КЛІНІКО – МІКРОБІОЛОГІЧНЕ ТА ІМУНОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ КАНДИДОЗУ ТОВСТОЇ КИШКИ

Короткий зміст

Матеріали та методи дослідження. Під спостереження було залучено 147 хворих. Верифікація клінічного діагнозу проводилася за оцінкою скарг, анамнезу, клінічної картини, лабораторних показників (загальноклінічних, мікробіологічних), інструментальних методів досліджень (фіброколоноскопія, сигмоскопія, ректороманоскопія). Критеріями діагнозу КТК служили: виявлення росту Саndida при мікробіологічному дослідженні калу понад
10000 КУО/г, дисбіоз, можливо, з умовно-патогенним компонентом мікст-інфекції у поєднанні з симптомами диспепсії, та клініко-лабораторні ознаки імунодефіциту. Дослідження вмісту мікрофлори товстої кишки (ТК), стану імунологічного захисту та цитологічне дослідження біоптатів СОТК проводили від 1 до 20 дня лікування.

Хворі були розподілені на три групи: І група – піддослідна (хворі гастроентерологічного профілю з супутнім діагнозом КТК – 60 осіб). ІІ група – порівняльна (хворі гастроентерологічного профілю без виявлення Candida у вмісті ТК – 62). ІІІ група – контрольна (25 пацієнтів без патології кишечнику).

Пацієнти І та ІІ груп отримували базову терапію згідно з профілем гастроентерологічної патології. Для досягнення мети роботи дослідження включало два етапи.

Перший етап складався з клініко-лабораторного обстеження хворих трьох груп під час стаціонарного та амбулаторного лікування.

Пацієнти І групи додатково отримували комплексну терапію, до складу якої входили: антимікотик “Натаміцин” 100 мг 4 рази на добу протягом 10 днів (“Пімафуцин”, “Yamanouchi”, Нідерланди), пробіотик по 1 капсулі 2 рази на добу 14 днів (“Пробіовіт”, “Genom”, Індія) та імуномодулятор терапію “Ехінацею” по 1 таблетці 2 рази на добу 30 днів (“Ехінацея-ратіофарм”, “ратіофарм Інтернешнл ГмбХ”, Німеччина).

Другий етап включав клініко-лабораторне обстеження хворих першої групи після стаціонарного та амбулаторного лікування з метою контролю проведеного лікування.

Всі пацієнти, які знаходились під спостереженням, протягом 2004-2006 років проходили обстеження і стаціонарне лікування у відділенні захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки і амбулаторно у консультативній поліклініці ДУ “Інститут гастроентерології АМН України” м. Дніпропетровськ.

Матеріал з язика отримували за допомогою ватних тампонів, які поміщали в живильне середовище Сабуру, з метою виділення чистої культури та ідентифікації грибів роду Candida (В.В.Меньшикова, 1999).

Дослідження видового та кількісного складу мікрофлори вмісту товстої кишки проводили методом посіву десятикратних розведень (10^-1–10^-9) фекалій на стандартний набір елективних та диференційно-діагностичних поживних середовищ для виділення аеробних та анаеробних мікроорганізмів (Н.М.Грачева с соавт., 1987).

Ендоскопічні дослідження СОТК (ректороманоскопія, колоноскопія, сигмоскопія) проводились за допомогою колоноскопів і ректоскопів CLE-4U (“OLYMPUS”, Японія). Підготовка пацієнтів до дослідження проводилась як за загальноприйнятими методиками (вживання напередодні дослідження 30-40 г рицинової олії; постановка двох очисних клізм увечері і однієї вранці), так і з використанням препарату “Фортранс” або “Нормакол” (згідно з інструкцією фірми-виробника). Після візуального огляду СО використовувалась щипцева біопсія. Дослідження колонобіоптатів проводилося за допомогою імерсійного (Х 900 мікроскопування “Leica CME”, США), нативного та зафарбованого матеріалу уніфікованим барвником за Папаніколау.

Оцінку імунного статусу хворих проводили за допомогою імунологічного моніторингу, що включало визначення в динаміці кількості популяцій та субпопуляцій лімфоцитів у периферичній крові. Фенотипування лімфоцитів периферичної крові проводили за допомогою стандартної панелі моноклональних антитіл до CD4, CD8 виробництва Інституту імунології МОЗ Росії (ТОО “Сорбент Лтд”, Москва).

Усі отримані цифрові дані оброблені статистично за допомогою стандартного пакету аналізу у програмі MS “Excel-2003®” БИОСТАТ 4.03 (1998). Для статистичного аналізу даних використовували дескриптивну статистику; порівняння середніх значень змінних здійснювали за допомогою параметричних методів (t-критерію Стьюдента). Відповідність виду розподілу ознак закону нормального розподілення перевіряли за допомогою точного критерію Фішера (F), в інших випадках використовували U-критерій Мана-Уїтні, критерій χ² Пірсона. Обчислено коефіцієнти рангової кореляції Спірмена (r_s) і парної кореляції Пірсона (r). Різницю між порівнювальними величинами вважали вірогідною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Вік хворих, які взяли участь у дослідженні, коливався від 18 до 75 років, але переважну більшість становили особи середнього віку (57,1%). Співвідношення чоловіків і жінок серед хворих становило 1:1,45.

У переважної більшості хворих з КТК (51,6%) та порівняльної групи (83,9%) тривалість гастроентерологічних захворювань коливалася, але найбільша кількість пацієнтів хворіла більше 5 років. Більшість хворих на КТК (92,7%) мали іншу патологію органів травлення (виразкова хвороба, хронічний гастродуоденіт, гастрит, СПК тощо), причому в 61,7% випадків КТК супроводжувався трьома та більше захворюваннями.

Виділяючи низку причин чинників, що призводять до виникнення кандидозу органів ШКТ, при зборі анамнезу зверталась увага на прийом антибіотиків протягом останніх 6 місяців, перенесену гостру респіраторну інфекцію, харчову токсикоінфекцію, стрес, неповноцінне харчування. У більшості хворих І (75,0%) та понад половини ІІ групи (51,6%) початок захворювання був пов’язаний з антибіотикотерапією (75,0%)(р<0,001), при цьому майже третина пацієнтів обох груп 17 (37,8%) та 10 (31,3%) приймала антибіотики з метою ерадикації H. рylori.

У клінічній картині у І та ІІ групах найчастіше зустрічався виражений біль (41,7%; 46,8%). Зокрема, у 15 (25,0%) та 14 (22,6%) хворих больовий синдром оцінювався як середньо виражений, у 8 (13,3%) та 14 (22,6%) - як помірний, ймовірно, пов’язаний з основними гастроентерологічними захворюваннями.

Серед диспепсичних скарг у хворих І групи найчастішими були здуття живота (58,3%) та нудота (24,9%), рідше зустрічалась відрижка (16,9%). Причому скарги на здуття корелюють з прийомом антибіотикотерапії (r=0,264, р<0,05). У значної кількості хворих – 27 (45,0%) – кандидоз характеризувався проносом, частіше вираженим – у 18 (30,0%) хворих, але слід зазначити, що закрепи зустрічалися також досить часто – у 20 (33,3%) пацієнтів.

Клінічна картина хворих ІІ групи характеризувалася найчастіше скаргами на закрепи (у 42,0% хворих) та проноси (у 30,6% хворих), рідше відрижкою (28,0%) та нудотою (27,4%). Зниження маси тіла не було найбільш характерним для хворих обох груп (33,3%, 19,4%), але надлишкова маса зустрічалася частіше у ІІ групі (46,8%) (р<0,01).

При пальпації болючість відзначалась у більшості за ходом кишечнику – у 36 (60,0%) хворих І групи та у 30 (48,4%) – ІІ, рідше в епігастральній ділянці (6,7%; 25,8%) (р<0,01). За даними клініко-анамнестичного і лабораторних досліджень “симптоми тривоги” у всіх хворих були відсутні.

Аналіз виділення грибів з язика показав характерні риси для хворих обох груп. Причому І та ІІ ступінь колонізації Candida виявлено у 34 (56,7%) хворих І групи та 45 (72,6%) пацієнтів ІІ групи. Але 24 (40,0%)хворі І групи та 8 (12,9%) пацієнтів ІІ групи (р<0,01) мали більш високий ступінь колонізації Candida albicans, що можна розглядати як ознаку системного КТК.

Дисбіотичні розлади було виявлено у всіх (100,0%) хворих на КТК та у 87,1% хворих порівняльної групи. Порівняльний аналіз глибини дисбіотичних розладів показав, що у пацієнтів І групи дисбаланс мікробіоти був значно глибшим, хворих з еубіозом в цій групі не виявлено, всі вони мали дисбіотичні розлади з домінуванням субкомпенсованої (Д ІІ) та декомпенсованої (Д ІІІ) форм – у 48,3% та у 41,7% хворих, відповідно (р<0,001).

Дисбаланс мікрофлори ТК в обох групах, головним чином, був обумовлений зниженням біфідо- та ЛБ; зменшеним або підвищеним рівнем Escherichia coli, збільшенням концентрації її гемолітичних біоварів E.coli (Hly⁺), появою умовно-патогенних мікроорганізмів (УПЕ) родів Enterobacter, Serratia, Klebsiella.

Порівняльний аналіз показав, що у групі хворих на КТК у порівнянні з
ІІ групою зміни кількісних показників були більш виразними, а саме: вдвічі частіше спостерігалося виявлення хворих зі зниженим вмістом ентерококів, зниження вмісту біфідобактерій було у рівної кількості пацієнтів в обох досліджених групах, однак дефіцит ЛБ спостерігався у меншої кількості хворих (36,7%) у порівнянні з 53,2% пацієнтів ІІ групи. Так, підвищений рівень нормальної кишкової палички (E. coli з НФА) в 2,4 рази частіше виявлявся у хворих І групи (χ²=9,33, р<0,05); гемолітичної – в 1,3 рази; лактозонегативної (Lac.^-) та зі зниженою ферментною активністю (зі ЗФА) у хворих порівняльної групи – не виявлений.

Збільшення УПЕ також біло більш виразним у хворих І групи: Enterobacter виявлені у 5 (8,3%), Klebsiella – у 6 (10,0%), Serratia – у 4 (6,7%).

Порівняльний аналіз стану мікрофлори показав статистично вірогідне зниження рівня ешерихій з НФА в І групі (р<0,05) та достовірне збільшення рівня Candida albicans (р<0,001) у вмісту ТК.

За результатами ендоскопічного дослідження (ректоромано-, сигмо-, колоноскопія) діагностично значущих макроскопічних ознак КТК не встановлено. Відсутність візуальних змін СОТК відзначалась у понад третини хворих на КТК (22,4%). У 41,4% хворих з КТК були діагностовані субатрофічні зміни СО.

При цитологічному дослідженні дріжджоподібні клітини або нитки міцелію в І групі були виявлені лише у 15 (28,3%) випадках та у 13
(21,0%) – ІІ групи (що може відображати поверхневе вегетування Candida).

Нами аналізувались зміни деяких показників імунологічного статусу в залежності від дисбіотичних змін кишечнику. Констатовано зниження рівня лімфоцитів в обох групах із прогресуванням дисбіозу кишечнику. Крім зниження кількості лімфоцитів, привертає на себе увагу також наявний дисбаланс між окремими їх субпопуляціями. Зокрема, при поглибленні дисбіозу з І ст. на ІІ ст. показник CD4 (%) зменшився у 1,17 та 1,06 разів у І та
ІІ групі, CD8 – у 1,06 та 1,19 разів, збільшився індекс CD4/CD8 у 1,03 та 1,16 разів, відповідно. При порівнянні Д ІІ з Д ІІІ показник CD4 (%) збільшується у 1,09 та 1,15 разів в І та ІІ групах, CD8 (%) – у 1,07 та 1,3 рази, причому індекс CD4/CD8 у І групі зростає у 1,04 рази, а у ІІ групі зменшується у 1,25 разів.

Основними характерними порушеннями імунної системи у досліджених хворих були лімфоцитопенія на фоні зниження кількості лейкоцитів, при цьому ці зміни більш виражені в І групі.