави, оскільки проблеми, які постають у соціальній сфері, безпосередньо пов’язані з розвитком економічного й політич­ного життя країни, а тому виступає специфічним індикатором розвитку сус­пільства. Для України це питання сьогодні особливо актуальне у зв’язку з необхідністю формування нової моделі соціальної політики і, насамперед, у сфері охорони здоров’я. Процес трансформації патерналістської моделі, яка існувала в період СРСР, непростий, і насамперед вимагає вирішення питання про роль держави у новій соціальній політиці, її функціях та взаємодії з громадськими інститутами. Ключовою проблемою у даному контексті є стан людського потенціалу України, а це, насамперед, стан здоров’я населення, рівень та якість його освіти і професійної підготовки. Прийнятий ООН показник ІЛР (індекс людського розвитку) інтегрує такі параметри, як довголіття, освіта та рівень життя (ВВП на душу населення з поправкою на диференціацію доходів). Вочевидь, що за динамікою ІЛР необхідно оцінювати якість соціальної політики, оскільки він дає можливість порівняти результати, наслідки впливу цієї політики з досягненнями інших суспільств. Ще п’ятнадцять років тому Україна входила за ІЛР до групи високорозвинених країн, щоправда ближче до кінця відповідного списку. За роки реформ вона з цього списку вибула.

Існує чотири основні джерела коштів для фінансування медичного обслуговування: податки, внески до системи соціального страхування, внески на добровільне медичне страхування та прямі платежі населення. Ці чотири джерела можна вважати обов’язковими чи законодавчо встановленими (соціальне медичне страхування й податки) та добровільними системами (добровільне страхування і прямі платежі).

Кошти, що надходять із державного бюджету, частково використо­вуються для фінансування системи соціального страхування. Крім того, державні кошти використовуються на громадську охорону здоров’я. Таким чином, бюджетне фінансування за рахунок загального оподаткування складає значну частку всього обсягу фінансування медичного обслуговування. У всіх країнах обов’язкове медичне страхування є частиною системи соціального забезпечення, яке включає до себе інші елементи соціального захисту: пенсії, субсидії через безробіття тощо.

Відомо, що вітчизняне медичне страхування зародилося на Півдні України в кінці 80-х - на початку 90-х років XIX ст. Але головними недоліками тогочасного обов’язкового медичного страхування (ОМС) були: територіальна і відомча обмеженість дії страхування; керівництво страховими організаціями виключно роботодавцями, причому на перше місце вони ставили особисті та корпоративні фінансові інтереси. Суттєвим недоліком була також відсутність солідарного принципу діяльності через роз’єднання самостійних самоврядних лікарняних кас і товариств у системі. Не було обов’язком для лікарняних кас і створення та утримання своїх медичних закладів, тому переважна їх більшість надавала медичну допомогу тільки членам сімей учасників кас.

Згодом формувалися різні моделі фінансування охорони здоров’я, які були розвинуті в країнах Заходу та отримали визнання населення. Україна втратила набутий на початку XX ст. досвід соціального медичного страхування, а тому постала необхідність розпочинати цю роботу, усвідомлюючи її важливість як основного механізму реалізації соціальної політики держави в охороні здоров’я населення.

Подальша робота потребує теоретичного обґрунтування запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в Україні, розробки оптимального законопроекту для компенсації соціальних ризиків здоров’я людей з урахуванням міжнародного досвіду та кращих вітчизняних надбань.

У другому розділі – “Теоретико-методологічні засади дослідження процесів перебудови системи охорони здоров’я України в ринкових умовах” – здійснено обґрунтування та вибір методів дослідження вдосконалення державного управління соціальними процесами в охороні здоров’я.

Дослідження проводилися у п’ять етапів. Такий підхід забезпечував системність наукового опрацювання отриманих результатів і давав можливість послідовного вивчення процесів реалізації механізмів державного управління соціальною політикою в охороні здоров’я в сучасних умовах розвитку держави.

На першому етапі основна увага зосереджувалася на виборі напряму дослідження, визначенні його мети, завдань, об’єкта, предмета, гіпотези, концептуальної основи та основних методів.

Другий етап присвячений аналізу вітчизняних та зарубіжних літера­турних джерел із проблем соціальної політики держави в охороні здоров’я. Одним із його завдань стало дослідження розвитку державного управління охороною здоров’я України в період її реформування, що дало можливість визначити його роль у процесі впровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

Метою третього етапу дослідження стало визначення умов формування загально­обов’язкового державного соціального медичного страхування в Україні. Досягнення цієї мети потребувало розв’язання двох додаткових завдань: функціонально-структурного аналізу моделей фінансування галузі та об’єднання їх із формуванням правової бази державного медичного страхування.

Вирішення завдання щодо науково-теоретичного обґрунтування впрова­дження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в Україні потребувало розрахунку соціальних ризиків в охороні здоров’я, до яких можна віднести ризики захворюваності й смертності населення та дослідження щодо тенденцій демографічних процесів у державі.

Згідно з програмою дослідження, що є його особливістю, передбачалося не тільки вивчення генезису та основних тенденцій розвитку державного управління охороною здоров’я в Україні, але й обґрунтування організаційних засад введення загальнообов’язкового державного соціального медичного стра­ху­вання, що виконано на четвертому етапі дослідження й використано в третьому розділі дисертації.

На заключному, п’ятому, етапі здійснено узагальнення отриманих результатів і наукове обґрунтування досягнення мети дослідження щодо науково-теоретичного обґрунтування законопроектів із загальнообов’язкового дер­жавного соціального медичного страхування.

У цьому розділі розкривається суть понятійно-категорійного апарату загально­обов’язкового державного соціального медичного страхування та роль учасників цього процесу.

Аналіз літературних джерел свідчить, що радикальні політичні й еко­но­мічні перетворення першої половини 90-х рр. витіснили проблеми соціально-культурної сфери на периферію уваги вищих органів України. З початку 90-х рр. уряд розглядав витрати на охорону здоров’я виключно як навантаження на державний бюджет і прагнув це навантаження мінімізувати. Ставлення до проб­лем охорони здоров’я було вторинним, похідною від потреб економічної полі­тики та політичної боротьби. Уряд був зацікавлений у будь-яких перетвореннях, що забезпечували зміни джерел фінансування соціально-культурного комплексу. Ось чому в програмних урядових документах постійно декларувалися наміри провести серйозні перетворення і перебудувати економіку охорони здоров’я на новій, ринковій основі зі зменшенням частки держави у фінансуванні цієї галузі і відповідно збільшенням частки населення та роботодавців (Р.В.Богатирьова, 1999; В.М.Гирін, Б.П.Криштопа, І.С.Зозуля, 2001; І.М.Солоненко, 2001). Позиція населення стосовно стану справ в охороні здоров’я всі ці роки була позицією пасивного незадоволення якістю та доступністю медичних послуг. А останнім часом значущість проблем медичного обслуговування стала для населення набагато нижче проблем отримання грошових доходів.

Необхідність переходу до страхової медицини стала зрозумілою на початку 90-х рр. у всіх країнах Східної та Центральної Європи. Склалося негативне сприйняття адміністративної системи управління, виникла ілюзія, що її необхідно замінити на ринкову систему і тоді все почне змінюватися на краще – і якість медичних послуг, і ефективність функціонування системи охорони здоров’я. Це підігрівалося західними експертами, які рекламували свої ідеї щодо покращання організації охорони здоров’я.

Тривалий час єдиним джерелом фінансування охорони здоров’я в Україні був та залишається державний бюджет. Бюджетний метод фінансування орієнто­ваний на можливості бюджету, а не на реальні витрати, що складаються в галузі. Не випадково витрати на охорону здоров’я в 2001 р. становили всього 1,4% від валового національного продукту. Задіяти додаткові асигнування можливо за умов зміни самого принципу фінансування галузі.

На сьогодні в країні здійснюють свою діяльність більш ніж 50 страхових компаній, що мають досвід, авторитет і надійно виконують взяті на себе зобов’язання. Діяльність різних благодійних та громадських організацій, фондів, що створені на добровільних засадах, таких як лікарняні каси, кредитні спілки тощо, залучають на свої рахунки понад 3 млд грн щорічно. 4805 благо­дійних організацій і фондів роблять внески у фінансування закладів охорони здоров’я України.

У сучасних економічних умовах для України одним із необхідних напрямів реформування є перехід від системи виключно бюджетного фінансування охорони здоров’я до нової бюджетно-страхової моделі, що базується на соціальному страхуванні (В.Ф.Москаленко, 2000; Ю.В.Вороненко, 2001; Я.Ф.Радиш, 2002).

За такої системи держава визначає основні правила функціонування системи, перелік основних послуг, які надаються застрахованим, перелік груп населення, що підлягають страхуванню, регулює розмір страхового внеску, вирішує спірні питання.

Можливості для запровадження та розвитку в Україні загально­дер­жав­ного обов’язкового соціального медичного страхування закладені у схваленій Верховною Радою в 1993 р. “Концепції соціального забезпечення населення України” та прийнятого у 1998 р. Законі України “Основи законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування”.

Велике значення при формуванні соціальної політики держави приді­ляється соціальному захисту населення. В основі системи соціального захисту лежить диференційний підхід, що гарантує підтримку соціально прийнятного рівня життя для непрацездатних і незахищених верств населення, а економічно активному населенню – створює умови для суспільно необхідної діяльності.

Створення ефективної системи соціального захисту є невід’ємною умо­вою розвитку будь-якого суспільства, особливо в умовах ринкових відносин, висту­пає необхідною платою суспільства та бізнесу за соціальний мир, ста­більність соціальної системи і можливість нормальної господарської діяльності.

Рівень соціального забезпечення та соціального захисту показує, наскіль­ки суспільство піклується про своїх громадян, кому надає допомогу і на якій підставі. Соціальний захист здійснюється в певних організаційно-правових формах (соціальне страхування, програми соціальної допомоги тощо).

Таким чином, під соціальною політикою можна розуміти сукупність правил, певних принципів та підходів до розв’язання соціальних проблем на даному етапі розвитку суспільства. Однією з таких проблем, що вимагає особливої уваги, є соціальний ризик.

Основні соціальні ризики мають складну структуру, залежать від втрати заробітку у випадку тимчасової непрацездатності, професійних захворювань, нещасних випадків на виробництві, що призводять до інвалідизації, смерті чи без­ро­біття і до втрати заробітку у випадку досягнення непрацездатного, пен­сійного віку. До визнаних соціальних ризиків належать: хвороба; мате­ринство/утримання дітей; інвалідність; старість; безробіття; втрата году­валь­ника; трудове ушкодження чи професійне захворювання; вагітність та пологи.

Крім того, до числа соціальних ризиків у багатьох країнах відносять також смерть і різного роду надзвичайні ситуації природного, техногенного чи військового характеру. Необхідно зазначити об’єктивність, цілісність і взаємозв’язок соціальних ризиків, їх тісну кореляцію і взаємозалежність.

Нами були розраховані основні індивідуальні ризики для населення України. На їх підставі було показано, що у 2000 р. вихідний рівень інди­відуаль­ного ризику в Україні становив 1,0216'10(-3) смертей на рік. Щоб по­низити індивідуальний ризик до прийнятного рівня (у світі прийнятним вважається його значення 1'10(-5) смертей на рік) необхідні будуть великі витрати коштів. Результати розрахунків за різними варіантами з урахуванням коефіцієнта дисконтування та термінів виходу на заданий рівень ризику показують, що для України найбільш реалістичним є варіант зниження вихідного рівня ризику хоч би в 3-5 разів, але навіть таке його зниження вимагатиме витрат близько 5 млрд дол. США на 15 років. Між тим, як відомо, витрати на охорону здоров’я, захист навколишнього середовища (з ураху­ванням дефлятора цін) на цей час зменшуються з кожним роком. Таким чином, не можна очікувати, що в політичній і економічній ситуації, що склалася в Україні, відбудеться зменшення індивідуального ризику втрати здоров’я людини. Таким чином, необхідно передбачити певні запобіжні заходи для зниження факторів ризику, враховуючи, що недофінансування цих витрат сьогодні може призвести до багатократного їх перебільшення в найближчому майбутньому внаслідок підвищення смертності і втрат працездатності населення. Ці заходи, на наш погляд, залежать не тільки від рішення на державному рівні щодо підвищення частки витрат на охорону здоров’я в консолідованому бюджеті, а й від більш продуманої політики у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

У третьому розділі – “Реформування системи управління охороною здоров’я України на засадах загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування” – оцінюються результати проведеного дослідження на прикладі аналізу законопроектів “Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування”.

На державу повинна лягти відповідальність за управління соціальними ризиками і, насамперед, в охороні здоров’я. А це зовсім змінює спрямованість впливів державного регулювання реформуванням системи охорони здоров’я. На перше місце виходить проблема управління соціальними ризиками.

Для кардинального подолання кризових явищ у сфері охорони здоров’я необхідні перебудови економічних відносин, роздержавлення і приватизація власності, а також перехід охорони здоров’я до страхової медицини. Система медичного страхування дасть галузі ряд додаткових переваг:

-     розширить фінансові можливості за рахунок активного залучення позабюджетних ресурсів, насамперед госпрозрахункових підприємств;

-     відбудеться децентралізація управління лікувально-профілактичної діяльності шляхом передачі регіональній та місцевій владі основних прав із використання фондів загальнообов’язкового державного соціального медич­ного страхування;

-     підвищиться ефективність застосування господарської самостійності об’єктів соціально-медичного комплексу, будуть створені передумови для переходу до ринку медичних послуг при збереженні їх максимальної без­оплатності для соціально незахищених верств населення;

-     посилиться соціальна й економічна відповідальність персоналу мед­установ за результати своєї роботи;

-     у громадян та підприємств з’явиться матеріальна зацікавленість у покращанні умов праці й оздоровленні умов життя, в природоохоронній діяльності, у зменшенні захворюваності за рахунок проведення комплексу заходів з її профілактики.

У результаті виконаного дослідження встановлено, що принципи, на яких має базуватися загальнообов’язкове державне соціальне медичне страху­вання, наступні:

-     стійкість фінансової системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, що забезпечується еквівалентністю страхо­вого забезпечення та страхових внесків;

-     загальний обов’язковий характер соціального медичного страхування, доступність для застрахованих осіб реалізації своїх соціальних гарантій;

-     обов’язковість дотримання прав застрахованих осіб на захист від со­ціаль­них страхових ризиків та виконання зобов’язань щодо загально­обов’яз­кового державного соціального медичного страхування незалежно від фінан­со­вого стану страховика;

-     державне регулювання системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;

-     паритетність участі представників суб’єктів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в органах управління системи;

-     обов’язковість сплати страхувальниками страхових внесків у бюджети відповідних фондів;

–      відповідальність за цільове використання коштів загальнообов’язко­вого державного соціального медичного страхування;

–      забезпечення нагляду та громадського контролю;

–      автономність фінансової системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

Таким чином, складається нова для економіки та соціальної сфери України інституція, яка буде характерною саме для ринкових відносин, що ще перебувають у стані формування, а система загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування стає складовою системи соціального захисту громадян.

У той час, коли в Україні виникло питання щодо запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, була розпочата докорінна перебудова всієї системи взаємовідносин у галузі надання медичної допомоги.

Саме в системі медичного страхування учасники процесу надання медичної допомоги стали розглядатися з ринкових позицій: визначені вироб­ники, продавці та покупці специфічного товару - медичної послуги. Через систему медичного страхування у сфері медичного обслуговування населення реалізуються ринкові механізми регулювання: заміна централізованого кошто­рисно-витратного фінансування медичних закладів оплатою виконаної роботи на основі договорів; формування конкурентного середовища, “боротьби за пацієнта” як між медичними установами, так і між страховими організаціями.

Водночас практика формування і функціонування системи медичного страхування в Україні показує необхідність істотних змін законодавчої бази.

У третьому розділі аналізуються запропоновані законопроекти “Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування”.

Одним з перших був проект, який розроблявся на підставі Указу Президента України “Про впровадження загальнообов’язкового державного страхування в м. Києві та Київській області”. Джерелами коштів обов’язкового медичного страхування мали стати:

–   обов’язкові нарахування на заробітну плату для працюючого населення (3,6% від нарахованого фонду заробітної плати);

–   бюджети відповідного рівня - для непрацюючого населення.

Місце акумуляції коштів - територіальний фонд обов’язкового медичного страхування.

Київська модель обов’язкового медичного страхування повинна була мати цілий ряд відмінностей від класичного цивільно-правового механізму страхування саме внаслідок необхідності вирішення завдань соціального характеру.

Але одним із суб’єктів обов’язкового медичного страхування згідно з проектом Закону повинні були стати страхові медичні організації. Таким чином, створювалася ціла система договірних відносин, за яких страхова медична організація є стороною, що бере участь у всіх договорах системи обов’язкового медичного страхування. Медичний заклад є учасником тільки одного договору: договору на надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) з обов’язкового медичного страхування. Ця обставина, поряд з іншими чинниками, практично впливає на поведінку сторін у процесі формування договірних відносин.

Але ж, як засвідчують самі автори цього проекту закону, перераховані чинники суттєво впливають на взаємовідносини страхових медичних органі­зацій та медичних закладів і за відсутності належного державного регулювання призводять до перекосів у розвитку системи обов’язкового медичного страхування на найперших етапах її розвитку.

Таким чином, основними вадами запропонованого проекту Закону України “Про проведення у м. Києві та Київській області експерименту щодо впровадження обов’язкового соціального медичного страхування” були:

–      введення до ланцюга реалізації обов’язкового державного медичного страхування комерційних страхових організацій;

–      недостатньо в проекті закону виписані джерела надходження коштів до Фондів обов’язкового медичного страхування, що призвело б до невизначеності страхового забезпечення певних груп населення (студентів, непрацюючого населення тощо);

–      незрозумілим є питання “змішування” коштів, що надходять до надавачів медичних послуг. Таким чином відкривалась би можливість нецільового їх використання.

Наступний проект Закону України “Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування” розроблений за нашою участю, і повинен був вирішити питання з компенсацією ризиків в охороні здоров’я, пов’язаних із вірогідністю захворюваності та смертності населення. Це спроба запро­ва­дження законодавчого акта для реалізації соціальних гарантій держави в охороні здоров’я. Але він мав низку серйозних зауважень, до яких, насамперед, слід віднести неконкретне визначення схеми розподілу коштів, що надходять до Фонду загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування тощо; не пройшов другого читання у Верховній Раді України і був відхилений.

В обгрунтованому нами проекті даного закону були враховані всі заува­ження відповідних комісій Верховної Ради України та наведені вище заува­ження. Він був поданий народними депутатами України Р.Богатирьовою, Л.Гри­горович та І.Франчуком і одержав підтримку головного науково-експертного управління Верховної Ради України (лист №16/3-2018 від 26 груд­ня 2003 р.), де наголошується, що “законопроект за своїм змістом, принципами управління та економічними параметрами є більш оптимальним для потреб охорони здоров’я і відповідає моделі саме соціального страхування, як це й передбачено Концепцією соціального забезпечення громадян України та Основам законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування”. На цей час зазначений законопроект проходить обговорення у Верховній Раді України.