РЕПРЕЗЕНТАЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СРЕДЫ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Короткий зміст

На підставі аналізу літератури розвиток уявлень про терапевтичне середовище розглядається в культурно-історичному контексті (Ж.Гаррабе, 1999; М.М.Кабанов, 1980, 1988, 1999; Н.Фуко, 1997 та ін.). Висвітлюються особливості ставлення суспільства до психічно хворих у різних культурах, трансформація загальнолюдських поглядів на психічні розлади та психіатричні лікарні. Аналізується сучасний стан проблеми та деякі складні медично-соціальні та морально-етичні питання, що виникають на шляху подальшого розвитку системи надання стаціонарної психіатричної допомоги. Як випливає з багатьох літературних джерел, насамперед зарубіжних (Е. Фуллер Торрі, 1997; Р.Уорнер, 2004), негативні наслідки антипсихіатричної «деінституціоналізації» у країнах Заходу виявилися майже катастрофічними в соціальному плані. Деякі автори (В.А.Точилов, 1997) проводять паралелі з сучасним станом стаціонарної психіатрії у країнах пострадянського простору і висловлюють попередження щодо вірогідності повторення головної помилки деінституціоналізації — намагання закрити якомога більше психіатричних лікарень. Проте ця імовірність досить велика не лише в країнах СНД, а й у інших державах, насамперед європейських — як свідчать повідомлення, наприклад, англійських авторів (J.Leff, 2001).

         На даний час широкого розповсюдження набули ідеї комплаєнса, терапевтичного союзу, необхідного мінімуму психіатричної допомоги. Визнаючи ці принципи єдино можливими при організації стаціонарної терапії для осіб з психічними розладами, спеціалісти в галузі біоетики, соціальної психіатрії, психології лікувального процесу та реабілітації наполягають на впровадженні індивідуалізованої, диференційованої системи режимів спостереження, лікування та, взагалі, перебування пацієнтів у стаціонарі (Т.Б.Дмитрієва, 2001; В.І.Литвиненко, 1995; О.П.Коцюбинський та ін., 2004). Аналізуючи можливий обсяг участі пацієнта в лікувальному процесі, А. Фаго-Ларжо (1999) повертається до думки про те, що сучасний лікар повинен бути готовим взяти на себе певну частку освіченого патерналізму.

         Особливу проблему становить сприйняття лікарняного середовища хворими на параноїдну шизофренію. Як відомо, шизофренія призводить до тяжких змін не лише у психічному, але й у соціальному статусі людини. Стигматизація, трудова дискримінація, соціальне відчуження, а також постійне очікування подібних явищ розглядається спеціалістами як друга хвороба (А.Фінзен, 2001; Д.Хелл, М.Фішер-Фельтен, 1998). Госпіталізація у психіатричну лікарню є додатковим потенційно травмуючим чинником. Мінімізувати психотравмуючий ефект стаціонування досить важко, також як і запобігти розвиткові явищ госпіталізму або неогоспіталізму. Терапевтичне середовище сприймається пацієнтами крізь призму процесуальних порушень мислення та особистості, семантико-перцептивних зсувів, вражень від публікацій у засобах масової інформації та літературних творах, преморбідних настанов, стереотипів та забобонів, власного досвіду контактів із медициною, котрий не завжди є позитивним. Від даної системи уявлень значною мірою залежить не лише поведінка в стаціонарі, а й ступінь постлікарняної адаптації та суб’єктивної якості життя пацієнтів, ставлення до підтримуючої терапії, диспансерного обліку тощо. Тому вивчення комплексу чинників, що впливають на формування образу терапевтичного середовища та на ефективність лікувального процесу у хворих на шизофренію (В.Д.Від, 2001), належить до актуальних проблем медичної психології. Результати таких досліджень лежать в основі психокорекційних, психотерапевтичних, реадаптаційних та реабілітаційних програм.

          Дослідження виконано на базі Державної установи «Інститут неврології, психіатрії та наркології УМН України» та Харківської обласної клінічної психіатричної лікарні № 3 протягом 2001-2006 рр. Обстежено 62 хворих на параноїдну шизофренію, з них 28 чоловіків та 34 жінки. Середній вік складав 34.1 ± 9.1 років. Обстеження зазвичай проводилося наприкінці лікувального курсу; усі хворі перебували в ремісії типу В (46%) або С (54%). Відповідно до завдань роботи виборку було поділено на три групи за ознакою тривалості захворювання. I групу склали 19 осіб з маніфестним епізодом шизофренії або такі, що хворіли менше ніж рік, II групу — 20 пацієнтів, що хворіли від одного до п’яти років і III групу — 23 хворих із тривалістю процесу понад п’яти років. Контрольну виборку склали 19 психічно здорових осіб, соціально-демографічні показники котрих відповідали таким у основній виборці. Було також проведено анкетування 37 медичних працівників установ психоневрологічного профілю.

         Методи дослідження. Було розроблено стандартизоване інтерв’ю, що давало можливість дістати судження хворих щодо трансформації внутрішнього «я» під час хвороби, змін у сфері соціальних стосунків, а також їхнього суб’єктивного ставлення до умов відділення. У спрямованому асоціативному експерименті тематика вільних вербальних асоціацій визначалася єдиним стимульним поняттям «психіатрія». Методика 10 самовизначень, скорочений варіант тесту 20 тверджень на самовідношення (М.Канн, T.МакПартленд, 1966) полягала в тому, що хворий мав дати власній персоні десять найзначущих, на його погляд, визначень (лише іменниками), ніби продовжуючи незакінчене речення «я — це…». Такі вербальні самовизначення не є прямими відбитками самосвідомості, але опосередковано пов’язані із системою уявлень про власне «я», власну роль та місце у світі. Вивчалися статистичні характеристики розподілу відповідей. Рисувальний апперцептивний тест Л.М.Собчик (2001) містить декілька малюнків, на яких схематично зображені людські постаті. Досліджуваний інтерпретує кожен сюжет на свій розсуд. Методика була нами суттєво модифікована: малюнки пропонувалися пацієнтові не як сюжети «взагалі», а як сцени з повсякденного життя знайомого йому відділення. Контент-аналіз відповідей виявив шість основних біполярних категорій, напр., «песимізм - оптимізм», «агресія - взаємодопомога» та ін. Формалізація результатів у такий спосіб дає змогу визначити переважну тематику, склад «діючих осіб» та характер додаткових апперцептивних феноменів в різних групах досліджуваних. Методика виявлення особистісних конструктів за Дж.Келлі (1955) використовувалась як спосіб встановити, які саме особистісні характеристики мають найбільше значення в терапевтичному середовищі. Завдяки цьому діагностичному прийому було зібрано достатньо великий тезаурус прикметникових оцінок, деякі пари котрих складали біполярні антонімічні опозиції і були використані надалі як семантико-диференціальні шкали. Модифікований варіант семантичного диференціалу (пат. № 57288А), що містить сімнадцять пунктів самооцінки або оцінки іншої людини, ґрунтується на чотириполюсній моделі особистісної риси (Д.Пібоді, О.Г.Шмельов та ін., 1993), за якою для різних груп досліджуваних були побудовані семантичні простори у вісях-факторах «психологічна яскравість» (тобто виразність особистісних рис, здатність привертати увагу) та «соціальна бажаність». Колірний тест відношень (Є.Ф.Бажин, О.М.Еткінд, 1985) давав можливість дослідити особливості ставлення хворого до обстановки, що його оточує. Як відомо, колірний тест відношень застосовується разом із тестом M.Люшера (1948) та на його стимульному матеріалі. У даному випадку тест Люшера було використано в адаптованій Л.М.Собчик (2001) редакції, що дістала назву метод колірних виборів.

         До теперішнього часу не існувало єдиного концептуального підходу, загальноприйнятої термінології, чітких уявлень щодо структури та функцій терапевтичного середовища. Проте визнавалося, що терапевтичне середовище — це особливий психологічний мікроклімат або психологічна атмосфера у відділенні, за якою мікросоціальні контакти і самі «лікарняні стіни» справляють психотерапевтичний вплив на хворого. Оскільки подібні дефініції є недостатніми, нами запропоноване таке визначення. Терапевтичне середовище — це складна динамічна система міжособистістних взаємин, уявлень, настанов та контактів, що утворюється у стаціонарному психіатричному відділенні та впливає на ефективність лікувально-реабілітаційного процесу. Структура терапевтичного середовища створюється трьома складовими: суб’єктною, об’єктною та організаційною. Найважливішою є суб’єктна, психологічна складова. Основні функції терапевтичного середовища можуть бути зведені у лікувальний, профілактичний та реабілітаційний блоки.

         Нами була розроблена класифікація, що включає п’ять основних типів терапевтичного середовища: травмуюче, відчужуюче, нейтральне, адаптуюче та власне терапевтичне. Кожен з типів середовища відрізняється певними особливостями та характеристиками, які оцінюються за допомогою таких основних діагностичних критерієв: рівень підготовки персоналу; стан матеріально-технічної бази; санітарно-гігієнічні умови; характер адміністрування і стосунків медперсонала з хворими; насиченість життя у відділенні подіями, організація активного дозвілля та можливостей для самовираження; укомплектованість штату лікарів та психологів, умови  їх праці; ступінь комунікаційної та інформаційної відкритості відділення, взаємодія із зовнішніми установами; контрастність інтер’єрів та обладнання різних за призначенням приміщень; загальний психологічний клімат у відділенні, розподіл лідуючих ролей, ступінь згуртованості контінгенту хворих та його ставлення до антисоціальних форм поведінки.

         З метою перевірки зазначених типологічних та критеріальних положень було здійснено анкетування хворих і співробітників в різних медичних установах психоневрологічного профілю, а саме в Харківській обласній психіатричній лікарні №3 та Державній установі «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України». Перша з цих установ є крупним стаціонаром традиційного типу, а друга — провідним академічним науково-дослідним закладом, клінічні бази якого за багатьма показниками є набагато кращими за муніципальні лікарняні відділення. Об’єктивно різні умови дозволили оцінити релевантність розробленої типологічної класифікації терапевтичного середовища, оскільки природним було припустити, що в зазначених медичних установах ТС належить до різних типів. Справді, терапевтичне середовище обласної психіатричної лікарні хворими розцінюється як близьке до «травмуючого», а співробітниками — переважно як «відчужуюче». У психіатричному відділенні науково-дослідного інституту обидві виборки оцінили характер терапевтичного середовища в інтервалі між «нейтральним» та «комфортним». Зіставлення відповідних групових результатів виявило розбіжності на рівні p<0.01 в оцінках як хворих, так і працівників порівнюваних установ.

         Уявлення хворих про власний психічний та соціальний статус є невід’ємною частиною терапевтичного середовища як психологічного феномену.  Аналіз результатів, здобутих переважно за допомогою вербальних методик (стандартизованого інтерв’ю, спрямованого асоціативного експерименту та тесту десяти самовизначень), свідчить про те, що хворі після першого епізоду параноїдної шизофренії не здатні цілком усвідомити та вербалізувати зміни у власній особистості, але очікують погіршення у ставленні до них з боку оточення. На етапі захворювання від одного до п’яти років пацієнти найбільш песимістичні в оцінках власної трансформації та перспектив, у сприйнятті терапевтичного середовища, а також найбільш індиферентні та відчужені від макро- і мікрооточення. На віддаленому етапі захворювання, з наростанням негативної симптоматики, хворі частіше оцінюють свої зміни як позитивні, суспільство ж сприймають як байдуже до їх долі. Крім того, якщо на ранніх етапах пацієнти підкреслюють власну індивідуальність та співчуваючу реакцію щодо інших хворих (водночас імпліцитно виключаючи себе з числа дійсно захворілих), то з перебігом ендогенного процесу на перший план виходить упокорення до факту хвороби, втрата аутоідентичності та, разом з цим, неприйняття інших хворих.

         На підставі аналізу асоціацій, пов’язаних у хворих з поняттям «психіатрія», було визначено, що за своїм змістом відповіді створюють чотири семантичні категорії: 1) позитивні; 2) негативні; 3) описові; 4) атактичні (тобто такі, що взагалі не пов’язані зі стимульним словом). Статистичне вивчення розподілу відповідей за цими чотирма категоріями показало, що залежно від тривалості ендогенного захворювання суттєво змінюється переважний характер асоціацій, які викликаються у пацієнтів згадкою про психіатрію. На початку шизофренічного процесу пацієнти схильні до обережних або, швидше, до різнобічних, у тому числі й до оптимістичних реакцій. На середньому етапі превалює індиферентне реагування на поняття «психіатрія», відзначається різке скорочення числа емоційно забарвлених (особливо позитивних) асоціацій. На віддалених етапах хвороби, коли численні перцептивно-асоціативні процеси набувають стохастичного характера, тематичний розподіл вербальних асоціацій наближається до випадкового.

         У самовизначеннях уже на початковому етапі захворювання спостерігаються суттєві особливості на відміну від норми. Психічно здорові люди, як правило, в змозі дати власній персоні десять екзистенціальних дефініцій, у той час як хворі на параноїдну шизофренію дають у середньому близько 5.6 визначень на будь-якому етапі процесу. Крім того, вже на ранніх етапах хвороби звучать, поряд із явно маячними, вельми специфічні аутодефініції символічного або химерно-метафорічного характеру, які практично ніколи не зустрічаються у здорових осіб (напр., «я — це людина-птиця, майже бог»). Загалом, тематичний розподіл самовизначень, як і їх кількість, також мало залежить від тривалості захворювання, але в усіх порівнювальних групах значуще (p<0.01) відрізняється від випадкового. З розвитком процесу зростає частка атактичних і символічних аутодефініцій.  Крім того, дещо залежать від тривалості процесу такі тенденції: зростає когнітивна бідність та одноманітність; на середньому етапі найзначнішою стає тема «хворий-здоровий»; на пізніх етапах, разом із дезактуалізацією деяких дійсно важливих тем, на перший план парадоксальним чином виходить гендерна та професійна тематика.