УПРАВЛІННЯ РЕФОРМУВАННЯМ ПЕРВИННОЇ МЕДИКО-САНІТАРНОЇ ДОПОМОГИ НА МІСЦЕВОМУ РІВНІ (НА ПРИКЛАДІ м.ЛЬВОВА)

Короткий зміст

У вступі обгрунтовано актуальність теми дисертації, показано зв’язок дослідження з науковими програмами, планами й темами, викладено мету дослідження й завдання роботи, визначено об’єкт, предмет, методи й гіпотезу дослідження, розкрито наукову новизну одержаних результатів та їх практичне значення, подано інформацію про апробацію роботи, загальні відомості про публікації з проблем дисертаційного дослідження, зазначено структуру дисертації та її обсяг.

У першому розділі “Теоретичні засади розбудови первинної ланки системи охорони здоров’я в Україні” проводиться аналіз стану досліджуваної проблеми, розкриваються теоретико-методологічні засади державного управління системою охорони здоров’я, аналізуються переваги розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах лікаря загальної практики (сімейного лікаря), аналізуються шляхи реформування, які пропонує Всесвітня організація охорони здоров’я.

Аналіз стану здоров’я населення України та діяльності закладів охорони здоров’я свідчить про незадовільну медико-демографічну ситуацію, низьку народжуваність, зростання смертності, від’ємний природній приріст населення, скорочення середньої очікуваної тривалості життя, а також зростання поширеності хвороб.

Чисельність населення у 1991-2000 роках скоротилася на 2,5 мільйона внаслідок перевищення смертності над народжуваністю. За останнє десятиліття народжуваність населення зменшилася на 35%, смертність збільшилася на 18,6%. Основними причинами смертності є хвороби системи кровообігу, злоякісні новоутворення, травми та отруєння. Показники смертності від хвороб системи кровообігу в Україні найвищі серед європейських країн.

Протягом останнього десятиліття середня очікувана тривалість життя у чоловіків скоротилася на 2,4, у жінок — на 0,9 року. Різниця в тривалості життя в Україні і країнах Західної Європи становить для чоловічого населення 12,8, жіночого — 7,8 року.

У структурі захворюваності переважають хронічні неінфекційні хвороби (серцево-судинні захворювання, злоякісні новоутворення, психічні та ендокринні розлади, алергічні прояви), які характеризуються негативною динамікою.

Витрати на охорону здоров’я поки що не відповідають реальним потребам. Не розв’язано проблему гарантування державою безоплатного обсягу надання медичної допомоги державними і комунальними закладами охорони здоров’я. За даними Держкомстату України частка бюджетних асигнувань в охорону здоров’я скоротилася з 81,4%  у 1996р. до 66,4% у 2000р. Заходи щодо формування багатоканального фінансування здійснюються повільними темпами. За витратами на охорону здоров’я в розрахунку на одного жителя Україна займає 111 місце у світі серед 191 країни.

Дефіцит коштів не змогли компенсувати організаційно-управлінські системозберігаючі та системозамінні технології, які впроваджено в галузі (скорочення стаціонарних ліжок, розширення мережі стаціонарозамінних форм медичної допомоги, перегляд штатних нормативів медичного персоналу в закладах охорони здоров’я, пріоритетний розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини). Це викликає необхідність проведення реформ у галузі охорони здоров’я і, насамперед, у секторі первинної медико-санітарної допомоги, куди звертається до 80% пацієнтів.

Стратегія реформування галузі охорони здоров’я в країнах Європи відбувалася за різними напрямками в залежності до тенденцій державної політики.

Пріоритетний розвиток первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) та перерозподіл на її користь ресурсів охорони здоров’я пов’язані з реалізацією концепції загальної лікарської практики та сімейної медицини, що суттєво знижує споживання медичних послуг при збереженні їх доступності.

Як стверджують дослідники розвитку ПМСД, обмеження витрат при її впровадженні відбувається за рахунок виключення з процесу надання медичної допомоги дублюючих структур, перерозподілу обсягів медичної допомоги з стаціонарної ланки до амбулаторно-поліклінічного етапу.

Реформування первинної медико-санітарної допомоги напряму пов’язано з розвитком ринкових відносин. Вивчення його особливостей, визначення форм та методів практичної реалізації економічних закономірностей, що забезпечать нормальне функціонування даного етапу медичної допомоги як цілісної системи – цей напрямок економіки охорони здоров’я набуває особливої актуальності.

Особлива увага приділяється розвитку державного регулювання реформуючих заходів у первинній ланці охорони здоров’я. Перетворення в первинній ланці охорони здоров’я, створення інституту лікаря загальної практики (сімейного лікаря) без участі державорегулюючих механізмів неможливе. Але таке регулювання буде доцільне та ефективне при умові створення можливостей автономності лікувально-профілактичних закладів у реалізації цих процесів.

Основною метою державного управління організацією первинної медико-санітарної допомоги є створення умов для розвитку цього напрямку охорони здоров’я на якісно новій основі:

-                                 створення умов для реального доступу населення (особливо малозабезпеченої частини) до якісних послуг;

-                                 надання медичної допомоги при застосуванні інноваційних технологій;

-                                 підвищення ефективності шляхом поступового переведення первинної медико-сантітарної допомоги на ринкову модель розвитку (з цивілізованим ринком товарів та послуг) та багатоканальною системою фінансування.

Реалізація наведених завдань повинна здійснюватися за такими кроками:

-                                 визнання державою задач реформування первинної ланки медичної допомоги в якості одного з важливіших стратегічних пріоритетів реформування системи охорони здоров’я в цілому;

-                                 формування державою реального єдиного соціального простору для реалізації насправді основних гарантій в галузі охорони здоров’я населення;

-                                 послідовне проведення у життя принципів приватизації, децентралізації та лібералізації управління первинною медико-санітарною допомогою з чітким відокремленням повноважень, відповідальності та прав центральних органів управління та закладів, що здійснюють ПМСД у реалізації її медико-соціальних функцій;

-                                 суміщення механізму захисту працівників ПМСД та пацієнтів

У другому розділі “Методи вдосконалення державного регулювання системою первинної медико-санітарної допомоги” здійснено обгрунтування та вибір методів вдосконалення державного регулювання реформуванням первинної ланки надання медичної допомоги на місцевому рівні.

Сьогодні сектору ПМСД необхідно відігравати головуючу роль у процесах реформування охорони здоров’я, де йому пропонується передати частковий чи повний контроль над бюджетами інших секторів охорони здоров’я. Але такий підхід може привести до розмежування пацієнтів за їх фінансовими можливостями, результатом чого може стати нерівність при отриманні медичної допомоги.

Доведено, що створення ефективної системи ПМСД гарантує загальнодоступність медичної допомоги, дозволяє забезпечити більш високий рівень здоров’я відносно дешевим способом. Зараз ключовою фігурою ПМСД у вітчизняній охороні здоров’я традиційно вважається дільничний лікар (терапевт або педіатр). Однак некерований процес спеціалізації медичної допомоги в 70 - 80 р.р. привів до того, що в міських поліклініках доля звернень до спеціалістів стала більше, ніж до дільничних лікарів. Таким чином, можна зробити висновок, що організаційний варіант ПСМД, який реалізується в нашій країни, неефективний і характеризується нераціональним використанням ресурсів охорони здоров’я, сприяє росту вартості, зниженню якості і доступності медичної допомоги в цілому і вимагає реформування.

Треба зазначити, що Україна зробила низку кроків з  впровадження загальної лікарської практики (сімейної медицини) у практику роботи первинної ланки системи охорони здоров’я. Насамперед, це відноситься до прийнятих правових актів, що стосуються розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної лікарської практики (сімейної медицини). Вони надають можливість розвивати амбулаторії сімейної медицини, регулюють підготовку кадрів з загальної лікарської практики. В той же час необхідно зазначити, що досі немає нормативних документів, які регламентували б економічну базу розвитку ПМСД на засадах лікаря загальної практики (сімейного лікаря). Це ж стосується і проведення організаційної реформи у первинній ланці медичної допомоги та виведення підрозділів, що займаються сімейною медициною в автономні заклади, які б були фондотримачами.

Регламентуючи розвиток сімейної медицини як домінуючої ланки у системі охорони здоров’я, держава не створила необхідних основ організації закладів загальної лікарської практики (сімейної медицини), що привело до спотворення в деяких випадках самої ідеї сімейної медицини як гілки охорони здоров’я, де працюють висококваліфіковані сімейні лікарі.

Тому управління медичним закладом, в межах якого йде реформування первинної медико-санітарної допомоги, вимагає принципово нових підходів до оцінки процесів, що реалізуються. Для цього медичний заклад необхідно розглядати як модель відкритої соціально-економічної системи. Функціонування такої системи багато в чому визначається здійсненням ролі підсистеми більш високого порядку (наприклад, регіональної системи охорони здоров’я).

З точки зору системного підходу, будь-яка організація спрямовує свою діяльність на розвиток в умовах дії зовнішніх факторів. Основними критеріями розвитку в економіці традиційно вважаються ефективність та продуктивність, під якими розуміється підвищення виходу продукції на одиницю ресурсів, що їх було витрачено. Для медичної галузі продукція - це медичні послуги. Необхідно підкреслити унікальний характер медичної послуги, що виробляється медичною установою, а саме її над- та позаекономічну сутність. Виходячи з цього, до закладу охорони здоров’я не завжди є можливим застосування лише економічних критеріїв оцінки діяльності, а саме, ефективність та продуктивність. Соціально-економічні процеси, що відбуваються в об’єктах управління цього типу, характеризуються своєю унікальністю. Однією з основних характеристик ефективності управління соціально-економічною системою є її стійкість. Відомо, що коли зміна параметрів складної системи здійснюється у визначених межах, вона буде адаптуватися. У тому випадку, коли зміни перевищують можливість адаптивного розвитку, стійкість системи губиться. Можливість до адаптації соціально-економічної системи є не тільки її внутрішньою властивостю, але й залежить від характеру змін, що фіксуються у зовнішньому середовищі та реалізується у вигляді деяких критичних ситуацій. Для установи охорони здоров’я такою ситуацією можуть бути збереження високих витрат при наданні медичних послуг чи спроба реалізувати медичні стандарти при неадекватному фінансуванні. Коли така ситуація залишається на протязі довгого часу, спостерігається зменшення основних фондів, різке старіння обладнання, сповзання до неконтрольованих обсягів платних медичних послуг. Головним фактором стійкості, у цьому випадку, треба вважати своєчасну корекцію управління, розробку стратегії розвитку та структурні перетворення.

Для оптимізації процесу управління реформуванням первинної медико-санітарної допомоги нами рекомендовано використовувати метод стратегічного планування. Стратегічне планування - це основа для всіх управлінських рішень, це „дах”, під яким формуються всі управлінські функції. Стратегічне планування на основі всебічного аналізу та визначення пріоритетів дає чітку оцінку цілей та напрямків діяльності, визначає набір дій та рішень для досягнення цих цілей. Пріоритетним завданням стратегічного планування є забезпечення нововведень та змін в системі охорони здоров’я для досягнення реальних результатів. А основою планування повинно бути організаційне стратегічне передбачення, що базується на досвіді пройдешніх рішень та розвитку перспективного мислення управлінських кадрів. Стратегія виступає у вигляді детального всебічного плану, розробленого з точки зору всієї перспективи системи, а не окремих її елементів, але в той же час має чітку адресність. При цьому план має  бути розроблений так, щоб залишатися цилісним на протязі довгого часу, але зберігати певну гнучкість, щоб, при необхідності, можна було б здійснити модифікацію та переорієнтацію його окремих частин. Розробка стратегічних планів потрібна не тільки органам управління системою охорони здоров’я, але, насамперед, лікувально-профілактичному закладу, що безпосередньо здійснює практику надання медичної допомоги. Ось чому в системі реформ у сфері охорони здоров’я стратегічне планування посідає провідне місце.

За звичай, сильні та слабкі сторони підприємства представлені його ресурсами та компетенціями, які у сукупності створюють потенціал для використання наданих ринкових шансів. З поєднання специфічного для установи виробничого потенціалу з ринковими можливостями складається потенціал успіху, який необхідно розуміти, як передумову успішної діяльності у майбутньому.

Складність проблематики визначає необхідність збалансованого розподілу завдань в рамках стратегічного управління потенціалом успіху. При цьому виділяються три основні системи, що вирішують різні задачі - стратегічного планування, реалізації та контролю.

Для медичного обслуговування на рівні первинної медико-санітарної допомоги стратегічне планування особливо важливе з погляду на те, що зміни на ринку медичних послуг здійснюються дуже швидко. На цей ринок впливає велика кількість як позитивних, так і негативних факторів, що робить процес планування особливо важким. До першої групи факторів можна віднести такі як старіння населення, обмеження щодо зростання видатків на медичне обслуговування та зростаючий попит на медичні послуги. Негативними факторами є зменшення доходів населення та видатків з бюджету на охорону здоров’я.

Для визначення ефективності реформ, що проводяться на рівні первинної медико-санітарної допомоги, автором обгрунтовано і рекомендовано застосовувати метод опитування пацієнтів.

Дослідження було проведене шляхом опитування пацієнтів амбулаторій сімейного лікаря та відділення терапевтів і педіатрів відповідно, у дорослій і дитячій поліклініках, які належать до Першої міської клінічної лікарні м.Львова. У ході дослідження було проведено:

1. Інтерв’ювання пацієнтів сімейних лікарів, терапевтів, педіатрів;

2. Зведення і групування зібраних анкетних даних;

3. Статистичний аналіз.

Для проведення опитування респондентів було вибрано метод “опитування експертів”.

Опитування проводилося за двома етапами по два тижні в амбулаторії сімейного лікаря та у відділенні терапевтів і педіатрів поліклінічного відділення методом особистого інтерв’ювання пацієнтів.

Дослідженням була охоплена репрезентативна вибірка пацієнтів сімейних лікарів кількістю 250 осіб, терапевтів - 200 осіб, педіатрів - 200 осіб.

Серед респондентів було 79% жінок і 21% чоловіків. Кількість жінок переважає більш, ніж утрічі, з двох причин:

а) пацієнтами педіатра є діти, яких приводять переважно матері;

б) жінки частіше, ніж чоловіки, звертаються зі своїми захворюваннями та скаргами до лікаря.

Під час інтерв’ювання рівень відмов респондентів склав 12% (76 осіб).

Основним інструментарієм дослідження була анкета, яка розроблена таким чином, щоб з’ясувати враження пацієнтів про медичну установу, сімейних лікарів, практику їх лікування. Анкета складалася з 27 питань Усі питання анкети були закритими.

Для збирання клінічних даних та даних про стан здоров’я пацієнтів, що обслуговувалися лікарями загальної практики (сімейними лікарями) було розроблено автоматизовану інформаційну систему, що включала електронну картку амбулаторного хворого, на основі якої було створено базу даних пацієнтів.

Отже, основними механізмами при перебудові первинної медико-санітарної допомоги в Україні є: системний підхід, що дає можливість виявити найбільш уразливі сторони цього процесу та визначити найефективніші шляхи реформування галузі, стратегічне планування, за допомогою якого можна визначити основні напрямки економічних та організаційних перебудов первинної медико-санітарної допомоги на засадах лікаря загальної практики (сімейного), методи збирання, аналізу та обробки медичної та економічної інформації, до яких належать: метод опитування пацієнтів, метод статистичного аналізу, нові інформаційні технології.

У третьому розділі «Шляхи вдосконалення державного регулювання системою первинної медико-санітарної допомоги на прикладі Першої міської клінічної лікарні ім.князя Лева м.Львова» аналізуються результати реформ по розбудові загальної лікарської практики (сімейної медицини), що були проведені у секторі первинної медико-санітарної допомоги на базі Першої міської клінічної лікарні ім. Князя Лева м.Львова.

Для вибору моделі первинної медико-санітарної допомоги були визначені основні напрямки, що відповідали прийнятим принципам проведення реформи. Автором обгрунтовано і запропоновані напрямки проведення реформи ПМСД:

1. Реформи організаційної структури та клінічної практики: впровадження стратегічного планування, оптимізація організаційної структури та управління; розширення мережі амбулаторій сімейного лікаря; розробка клінічних протоколів; ротація лікарів між поліклініками та стаціонаром установи.

2. Економічні реформи: впровадження управлінського обліку, децентралізація бюджету; управління видатками та прибутками; заснування програми диференціації зарплати; введення плати за певні види послуг в стаціонарі та поліклінічних відділеннях.

Сектор первинної медико-санітарної допомоги розглядається як економіко-соціальна система, регулювання якою можна здійснювати на основі методу адаптивного управління. Складність, динамічність та невизначеність економіко-соціальних систем не дозволяє використовувати прямий та ідентифікаційний підходи при проектуванні методів адаптації, які розроблені для технічних систем. Процеси, що виникають у соціальних системах, погано формалізуються, тому задача синтезу оптимального управління виконується в два етапи: будується стратегічний план і визначаються механізми управлінських дій, що реалізують програму. З погляду систем  соціального типу ці етапи звуться „планування” і „регулювання”. Планування трактується як визначення оптимальної програми розвитку керованої економіко-соціальної системи на конкретний період часу, а регулювання – як перебудова керуючих впливів, що спрямовані на усунення дестабілізуючих впливів, що відхиляють керовану економіко-соціальну систему від оптимальної програми розвитку. Таким чином, адаптивна модель управління економіко-соціальними системами складається з двох взаємозалежних частин: адаптивної системи планування й адаптивної системи регулювання, що структурно являють собою повну ідентичність і складаються з таких взаємозалежних частин: модель планування (регулювання), імітаційна модель формування процесу, внутрішні регулюючі заходи, зовнішні регулюючі заходи.

Базуючись на принципах адаптивного регулювання соціально-економічними системами, була проведена організаційна та управлінська перебудова, що являє собою перерозміщення існуючих людських, фінансових та матеріальних ресурсів для надання доступної та якісної медичної допомоги всім мешканцям району обслуговування. Таким чином, структурні зміни в лікарні - це перерозміщення, розширення або скорочення великих частин медичної установи з метою покращання якості медичної допомоги для населення, структурні зміни в управлінні - це реструктуризація внутрішньої діяльності з метою підвищення якості, ефективності та продуктивності надання медичної допомоги.

Для обгрунтування всіх цих перетворень були розроблені інформаційна та cтруктурно-функціональна моделі. Також визначено етапність побудови моделей, що відповідає стадіям реалізації стратегічного плану.

Реалізуючи процес моделювання, був зроблений аналіз інформації про взаємозв’язок різних показників діяльності поліклініки, стаціонару лікарні та амбулаторії сімейного лікаря, а також даних стану здоров’я населення регіону, що обслуговувався, його демографічних показників та фінансування закладів охорони здоров’я.

Проведений аналіз показав, що всі показники можна розбити на декілька функціональних блоків відповідно до їх призначення:

-     блок "Демографічна інформація про населення, що проживає в регіоні обслуговування";

-     блок "Стан здоров’я населення";

-     блок "Діяльність лікувально-профілактичного закладу";

-     блок "Економічні показники роботи медичного закладу".

В свою чергу, ці блоки було розбито на ряд показників, що характеризують кожний з них. На основі побудованих моделей було розроблено структурно-функціональну модель державного управління первинною ланкою медичної допомоги на засадах лікаря загальної практики (сімейного лікаря).

Виходячи з вищенаведеного та результатів аналізу стану здоров’я населення регіону обслуговування, результатів діяльності Першої міської клінічної лікарні, можна прийти до висновків, що механізми державного управління реалізуються в кількох напрямках згідно зі структурними змінами, до яких можна віднести автономію, яка є однією з головних цінностей системи охорони здоров’я, розподіл ресурсів, який базується на відповідальності медичного персоналу та на рівні медичної допомоги, що надається різними його секторами, включаючи і бюджетні кошти.

У світі існує кілька моделей управління системою охорони здоров’я. При реформуванні сектора охорони здоров’я на місцевому рівні в сучасних умовах перехідної економіки не можна говорити про вибір конкретної моделі управління. Природно, що необхідно створити певний комплекс дій, які мають риси всіх цих моделей, що створює своєрідність реформ, а особливо, направлених на економічні перетворення.

Виходячи з вищенаведеного, модель перебудови надання медичної допомоги населенню в регіоні обслуговування Першої міської клінічної лікарні ім. Князя Лева була окреслена, як така, що базується на загальній лікарській практиці (сімейній медицині). При створенні амбулаторій лікарів загальної практики (сімейних лікарів) використовувався варіант заключення угоди сімейних  лікарів з адміністрацією лікувально-діагностичного закладу.

Починаючи з 1994 року, Перша міська клінічна лікарня скоротила 60 ліжок, перевела на денне перебування 100 ліжок, заснувала денний стаціонар на 75 ліжок, відкрила чотири амбулаторії сімейного лікаря. Наданий  бюджет дозволив адміністрації провести структурну перебудову у відповідності з плановою сумою фінансування до початку фінансового року. Як було доведено, чим нижче вартість діагностики та лікування пацієнта, тим нижчі витрати медичного комплексу в цілому. Зниження витрат за рахунок організаціних заходів дало можливість на підставі зібраних даних змінити структуру кошторису лікарні на користь накопичення. Виходячи з цього, вартість одного візиту в 1,5 рази дешевша в амбулаторії лікаря загальної практики (сімейного лікаря), ніж в полікліниці. Вартість прийому лікаря-спеціаліста в 2 рази дорожча в поліклініці, ніж в амбулаторії. Направлень на консультації до інших лікарів в амбулаторії лікаря загальної практики (сімейного лікаря) в 2,5 рази менше, ніж в полікліниці.

Це ж стосується і рівня госпіталізації: у сімейного лікаря цей показник в 2 рази нижчий, а стаціонарозамінюючі технології в амбулаторії лікаря загальної практики застосовуються в 1,5 рази частіше, ніж це притаманно відділенню дільничних терапевтів поліклініки - кількість домашніх стаціонарів 128 проти 84.

Таким чином, фінансування з розрахунку на одного мешканця з 1997 року становило: в поліклініці - 8,97 грн., в амбулаторії лікаря загальної практики (сімейного лікаря) - 3,30 грн. А це відбилося на витратах бюджету на надання медичної допомоги з розрахунку на 10000 населення: в амбулаторіях лікаря загальної практики (сімейного лікаря) - 2,0%, поліклініці - 3,1%.

Отже, можна константувати, що вартість амбулаторної допомоги в поліклініці на 20 % дорожче, ніж в амбулаторії лікаря загальної практики (сімейного лікаря).

В основі фінансових стимулів, що були запроваджені Першою міською клінічною лікарнею м.Львова, була надбавка до зарплати. Перевага цього способу є в тому, що лікарю непотрібно йти на компроміс між бажанням заробити та якістю лікування пацієнта.

Для оптимізації управлінської діяльності та процесу обліку й звітності було розроблено інформаційну систему, яка сприяла підвищенню ефективності роботи з медичною інформацією.

Необхідність впровадження загальної лікарської практики (сімейної медицини) підтвердили і результати опитування. Було встановлено, що більшість пацієнтів готові звернутися вдруге до своєї медичної установи для лікування своїх хвороб. Проте більша кількість пацієнтів хоче звернутися саме до сімейних лікарів (82%), ніж до терапевтів (77%) і педіатрів (68%). Серед пацієнтів сімейного лікаря 80% висловили свою готовність рекомендувати цю медичну допомогу іншим людям, тоді як для пацієнтів терапевта і педіатра цей показник складає відповідно 47% і 38%. Частина пацієнтів терапевта (43%) і педіатра (44%) не змогли визначитись із відповіддю на поставлене запитання.