Бесплатное скачивание авторефератов |
СКИДКА НА ДОСТАВКУ РАБОТ! |
Увеличение числа диссертаций в базе |
Снижение цен на доставку работ 2002-2008 годов |
Доставка любых диссертаций из России и Украины |
Каталог авторефератів / МЕДИЧНІ НАУКИ / Психіатрія
Назва: | |
Альтернативное Название: | АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ больных эпилепсией (Клиника, ГЕНЕЗ, профилактика) |
Тип: | Автореферат |
Короткий зміст: | Основою дисертаційної роботи є результати дослідження 230 хворих на епілепсію з психічними розладами, які перебували на стаціонарному та амбулаторному лікуванні в психіатричних установах. Основну групу дослідження склали 150 хворих на епілепсію (60 хворих чоловічої статі та 90 хворих жіночої статі) з внутрішніми і зовнішніми формами ААП, що було встановлено анамнестичним шляхом та зафіксовано в медичній документації. Групу порівняння склали 80 хворих на епілепсію (30 хворих чоловічої статі та 50 хворих жіночої статі), у яких за анамнезом та даними медичної документації ніколи не спостерігалося ААП. Набір хворих основної групи та групи порівняння був здійснений у Київській міській клінічній психоневрологічній лікарні № 1. Катамнестичне обстеження хворих основної групи проводилося у поліклінічному відділенні лікувально-діагностичного наукового центру «Епілепсія» Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні № 1 (127 хворих) та у Київському міському психоневрологічному диспансері № 4 (23 хворих). Зовнішні форми ААП, які спостерігалися у 115 досліджених хворих, відносилися до суїцідальних спроб та самопошкоджень. Серед внутрішніх форм ААП в дослідження включалися лише хворі, у яких спостерігалися аутоагресивні висловлювання та приготування (35 хворих). Матеріалом дослідження були також історії хвороби стаціонарних хворих, карти амбулаторних хворих, міліцейські рапорти, що прикладалися до медичної документації при надходженні хворих у психіатричну лікарню, результати ЕЕГ-досліджень, записки хворих, які вони залишали перед скоєнням аутоагресивних дій. Інструментом дослідження була спеціально розроблена карта обстеження, що складалася з 5 розділів, 45 пунктів, 254 підпунктів. Вона містила анамнестичні, демографічні, клінічні, соціальні, психологічно-особистісні дані про хворих, відомості про структуру, генез та особливості виникнення ААП (у хворих основної групи), дані щодо проведених лікувально-профілактичних заходів і катамнестичні відомості. Для клінічної кваліфікації психічних розладів у досліджених хворих використовувались діагностичні критерії МКХ-10. Діагноз епілепсії дослідженим хворим формулювався згідно з МКХ-10 (розділи VI–VII), Міжнародною класифікацією епілепсій та епілептичних синдромів Міжнародної протиепілептичної Ліги (Нью-Делі, 1989) з урахуванням пропозицій Міжнародної протиепілептичної Ліги щодо покращення діагностичної схеми при епілепсії (2001). Типи епілептичних припадків визначалися за класифікацією, прийнятою Міжнародною протиепілептичною Лігою (Кіото, 1981). Для визначення типів перебігу та клінічних стадій епілепсії, хронічних (міжпароксизмальних) психічних розладів, клінічних варіантів дисфорій у досліджених хворих використовувалися класифікації, розроблені В. І. Мельник (1998, 1999, 2001, 2005). При дослідженні клінічної структури хвороби у досліджених хворих основної та порівняльної груп було виявлено наступне. Серед хворих основної групи значно частіше спостерігалася спадкова обтяженість психічними хворобами (32,0 % у хворих основної групи, 20,0 % – у порівняльної, p<0,05) і зокрема алкоголізмом (14,0 % у хворих основної групи та 3,7 % у хворих порівняльної групи, p<0,01). Значно більший відсоток хворих основної групи мали тривалість хвороби до 5 років (14,7 % хворих основної групи та 7,5 % – порівняльної, p<0,05) і 11–15 років (30,7 % хворих основної групи і 17,5 % – порівняльної, p<0,05). Найбільш часто ААП виникала у хворих на стадії розгорнутих клінічних проявів – у 63,3 % хворих основної групи. Симптоматичні форми епілепсії спостерігалися у більшості хворих як в основній, так і в порівняльній групах, проте в основній групі їх питома вага була суттєво більшою, ніж в порівняльній – 60,7 % та 47,5 % хворих відповідно (р<0,05). Парціальні та вторинно генералізовані судомні припадки були у 90,7 % хворих основної групи та 80,0 % хворих порівняльної групи. Помірно-прогредієнтний тип перебігу хвороби зустрічався у рівному відсотку у хворих основної та порівняльної груп, і складав біля половини досліджених випадків. Швидкопрогредієнтний тип перебігу спостерігався у 27,3 % хворих основної групи та 10,0 % хворих порівняльної групи (р<0,01). Зміни особистості за епілептичним типом переважали як в основній, так і в порівняльній групах (29,3 % хворих та 46,3 % хворих відповідно, р<0,01). В структурі хворих з деменцією в основної групі значно частіше спостерігався її афективний (експлозивний) тип (54,8 % хворих основної групи, проти 26,7 % хворих у групі порівняння, р <0,05). Хворим основної групи були більш притаманні у клініці хвороби такі пароксизмальні психічні розлади, як дисфорії, сутінкові стани, гострі психози (у 66,7 % хворих основної групи і лише у 17,5 % хворих порівняльної групи, р < 0,001). У хворих основної групи за анамнезом частіше виявлялися випадки гетероагресивної поведінки (55,3 % хворих основної групи та 22,5 % – порівняльної). Більш високі показники депресії та тривоги за відповідними шкалами Гамільтона спостерігалися у хворих основної групи. Помірний ступінь депресії спостерігався у 33,3 % хворих основної групи та 15,0 % хворих порівняльної (р<0,001), а виражений ступінь депресії – у 14,0 % хворих основної групи та 6,3 % хворих порівняльної (р<0,01). Легкий ступінь тривоги виявлено у 43,3 % хворих основної групи та 20,0 % – порівняльної, а виражений її ступінь – у 35,3 % хворих основної групи та 12,5 % – порівняльної. Хворі основної групи частіше одержували підтримуюче протиепілептичне лікування в режимі політерапії (77,3 % хворих, проти 65,0 % хворих порівняльної групи, р<0,05), особливо одночасно трьома препаратами, та порушували режим лікування – нерегулярно приймали призначені медикаменти (36,7 % хворих основної групи та 12,5 % хворих порівняльної групи, р<0,001) або взагалі відмовлялися від нього (5,3 % хворих основної групи та 1,3 % – порівняльної, р<0,05). Отже, у хворих основної групи виявлено ряд несприятливих клінічних характеристик хвороби та гірші показники якості лікування, ніж у хворих групи порівняння. При дослідженні демографічних, соціальних та особистісних характеристик досліджених хворих основної та порівняльної груп, було виявлено, що більшість пацієнтів основної групи на час виникнення аутоагресивної поведінки знаходилася в найбільш працездатному віці – 20–49 років (70,7 % від загальної кількості хворих з ААП). Шляхом статистичного порівняння отриманих фактичних даних у основній та порівняльній групах були виявлені достовірні відмінності між хворими основної та порівняльної груп за наступними показниками. Неправильне виховання (найчастіше – за типом гіпопротекції, «культу хвороби», домінуючої гіперпротекції та жорстокого відношення) у дитинстві, незалежно від повного чи неповного складу сім’ї застосовувалося до 66,7 % хворих основної групи, тоді як в групі порівняння цей відсоток складав 48,7 % (р<0,01). Така ж тенденція зберігалася і при порівнянні чоловіків та жінок окремо – серед чоловіків основної групи неправильно виховувались 68,3 %, тоді як у групі порівняння – 50,0 % (р<0,05), а у жінок – 65,6 та 48,0 % відповідно (р<0,05). Характерним для хворих основної групи був низький рівень сімейної адаптації – відсутність власної сім’ї (одруженими були 36,0 % хворих основної групи та 53,7 % хворих групи порівняння – р<0,01), для хворих жіночої статі – проживання на одній житлоплощі з колишнім чоловіком після розлучення (11,1 % проти 2,0 % жінок групи порівняння, р<0,05), конфліктні взаємовідносини з найближчим оточенням (50,7 % хворих основної групи та 26,3 % хворих групи порівняння, р<0,001). У хворих основної групи виявилися також більш погані показники трудової адаптації: відсутність працевлаштування (84,7 % хворих основної групи проти 67,5 % хворих групі порівняння, p<0,001), значно менша кількість працюючих інвалідів в основній групі (3,3 %) ніж у групі порівняння (21,3 %), p<0,001); для хворих чоловічої статі – відсутність роботи та інвалідності (20,0 % хворих основної групи та 6,7 % хворих групи порівняння, р<0,05); тяжкі матеріальні умови проживання (52,0 % хворих основної групи та 38,7 % хворих групи порівняння, р<0,05). Зловживали психоактивними речовинами 22,0 % хворих основної групи та 6,3 % хворих групи порівняння (p<0,001). Преморбідні особистісні особливості хворих на епілепсію з ААП характеризувалися суттєво більшою питомою вагою збудливого (26,0 % хворих основної групи та 16,3 % – порівняльної, p<0,05), сенситивного (13,3 % хворих основної групи та 6,3 % – порівняльної, p<0,05) та циклоїдного типу особистості (13,3 % хворих основної групи та 5,0 % – порівняльної, p<0,05). Високий індекс агресивності спостерігався у 52,0 % хворих основної групи та 26,3 % – порівняльної (p<0,001), а високий індекс ворожості – у 50,0 % хворих основної групи та 21,3 % хворих порівняльної групи (p<0,001). Таким чином, хворі основної групи характеризувалися суттєво більш низькими показниками соціальної адаптації та більш високими індексами агресивності та ворожості, ніж хворі групи порівняння. Аналіз форм ААП у дослідженого контингенту хворих показав наступне. Внутрішні форми ААП спостерігалися у 23,3 % хворих, а зовнішні форми – у 76,7 % хворих. Серед зовнішніх форм найбільшу питому вагу складали самоотруєння (35,3 %), поранення гострими предметами (19,3 %), та падіння з висоти (12,0 %). Меншу частку складали самоповішення та падіння під рухомий транспорт (по 2,0 %) та інші самоушкодження (6,0 %). Структура ААП у досліджених хворих чоловічої та жіночої статі суттєво відрізнялася. Серед зовнішніх форм ААП найчастіше застосовувалося самоотруєння (35,3 % хворих), причому значно частіше до нього вдавалися жінки, ніж чоловіки (46,7 % проти 18,3 % хворих відповідно, р<0,001). Як правило, для цього використовувались лікарські препарати – медикаментозні отруєння спостерігалися у 92,5 % випадків від усіх хворих з отруєннями. В абсолютній більшості випадків для отруєння використовувались антиепілептичні препарати – самостійно, або в поєднанні з іншими медикаментами. Нанесення поранень гострими предметами (колото-різані рани) як засіб аутоагресії використовувався у 1/3 (33,3 %) хворих чоловіків і лише у 10 % хворих жінок (р<0,001), що, найвірогідніше, пов’язано з його брутальністю. Тяжкість цих поранень була дуже варіативною – від незначних порізів в ділянці вен передпліч, до важких і смертельно небезпечних – поранень ділянки шиї ріжучими електроінструментами, проникаючих поранень грудної клітини. Падіння з висоти як засіб аутоагресії спостерігалося у 12,0 % хворих (питома вага чоловіків та жінок була приблизно однаковою). Частина хворих отримала важкі політравми в результаті падіння, інші були своєчасно врятовані від падіння родичами або працівниками міліції. Всі випадки падінь з висоти відбувалися з вікон або балконів квартир, де мешкали хворі. Такі важкі та небезпечні аутоагресивні вчинки як спроби самоповішення та падіння під рухомий транспорт, зустрічалися у одиничних випадках – по 3,3 % серед чоловіків та по 1,1 % серед жінок. Інші самоушкодження спостерігалися у 9 (6,0 %) хворих. Це були такі, як: роздряпування обличчя чи рук, покуси рук, нанесення собі травм сторонніми предметами, умисне нанесення собі опіків, самокастрація, виривання собі зубів. У 10,0 % хворих – у 27,7 % чоловіків та у 7,8 % жінок ААП виникла в стані алкогольного сп’яніння. На час виникнення ААП найбільшу питому вагу серед провідних клінічних синдромів складали дисфорії (32,0 %), розлади адаптації (30,7 %) та депресивні розлади (12,0 %). Меншу питому вагу мали епілептичні психози (11,3 %), сутінковий розлад свідомості (6,7 %), тривожний розлад (6,7 %) та одиничний випадок складного парціального пароксизму з руховими автоматизмами (0,7 %). Суттєвої різниці за провідними синдромами на час виникнення ААП у чоловіків та жінок виявлено не було, проте в структурі адаптаційних розладів у жінок достовірно частіше зустрічалися істеричні стани, ніж у чоловіків (18,9 % та 8,3 % хворих відповідно, р<0,05), а у чоловіків – експлозивні (8,3 % проти 1,1 % у жінок, р<0,05). Генез ААП у хворих на епілепсію має складний характер. Встановлені наступні чинники ґенезу ААП та їх комбінації: а) клінічний; б) клінічний (провідний), особистісний, соціальний; в) особистісний (провідний), соціальний, клінічний; г) соціальний (провідний), особистісний, клінічний. Тільки клінічний чинник брав участь у ґенезі ААП у 18,7 % досліджених хворих і включав в себе випадки епілептичних психозів, сутінкових розладів свідомості та епілептичного нападу. Для цих хворих були характерні: переважання важких, життєво небезпечних засобів ААП, висока ймовірність повторності та погана передбачуваність ААП. Клінічний (провідний), особистісний та соціальний чинники брали участь в ґенезі ААП у 44,0 % досліджених хворих. Це були хворі з дисфоріями та депресивним розладом у якості провідного синдрому. У них найчастіше зустрічався дистимо-експлозивний та дистимічний варіанти дисфорій. Для цих хворих характерні були достатньо важкі міжпароксизмальні психічні розлади (виражені зміни особистості, деменція тощо). Особистісний чинник полягав у високому рівні агресивності та ворожості, таких особливостях особистості, як образливість, злопам’ятність, дратівливість. Крім того, 18,8 % хворих з дисфоріями зловживали алкоголем і мали соціально негативні особистісні настанови, що також сприяло виникненню конфліктних ситуацій та нездатності хворого їх вирішити. Соціальний чинник у хворих з дисфоріями полягав найчастіше в особистісно-сімейних конфліктах, а також у психотравмуючих обставинах, пов’язаних з власним захворюванням, проблемах у професійній та учбовій сферах. Серед хворих з провідним депресивним розладом у 14 (9,3 %) хворих відмічалися ознаки афективного розладу (за монополярним чи біполярним типом). Виявлялися досить чітко виражена фазність перебігу, сезонні загострення. В клініці також спостерігалися сомато-вегетативні симптоми, головний біль, астенія, депресивний афект часом набував відтінку дратівливості, дисфорічності. Відзначалися високі показники за шкалою депресії Гамільтона. У інших 4 (2,7 %) хворих було достовірно встановлено фармакогенну депресію, що виникла після призначення протиепілептичного препарату (фенобарбітал, топірамат). Міжпароксизмальні психічні розлади у хворих з провідним депресивним розладом були представлені в першу чергу вираженими змінами особистості за епілептичним, органічним та змішаним типами (66,7 % хворих). Роль міжпароксизмальних психічних розладів у ґенезі ААП заключалася в інертності психічних процесів, схильності хворих до застрягання на неприємних ситуаціях, зниженні критики та самоконтролю, що сприяло реалізації аутоагресивних дій. Особистісний чинник мав місце у всіх хворих з депресивним розладом в ґенезі ААП і полягав у таких преморбідних особистісних особливостях хворих, як схильність до інтрапунітивного типу реагування, сенситивні або циклоїдні преморбідні риси особистості. Крім того, 61,1 % хворих мали високий індекс ворожості, а 33,3 % хворих – високий рівень агресивності, хоча ніколи зовні агресії не проявляли. Натомість, 38,9 % хворих мали низький рівень агресивності. Всі хворі мали соціально позитивні особистісні настанови, алкоголем не зловживали. Соціальний чинник у 50,0 % випадків був пов’язаний з конфліктами у сім’ї, дуже часто – зі станом здоров’я пацієнта. Для пацієнтів з дисфоріями характерне часте застосування важких, життєво небезпечних засобів при зовнішніх формах ААП, ймовірність повторних ААП. У хворих з депресіями також зустрічаються, хоча й у меншому відсотку, важкі засоби ААП, високий ризик завершеного суїциду. У хворих з розладами адаптації в ґенезі ААП (46 хворих – 30,7 %) провідним був особистісний чинник (33,3 % хворих) та соціальний (4,0 % хворих), інші були другорядними. Особистісний фактор у хворих з розладами адаптації був представлений такими особистісними особливостями, як демонстративний тип преморбідної особистості – у 16 (34,8 %) хворих, застрягаючий – у 14 (30,4 %) хворих, сенситивний – у 10 (21,8 %) хворих, збудливий – у 6 (13,0 %) хворих; високий індекс ворожості (14 хворих – 30,4 %) та агресивності (19 хворих – 41,3 %) соціально-негативні особистісні настанови, асоціальний спосіб життя та потяг до кримінального оточення (4 хворих – 8,7 %), зловживання алкоголем (7 хворих – 15,2 %), наркотиками (2 хворих – 4,3 %). Провідними клінічними синдромами були розлади адаптації – депресивні, істеричні та експлозивні реакції, а також тривожний розлад на фоні преморбідної акцентуації характеру. Серед міжпароксизмальних психічних розладів у цих хворих значну частину складали початкові та менш глибокі психічні порушення (психопатоподібні зміни особистості, легкі та помірні зміни особистості за епілептичним, органічним та змішаним типом). В якості соціального чинника найчастіше виступали конфлікти в особистісно-сімейній сфері та конфлікти, пов’язані з власною хворобою. Соціальний (провідний), особистісний та клінічний чинники ґенезу ААП спостерігалися у 4,0 % досліджених хворих. Формування та реалізація ААП у цих хворих залежала в першу чергу від сили психотравмуючого фактору (раптова смерть подружжя, втрата житла, притягнення до кримінальної відповідальності, гострий конфлікт з медпрацівниками у ПНД) на фоні застрягаючого, сенситивного та демонстративного преморбідного характеру. Клінічний чинник являв собою депресивні стани та істеричні реакції. Для хворих з провідними особистісним та соціальним чинником характерні різноманітні особистісні позиції в ситуації конфлікту, які, вкупі з психопатологічною симптоматикою, обумовлюють особливості ААП. Характерні менш важкі та брутальні засоби аутоагресії, низька ймовірність повторності. За результатами аналізу чинників ґенезу ААП у досліджених хворих та з урахуванням виявлених при порівняльному аналізі хворих на епілепсію з ААП та без неї клінічних, особистісних та соціальних показників, які достовірно більш властиві хворим з аутоагресією, можна виділити наступні клінічні, особистісні та соціальні критерії ризику ААП у хворих на епілепсію. Серед клінічних критеріїв ризику найбільш вагоме значення мають провідні клінічні синдроми: дисфорії (особливо дистимо-експлозивного типу); депресивні розлади, в структурі яких спостерігаються ідеї власної провини та дисфорічне забарвлення депресивного афекту; розлади адаптації, клініка яких характеризується істеричними, депресивними та експлозивними станами. Значну небезпеку щодо виникнення ААП являють епілептичні психози (як гострі, так і хронічні) з галюцинаторно-параноїдною симптоматикою персекуторного, загрожуючого характеру та продуктивні сутінкові потьмарення свідомості. Високу небезпеку становить тривожний та депресивний афективний компонент, на що вказують результати дослідження за шкалами Гамільтона. Важливими клінічними чинниками ризику є такі міжпароксизмальні психічні розлади, як психопатоподібний синдром та зміни особистості за епілептичним і органічним типом. Ці стани знижують критичні здібності хворих, сприяють емоційній та поведінковій неконтрольованості, і в такий спосіб полегшують реалізацію ААП. Додатковими клінічними чинниками ризику є ранній дебют захворювання, несприятливий перебіг хвороби (помірно-прогредієнтний та швидкопрогредієнтний), наявність у клініці хвороби пароксизмальних психічних розладів, епізодів гетероагресивної поведінки. Значним клінічним чинником ризику ААП є порушення схеми підтримуючого протиепілептичного лікування. До особистісних критеріїв ризику ААП у хворих на епілепсію слід відносити: неправильне виховання у дитинстві (за типом гіпопротекції, культу хвороби, домінуючої гіперпротекції та жорстокого відношення); преморбідні особистісні особливості за збудливим, сенситивним та циклоїдним типом; такі риси характеру, як образливість, злопам’ятність, відчуженість, труднощі у спілкуванні; негативні соціально-особистісні орієнтації; високі індекси агресивності та ворожості. Соціальними критеріями ризику ААП у хворих на епілепсію є: особистісно-сімейні та побутові конфлікти; переживання, пов’язані з власним здоров’ям; проблеми у професійній та учбовій сферах; конфлікти, пов’язані з асоціальною поведінкою хворих; низький рівень сімейної адаптації, відсутність власної сім’ї, конфліктні взаємовідносини з членами родини та найближчим оточенням, проживання на одній житловій площі з колишнім подружжям (для жінок); відсутність або втрата працевлаштування (особливо для чоловіків), тяжкі матеріальні умови життя, зловживання психоактивними речовинами; недостатня інформованість відносно свого захворювання, хибні уявлення щодо його прогнозу; явища стигматизації та самостигматизації. |