ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АКТИВАЦИИ ЭПШТЕЙНА–БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Короткий зміст

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань обстежено 125 хворих на різні групи гострих інфекційних захворювань середнього та важкого ступенів, які знаходилися на лікуванні в інфекційній лікарні м. Севастополя. Під наглядом були діти у віці від 6 місяців до 17 років, з перевагою вікової групи від 1 до 10 років (76,8 %). З них 61 (48,8%) дівчата та 64 (51,2%) хлопчиків.

Усі обстежені хворі були розподілені на  наступні групи: 1-шу групу склали 94 (75,2%) хворих на гострі респіраторні інфекції середнього ступеня важкості, з них 28 (29,8%) хворих, у лікувальний комплекс яких входив специфічний імуноглобулін проти Епштейна–Барр вірусу; 2-гу групу – 23 (18,4%) хворих на гострі кишкові інфекції середнього ступеня важкості; 3-тю групу – 8 (6,4%) хворих на гострі гнійні менінгіти з важким перебігом.

Середньоважку форму гострої респіраторної інфекції діагностували на підставі помірно виражених симптомів інтоксикації та симптомів ураження верхніх дихальних шляхів, що клінічно проявлялося підвищенням температури тіла до 38-39ºС, наявністю в’ялості, адинамії, зниженням апетиту, а також нежитем, гіперемією слизової оболонки ротоглотки, кашлем.

Середньоважку форму гострих кишкових інфекцій діагностували з урахуванням помірно виражених симптомів інтоксикації, ознак ураження шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, діарея) та розвитку ознак ексикозу 1-2 ступеня. Клінічно це проявлялося підвищенням температури тіла до 38-39ºС, в’ялістю, адинамією, порушенням сну, зниженням апетиту, блідістю шкірних покривів, повторним блюванням, почастішанням випорожнень до 10-15 разів на добу, втратою ваги на 5-7%, сухістю слизових оболонок, спрагою, зниженням тургору.

Гострий гнійний менінгіт діагностували при наявності симптомів важкої інтоксикації, а також проявів менінгіального, гіпертензійного та енцефалічного синдромів. Клінічно інтоксикаційний синдром проявлявся підвищенням температури тіла до 39,5-40ºС, анорексією, різкою блідістю шкіри; менінгіальний - позитивними менінгіальними ознаками (ригідністю потиличних м’язів, симптомами Керніга та Брудзинського), загальномозковою симптоматикою з пригніченням свідомості, маренням, галюцинаціями, судомами; гіпертензійний - багаторазовим блюванням, вибуханням великого тім’ячка, підвищенням внутрішньочерепного тиску; енцефалічний – вогнищевою симптоматикою та порушенням рефлекторної діяльності. У половини хворих на фоні «мармуровості» і ціанотичності шкіри виявлено  геморагічний зірчастий висип з некрозом у центрі. Також у всіх хворих на гнійні менінгіти відзначались порушення з боку серцево-судинної системи та мікроциркуляції (блідість шкіри, ціанотичний відтінок шкіри, порушення  серцевого ритму та звучності серцевих тонів, зміна  пульсу, артеріального тиску), органів дихання (задишка, патологічні типи дихання), нирок (олігурія, анурія).

Обстеження хворих, крім клінічного спостереження, включало проведення стандартних лабораторних досліджень (загальний аналіз крові, коагулограма, аналіз крові на вміст сечовини, креатиніну, загальний аналіз сечі), бактеріологічне дослідження крові, спинномозкової рідини, калу; а також спеціальні дослідження: визначення рівня специфічних антитіл до антигенів VCA IgM, EA IgG, NA IgG вірусу Епштейна–Барр у крові методом імуноферментного аналізу (ІФА); изначення показників клітинної ланки імунітету (СD3, СD22, СD4, СD8, СD4/СD8) методом моноклональних антитіл; гуморальної ланки імунітету (IgG, IgА, IgМ) методом специфічних антиглобулінових кон’югатів; ЦІК - методом осадження.

Отримані у процесі дослідження клінічні та лабораторні показники були оброблені методом математичної статистики за допомогою комп’ютерного пакета обробки даних Statistica V.6 для роботи у системі Windows XP Microsoft Office Excel 2003. Визначали також основні статистичні характеристики: середнньоарифметичне (М), помилку середньоарифметичного (m) та стандартне відхилення (õ) за допомогою статистичного методу Гублера Е. В. 1978р., 1990р. (методику підрахунку підбирали згідно з рекомендацією автора).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Дослідження щодо виявлення частоти та ступеня активності ЕБВ-інфекції у 125 дітей, хворих на гострі інфекційні захворювання (ГРІ, ГКІ, гнійні менінгіти), показали не тільки широке розповсюдження цієї інфекції у дитячої популяції, а й незалежність ії виявлення від виду супутнього інфекційного захворювання, етіології збудника, а також важкості основного захворювання. Загальним для усіх обстежених дітей, хворих на ГРІ, ГКІ, гнійні менінгіти, було те, що частота виявлення і ступінь активації ЕБВ-інфекції незначно відрізнялись між собою.

На підставі результатів серологічних досліджень, які виявили специфічні маркери до ЕБВ, і клінічних даних встановлено наявність супутньої ЕБВ-інфекції різного ступеня активності у всіх обстежених дітей, хворих на ГРІ. Так, в активному стані (гостра і реактивована форми) ЕБВ–інфекція встановлена у 47% дітей (відповідно 13% и 34%), персистувальна форма - у 35% випадків та паст-ЕБВ-інфекція - у 18%. Разом з типовою клінічною картиною, яка характерна для ГРІ, у хворих цієй групи були виявлені також і симптоми, характерні для ЕБВ-інфекції.

Аналізуючи клініку перебігу ЕБВ-інфекції у хворих на ГРІ, слід видзначити, що клінічні прояви ЕБВ-інфекції, незалежно від форми її активності, носили однотипний характер у всіх 94 хворих.

У 1-й групі хворих на ГРІ з супутньою гострою формою ЕБВ-інфекції початок захворювання був поступовим, а ступінь вираженості інтоксикації помірний. При обстеженні ротоглотки у всіх хворих спостерегалась гіперемія слизової оболонки; при пальпації лімфовузлів (підщелепні, шийні, пахвові, пахові) виявлялась помірно виражена ГЛАП у середньому до 1±0,06 см; збільшення нижнього краю печінки досягало в середньому 3,9±0,1 см, спленомегалії не виявлено.

Реактивована та персістувальна форми ЕБВ-інфекції у хворих на ГРІ проходили більш гостро з симптомами великої інтоксикації. У ротоглотки, крім гіперемії слизової оболонки і гіпертрофії мигдаликів, у хворих на реактивовану форму та окремих хворих на персистувальну форму було діагностовано лакунарну ангіну; ГЛАП (підщелепні, шийні, пахвові, пахові) була виражена в більшому ступені та досягала розмірів 1,5±0,12 см; а гепатомегалія не перевищила середніх розмірів 1,15±0,08 см.

При паст-ЕБВ-інфекції, як і при гострій формі, початок захворювання був поступовим, а інтоксикація незначною. У ротоглотці відзначалась гіперемія

слизової оболонки та гіпертрофія мигдаликів; пальпація лімфовузлів виявляла збільшення тільки підщелепних та шийних груп з розмірами у середньому
1±0,06 см; нижній край печінки пальпірувався у середньому на 2,1±0,09 см з підребер’я. У ЗАК кількість атипових мононукліарів, залежно від форми активності ЕБВ-інфекції, коливалась у середньому від 25,9±1,39% у хворих на активну форму, до 19,6±1,38% - у хворих на паст-інфекцію.

Однак, незважаючи на однотипність клінічних проявів супутньої ЕБВ-інфекції, її наявність вплинула на тривалість знаходження хворих на ГРІ у стаціонарі, яка становила у середньому 21,9±1,82, реактивованої - 17,18±0,52, персистувальної - 11,27±0,87 та паст-інфекції - 11,27±0,87 днів.

Окрім змін у клінічній симптоматиці, у перебігу ГРІ спільно з гострою та реактивованою формами ЕБВ-інфекції у термін відповідно на 9,36±0,38 і 9,82±0,44 дня хвороби було виявлено 2-гу «хвилю», яка мала прояв у вигляді лихоманки, симптомів інтоксикації, гіпертрофії мигдаликів, збільшення лімфовузлів і гепатоспленомегалії.

Отже, зрозуміло, що наявність супутньої ЕБВ-інфекції, особливо її гострої та реактивованої форм, впливало як на перебіг ГРІ, так і тривалість їх ліжко-днів.

У 2-й групі хворих на ГКІ також відзначався великий процент інфікованості дітей ЕБВ, який досягав 95,6%. Розподіл хворих залежно від форми активності був наступним: в активній формі (гостра та реактивована) ЕБВ-інфекція мала перебіг у 47,7% випадків (відповідно до форм 21,7 і 26%); у персистувальній – 43,5%, паст-інфекції - тільки у 4,4%. У всіх спостережених хворих типова клінічна картина ГКІ, як і у хворих 1-ї групи, не тільки збігалась з симптомами, характерними для ЕБВ-інфекції, а й впливала на клінічній перебіг ГКІ, незалежно від етіології.

Так, у хворих на ГКІ, що поєднувалися з супутньою гострою та реактивованою формами ЕБВ-інфекції, а точніше mixt-інфекцію (ГКІ+ЕБВ), початок захворювання був гострим, а інтоксикація вираженою. При огляді ротоглотки у всіх хворих спостерігалися гіперемія слизової оболонки та гіпертрофія мигдаликів І-ІІ ступенів; пальпація лімфовузлів (підщелепні, шийні, пахвові, пахові) виявляла ГЛАП (у середньому не більш 1,15±0,09 см); при пальпації печінки збільшення нижнього краю досягало максимальних розмірів у середньому 3,09±0,21 см, спленомегалії не встановлено. У ЗАК кількість атипових мононукліарів підвищувалась у середньому до 10,45±0,61%, а кількість моноцитів – до 22,36±1,12%. Одночасно виявлені відмінності і у тривалості перебігу захворювання: при гострій формі ЕБВ-інфекції тривалість ліжко-дня становила у середньому 21,18±0,5 дня, при реактивованій – 22,64±2,95 дня.

Персистувальна форма ЕБВ-інфекції у хворих на ГКІ починалась гостро, але супроводжувалась симптомами помірної інтоксикації. У ротоглотці спостерігалась помірна гіперемія слизової оболонки та гіпертрофія мигдаликів; збільшення шийних лімфовузлів не перевищувало середніх розмірів 1±0,06 см в діаметрі; нижній край печінки виступав у середньому на 1,81±0,29 см; спленомегалію при пальпації не встановлено. Тривалість захворювання ГКІ при цій формі ЕБВ-інфекції у середньому становила 13,91±0,48 дня.

При паст-інфекції, як і при всіх інших формах, початок захворювання був гострим, а інтоксикація - помірною. У ротоглотці при огляді відзначались помірно виражені гіперемія слизової оболонки та гіпертрофія мигдаликів; збільшення печінки і селезінки при пальпації не виявлено. Тривалість захворювання ГКІ становила у середньому 6,91±0,28 дня.

У перебігу ГКІ, що поєднувалась з гострою та реактивованою формами ЕБВ-інфекції, також як і у хворих на ГРІ, виявлена 2-га «хвиля» захворювання у термін відповідно на 10,6±0,43 і 10±0,43 дня хвороби, яка мала прояв у вигляді тих же симптомів, що і у гострому періоді захворювання - лихоманки, інтоксикації, збільшення лімфовузлів, гепатоспленомегалії.

Отже, наявність супутньої ЕБВ-інфекції в активній формі мала вплив на перебіг ГКІ, що у ряді випадків призводило до погіршення стану хворого та подовження терміну захворювання.

У 3-й групі хворих на гнійні менінгіти наявність супутньої ЕБВ-інфекції встановлено тільки у 62,5% випадків, що, можливо, зв’язано з невеликою чисельністю групи у порівнянні з двома попередніми.

У всіх спостережених хворих була типова клінічна картина захворювання, яка мала прояв вираженої інтоксикації аж до розвитку ІТШ, менінгіального та гіпертензійного синдромів, набряку головного мозку. Поряд з цим у клінічній картині виявлялись симптоми, характерни і для ЕБВ-інфекції, причому більш виражені, ніж у хворих перших 2-х груп.

У хворих на гнійні менінгіти, в поєднанні з перебігом гострої та реактивованої форм ЕБВ-інфекції, основна причина важкості стану була обумовлена розвитком ІТШ. Одночасно при огляді ротоглотки у всіх хворих  відзначали помірну гіперемію слизової оболонки та гіпертрофію мигдаликів; пальпація лімфовузлів (підщелепні, шийні, пахвові, пахові) виявляла значну ГЛАП у середньому до 1,6±0,09 см в діаметрі; а збільшення нижнього краю печінки досягало найбільших розмірів, становлячи у середньому 4,3±0,25 см, а селезінки - 1±0,05 см. У ЗАК кількість атипових мононукліарів збільшилась тільки при гострій формі ЕБВ-інфекції, досягаючи у середньому 11±0,91%, тоді як моноцитоз відзначався як при гострій (у середньому 20,25±0,48%), так і реактивованій (у середньому 21±0,41%) формах. Спостерігались відмінності також і у термінах санації спинномозкової рідини: так, при гострій формі супутньої ЕБВ-інфекції ліквор нормалізовувся у середньому на 20±1,08, а реактивованої – 15±0,41 доби. 

При супутній паст-інфекції основна причина важкості гнійних менінгітів визначалась інтоксикацією, однак виявлялись і симптоми ЕБВ-інфекції. При огляді ротоглотки у хворих відзначали гіперемію слизової оболонки; пальпація лімфовузлів виявляла помірне збільшення підщелепних та шийних груп у середньому до 1,1±0,09 см у діаметрі; нижній край печінки виступав з підребер’я на 1,1±0,1 см. Санація спинномозкової рідини відбувалась у середньому на 9,75±0,48 доби, а нормалізація показників периферичної крові – на 10,25±0,48 доби.

Таким чином, наявність супутньої ЕБВ-інфекції при гнійних менінгітах у дітей мала несприятливий вплив на перебіг інфекційного процесу, що призвело до погіршення стану та збільшення терміну захворювання.