РОЛЬ ГІПЕРУРИКЕМІЇ В ПРОГРЕСУВАННІ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ТА ОЖИРІННЯМ

Короткий зміст

Матеріали та методи досліджень. Обстежено 104 хворих артеріальною гіпертензією віком від 22 до 72 років (середній вік - 55,64±5,43 років), серед яких – 63 жінки (60,58% спостережень) та 41 чоловік (39,42% спостережень).

Дизайн дослідження складався з двох етапів. Перший етап - первинне обстеження та розподіл хворих на основну (74 хворих) та 2 порівняльні (30 хворих) групи. Другий – розподіл пацієнтів на групи в залежності від наявної ГУ та додатковим отриманням до комплексної терапії магнію оротату та повторного лабораторного і інструментального обстеження перед випискою зі стаціонару (в середньому через 2-3 тижня) та через три місяці після лікування.

Усім хворим в перші дні перебування у стаціонарі проводилися обов’язкові методи дослідження згідно наказу №247 МОЗ України («Виявлення осіб з підвищеним AT і принципи їх ведення»). Після ретельного клініко-інструментального обстеження пацієнти були розділені на дві групи порівняння та основну групу спостереження. Групи порівняння склали дві групи пацієнтів: 1 група - 12 хворих на АГ з надлишковою масою тіла (НМТ); у яких ІМТ склав від 25 до 29,9 кг/м²; з них: чоловіків - 3 особи (2,88% випадків) й жінок - 9 осіб (8,65% випадків), середнім віком 44,36±12,81 років; друга порівняльна група була у кількості 18 пацієнтів з наявним ОЖ різного ступеню та АГ, серед яких - чоловіків 10 осіб (9,32% випадків), жінок - 8 осіб (7,69% випадків), середнім віком 45,83±10,8 років, ІМТ яких склав від 30 кг/м² та більше.

Серед обстежених хворих ОЖ з АГ нами була визначена основна група спостереження – 74 хворих (71,15% випадків) з ХСН I-III функціонального класу (ФК) згідно класифікації Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), середнім віком 55,98±13,94 років. Серед хворих – жінок 46 (44,23% випадків) середнім віком 59,93 ±5,92 років, чоловіків - 28 (26,92% випадків), середнім віком - 55,5 ±10,49 років.

Визначення РСК проводилося по реакції з фосфорновольфрамовим реактивом за допомогою реактивів АТ «РЕАГЕНТ» (Україна). Вірогідність отриманих результатів перевірялася на контрольних сироватках фірми «Біоконт С»(Росія). Для визначення сироваткової концентрації цитокіна – ФНП-a використовували імуноферментний набір реагентів А 8756 «АЛЬФА-ФНП-ІФА Бест» виробництва ЗАТ «Вектор-бест» (Росія). Визначення рівня загального ХС і ХС ЛПВЩ проводили пероксидазним методом з використанням набору реактивів «Cholesterol Liquicolor» фірми «Human» (Німеччина). Рівень ТГ визначали ферментативним колориметричним методом з використанням набору реактивів «Triglycerides GPO» («Human», Німеччина). Розрахунки проводили по формулах: коефіцієнт атерогенності = (загальний ХС – ХС ЛПВЩ):ХС ЛПВЩ (ммоль/л); рівня ХС ЛПДНЩ = ТГ : 2,2 х 0,45 (ммоль/л); рівня ХС ЛПНЩ (ммоль/л) = загальний ХС – (ХС ЛПДНЩ + ХС ЛПВЩ). Для визначення наявності ожиріння, його ступеню і типу розподілу жирової тканини проводилися наступні антропометричні виміри: зріст, маса тіла, об’єм талії (ОТ), об’єм стегон (ОС), індекс маси тіла (ІМТ) – маса, кг/зріст в м². Індекс маси тіла розраховували за формулою: ІМТ = маса тіла (кг) / зріст (м²). Інсулін визначали імуноферментним методом за допомогою набору реагентів «Elisa-Insulin» DRG (США). Використовували також індекс HOMA, який розраховували по формулі: інсулін натщесерце (мЕД/мл) * глюкоза натщесерце (ммоль/л) /22,5. Пероральний тест на толерантність до глюкози проводили у всіх хворих та оцінювали згідно загально прийнятих в Україні критеріях по ВООЗ (1991).

Електрокардіографічне обстеження хворих проводили у стані спокою на трьох канальному електрокардіографі «Fukuda» FX-326U (Японія). ЕХОКГ дослідження проводили в одно- і двомірному режимах за допомогою апарату RADMIR Ultima PRO 30 (Україна). Сканування камер серця здійснювали датчиком з частотою 3,5 Мгц з парастернальної та апікальної позиції. Визначалися наступні показники: кінцево-діастолічний розмір (КДР), кінцево-систолічний розмір (КСР), товщина міокарда задньої стінки (ТМЗС) ЛШ при діастолі, товщина стінки міжшлуночкової перетинки (ТСМП), маса міокарда лівого шлуночка і індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) (Струтинський А.В., 2001). Оцінка функції систоли лівого шлуночку проводилася згідно наступним показникам: кінцево-діастолічний об’єм (КДО), кінцево-систолічний об’єм (КСО), ударний об’єм (УО), хвилинний об'єм (ХО), фракція викиду (ФВ), товщина стінки міокарду лівого шлуночку або 2 H/D, розмір аорти і лівого передсердя. ММЛШ розраховували по формулі R. Dereveux et al.: 1,04 * [(ТСМШПд+ТМЗСЛШд+КДР)3] – [КДР]3 – 13,6. Обчислювали індекс товщини стінки міокарду ЛШ (ІТСМЛШ) - ІТСМЛШ=(ТЗСМЛШд+ТМШПд) /КДР. Потім розраховували індекс маси міокарду лівого шлуночку (ІММЛШ) по відношенню до зросту пацієнтів: ІММЛШ(г/м)= ММЛШ/З, де З - зріст пацієнтів (у м). В нашому дослідженні ми виділили 4 основних типи ремоделювання міокарду (Ganau А., 1992), які характеризувалися змінами ММЛШ;

Лікування проводилося пацієнтам усіх груп з урахуванням виявленого підвищеного рівня АТ, порушеннях вуглеводного та жирового обмінів, інсулінорезистентності, гіперурикемії, проявів ХСН. Курс стаціонарного лікування складав, в середньому, до 3 тижнів. Далі всі пацієнти продовжили прийом ліків, в середньому, впродовж 3-х місяців амбулаторно, після чого їх запрошували на повторне обстеження з визначенням маси тіла, ОТ та ОС пацієнтів, рівнів СК, інсуліну, ЛПВЩ, ТГ, глюкози натщесерце сироватки крові та вимірювання рівнів САТ, ДАТ та ЧСС. Основний принцип призначення препаратів – це призначення по схемі рекомендованої максимально переносимої пацієнтом дози препарату, застосування якої дає певний бажаний ефект і не викликає побічних дій. Лікування хворих проводилося індивідуально, а також в комбінації препаратів і диференційованому підході їх застосування на тлі базисної терапії АГ і ХСН з використанням інгібіторів АПФ (лізіноприл), антагоністів рецепторів ангіотензину II (лозартан), b-адреноблокаторів (метопролол), серцевих глікозидів (дігоксин), пролонгованих нітровазодилататорів (мононітросід), селективних антагоністів імідозолінових рецепторів моксонідіна (фізіотенз), комбіновані препарати з індапамідом (арифон), статинів (симвастатин), метаболічних препаратів - триметазидину, корвітину, магнію оротату. Треба зазначити, що магнію оротат нами призначався пацієнтам з гіперурикемією та в комплексному лікуванні артеріальної гіпертензії, недостатності скоротливої функції міокарда лівого шлуночка, порушення ліпідного та вуглеводного обмінів (Компендіум, 2007). Пацієнти груп порівняння (АГ та НМТ (n=12) або АГ та ОЖ (n=18) досліджувалися на наявність в групах пацієнтів з ГУ та визначенні їх середніх показників рівнів СК. Основна ж група спостережень (АГ+ОЖ+ХСН, n=74) для більш інформативного результату розділялася на групу пацієнтів без ГУ з лікуванням стандартною терапією та групу пацієнтів з ГУ, які додатково до стандартної терапії отримували магнію оротат (МО). Відповідно до рекомендацій, щодо прийому препарату (Компендіум, 2007), магнія оротат призначався за 1 годину до прийому їжі по 2 пігулки 3 рази на добу впродовж 7 діб, далі прийом продовжували по 1 пігулці 3 рази щодоби впродовж 4 тижнів. Після цього пацієнт робив тиждень перерви в прийомі препарату, а потім знов повторював курс лікування. Надалі ми проводили його повторне обстеження.1 тип - нормальна геометрія ЛШ (ІММЖК125 г/м², ВТСЛШ<0,45); 2 тип - концентричне ремоделювання (ІММЛШ<125 г/м , ВТСЛШ>0,45); 3 тип - концентрична гіпертрофія (ІММЛШ>125 г/м², ВТСЛШ>0,45); 4 тип - ексцентрична гіпертрофія (ІММЛШ>125 г/м², ВТСЛШ<0,45) Додаткові типи ремоделювання при нормальній ММЛШ не виділялися. Діастолічну функцію ЛШ оцінювали за результатами дослідження трансмітрального кровотоку діастоли в імпульсному доплеровському режимі. При цьому визначали: 1) максимальну швидкість раннього піку наповнення діастоли (E); 2) максимальну швидкість трансмітрального кровотоку під час систоли лівого передсердя (А); 3) відношення максимальних швидкостей (або інтегралів швидкості) раннього і пізнього наповнення ЛШ (E/A); 4) час ізоволюмічного розслаблення ЛШ – IVRT; 5) час уповільнення раннього наповнення діастоли (DT).

Контроль за ефективністю терапії здійснювали, аналізуючи динаміку клінічних проявів, біохімічних та інструментальних показників.

Математична комп'ютерна обробка результатів дослідження проведена за допомогою електронних таблиць Microsoft Exel - 2003. Достовірність показників оцінювалася по t-критерію Стьюдента, різницю вважали за достовірну при p<0,05. При аналізі вибірок, що не підкоряються законам розподілу Гауса, використовувався непараметричний парний тест Вілкіксона (p). Для оцінки ступеня взаємозв'язку між вибірками використовувався коефіцієнт кореляції (r).

Результати дослідження та їх аналіз.  Гіперурикемія у нашому дослідженні виявлена у 47 (63,51 %) з 74 (100%) пацієнтів основної групи. ЇЇ рівень залежав від наявного ОЖ (група АГ+ОЖ: пацієнтів з ГУ - 11 (10,58%), середній РСК 0,49±0,020 ммоль/л), тоді як при його відсутності в групі АГ+НМТ – всього 6 (5,77%) пацієнтів з ГУ з середнім РСК - 0,41±,024 ммоль/л. Виявлено, що РСК зростав з ФК ХСН (І ФК СН - 0,512±0,04 ммоль/л, ІІ ФК СН - 0,525±0,02 ммоль/л, ІІІ ФК СН - 0,537±0,020 ммоль/л) і досяг максимуму у 20 (19,23%) пацієнтів з III ФК ХСН, АГ та ОЖ. Цей біохімічний показник стоїть на одному рівні з такими значущими скаргами як спрага, набряки нижніх кінцівок, болі в серці, сухість у роті, серцебиття, задишка та підвищення артеріального тиску. В групі пацієнтів ОЖ+АГ+ХСН з гіперурикемією показники САТ, ДАТ та ЧСС вірогідно (p<0,05) були вищими за аналогічні в групі без ГУ та групі ОЖ+АГ. Це доводить безпосередній негативний вплив сечової кислоти на показники артеріальної гіпертензії, що в свою чергу впливає на появу, розвиток і прогресування ХСН у таких пацієнтів. Останнє твердження узгоджується і з результатами досліджень (Ровда Ю.И., 1986), які підтверджують дію підвищених концентрацій сечової кислоти в крові на судинний тонус через вплив на центральну і вегетативну нервові системи. Виходячи з близькості хімічної структури сечової кислоти до ксантинових похідних (кофеїну) можна припустити, що гіперурикемія безпосередньо накладає свій «відбиток» на вегетативну регуляцію органів та систем тіла людини.

Наявність гіперурикемії у пацієнтів з АГ, ОЖ та ХСН також асоціюється з порушеннями ліпідного та вуглеводного обмінів, підтвердження чого є показники тригліцеридемії та ІЧІ. Так, виявлена статистично вірогідна (p<0,05) різниця рівнів тригліцеридів серед пацієнтів з ГУ та без ГУ основної групи (відповідно 2,73±0,3 і 2,01±0,52 ммоль/л), а показник ІЧІ основної групи пацієнтів з ГУ був у 1,29 разів вище ніж у пацієнтів без ГУ (3,58±0,21 і 2,89±0,94 відповідно), тоді як середні значення СК, відповідно, різняться майже у 1,6 разів (0,51±0,017 і 0,33±0,025 ммоль/л). Разом з тим, результати багатьох контрольованих і неконтрольованих досліджень показують, що ГУ можна розглядати як незалежний фактор ризику розвитку кардіоваскулярних ускладнень, оскільки вона безпосередньо пов'язана з іншими метаболічними факторами ризику і також виступає вельми значущою складовою метаболічного синдрому (Синяченко О.В., 2005).