ХОЛЕСТЕРОЗ ЖОВЧНОГО МІХУРА: КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА, ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

Короткий зміст

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням знаходились 348 осіб, з яких 54 – з холестерозом ЖМ, 157 – ЖКХ з холестерозом ЖМ, 99 – ЖКХ із хронічним холециститом, 38 – з КГХ. Відібрано хворих обох статей (63 чол., 285 жін.) віком від 25 до 74 років. Діагнози було підтверджено УЗД та у частини пацієнтів морфологічно після холецистектомії. УЗД проводилось за стандартною уніфікованою методикою (З.А.Лемешко и соавт., 2002 р.) на апараті HONDA Electronіcs HS-2000 (Японія) екстракорпоральним конвексним датчиком 3,5 мГц у режимі реального часу. Для визначення нормальних розмірів органів черевної порожнини керувались даними В.В. Митькова (1996 р.). Холестероз ЖМ діагностували при наявності ехопозитивних включень, які пов’язані із його стінкою, не дають акустичної тіні та не зміщуються, або регіонального ущільнення стінки ЖМ із використанням прийому зниження режиму роботи апарата до повного зникнення стінки ЖМ та паренхіми печінки (Р.А.Иванченкова и соавт., 1996). Для вивчення скоротливості ЖМ проводили динамічне УЗД.

Індекс маси тіла (ІМТ) розраховували за формулою: ІМТ=вага тіла, кг/ зріст, м². За значенням ІМТ розрізняли пацієнтів з нормальною вагою тіла – 18,5-24,9; передожирінням – 25,0-29,9; ожирінням: 1 ст. – 30,0-34,9, 2 ст. – 35,0-39,9, 3 ст. – ≥40.

Показники ліпідного спектру крові визначали на напівавтоматичному аналізаторі “Stat Fax” (США) з використанням стандартних тест-систем фірми “Randox Laboratorіes Ltd” (Великобританія). Реєстрували вміст ЗХС сироватки крові, ммоль/л, ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), ммоль/л, ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), ммоль/л, ліпопротеїдів низкою щільності (ЛПНЩ), ммоль/л, тригліцеридів (ТГ), ммоль/л, коефіцієнт атерогеності (А.Н.Климов, 1995).

Вивчено морфологічний стан оперативно вилучених ЖМ. Описуючи холестероз ЖМ дотримувались класифікації Н.К.Пермякова, А.Е.Подольского (1969 р.), для КГХ – V.Franko et al. (1990 р.). При трактовці структури стінки ЖМ спирались на Міжнародну анатомічну класифікацію (2001 р.).

Підготовку гістопрепаратів ЖМ здійснювали за загальноприйнятою методикою. Використовували забарвлення гематоксиліном і еозином, пікрофуксіном за Ван Гізон, суданом чорним та ШИК-реакцію. Мікропрепарати вивчали на світлооптичному рівні (мікроскоп Leіса СМ, Німеччина) при збільшенні від Х100 до Х1000. Стереоморфометричні дослідження виконані за Г.Г.Автанділовим (1984 р.) з використанням окулярної сітки із 100 тест-точками та зараховуванням 1000 точок. Виводили об'ємні долі строми й епітелію слизової оболонки ЖМ, клітинного складу її власної пластинки (нейтрофіли, еозинофіли, лімфоцити, плазмоцити, ксантомні клітини) залежно від топографічних відділів ЖМ з послідуючим визначенням стромально-епітеліального індексу та лімфоцитарно-плазмоцитарного коефіцієнту.

Ретроспективний аналіз проведено шляхом викопіровки медичних карт стаціонарного хворого (ф.003/0) пацієнтів (n=4073), які знаходились на стаціонарному лікуванні в ДУ “Інститут гастроентерології АМН України” (м. Дніпропетровськ) за період з 1999 р. по 2005 р.

Розробку бальних систем діагностики холестерозу ЖМ здійснено за методом логістичної регресії (ЛР) та штучних нейронних мереж (ШНМ) на підставі клінічних спостережень за пацієнтами з морфологічним підтвердженням діагнозу після холецистектомії. Чутливість діагностичного тесту визначали як частку осіб з холестерозом ЖМ, для яких за допомогою моделі був підтверджений діагноз холестерозу ЖМ. Специфічністю тесту вважали частку осіб, для яких за допомогою побудованої моделі вірно встановлено діагноз хронічного холециститу.

Статистичну обробку даних проведено із застосуванням табличного редактора MS Excel 2000 та загальноприйнятих статистичних методів. Достовірності різниць показників визначали за допомогою t-критерію Стьюдента, при цьому розцінювали як достовірні при р<0,05. Виконаний кореляційний аналіз з визначенням коефіцієнту кореляції r.

Результати досліджень. За ретроспективним аналізом після видалення ЖМ при морфологічному дослідженні серед 4073 пацієнтів з ЖКХ (566 чол. й 3507 жін.) в 1177 пацієнтів (214 чол., 963 жін.) виявлений супутній холестероз ЖМ (28,9% випадків), у 38 (0,93%) випадках (9 чол., 29 жін.) встановлений КГХ, що на доопераційному етапі не було зазначено в діагнозі жодного пацієнта. За кількістю пацієнтів у загальній групі, прооперованих з приводу ЖКХ, майже в 6 разів переважали жінки (чол./ жін. – 566/ 3507). При сполученні ЖКХ з холестерозом ЖМ та у групі КГХ співвідношення чол./ жін. становило відповідно 1/4,5 й 1/3. Проте при визначенні співвідношення КГХ/ ЖКХ окремо для чоловіків і жінок виявилось, що КГХ у чоловіків зустрічається в 2 рази частіше (1,59%), ніж серед жінок (0,83%).

Для подальшого аналізу методом випадкової вибірки були сформовані 3 групи: ЖКХ з холестерозом ЖМ – 68 осіб (10 чол., 58 жін.); ЖКХ із хронічним холециститом – 32 (4 чол. та 28 жін.); КГХ – 38 (9 чол., 29 жін.). Середній вік пацієнтів із ЖКХ з холестерозом ЖМ та КГХ достовірно не відрізнявся від групи ЖКХ із хронічним холециститом і становив відповідно – 54,7±1,1 р. (чол. 52,4±3,56 р., жін. 55,1±1,2 р.) та 54,85±2,2 р. (чол. 55,67±3,9 р., жін. 54,73±2,59 р.). При ЖКХ з холестерозом ЖМ 70,7% жінок були рівномірно розподілені за десятиліттями 45-54 р. й 55-64 р. При ЖКХ із хронічним холециститом середній вік пацієнтів склав 52,9±2,2 р. (чол. 59,5±5,3 р., жін. 51,9±2,4 р.). Пік захворюваності серед жінок прийшовся на період від 45 до 54 рр. (39,7%). КГХ спостерігався найбільш часто серед жінок у віці від 65 до 74 рр. (37,9%).

Тривалість доопераційного періоду захворювання при ЖКХ з холестерозом ЖМ в середньому становила 6,47±0,84 р. (чол. 6,3±2,9 р., жін. 6,5±0,88 р., р>0,05), ЖКХ із хронічним холециститом – 6,62±1,17 р. (чол. 2,5±1,1 р., жін. 7,23±1,32 р., р<0,01), при КГХ – 6,17±1,22 р. (чол. 2,62±0,97 р., жін. 6,3±1,3 р., р>0,05). У 7 (18,42%) пацієнтів із КГХ клінічні прояви патології ЖМ спостерігались менше 1 р.

У клінічній картині обох груп з ЖКХ (100%) та КГХ (97,05%) провідним був біль у правому підребер’ї та надчеревній ділянці. Прояви біліарної диспепсії найбільш характерні для ЖКХ з холестерозом (57,35%). При ЖКХ із хронічним холециститом й КГХ цей синдром спостерігався відповідно 40,6 й 40% пацієнтів. При ЖКХ із хронічним холециститом підвищення температури тіла до субфебрильних цифр відзначене в 2 (6,3%) пацієнтів. При ЖКХ з холестерозом 18 (26,5%) осіб скаржились на слабкість, зниження апетиту й працездатності, у 2 (2,9%) хворих недуга супроводжувалась фебрильною температурою. При КГХ понад половини хворих (57,9%) мали слабкість, схуднення до 15 кг за 1-2 міс., втрату апетиту, лихоманку. Наростання такої симптоматики, імовірно, пов’язане з більш важким перебігом ЖКХ з холестерозом та КГХ. Так, ускладнення в групі ЖКХ з холестерозом зареєстровані в 5 випадках - 7,35% (абсцес - 1,47%, камінь у шийці - 1,47%, водянка ЖМ - 4,41%). КГХ ускладнився механічною жовтяницею в 10 (26,32%), емпіємою ЖМ – у 17 (44,7%), флегмонозно-виразковим ураженням стінки – у 6 (15,79%) випадках.

При ЖКХ з холестерозом ЖМ ожиріння різних ступенів виявлено в 70±14,49% чол. й 69,47±6,05% жін., при ЖКХ із хронічним холециститом ожиріння було виявлено тільки в жін. і складало 39,17±9,2% випадків (р<0,01 в порівнянні з жін. групи ЖКХ з холестерозом ЖМ), при КГХ - в 22,2±13,85% чол. (р<0,05 в порівнянні з чол. групи ЖКХ з холестерозом ЖМ) й 46,08±9,25% жін. (р<0,05 в порівнянні з жін. групи ЖКХ з холестерозом ЖМ). Надлишкова маса тіла за показником ІМТ була вище серед пацієнтів більш старших вікових груп.

Окрім патології ЖМ у пацієнтів виявлено супутні хвороби. Із захворювань травної системи найчастіше зустрічався хронічний панкреатит: при ЖКХ з холестерозом ЖМ – 29,41%, при ЖКХ із хронічним холециститом – 25%, при КГХ – 47,37% випадків. Хвороби шлунка (виразкова хвороба й хронічний гастрит) відповідно – в 11,76; 15,62 та 21,05% пацієнтів, стеатогепатоз – 36,8; 12,5 та 7,89%. Ішемічною хворобою серця (ІХС), гіпертонічною хворобою (ГХ) при ЖКХ з холестерозом ЖМ страждали 64,7% пацієнтів, при ЖКХ із хронічним холециститом кількість цих осіб склала 46,9%, при КГХ – 71,05% пацієнтів (р<0,05 в порівнянні з ЖКХ із хронічним холециститом). У чоловіків з КГХ ІХС та ГХ спостерігались дещо частіше (88,9%), ніж у жінок (62%). Кількість хворих на цукровий діабет була схожою у всіх групах: 5,9% - ЖКХ із холестерозом ЖМ; 6,3% - ЖКХ із хронічним холециститом; 5,3% - при КГХ.

Підвищення білірубіна крові, печінкових амінотрансфераз діагностовано при ЖКХ з холестерозом ЖМ – в 19,1%; ЖКХ із хронічним холециститом – в 12,5%; КГХ – в 36,84% хворих.