ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА: ДІАГНОСТИКА, ПОШИРЕНІСТЬ, ФАКТОРИ РИЗИКУ

Короткий зміст

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач використано наступний матеріал. Із метою визначення поширеності ГЕРХ в організованій популяції методом анкетування в 2004-2006 рр. обстежувались студенти 2-6 курсів, лікарі-інтерни та лікарі-курсанти всіх спеціальностей, що навчались у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького (разом 2280 осіб). У такий же спосіб були опитані хворі, що перебували на стаціонарному лікуванні в спеціалізованих стаціонарних відділеннях (кардіологічному, пульмонологічному, ревматологічному, гастроентерологічному) 4-ї, 5-ї, 8-ї міських лікарень та Міської комунальної клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова (разом 1686 хворих). Проаналізовані протоколи ендоскопічних досліджень верхніх відділів травного каналу в 6495 осіб, виконаних у Львівському обласному клінічному діагностичному центрі в 2002-2003 рр. к.мед.н. Я.М.Савицьким та ординатором Я.Б.Швидким. Із цього масиву даних були відібрані випадки функціональної і органічної патології стравоходу, які і піддавалися аналізу (відповідно 328 за 2002 р. та 457 за 2003 р.). Опрацьовані історії хвороб пацієнтів гастроентерологічного відділення 4-ї комунальної клінічної лікарні м. Львова, які лікувались в 1991-1992 рр. (924 історії) та в 2001-2002 рр. (504 історії) із приводу ПВДПК. При цьому аналізувались випадки поєднання ПВДК з рефлюкс-езофагітом, рефлюкс-гастритом та дуоденогастроезофагеальним рефлюксом. Досліджені гістологічні препарати та протоколи автопсії, виконаної завідувачем патологоанатомічним відділенням  Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги В.З.Макара 209 померлим у різних лікарнях м. Львова з квітня по жовтень 2004 р. Особисто дисертантом спостерігався 421 хворий на ГЕРХ, що перебував на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні 4-ї комунальної клінічної лікарні м. Львова (базі кафедри терапії №1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького) або лікувався амбулаторно.

При обстеженні стаціонарним і частині амбулаторних хворих виконувались такі дослідження: загальні аналізи крові і сечі, біохімічні тести на функціональний стан печінки, езофагогастродуоденофіброскопія з біопсією СО дистального відділу стравоходу та її гістологічним дослідженням, визначення гелікобактерної інфекції швидким уреазним тестом, гістологічно та методом культури. В якості діагностичного тесту проводилось пробне лікування пантопразолом. При курсовому лікуванні хворим виконувалась контрольна ендоскопія і визначення гелікобактерного статусу до і через 4 тижні після завершення лікування.

Анкетування практично здорових добровольців та хворих проводилось на добровільному принципі з використанням спеціальної анкети. В анкеті містились дані про вік і стать, адреса і телефон для наступного спостереження, а також антропометричні дані (маса тіла, зріст, індекс маси тіла). Велике місце в анкеті посідав блок запитань стосовно харчування: регулярність, зловживання жирними стравами, томатами, газованими напоями, кавою, міцним чаєм, цитрусовими, гострими приправами (оцет, сирі часник і цибуля, перець), стосовно можливості яких бути факторами ризику ГЕРХ дані літератури суперечливі. В анкеті висвітлювались зловживання курінням (кількість цигарок, викурених за добу) та алкоголем (спорадичний чи систематичний прийом). Фіксувались перенесені захворювання в минулому, хвороби, що мають місце в даний час, та медикаменти, які пацієнт постійно приймає. Далі реєструвались симптоми, властиві для типової ГЕРХ (печія, кисле зригування, дисфагія, гикавка, відрижка, неприємний присмак у роті, одинофагія, біль у стравоході, відчуття «грудки» за грудиною) та атипової форми хвороби (нічні печія, кардіалгія, задуха, осиплість голосу, ерозія зубів). Оскільки ознаки ГЕРХ можуть супроводжуватись проявами шлункової диспепсії, фіксувались клінічні прояви останньої: біль в епігастрії і його залежність від їди та прийому медикаментів, втрата апетиту, нудота. Опитувані вказували частоту, з якою турбували вказані симптоми: щодня, один-два рази на тиждень, раз на місяць. Оцінка печії – провідного симптому ГЕРХ проводилась за модифікованою шкалою Лікерта ( включає 7 пунктів), скороченою нами до 5 пунктів: нема печії, печія при нахилі тіла, провокується їжею (якою), з’являється після куріння і/або прийому алкоголю, постійна протягом дня. Отримані дані оброблялись для встановлення поширеності ГЕРХ у популяції і серед хворих із патологією внутрішніх органів, а також для вивчення особливостей різних клінічних варіантів захворювання та ефективності пробного і курсового лікування.

Пробне лікування (пантопразоловий тест) виконувалось призначенням пантасану (Сан Фармасьютікал) по 40 мг двічі на день впродовж 5-7 днів пацієнтам зі щоденною печією до суттєвого покращення їх стану (повне або майже повне зникнення печії). Після цього в залежності від варіанту ГЕРХ цей препарат у згаданій дозі призначали для курсового лікування: хворим з неерозивною формою ГЕРХ (НГЕРХ) – на 4 тижні, з ерозивною (ЕГЕРХ) – на 8 тижнів (патент України на корисну модель №9887 від 15.04.2005 р.). Хворі, яких печія турбувала лише в останні дні тижня – суботу і неділю («печія вихідного дня»), отримували пантопразол у згаданій дозі лише впродовж трьох днів (п‘ятницю - неділю – «терапія вихідного дня»). При попередженні виникнення печії у вихідні дні в подальшому приймали його за потребою (переважно в останні дні тижня).

Езофагогастродуоденофіброскопія з біопсією виконувалась хворим один і тим же спеціалістом (лікар вищої категорії Я.Б.Швидкий) в Обласному клінічному діагностичному центрі за звичайною методикою. Біоптат СО брався з дистального відділу стравоходу на 5 см вище гастроезофагеального переходу. Хворі на ЕГРХ поділялись за стадією (А, В, С, Д) у відповідності з Лос-Анжелеською класифікацією (1994).

Гістологічне дослідження біоптатів СО стравоходу проводилось завідувачем патологоанатомічного відділення Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги лікарем вищої категорії В.З.Макара за стандартною методикою. Препарати забарвлювали гематоксилін-еозином, мікроскопія проводилась при збільшенні х100 та х300. Гістологічне дослідження було виконано 125 пацієнтам із ГЕРХ: 90 з неерозивною і 25 з ерозивною формою хвороби. Однак придатними для аналізу гістологічної картини виявився матеріал від 75 з 90 хворих на НГЕРХ та 18 з 25 пацієнтів із ЕГЕРХ. Причинами неповноцінного матеріалу для гістологічного дослідження були надто поверхнево взята  біопсія через надмірну обережність ендоскопіста (побоювання викликати перфорацію стравоходу) або допущений дефект при орієнтації матеріалу для виготовленні зрізів. Повноцінними вважали препарати, в яких в одному полі зору містилось не менше 3 сосочків епітелію (А.В.Кононов, 2004). Вивчалися наступні гістологічні параметри СО стравоходу, які відображались у % від усього гістологічно дослідженого матеріалу: гіперплазія поверхневого і базального шарів, набряк і розшарування епітелію, ектазія судин/крововиливи, здовження сосочків, акантоз, паракератоз, інфільтрація нейтрофілами та еозинофілами. Отримані результати оцінювались порівнянням з гістологічними препаратами, виготовленими від осіб, які не мали клінічних, ендоскопічних і рН-метричних даних за ГЕРХ (контроль). Безумовними гістологічними критеріями ГЕРХ вважались 2 критерії Galmiche-Ves Varanes (1994) - гіперплазія базального шару епітелію та інфільтрація його еозинофілами та/або нейтрофілами.

Наявність Нр-інфекції у хворих визначали трьома методами: швидким уреазним тестом, гістологічно та методом культури. Із цією метою під час  езофагогастродуоденофіброскопії бралися по 2 біоптати з антрального відділу та тіла шлунка. По одному біоптату з кожного відділу шлунка занурювали в транспортне середовище Скірроу і впродовж 20 хвилин матеріал доставляли в бактеріологічну лабораторію кафедри мікробіології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, де к.мед.н., доцентом Й.М.Федечком виконувалась швидка уреазна реакція, і, в разі її позитивного результату, матеріал засівався в чаші з селективним середовищем (Campylosel, Bio Merieux). Чаші ставились в анаеростат з газовими пакетами (GEN box), де впродовж 3-4 діб при 37°С відбувався ріс культури Нр. Решту біоптатів фіксували 10% розчином забуференого формаліну і передавали в патологоанатомічне відділення  Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, де відбувалась стандартна проводка матеріалу, готувались зрізи, забарвлювались за Романовським-Гімзою і проводилось гістологічне дослідження на вміст у препаратах Нр (лікар О.Я.Михайлишин). Ступінь колонізації СО шлунка Нр оцінювали за шкалою Dixon.

Реєстрацію добового рН шлунка і стравоходу виконували мобільним ацидографом АГ 1Д-02 конструкції В.М.Чернобрового («Орімет», м. Винниця). Критеріями патологічного ГЕР були: частота епізодів рефлюксу ≥50 за добу, тривалість рефлюксу (рН≤4,0) 4,2% від 24 годин (тобто 1 год). Критерієм патологічного ДГР було коливання рН шлунка впродовж добової реєстрації показників, що перевищували 5,0. Для того, щоб виключити необхідність двократного зондування хворого з метою визначення в нього окремо патологічних ГЕР і ДГР, у подальшому методика була вдосконалена (патент України на винахід №60905 від15.10.2003 р.). Спосіб діагностики ДГР та ГЕР полягає у введенні мікрозонда в антральний відділ шлунка, де він спочатку знаходиться 12 годин (для визначення ДГР), а потім його переміщують на 12 годин у стравохід для виявлення ГЕР. Застосування способу дає змогу оцінити кількісні та якісні показники кислотно-лужного стану стравоходу та шлунка за одне обстеження. Показники рН реєструвались через кожні 8 (16) секунд. У діагностичному заключенні (узагальнюючій інформації) за весь термін дослідження вказувалась загальна кількість вимірювань рН “у часі” та її розподіл в абсолютних величинах і процентах за функціональними інтервалами рН та з кроком в 1,0 од. рН (0-8 од. рН). Серед масиву абсолютних величин рН окремо наводилось мінімальне (максимальна ацидність) та максимальне (мінімальна ацидність) абсолютне значення рН: рН min, pH max, а також різниця між ними (delta). За наявності ДГР і/або ГЕР відмічалась їх кількість, тривалість, частоту. Вигляд типової рН-грами за розробленою методикою представлено на рис. 1.

Статистична обробка отриманих даних проводилась на персональному комп’ютері з використанням програм STATISTICA.