Бесплатное скачивание авторефератов |
СКИДКА НА ДОСТАВКУ РАБОТ! |
Авторские отчисления 70% |
Снижение цен на доставку работ 2002-2008 годов |
Акция - новый год вместе! |
Каталог авторефератів / МЕДИЧНІ НАУКИ / кардіологія
Назва: | |
Альтернативное Название: | Клинико-патогенетическая характеристика, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗНЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ с сопутствующими заболеваниями |
Тип: | Автореферат |
Короткий зміст: | Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 361 хворого, із них 166 з гострим коронарним синдромом( ГКС) знаходились у відділенні інтенсивної терапії Дорожної лікарні № 2 м. Києва, клінічної бази кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця і 195 хворих із стабільною ІХС – у кардіологічному, ендокринологічному, пульмонологічному відділеннях. Гострий ІМ діагностували на підставі клінічних, ЕКГ і ензимологічних критеріїв. Щодо визначення і лікування гострого ІМ з елевацією сегмента ST, діагноз Q-ІМ встановлювали згідно критеріїв Європейського та Американського товариств кардіологів (2003, 2007), діагноз НС та не Q-ІМ відповідно до вимог керівництва Європейського товариства кардіологів (2002, 2004). На основі керівництва Американського товариства кардіологів (2002, 2006) діагностували стабільну стенокардію. Оцінку функціонального класу (ФК) стенокардії проводили згідно з клінічною класифікацією стенокардії Канадського серцево-судинного товариства (1976). Наявність супутньої кардіальної і некардіальної патології у хворих з різними формами ІХС узгоджувалась з класифікацією МКХ-Х перегляду. Діагноз ЦД ІІ типу встановлювали згідно з критеріями ВООЗ (1999) і Американської асоціації по вивченню ЦД (ADA) 1997, 2003. Обстежені хворі були розподілені на групу стабільного перебігу ІХС і групу дестабілізації ІХС. Група пацієнтів з дестабілізацією ІХС включала 86 хворих Поширеності міокардіального пошкодження відповідав рівень маркерів біохімічного цитолізу. Більшість із обстежених із ГКС склали чоловіки 132 особи (79,5%), жінок серед обстежених було 34 (20,5%). Вік пацієнтів коливався від 35 до 82 років, при цьому середній вік становив 62,4±9,6 роки. Із анамнезу у 130 хворих (78,3%) ГКС передувала артеріальна гіпертензія з тривалим анамнезом від 5 до 25 років. Цукровий діабет ІІ типу відмічався у 16 хворих (9,6%), у 32,3% хворих спостерігалась стрес-індукована гіперглікемія, яка у більшої половини із них нормалізувалась на госпітальному етапі. 30 (18,1%) хворим на Q-ІМ без АГ віком від 34 до 82 років (середній вік 58,3±11,6), серед яких 5 жінок, в перші 6 годин розвитку ІМ був проведений системний тромболізис як фібринспецифічним тромболітичним засобом альтеплазою, так і фібриннеспецифічним–стрептокіназою. Серед тромболітичних агентів використовували внутрішньовенно краплинно стрептокіназу (1500000 ОД) і альтеплазу (в дозі 100 мг). Альтеплазу (А) вводили 18 пацієнтам (60%), в інших випадках- стрептокіназу згідно протоколів введення з подальшою гепаринізацією. Аналіз даних показав, що А призначалась переважно в першу половину доби у Із 195 чоловік із стабільним перебігом ІХС стенокардією ІІ-ІІІ ФК, за Канадською класифікацією, у 170 (87,2%) відмічалось поєднання ІХС із АГ, причому у 80 (41%) із них був встановлений діагноз ЦД ІІ типу, тривалістю від У кожного хворого проводилося загальноклінічне обстеження, при дестабілізації ІХС оцінювався тропоніновий тест; з метою діагностики порушень ритму у хворих із ГКС використовували приліжкові монітори з безперервним моніторування серцевого ритму впродовж 48 годин від моменту госпіталізації. У хворих на ГІМ, яким проводився системний тромболізис ЕКГ-графіка документувалась через 60, 90, 120 хвилин після його проведення. ЕКГ запис реєструвався в 12 класичних відведеннях щоденно перші 7 днів. З огляду на те, що 7-10 доба після проведення системного тромболізису є критичною щодо розвитку ретромбозів, рецидивної ішемії, реінфарктів, з метою вивчення патогенетичних механізмів дестабілізації ІХС групу пацієнтів на ГКСПST без АГ і в поєднанні із супутньою АГ обстежували комплексно: здійснювали біфункціональне моніторування ДМАТ і ХМ ЕКГ, Ехо-КГ серця, визначення впродовж доби змін системи плазмового гемостазу і ліпідного профілю сироватки крові. Подібне динамічне комплексне обстеження впродовж доби із використанням вище зазначених методів проводилось і у пацієнтів із стабільним перебігом ІХС у поєднанні із супутньою патологією. Клініко-інструментальне дослідження оцінювало структурно-функціональний стан міокарда з визначенням показників інтракардіальної і центральної гемодинаміки, діагностику ішемії за даними навантажувальних тестів-ВЕМ, тредміл-тесту. На 10 добу ГКС, а також при стабільній ІХС в динаміці обстеження і лікування (перші дні госпіталізації, 10-14 день) при комбінованому моніторуванні з одночасною постановкою двох реєстраторів монітора АВРМ-02/М компанії Meditech, (Угорщина) і кардіомонітора «Кардіо-техніка-4000», виробництва фірми «ИНКАРТ «Россия» здійснювали ДМАТ і ХМ ЕКГ. Аналізувались динаміка сегменту ST з одночасною оцінкою циркадних змін, диференціація його хибних ішемічних змін на тлі підвищених цифр АТ, епізоди справжньої больової (БІМ) і безбольової ішемії (ББІМ) та їх тривалість і пов’язані з ними життєвозагрожуючі порушення ритму. Визначалися максимальна, мінімальна і середня ЧСС за добу, в активний і пасивний періоди доби, циркадний індекс (СІ), кількість і загальна тривалість епізодів ішемії, а також максимальний рівень депресії сегменту ST з урахуванням часу доби. За допомогою ХМ ЕКГ здійснювався аналіз часових і спектральних показників ВРС, згідно рекомендацій Комітету експертів Європейського товариства кардіологів(ЄТК) і Північноамериканського товариства електрокардіостимуляції і електрофізіології (1996). ДМАТ надавав можливість вимірювань АТ впродовж доби, в активний і пасивний періоди.Розраховували середні значення САТ і ДАТ за добу, день, ніч. Аналогічно аналізувались варіабельність АТ(ВАТ), «навантаження тиском» або ІЧ гіпертензії (Нldx), індекс площі гіпертензії (Нlpt), індекс часу і площі гіпотензії, час і швидкість ранкового підвищення АТ(ШРПАТ), добовий індекс (DI), із встановленням добових типів: dipper, non-dipper, night-peaker, over-dipper. З метою вивчення геометрії лівого шлуночка (ЛШ),оцінки внутрішньосерцевої гемодинаміки на 10 день госпіталізації хворих з різними формами ІХС проводилась Ехо-КГ на апараті Sonoline SL-1 фiрми «Siemens» (Нiмеччина). Визначались: розмір лiвого передсердя (ЛП,см), товщина мiжшлуночкової перетинки (МШП, см) i задньої стiнки ЛШ (ЗСЛШ, см), діаметр гирла аорти, кiнцево-систолiчний розмiр (КСР, см), кiнцево-дiастолiчний-розмір (КДР, см), розраховувались ударний об’єм (УО, мл), за формулою Teicholtz (1972) кiнцево-систолiчний (КСО, мл) і кiнцево-дiастолiчний об'єми (КДО, мл). Фракцiю викиду (ФВ) і масу мiокарда (ММЛШ) розраховували відповідно за формулами ФВ=УО/КДОх100% та Реnn-Соnvention. Iндекс ММЛШ обчислювали за стандартною номограмою Дюбуа. Для розподiлу хворих за типом геометричної моделі ЛШ визначали вiдносну товщину стiнки (ВТС) ЛШ, видiляючи такi типи геометричної моделi ЛШ:нормальна геометрiя, концентричне ремоделювання, концентрична і ексцентрична гіпертрофія ЛШ. Для аналізу системи плазмового гемостазу визначались показники, які характеризують згортувальну, протизгортувальну активність крові і її фібринолітичний потенціал. АЧТЧ, ПТЧ, ТЧ визначались за стандартними коагулологічними методиками, рівень ФГ – за допомогою хронометричного методу (за Клауссом). Фібринолітичний потенціал оцінювали за часом еуглобулінового лізису згустка (ЧЕЛ), Хагеман-залежним фібринолізом (ХЗФ), активністю плазміногену (ПГ),антикоагулянтну активність по рівню АТ-ІІІ і ПС. Для виведення нормативних показників гемостазу паралельно вивчали зразки плазми крові, отриманої у 15 практично здорових осіб, для оцінки циркадності змін з боку системи плазмового гемостазу і ліпідного профілю забор як досліджуваної крові, так і крові контрольної групи (10 практично здорових осіб) здійснювався натще через рівні проміжки часу в 6.00, 12.00, 18.00 та 24.00. Стан ліпідного обміну оцінювали шляхом визначення концентрацій загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ). Вміст холестерину в складі ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) розраховували за формулою Friedewald W.T., коефіцієнт атерогенності (КА) визначали за формулою Клімова А.М. Оцінку вуглеводного обміну проводили шляхом визначення концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі венозної крові та капілярної крові натще і у хворих за стабільного перебігу ІХС через 2 години після перорального приймання 75 г глюкози. З огляду на труднощі в інтерпретації рівня глюкози в різних середовищах нами були використані коефіцієнти перерахунку: глюкоза плазми крові(ммоль/л)=0,558+1,119 х глюкоза в цільній крові (ммоль/л); глюкоза плазми крові (ммоль/л)=0,102+1,066 х глюкоза капілярної крові (ммоль/л); глюкоза плазми крові(ммоль/л)=-0,137+1,047 х глюкоза сироватки крові (ммоль/л). Маркер біохімічного цитолізу кардіальний тропонін Т(сТn Т) визначали в цільній гепаринізованій крові кількісним ферментозв'язаним імуносорбентним експрес-методом, за допомогою тест-смужок та приладу Cardiac Reader (Roche Diagnostics Corporation, Indianapolis, USA). Рівень сТn Т і МВ-КФК визначалися одразу при підозрі на ГКС. Вибірково у пацієнтів із стабільним перебігом ІХС із супутньою патологією проводили спірографію з метою оцінки вентиляційних порушень, для верифікації захворювань шлунково-кишкового тракту і гепатобіліарної системи – езофагофіброгастроскопію, УЗД органів черевної порожнини, структурних змін суглобового апарату – рентгенографію суглобів. На апараті Versa-Pro(«Siemens» Нiмеччина), лінійним датчиком 7,5 МГц визначалась товщина комплексу «інтима-медіа» (КІМ) в загальній сонній артерії ліворуч і праворуч проксимальніше місця біфуркації в трьох місцях на відстані 0,5 см з визначенням середньої величини. Потовщення КІМ понад 0,8 мм розцінювалось як маркер атеросклеротичного процесу. Статистичний аналіз результатів проведений з використанням електронних таблиць Microsoft Excel 2000 та пакету програм статистичної обробки «Statistica 6,0», SPSS. Для оцінки достовірності використовували t критерій Ст’юдента, коефіцієнт кореляції, точний критерій Фішера, Мантель Хензеля з обчисленням відношення шансів(ОR) і 95% довірчого інтервалу (95%ДІ) із використанням таблиць 2х2. Обчислювалась також чутливість, специфічність, позитивна і негативна передбачувана цінність(ППЦ і НПЦ).
Результати дослідження і їх обговорення. |