БІЛІАРНІ УРАЖЕННЯ В СПОЛУЧЕННІ З ХРОНІЧНИМ ДУОДЕНІТОМ: ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ

Короткий зміст

Матеріали і методи дослідження. До дослідження було залучено 117 осіб з біліарними ураженнями, без домінуючої супутньої патології. Серед них 20 чоловіків та 97 жінок віком від 20 до 70 років. Пацієнти із ґелікобактерною інфекцією, хронічним гепатитом будь-якої етіології, цукровим діабетом, проявами іншої патології при формуванні недостатності та/або стадії декомпенсації (дихальної, серцево-судинної, ниркової та печінкової), хворі на онкологічні захворювання й такі, що потребували ургентної допомоги, у дослідження не включались.

Дослідження було проведено в два етапи. На першому – було вивчено особливості клінічних проявів, склад мікрофлори кишечника, зміни в системі фагоцитів у залежності від морфо-функціонального стану гастродуоденальної зони у пацієнтів з біліарними ураженнями (n=62). За результатами ультразвукового дослідження (УЗД) були сформовані дві групи. До 1-ї групи ввійшли пацієнти з БС та конкрементами до 5 мм (n=34), до 2-ї – пацієнти з конкрементами понад 5 мм (n=28). На другому етапі оцінена ефективність лікування із застосуванням пентаси з урахуванням функціонального стану та товщини стінки ЖМ. В дослідження було включено 55 пацієнтів, яких будо поділено на дві групи в залежності від схеми лікування. Пацієнтам 1-ї групи (n=32) було призначено УДХК в дозі 15 мг/кг на добу та пентаса в дозі 500 мг 4 рази на добу протягом 14 днів. Пацієнти 2-ї групи (контрольна n=23) отримували тільки УДХК в тій же дозі, що й хворі 1-ої групи.

Особливості структури ЖМ, внутрішньопечінкових та зовнішньопечінкових жовчовивідних шляхів оцінювали методом ультразвукової локації за допомогою сонографічної системи Hitashi ЕЮБ, конвексні датчики 3,5 МГц, 5 МГц у режимі реального часу за методикою В.В. Митькова (2004). Для вивчення скоротливості ЖМ проводили динамічне УЗД. У якості подразника для стимуляції біліарної моторики використовували 20 г сорбіту, розчиненого в     100 мл води.

Для об’єктивізації стану слизової оболонки шлунка та ДПК всім хворим було проведено фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС) за допомогою ендоскопу “Olympus” (Японія) та “Пучок” МТ-11 ВО “ЛОМО” (Росія). При візуалізації запальних змін слизової оболонки ДПК враховували поширення, форму, ступінь ХД. Ступінь ХД визначали за критеріями П.Я. Григорьева и соавт. (1995).

Проводили біопсію слизової оболонки ДПК у ділянці великого дуоденального сосочка з взяттям не менше 2-х біоптатів та подальшим гістологічним та бактеріологічним дослідженнями. Отримані біоптати слизової оболонки ДПК фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну. Парафінові зрізи товщиною 5 мкм фарбували гематоксиліном і еозином за загальноприйнятими методиками. Оцінку ХД проводили за класифікацією R.Whitehead (1990). Морфологічна оцінка ступеня активності запалення проводилась на підставі візуального визначення вмісту поліморфноядерних лейкоцитів у власній пластинці та епітелію слизової оболонки ДПК (Л.И. Аруин, 1998). При виконанні морфометричних досліджень дотримувались рекомендацій Г.Г.Автандилова (1990), використовуючи запропоновану ним окулярну стереометричну сітку із 100 тест-точками.

Оцінку стану мікрофлори кишечника проводили шляхом бактеріологічного дослідження калу за загальноприйнятою методикою. Визначення ступеня дисбіозу кишечника проводили за И.Б.Куваевой, К.С.Ладодо (1985). Виділення мікроорганізмів із біоптату слизової оболонки ДПК проводили за методикою А.В.Цинзерлинга (1993). Подальша ідентифікація їх проводилась за загальними методами бактеріологічних досліджень з урахуванням морфологічних, культуральних та біологічних властивостей (Г.І.Лисенко, 1999). Для визначення концентрації мікроорганізмів посіви на щільні поживні середовища проводили за методом Гоулда (метод сенторних посівів) з урахуванням ваги біоптата та ступеня розбавлення гомогенату.

Бактерицидну здатність нейтрофілів периферичної крові вивчали за допомогою проведення фагоцитозу прямим візуальним методом (А.И. Кудрявицкий, 1985). Функціональну активність гранулоцитів оцінювали в спонтанному НСТ-тесті (Е.И. Соколов, 1998). Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) визначали за методом V. Haskova, 1978.

Статистичну обробку отриманих даних досліджень здійснювали із застосуванням табличного редактора MS Excel та загальноприйнятих статистичних методів з розрахунком середньої арифметичної варіаційного ряду (M) та її стандартної помилки (m), стандартного відхилення (SD) й визначенням достовірності різниць показників за допомогою t-критерії Стьюдента. Для порівняння окремих показників було використано критерій згоди χ². Зміни тієї чи іншої ознаки розцінювали як достовірні при р<0,05. Проводили кореляційний аналіз між деякими параметрами з визначенням коефіцієнту кореляції r, який надавав інформацію стосовно сили та напрямку взаємозв’язку між параметрами. При r від 0 до 0,29 – кореляційний зв'язок вважався слабким, від 0,30 до 0,49 – середнім, від 0,50 до 1 – сильним. Перевірка нормальності розподілу кількісних показників виконувалась в статистичному пакеті Statіstіca 6.0 за допомогою критеріїв Шапіро-Уілкса й Колмогорова-Смірнова з виправленням Ліллєфорса.

Результати досліджень. Встановлено, що в 1-й групі ХД спостерігався у 24 (70,58%) пацієнтів, у 2-й групі – у 18 (64,29%). Отже в обох групах переважали хворі з запальними змінами в слизовій оболонці ДПК. Розподіл пацієнтів за віковою категорією засвідчив, що серед обстежених було 31 хворих (50%) віком від 50 до 70 років; 12 хворих (19,35%) віком від 40 до 50 років. Тобто переважали пацієнти з біліарними ураженнями в віці понад 40 років (р<0,001). У 1-й групі більша кількість осіб – 22 хворих (59,46%) була віком понад 40 років. У 2-й групі кількість пацієнтів віком понад 40 років була значно вищою та складала 21 хворий (75%). Для молодшого віку більш характерною є наявність БС або конкрементів до 5 мм.

Тривалість перебігу біліарних уражень у середньому складала 10,75±1,08 р. Більш тривалий анамнез захворювання був у хворих 2-ї групи та досягав 13,71±3,07 р. Встановлений кореляційний зв’язок між віком та тривалістю захворювання пацієнтів: з віком зростає тривалість анамнезу хвороби (r=+0,48, р<0,05).

Серед усіх пацієнтів було 8 (12,90%) чоловіків та 54 (87,09%) жінки. У 1-й та 2-й групах співвідношення чоловіки/ жінки становило відповідно 1/6,4; 1/6. Відзначена статично достовірна гендерна різниця з значною перевагою жінок у всіх досліджуваних групах (р<0,001).

У клінічній картині пацієнтів був виражений больовий абдомінальний синдром (60 осіб, 96,77%). Найбільш частою скаргою у пацієнтів з біліарними ураженнями був біль у правій підреберній та надчеревній ділянці – 53 хворих (85,48%). Прояви біліарної диспепсії виявлені у 51 хворих (82,25%). Встановлена достовірна різниця між виразністю больового та диспепсичного синдромів у хворих в залежності від розмірів конкрементів (р<0,001). Більш виражені прояви біліарної та кишкової диспепсії зареєстровані у хворих з конкрементами понад 5 мм (р<0,05).

Показано зростання виразності больового та диспепсичного синдромів у хворих 1-ї та 2-ї груп у залежності від наявності ХД. У хворих 1-ї групи в сполученні з ХД інтенсивність больового синдрому достовірно вища та складає 1,4±0,15 балів проти 0,25±0,25 у осіб без ХД (р<0,05). Така ж залежність спостерігається й в 2-й групі хворих – інтенсивність больового синдрому при наявності ХД складала 2,9±0,69 балів, а при його відсутності 1,4±0,40 (р<0,001). Таким чином, ХД підсилює виразність больового синдрому у пацієнтів з біліарними ураженнями.

При аналізі ендоскопічних даних ХД виявлений у 42 (66,13%) пацієнтів. За візуальною оцінкою стану слизової оболонки ДПК у пацієнтів 1-ї групи ХД 1-го ступеня виявлений у 33,3% осіб, 2-го ступеня у – 47,61%, 3-го ступеня – 16,67%. У пацієнтів 2-ї групи переважали 2-й та 3-й ступені запалення, проте 1-й ступінь виразності ХД спостерігався значно рідше.

За морфологічним дослідженням запалення слизової оболонки ДПК виявлено у 52 (83,87%) пацієнтів, з них ХД 1 ступеня – у 15 (28,84%), 2 ступеня – у 31 (59,61%), 3 ступеня – у 6 (11,53%), що достовірно вище, ніж за даними ФГДС (р<0,05). Майже для всіх випадків було характерно ураження тільки поверхневих шарів слизової оболонки ДПК за типом дистрофії поверхневого епітелію, яке супроводжувалось сплощенням призматичних клітин та лімфоцитарною інфільтрацією. Усереднений ступінь запалення слизової оболонки ДПК складав 1,7±0,11 балів.

В 1-й групі спостереження ХД 1-го ступеня був у 9 хворих (30%),               2-го ступеня – у 19 (63,33%), 3-го ступеня у – 2 (6,67%), та взагалі відзначався у 30 осіб (88,24%). Як показали наші дослідження, для ХД 2-го та 3-го ступеня, крім ознак за класифікацією, був характерний, так званий, «прорив» дуоденальних залоз у власну пластинку слизової оболонки. ХД в 2-й групі виявлений у 22 осіб (78,57%): ХД 1-го ступеня спостерігався у 6 хворих (27,27%), 2-го ступеня – у 12 хворих (54,54%), 3-го ступеня у – 4 хворих (18,19%) У половини пацієнтів 2-ї групи виявлено атрофічні зміни слизової оболонки ДПК – 11 (50%) хворих. Прояви атрофії зустрічались лише у 6 (20%) хворих 1-ї групи (р<0,05).

26 пацієнтам (4 чол., 22 жін.) середнім віком 47,69±10,85 р. проведене більш детальне дослідження взаємозв’язку патології ЖМ та гістологічних змін слизової оболонки ДПК. За результатами УЗД дослідження були сформовано дві групи по 13 осіб (2 чол., 11 жін.) у кожній. У 1-шу групу ввійшли пацієнти з наявністю у ЖМ біліарного сладжу та камінцями до 5 мм. У 2-й групі були хворі з камінцями ЖМ понад 5 мм.