СИНДРОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ: ОПТИМІЗАЦІЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ Автореферат

1) ретроспективний аналіз 120 історій хвороб пацієнтів, оперований з приводу гнійно-некротичних форм СДС з метою встановити причини розвитку периопераційних ускладнень та розробити алгоритм анестезіологічної тактики при цих видах оперативних втручань;

2) проспективне контрольоване дослідження, яке включило 149 пацієнтів, з метою оцінки ефективності розробленого алгоритму анестезіологічного забезпечення та вивчення особливостей п/о больового синдрому в залежності від форми СДС.

Ретроспективний аналіз історій хвороб хворих на синдром діабетичної стопи. З метою встановлення причин розвитку периопераційних ускладнень ми провели аналіз історій хвороб 120 хворих, прооперованих у Вишгородській центральній районній лікарні з приводу гнійно-некротичних ускладнень СДС протягом 1997–2003 років. В ході дослідження проводилось вивчення факторів, які впливають на перебіг анестезії та п/о періоду. Визначався вплив рівня стартової глікемії на вибір методики знеболення, перебіг п/о періоду, вираженість п/о больового синдрому та об’єми п/о знеболення. З метою оцінки факторів ризику летального наслідку проводилось вивчення діабетичного та загального анамнезу хворих (наявність супутніх захворювань, особливо ниркової, серцево-судинної патології, анемії, поліорганної недостатності, тощо). Вивчались вплив форми СДС, виду та об’єму оперативного втручання, методу анестезії на перебіг п/о періоду. Додатково оцінювався вплив методу анестезії на розвиток та вираженість п/о больового синдрому при різних формах СДС та методах анестезії (загальній, реґіонарній, спінальній). Враховувались частота введення знеболюючих препаратів, тривалість п/о безбольового періоду, застосування наркотичних засобів.

Серед хворих було 69 жінок (57,5 %) та 51 чоловік (42,5 %). Вік хворих коливався в межах від 31 до 80 років. Середній зріст хворих становив 167,2±8,1 см, вага хворих становила 77,4±14,3 кг. Індекс маси тіла – 27,7±5,4 кг/м². Ожиріння визначено у 32 хворих (26,7 %). Хворі проводили в лікарні від 2 до 57 ліжко-днів
(в середньому по 36,1±12,1 ліжко-днів). Давність захворювання на ЦД становила в середньому 9,2±7,1 років, вперше виявлено – 13 (10,8 %) випадків захворювань.
У 15 хворих (12,5 %) було діагностовано ЦД 1 типу, у 105 хворих (87,5 %) – ЦД
2 типу. Більше половини хворих на обидва типи ЦД постійно отримували інсулін – 73 пацієнта (60,8 %). Добова доза інсуліну у цих хворих становила від 10 до
94 од/добу (в середньому – 29,8±16,1 од/добу). З ознаками декомпесації ЦД поступало більше половини пацієнтів (51,7 %).

Хворим проводились наступні операції: розтин гнояка стопи, некректомія, ампутація частини пальця, ампутація пальця, резекція стопи, ампутація гомілки, ампутація стегна, катетеризація a. epigastrica inf. Хворі перенесли 236 операцій, на одного хворого припадало від 1 до 6 операцій. З усіх оперативних втручань переважна більшість – 202 операції (85,6 %) виконувались в межах стопи, високих ампутацій було 34 (14,4 %). Ускладнення реєстрували при 73 анестезіях (30,9 %). Післяопераційна летальність в ретроспективній групі хворих склала 9,17 % – померло 11 пацієнтів.

З метою вивчення факторів, які впливали летальність хворих з СДС, нами був проведений кореляційний аналіз з визначенням коефіцієнта лінійної кореляції (кореляції Пірсона). Згідно визначеного коефіцієнта Пірсона, існує пряма лінійна кореляція між летальністю хворих на СДС та наступними факторами: кількістю балів за шкалою SOFA (0,858 – високий ступінь лінійного зв’язку), тяжкістю нефропатії (0,679–середній ступінь зв’язку) та прогресуванням гнійно-некротичного процесу протягом лікування (0,607 – середній ступінь зв’язку). Встановлено також, що негативний вплив на процес одужання у наших хворих мали (в порядку зменшення значущості): високі оцінки за шкалою PEDIS (0,423), наявність ознак SIRS (0,351), довга тривалість ЦД (0,301) та виражена анемія (0,282). Обраховані коефіцієнти кореляції в усіх випадках достовірно відрізнялися від нуля з p<0,01. Не доведена кореляція між летальністю та показниками порушення вуглеводного обміну (рівня глікемії, глюкозурії, кетонемії), кількістю перенесених оперативних втручань та їх тяжкістю, наявністю та вираженістю супутньої патології та антропометричними параметрами хворих.

Крім вивчення кореляційних взаємозв’язків, нами було проведене порівняння статистичних результатів вимірів основних клініко-лабораторних показників в групі пацієнтів, що померли (далі – група летальності), та в групі хворих, що повністю чи частково одужали (далі – інші пацієнти). Виявилося, що між пацієнтами, що померли та пацієнтами, що повністю чи частково одужали, не було статистично достовірної різниці в антропометричних показниках та за основними характеристиками цукрового діабету (тривалість захворювання, тип ЦД, добова доза інсуліну, ступінь компенсації ЦД). З іншого боку, достовірні розбіжності між групою летальності та іншими пацієнтами, були виявлені при аналізі ускладнень ЦД. Так, загальна кількість ускладнень ЦД (таких як діабетична нефропатія, ретинопатія, полінейропатія, ангіопатія) на одного хворого була достовірно вища в групі летальності (3,54±1,05 проти 2,85±0,97, р=0,048). Особливо помітною є різниця між групами в ступені тяжкості супутньої нефропатії. Так, у групі летальності тяжкість нефропатії становила в середньому 2,00±0,95 у. од., тоді як у інших хворих – 0,85±0,76 ум. од., що склало високо достовірну статистичну різницю p<0,001.

Не доведена кореляція між летальністю та показниками порушення вуглеводного обміну (рівня глікемії, глюкозурії, кетонемії), кількістю перенесених оперативних втручань та їх тяжкістю, наявністю та вираженістю супутньої патології та антропометричними параметрами хворих.

При аналізі особливостей перебігу цукрового діабету у досліджуваної категорії хворих результати виявилися неоднозначними. З одного боку, не було виявлено статистичної різниці між групами хворих по основним характеристикам цукрового діабету (тривалість захворювання, тип ЦД, добова доза інсуліну) та показниками компенсації ЦД (рівень глікемії, глюкозурії, ацетонурії). Між групою летальності та іншими хворими не було статистичної різниці в тривалості СДС, формі захворювання та глибині ураження. Так само, при поступленні хворих не було різниці і в оцінках місцевого статусу (як за системою PEDIS, так і за шкалою Strauss). Тим не менш, в групі летальності повторні оцінки місцевого статусу протягом періоду лікування виявили достовірне погіршення характеристик за шкалами Strauss та PEDIS, починаючи приблизно з середини курсу лікування (5-7 дня).

Таким чином, для оцінки ролі характеристик місцевого процесу важливе значення мають не стільки величина оцінки при поступленні хворого, скільки негативна динаміка цих оцінок протягом часу лікування.

Вкрай чутливими показниками виявились ознаки системного запального процесу. Так, вже при поступленні хворих відзначалася достовірна різниця між групами в наявності ознак SIRS. А різниця в оцінках за шкалою SOFA на всіх етапах дослідження була високо достовірною (p<0,001). Так, вже при поступленні у пацієнтів групи летальності реєструвалися набагато вищі середні бали (8,70) за SOFA, ніж у інших пацієнтів (0,65). Це дає змогу вже на етапі поступлення хворого передбачити несприятливий перебіг захворювання і розробити належну тактику лікування. Таким чином, наявність у хворого ознак поліорганної недостатності є головним предиктором тяжкого перебігу п/о періоду та смерті хворих. Виявилось також, що летальність достовірно збільшується при наявності ознак тяжкої діабетичної нефропатії. В групі хворих, що померли, післяопераційний перебіг достовірно частіше ускладнювався нирковою недостатністю та поліорганною недостатністю.

Помітною є різниця між групами в ступені тяжкості супутньої нефропатії. Так, у групі летальності тяжкість нефропатії становила в середньому 2,00±0,953 у. од., тоді як у інших хворих – 0,85±0,762 ум. од., що склало високо достовірну статистичну різницю p<0,001. Зауважимо, що для негативного прогнозу має значення не діабетична нефропатія взагалі (вона наявна у 68,3 % хворих), а виявлення тяжких форм хронічної хвороби нирок, обумовленої цукровим діабетом. Ці результати певною мірою збігаються з даними Курапова Є. П. та співавт., (2008) які отримали подібні результати при дослідженні причин летальних наслідків у хворих з діабетичним кетоацидозом.

При аналізі впливу оперативного втручання нами було встановлено, що ні тип оперативного втручання (тяжкість та об’єм), ні тривалість втручання, ні кількість операцій у одного хворого не мали статистичного значення для групи летальності. Ці висновки повністю розходяться з усталеними уявленнями про те, що смертність при СДС обумовлена передусім великими й травматичними операціями – високими ампутаціями на рівні гомілки чи стегна. Натомість результати нашого дослідження це спростовують. Так з 11 померлих: після ампутації стегна померло 1, ампутації гомілки – 1, ампутації пальця – 3, операцій на стопі (розтини гнояків, некректомії) – 6 пацієнтів. Це пояснюється обговореними вище кореляційними зв’язками: на результат лікування в першу чергу впливає наявність ПОН та тяжкої нефропатії (p<0,001). Виявлення цих факторів має більше значення для негативного прогнозу перебігу захворювання, ніж об’єм чи рівень оперативного втручання. Так, хворий з ПОН може померти після операції ампутації фаланги мізинця стопи, тоді як хворий з задовільними показниками видільної системи та низьким балом за SOFA сприятливо переносить високу ампутацію стегна.

Натомість не виявлено статистичної залежності летальності від віку хворих, давності захворювання, рівня стартової глікемії, форми СДС та глибини ураження.

При вивченні впливу рівню глікемії на перебіг периопераційного періоду, було встановлено, що ступінь гіперглікемії не впливав на вибір анестезіологом методу анестезії. Частота виникнення ускладнень анестезії також не залежала від рівню стартової глікемії. Наприклад, у хворих з рівнем глікемії до 6,1 ммоль/л гіпотензія розвивалась під час 13,9 % анестезій, при глікемії 6,2–11,0 – 17,6 %, при глікемії 11,2–19,9 – 14,7 %, при глікемії понад 20,0 ммоль/л – 16,7 % анестезій (p=0,165). Аналогічні результати були отримані нами при аналізі частоти виникнення інших інтраопераційних ускладнень (аритмії, гіпертензії, диспное, нудоти та блювання). В усіх випадках різниця між групами пацієнтів з різним рівнем стартової глікемії була недостовірною (p>0,05). В той же час було встановлено, що перевищення рівня глікемії межі в 19 ммоль/л призводить до суттєвих змін в осмолярності, посилення осмотичного діурезу та наростанню проявів гіповолемії. Такий рівень гіперглікемії потребує обов’язкової корекції та інтенсивної передопераційної підготовки протягом найближчих 3-4 годин. В подальшому, в ході проспективного дослідження ми не починали анестезію доти, доки рівень глікемії не знижувався нижче 15–16 ммоль/л. Критеріями готовності до операції ми вважали нормальний або близький до нормального рівень глікемії та усунення кетоацидозу.

В ході статистичного аналізу ми не знайшли також достовірної залежності між рівнем стартової глікемії (в межах, в яких вона не викликає гіперосмолярності, і відповідно – гіповолемії, тобто від 6 до 19,9 ммоль/л) та частотою розвитку п/о ускладнень у наших пацієнтів. Так само і частота та обсяг п/о знеболення не залежали від рівня глікемії.

Таким чином, в ході ретроспективного дослідження нами не встановлено достовірного впливу рівня глікемії на основні показники, що мають значення для вибору анестезіологічної тактики.

В ході вивчення особливостей перебігу післяопераційного больового синдрому виявилось, що вираженість больового синдрому мала лише невеликий ступінь кореляції з об’ємом та часом оперативного втручання (коефіцієнт Пірсона – 0,284) та глибиною ураження (0,326). При додатковому аналізі виявлена значна різниця за досліджуваними параметрами у хворих із різними формами СДС. Було встановлено, що у хворих з нейропатичною формою СДС п/о больовий синдром більш виражений після проведення операції в умовах спінальної анестезії, ніж після внутрішньовенного наркозу. Про це свідчили як більша частота введення аналгетиків, так і більша загальна кількість введеного морфіну. До того ж, з даних аналізу літературних джерел відомо, що у хворих з діабетичною нейропатією серйозні неврологічні ушкодження під час нейроаксилярної блокади (спінальної анестезії) виявляються набагато частіше, ніж в загальній популяції.

У хворих з ішемічною формою СДС спостерігалася протилежна картина: після спінальної анестезії больовий синдром був виражений в меншій мірі, ніж після внутрішньовенного наркозу.

Таким чином, на основі аналізу ретроспективної групи пацієнтів нами було встановлено, що:

1. Рівень глікемії 5–19 ммоль/л не впливає на перебіг анестезії, виникнення периопераційних ускладнень та не впливає на вибір методу анестезії.

2. У хворих з нейропатичною формою СДС п/о больовий синдром більш виражений після проведення операції в умовах СМА, ніж після ТВВА. У хворих з ішемічною формою СДС спостерігається протилежна картина (тобто, після СМА больовий синдром виражений в меншій мірі, ніж після ТВВА).

3. Наявність у хворого ознак ПОН є предиктором тяжкого перебігу п/о періоду та смерті хворих.

4. Летальність хворих достовірно вища при наявності в анамнезі тяжкої діабетичної нефропатії. В групі хворих, що померли, післяопераційний перебіг достовірно частіше ускладнювався гострою нирковою недостатністю та поліорганною недостатністю.

5. Для прогнозування перебігу синдрому діабетичної стопи важливе значення мають не стільки вираженість місцевого процесу при поступленні хворого, скільки негативна динаміка його характеристик протягом часу лікування.

6. Не виявлено достовірної залежності смертності хворих від антропометричних показників, наявністю супутньої патології, обсягом оперативного втручання.

На основі проведеного дослідження ми сформулювали наступний алгоритм дій анестезіолога по обстеженню та вибору методу анестезії у хворих на синдром діабетичної стопи (Рисунок). При поступленні хворого на СДС, йому проводять клінічні, лабораторні та біохімічні дослідження, за результатами яких дається оцінка стану хворого за шкалою SOFA. При оцінці за SOFA більше 8 балів, стан хворого розцінюється як розвиток поліорганної недостатності. Хворим проводиться інтенсивна терапія з корекцією виявлених порушень гомеостазу, у разі потреби знеболення – регіонарна анестезія (провідникова блокада нервів гомілки та стопи). За відсутності ознак поліорганної недостатності (оцінці за SOFA менше 8 балів) проводять корекцію глікемії та визначають форму синдрому. При необхідності інтраопераційного знеболення у хворих на нейропатичну форму СДС проводять внутрішньовенний наркоз, а у хворих на ішемічну форму СДС – спінальну анестезію.