КЛІНІЧНА, ЛАБОРАТОРНА І МОРФОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА МЕЗАНГІОПРОЛІФЕРАТИВНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ З НЕФРОТИЧНИМ СИНДРОМОМ

Короткий зміст

Матеріали і методи. До  дослідження включено 90 пацієнтів з МезПГН, НС. Всім пацієнтам діагноз було підтверджено нефробіопсією. Серед них 56 (62,2 %) чоловіків та 34 (37,8 %) жінки у віці від 18 до 65 років, в середньому  вік хворих становив  34,8 ± 17,3 років. Спостереження проводилось від 1 до 3 років, тривалість хвороби в середньому складала 1,7 ± 0,6 років.

Хворим було проведено повне клініко-лабораторне обстеження, яке включало визначення наявності та ступеня АГ (встановлювали за рекомендаціями експертів Всесвітньої Організації Здравоохорони та Міжнародної асоціації гіпертензії (2007 р.)), окрім загальноклінічних досліджень визначали добову втрату білка з сечею, вираженість еритроцитурїї в пробі Нечипоренка, рівень загального білка та білкових  фракцій, загального холестерину та тригліцеридів сироватки крові, креатиніну та ШКФ за MDRD.

Діагноз МезПГН  встановлювався згідно морфологічних критеріїв (M.Haas та співав., 2000).

Наявність та ступінь порушення функції нирок встановлювали згідно характеристик стадій  хронічної хвороби нирок за ШКФ (2005р.).

Визначення рівнів загального білка крові, загального холестерину, тригліцеридів проводилось на спектрофотометричному  аналізаторі „Vital Scientific” (Голандія) з використанням тест-систем виробництва фірми „Vitalab” (Голандія). Черезшкірна біопсія нирки проводилась з використанням біопсійних голок „Spring-Cut” (17-gauqe) фірми „Sterylabs S.r.l.” (Італія) під контролем ультразвукового сканера М-2540-R фірми „Philips” En Visor (CША).

Біопсійний матеріал вивчався із застосуванням світлооптичних, в тому числі гістохімічних та імуногістохімічних методів дослідження, а також електронної мікроскопії. Окрім основних ознак МезПГН також нами визначались ЕКЗ, ТІЗ та ФПЗ, які оцінювались за ступенем вираженості. Дослідження проводились в лабораторії патоморфології ДУ „Інституту нефрології АМН України” (керівник −  к.мед.н. Непомнящий В.М.).

Хворим на МезПГН з НС проводилась терапія із застосуванням Пр, ЦФ з Пр, пульс-доз Цф.

Пр призначали 48 хворим перорально в дозі 1 мг/кг/добу тривалістю не менше 8 − 12 тижнів з наступним поступовим зниженням.

За умови відсутності позитивної динаміки лікування хворих на МезПГН з НС  Пр протягом 8 − 12 тижнів, НС слід розцінювати як стероїдо-резистентний.

ЦФ в дозі 2,0 мг/кг/добу та Пр 0,15 мг/кг/добу протягом 8 − 12 тижнів призначали 31 хворому перорально.

Пульс-дози ЦФ застосували 30 хворим (6 в/в інфузій в дозі 0,75г/м² площі поверхні тіла щомісячно далі ще 3 щоквартальні введення).

Безпосередні результати кожного з видів лікування  оцінювали в кінці основного курсу терапії виділяючи ПКЛР, ЧКЛР, стан без змін та погіршення. ПКЛР  встановлювали при нормалізації аналізів сечі, артеріального тиску (АТ) та ШКФ, ЧКЛР констатували при відсутності НС за умови нормалізації АТ і ШКФ. При відсутності вказаної динаміки досліджуваних показників констатували стан без змін. Погіршення стану хворих на МезПГН з НС вважали за умови підвищення у них відповідних показників.

Математична обробка результатів  виконувалась на компютері ІВМ РС на базі процесора Intel Pentium III в ліцензійному пакеті Statistika 6.0 for Windows. Графічні зображення виконували з використанням програми “Microsoft Graph 99”.

Результати досліджень та їх обговорення. Оцінюючи клінічні, лабораторні та морфологічні показники отримано наступні результати: наявність АГ при МезПГН з НС корелює з помірним та вираженим ступенем проявів ЕКЗ, ТІЗ, слабким, помірним та вираженим ступенями ФПЗ (р < 0,05).

Наявність протеїнурії нефротичного рівня пов’язано з вираженим ступенем прояву ЕКЗ, помірними та вираженими ТІЗ, слабкими, помірними та вираженими ступенями ФПЗ (р < 0,05).

Зниження ШКФ констатоване по мірі збільшення вираженості ЕКЗ, ТІЗ та ФПЗ (р < 0,05).

Рівень протеїнурії у хворих  з м’якою АГ становив 5,1 ± 0,7 г/добу і достовірно не відрізнявся від рівня протеїнурії у хворих без АГ (4,3 ± 0,8 г/добу), а протеїнурія у хворих з помірною АГ 6,3 ± 1,1 г/добу  та важкою АГ  6,8 ± 0,9 г/добу  була достовірно вища  від показників  у групі хворих без АГ, р < 0,05. Крім цього, рівні протеїнурії у групі хворих з важкою АГ достовірно перевищували такі у групі хворих з м’якою АГ (р < 0,05).

Рівень ШКФ (88 ± 3,4 мл/хв) у хворих з м’якою АГ  суттєво не відрізнявся від такого у групі пацієнтів без АГ, де рівень ШКФ – 92 ± 1,2 мл/хв), а у хворих з помірною АГ (рівень ШКФ – 74 ± 2,7 мл/хв)  та важкою АГ (рівень ШКФ – 60 ± 3,1 мл/хв) відрізнявся від такого у групі пацієнтів без АГ. До того ж, рівень ШКФ у групі з помірною АГ відрізнявся від такого у пацієнтів з м’якою АГ, а в групі з важкою АГ – був статистично вище у порівнянні з аналогічним показником хворих  з помірною АГ (для всіх порівнюваних пар ознак р < 0,05).

Було встановлено, що позитивний ефект терапії Пр  відмічений у 14 (29,2 ± 3,5 %) пацієнтів,  у  5 (10,4 ± 3,0 %) хворих досягнуто ПКЛР, а  у  9 (18,8 ±

3,9 %) – часткової. Необхідно відмітити, що ремісії, яких було досягнуто під впливом Пр, були у 11 пацієнтів із 14 не стійкими та характеризувались переважно раннім рецидивуванням НС.

Як видно з таблиці 1, лікування Пр було ефективним  у 8 (38,1 %) чоловіків та 6 (28,6 %) жінок, не залежало від віку хворих, рівня протеїнурії та еритроцитурії (для всіх випадків р>0,05).

Позитивний ефект терапії Пр відмічався тільки у осіб з нормальним рівнем АТ та ШКФ ≥ 60 мл/хв.

Відмічена більш висока ефективність терапії Пр у осіб, у яких за даними  нефробіопсії не було або була слабо виражені ЕКЗ – 13 пацієнтів (35,1 %), р < 0,05. Не виявлено суттєвих відмінностей в ефективності лікування Пр у осіб з різною вираженістю ТІЗ. Так, у хворих зі слабкими ТІЗ позитивний ефект терапії Пр відмічався у 9  випадках (50,0 %), за наявності помірних ТІЗ – у 4 хворих (25,0 %)  та  за наявності виражених  ТІЗ – у  одного хворого (25,0 %), р > 0,05. Ефективність лікування Пр була значно вищою у пацієнтів без або зі слабо вираженими ФПЗ,  порівняно з випадками, коли спостерігались  помірні та  виражені ФПЗ, р < 0,05.

Не всі пацієнти переносили лікування Пр задовільно.  Серед 48 пацієнтів з МезПГН, НС, яким призначали Пр, у 10 хворих (20,9 ± 4,0 %)  спостерігалось погіршення клінічної картини з наростанням протеїнурії, набряків, підвищенням АТ та погіршенням  функції нирок.