ОПТИМІЗАЦІЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ ФУЛЬМІНАНТНОЇ ПЕЧІНКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Короткий зміст

Матеріали та методи| досліджень|. Дослідження проведені в Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об'єднанні (ДОКТМО), що є базою кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики та клінічної фізіології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького.

Роботу виконано відповідно до принципів Гельсінської декларації, прийнятої Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асоціації (1964-2000 р.р.), конвенції ради Європи про права людини та біомедицину (1977 р.), відповідних положень ВООЗ, міжнародної ради медичних наукових товариств, міжнародного кодексу медичної етики (1983 р.) та закону України.

 Для вирішення поставлених завдань|задач| були обстежені 113 пацієнтів. Досліджувану групу склали 103 пацієнта з|із| ФПН, що знаходилися|перебували| на лікуванні у відділенні|відокремленні|  інтенсивної терапії ДОКТМО м. Донецька в період  з 2002 по 2006 р.р. За кінцевим результатом захворювання пацієнти були розділені на дві групи: померлі хворі    (1 група) і хворі які вижили (2 група).  До 1 групи увійшло 33 хворих(32%), середній вік яких склав 38,9±3,2 років, |чжінок було 40,6±8,7%, чоловіків – 59,4±8,7%. До 2 групи увійшло 70 хворих, що становило 68% від загальної кількості пацієнтів, середній вік - 37,9±1,4 року, з них |часжінок було 38,6±5,8%, а чоловіків – 61,4±5,8%. Причиною розвитку ФПН в 1 і 2 групах було отруєння грибами з гепатотоксичною дією. При порівнянні середнього віку пацієнтів в групі 1 і 2 статистично значущих|значущих| відмінностей виявлено| не було       (р = 0,414). При порівнянні в групах серед чоловіків і жінок статистично значущих|значущих| відмінностей також не було виявлено (р = 0,984).

До складу контрольної групи увійшло 10 здорових добровольців, 50% з|із| яких були жінки і 50% - чоловіки. Середній вік в цій групі склав 24±1,1 року.

       50% хворих з|із| 1 групи надходили|надходили| до ВІТ протягом перших 4 діб з моменту|із моменту| початку захворювання (вживання|вжитки| грибів з гепатотропною дією), 50%  - на 4-у – 12-у добу. Термін перебування  пацієнтів цієї групи в ВІТ складав від 1 до 16 діб і в середньому обмежувався 3 добами. Хворі з|із| 2 групи надходили|надходили| до ВІТ в 50% випадків на 2 – 5 добу з моменту|із моменту| початку захворювання (вживання|вжитки| грибів з гепатотропною дією), вони отримували|одержувати| лікування до госпіталізації в ДОКТМО за місцем проживання. Термін перебування пацієнтів 1 групи у ВІТ складав  3±0,5 доби, термін перебування пацієнтів 2 групи - 9±0,8 діб, але|однак| збільшувався в окремих випадках до 18 діб або обмежувався 2 добами в разі|у разі| летального результату або дострокової виписки за наполяганням пацієнта.                      

       В клінічній картині у пацієнтів обох груп| під час              надходження до обласного реанімаційного центру переважали симптоми гострого гастроентериту: спостерігалася багатократна|багаторазова| блювота, яка супроводжувалася нудотою і діареєю. Усі вищезгадані симптоми приводили|наводили| до значної дегідратації з розвитком артеріальної |супроводжувалося| гіпотонії (АД 90-60/50-20 мм рт|. ст.) і тахікардії (пульс 110-140 уд|./хв.). У всіх пацієнтів 1 групи розгорнені клінічні прояви|вияви| ФПН мали місце вже на час госпіталізації: жовтяниця,|жовтуха| гепатомегалія, гіпокоагуляція. Прояви|вияви| енцефалопатії варіювали від сплутаної|спутати| свідомості і неадекватності поведінки до коматозного стану|стану| і були присутні практично у всіх хворих. Клінічні прояви|вияви|, які свідчили про порушення функцій печінки, мали місце і  у пацієнтів 2 групи, але|однак| були виражені|виказувати| значно менше.|ступені| Енцефалопатія у більшості пацієнтів відповідала I ст.

         З метою інтегральної оцінки функцій печінки, нирок і гуморального статусу було проведено гематологічні, біохімічні та клінічні дослідження згідно з рекомендаціями Ш. Шерлок з співавт. (1999), які визнані патогномонічними для  ФПН.

Характеризуючи функціональний стан|стан| гепатоциту та активність цитолітичного процесу, ми використовували найбільш динамічні|жваві| і показові  біохімічні маркери, що відображають|відбивають| синдром печінково-клітинної| недостатності. В ході лікування аналізувалися показники загального білірубіну та ПІ. Рівень загального білірубіну в крові визначався колориметричним діазометодом| за Ієндрашиком (мкмоль/л), ПІ за Квіком. Слід зазначити, що коли рівень ПІ був|лічив| рівним 24% вважалося, що кров не згортається.

Активність АЛТ визначалася за методом Райтмана і Френкеля (ммоль/л).

Вміст|зміст| креатиніну визначався за методом Поппера (ммоль/л), сечовини – по кольоровій реакції з|із| діацетілмоноксимом|.

У динаміці здійснювався контроль показників загального|загального| аналізу крові, проте|однак|, для статистичної обробки були обрані найбільш інформативні, на наш погляд, показники: рівень гемоглобіну, гематокриту, вміст|зміст| лейкоцитів. Аналогічні показники досліджувалися у добровольців контрольної групи.

Клініко-біохімічні| показники в обох групах аналізувалися у I-му| та II-му| періодах. І-му періоду відповідало надходження|надходження| пацієнтів в стаціонар (1 – 5 доба з моменту|із моменту| отруєння). У ІІ-му періоді  клініко-біохімічні| показники  оцінювалися підчас лікування, що проводилося у 1 групі: на 4 – 6 добу, в 2 групі – на 6-у – 9-у добу з моменту|із моменту| отруєння.

Враховуючи чітку залежність органного кровообігу від стану|стану| ЦГ,  показники останньої досліджувалися методом інтегральної тетраполярної| реографії за Тищенком М.І. Показники ЦГ у|біля| 26 хворих досліджувалися під час надходження пацієнтів до ВІТ. Реєстрація реограм проводилася|виробляла| за допомогою діагностичного комплексу «Спектр +» з|із| програмою реєстрації і аналізу реограм Regina| 2002 (версія 1.06), що функціонує в операційній системі|середовищі| Windows| 2000. Оцінювалися наступні|слідуючі| параметри ЦГ: СІ, УІ, ЗПСО, ЧСС. Аналогічні показники досліджувалися у добровольців контрольної групи.

Під час вступу пацієнтів 1 і 2 груп до ВІТ  оцінювалася ступень|ступінь| енцефалопатії відповідно до клінічної класифікації печінкової енцефалопатії за Конном Г.О. та Ліберталом М.М.

При аналізі результатів дослідження для точкової оцінки параметрів генеральної сукупності використовувалися її вибіркові характеристики. При проведенні розрахунків було встановлено, що в більшості випадків розподіл значень досліджуваних ознак відрізнявся від нормального, тому для оцінки центру їх розподілу використовувалася медіана (Me). Важливим є не лише середнє значення ознаки для вибірки, але і розподіл цих значень, для оцінки якого розраховувався I (25%) і  III (75%) квартилі розподілу (QI і QIII, відповідно) (Tray C., Davidson L.S., 1970) – згідно визначенню 50% всіх значень знаходиться в інтервалі (QI, QIII). Для повноти представлення розподілу ознак в таблицях приводиться також мінімальне і максимальне значення по аналізованій вибірці.

При проведенні статистичного аналізу результатів дослідження на першому етапі проводилася перевірка розподілу на нормальність. Для проведення цієї перевірки використовувався критерій  W Шапіро-Уілка при невеликих обсягах вибірки, або  критерій  x² при достатніх обсягах (Лях  Ю.Є. з співавт., 2006).

В роботі проводилося порівняння середніх значень в двох вибірках. Для порівняння незалежних вибірок, в разі|у разі| нормального закону розподілу використовувався критерій Стьюдента, в разі|у разі| відмінного від нормального закону розподілу використовувався W–критерій| Вілкоксона .  Для парного порівняння зв'язаних вибірок (I-й| період захворювання – II-й| період захворювання), в разі|у разі| нормального закону розподілу використовувався T-критерій| Стьюдента для випадку зв'язаних вибірок, в разі|у разі| закону розподілу відмінного від нормального використовувався T-критерій| Вілкоксона .

У всіх випадках відмінність вважалася|лічила| статистично значущою|значущою| при p<0,05|.

При визначенні набору найбільш значущих|значущих| змінних найчастіше використовували три методи:

1.   Метод покрокового відкидання.

2.   Метод покрокового включення|приєднання|.

3.   Метод повного|цілковитого| перебору.

Для оцінки результатів лікування в різних підгрупах проводилося|виробляло| порівняння частин з використанням методу кутового перетворення Фішера (з урахуванням|з урахуванням| поправки Йейтса).

Статистичний аналіз результатів проводився в пакеті  “MedStat|” (Лях Ю.Є., Гур’янов В.Г., 2004), математичні моделі створювалися і аналізувалися в пакеті нейромережевого|мережного| моделювання Statistica| Neural| Networks| 4.0 (StatSoft| Inc|., 1998–1999).

Результати роботи| та їх аналіз|. Для досягнення мети дослідження були проаналізовані результати розтину|розкриття| 33 померлих внаслідок тяжкого отруєння грибами з гепатотропною| дією.

У всіх померлих ушкодження|ушкодження| печінки було підтверджене даними гістологічного дослідження. В 27,3% випадків ушкодження печінки було представлено|уявляти| дистрофічними змінами, в 21,2% випадків  - некрозом гепатоцитів|, в|біля| 51,5% померлих – дистрофічними та некробіотичними змінами гепатоцитів||сполучалися|.

Вогнища|осередки| некрозу носили центролобулярну локалізацію, та займали |позичати|не менш ніж 75% площі    часточки, тому на всьому протязі центролобулярні відділи представлені|уявляти| безструктурним білковим детритом.