ВАРІАНТИ ГЕМОДИНАМІЧНОЇ ПІДТРИМКИ ДЛЯ МОДУЛЯЦІЇ МЕТАБОЛІЧНОЇ ВІДПОВІДІ У ХВОРИХ З ТЯЖКИМ СЕПСИСОМ ТА СЕПТИЧНИМ ШОКОМ

Короткий зміст

Робота виконана у спеціалізованому відділенні інтенсивної терапії сепсису клініки анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії (директор клініки – член-кор. НАН і АМН України, д.мед.н., проф. Л.В. Новицька-Усенко) на базі комунального закладу „Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова” (головний лікар – д.мед.н., проф. В.О. Павлов).

Згідно з критеріями включення до дослідження відібрані 125 хворих з тяжким сепсисом та септичним шоком, з яких рандомізовані для застосування відповідних методів інтенсивної терапії 110 хворих.

До групи 1 включені хворі для застосування ранньої цілеспрямованої гемодинамічної терапії в межах протоколу багатокомпонентної невідкладної терапії сепсису (Multiple Urgent Sepsis Therapies – MUST (N.I. Shapiro, M. Howell, D. Talmor, 2005)). Хворі групи 2 додатково отримували комплексний препарат для інфузії, що містить фруктозу – глікостерил Ф10. Препарат, до складу якого належить сорбітол – сорбілакт, застосовували у хворих групи 3, а хворі в групі 4 одержували розчин, що містить сукцинат – реамберин.

Означені препарати застосовували з дотриманням рекомендацій виробників, проте умовами дослідження передбачалися можливі модифікації технологій застосування цих ліків, якщо необхідність таких змін буде визнана обґрунтованою після вивчення їх фармакокінетики і фармакодинаміки.

Фізікальне обстеження, антропометричні вимірювання, визначення частоти пульсу, дихання, температури тіла, артеріального і центрального венозного тиску виконували згідно з правилами пропедевтики внутрішніх захворювань з використанням відкаліброваних допоміжних приладів – лінійки, секундоміру, апаратів для вимірювання артеріального тиску за методом Короткова і центрального венозного тиску методом Вальдмана.

Аналізи крові, сечі, рутинні біохімічні показники для оцінки ССЗВ і тяжкості стану за шкалами APACHE II і SOFA, концентрацію С-реактивного білка виконували у відділі експрес-діагностики (старший лікар-лаборант Л.І. Потапова), клініко-діагностичної лабораторії обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова (зав. лабораторією Т.М. Полішко).

Для оцінки ефективності застосованих методів використані показники, що відображають динаміку метаболічних порушень (концентрації глюкози, лактату, пірувату, катаболічний індекс, споживання кисню та загальні витрати енергії, доза застосованого інсуліну), активності системної запальної відповіді (клінічні ознаки ССЗВ, С-реактивний білок), стану гемодинаміки (ЦВТ, САТ, серцевий індекс, доставка кисню, динаміка амплітуди плетизмограми, ОЦК), загального стану хворих (APACHE II, SOFA, тривалість ШВЛ, тривалість септичного шоку).

Концентрації лактату, пірувату, сечовини, сечової кислоти, креатиніну, білірубіну в сироватці крові визначали за допомогою напівавтоматичного біохімічного аналізатора РА:50 Bayer Diagnostics (США) з набором стандартних реактивів. Концентрацію глюкози  в крові вимірювали глюкозооксидазним методом за допомогою аналізатора глюкози Beckman Coulter, Fullerton, CA (США). Основні електроліти (K⁺, Na⁺, Cl^-) отримували за допомогою автоматичного аналізатора електролітів Bayer M-644 (Англія). Осмолярність в сироватці крові визначали кріоскопічним методом (осмометр ОМКА-1Ц (Україна)), розрахунок ефективної осмолярності крові здійснювали за формулою :

Осмолярність, мосм/л = 2*[ Na⁺, ммоль/л+K⁺, ммоль/л]+глюкоза, ммоль/л+сечовина, ммоль/л+0,3*загальний білок, г/л.

У хворих, які за протоколом MUST мали показання для призначення активованого протеїну С, вивчали активність системи ендогенного протеїну С. Інкубація досліджуваної плазми з активатором (ядом щитомордника Agkistrodon coutortix) викликає активацію ендогенного протеїну С, що збільшує тривалість згортання нормальної плазми за тестом активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Дослідження виконували за допомогою коагулометра “Amelung KC-4A” (Німеччина) і набору реактивів „Ренам” (Росія).

З методів реґіонарної капнометрії використовували простий і надійний моніторинг парціального тиску в просвітку сечового міхура, за принципом повітряної гастральної тонометрії із застосуванням капнографічного блоку монітору „Ютас 300С”.

Функціональні дослідження з визначенням показників центральної гемодинаміки, аналізу амплітуди пульсоксиметричної плетизмограми, реґіонарної капнометрії виконували безпосередньо біля ліжка хворого з використанням відповідної апаратури та обладнання. Отримані показники були систематизовані, розрахунки похідних маркерів системної і реґіонарної гемодинаміки, метаболізму алгоритмізовані відповідно до протоколу дослідження. Дослідження для фармакокінетичного і фармакодинамічного аналізу здійснювали у відділі контролю якості клініко-діагностичної лабораторії (старший лікар-лаборант Н.А. Цапаєва). Кількісні характеристики, що отримані після вимірювання концентрацій препаратів, використовували для графічного зображення з побудовою кривої „концентрація – час”. Площу під кривою „концентрація – час” (area under concentration-time curve – AUC, ммоль*хв*л^-1) розраховували за правилом трапеції. Кліренс препаратів визначали в одиницях потоку об’єм/час, як співвідношення дози препарату до площі під кривою „концентрація – час”.

В кожній пробі реєстрували концентрації глюкози, фруктози, лактату і пірувату. Для визначення концентрацій глюкози і фруктози застосовували ферментний метод Glucose/Fructose UV metod з реактивами GF 2635 “Randox” (Англія). Вміст глюкози вимірювали після ферментативного фосфорилювання її АТФ за участю гексокінази до глюкозо-6-фосфату з наступним перетворенням останнього до D-глюконат-6-фосфату під дією глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ), коли перетворення НАД+ відбувається стоіхометрично в залежності від концентрації глюкози. Показники екстинції реєстрували за допомогою фотометра РМ 2111 Солар (Україна).