Вибір лікувальної тактики при обструктивних нефропатіях у урологічних хворих

Короткий зміст

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконані за період з 2003 по 2007 роки. Обстеження хворих та проведення комплексного хірургічного лікування виконано на базі урологічних відділень Одеської міської клінічної лікарні №10. За вказаний період було комплексно обстежено 140 осіб: чоловічої - 66 та 74 - жіночої статі.

Основним об’єктом дослідження були хворі з обструктивною нефропатією- 110 осіб. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб відповідної вікової категорії, в яких ОН була відсутня. Дані анамнезу та результати дослідження фіксувались на твердому носії (первинні карти) та у формі електронної бази даних для подальшого аналізу. Хворі обструктивною нефропатією були поділені на дві групи: досліджувану - 57 осіб та порівнювальну - 53 особи. Вік хворих коливався в межах від 18 до 83 років. Для вирішення поставлених в роботі завдань застосовано сучасні методи дослідження. При обстеженні хворих виконані загально-клінічні, бактеріологічні, ультрасонографічні, з діуретичним навантаженням у поєднанні з доплеросонографією ниркових судин, функціональні та рентгенологічні методи дослідження. Комп’ютерна томографія та МРТ виконувалися за показаннями.

         Традиційні загально-клінічні лабораторні методи були доповнені поглибленими біохімічними дослідженнями стану аденілових нуклеатидів, перебігу вуглеводно-фосфорного обміну та активності процесів детоксикації, що виконувались на базі відділу біохімії Інституту очних хвороб та тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Пацієнти обох груп піддавалися проведенню різних за технікою виконання хірургічних методів дренування верхніх сечових шляхів. Так згідно з планом дослідження у 40 випадках проведені відкриті оперативні втручання на нирках і сечоводах, відповідно 21 у хворих І групи і 19 у ІІ групи. В лікуванні 30 пацієнтів була застосована черезшкірна пункційна нефротомія(ЧПНС), у 16 випадках хворих І групи і у 14 - ІІ групи. Стентування верхніх сечових шляхів (ВСШ) за допомогою стентів різних модифікацій виконано в 20 випадках як в І так і в ІІ групах хворих, всього 40 спостережень. 

В комплексному лікуванні  хворих І групи, одночасно з протизапальними, антибактеріальними спазмолітичними та дезінтоксикаційними засобами було застосовано метаболізм коригуючий препарат Антраль, що володіє також мембраностабілізуючим, антиоксидантним, ангіопротекторним та протизапальним впливом.

В лікуванні хворих ІІ групи використовувалась подібна  І групі хворих лікувальна тактика, але без використання метаболізм коригуючої терапії.  

Усі числові показники, отримані в результаті досліджень обробляли методом варіаційної статистики за Ст’юдентом. Основним завданням математичної обробки булла оцінка найбільш імовірного значеня величини, похибки обчислення та імовірності її появи. Вірогідність різниці між показниками, які порівнювали, визначали за допомогою критеріїв Ст'юдента (t). За мінімальну величину вірогідності брали значення р<0,05. Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми „Statistica 5.5” for Windows.

Результати власних досліджень. Згідно завдань дослідження нами вивчено стан та характер уродинаміки сечових шляхів у хворих з ОН.

 Серед спостережуваних пацієнтів ОН була обумовлена сечокам’яною хворобою (СКХ) у 81 (73,6%), стенозом мисково-сечовідного сегмента та стриктурою сечовода у 12 (10,9%) випадках, заочеревинним фіброзом у 6 (5,5%), а також інфравезикальною обструкцією (доброякісною гіперплазією передміхуровою залози, стенозом шийки сечового міхура та стриктурою уретри) у 11 (10,0%) хворих. Супутній хронічний пієлонефрит спостерігався у 100 (90,9%) випадках серед досліджуваного контингенту хворих. У 53 (48,2%) пацієнтів інфекційно-запальний процес перебував у латентній фазі; у 19 (17,3%) –фазі ремісії, а у 38 (34,5%) в активній фазі.

Обструкція сечових шляхів, що обумовлювала помірні уродинамічні зміни, була суправезикальною однобічною у 41 (37,3%) та двобічною у 13 (11.8%) спостереженнях; інфравезикальною, що призводила до обструкції ВСШ, лише у 2 (1,8%) спостереженнях. Тривалість захворювання за даними аналізу в більшості випадків не перевищувала 1 року – 27 (24,5%) пацієнтів, а в решті знаходилась в межах від 1 до 5 років. Заслуговує уваги той факт, що у досліджуваних хворих із ОН аномалії розвитку органів сечостатевої системи та ниркових судин виявлено у 16 (14,5%) випадках.

До множини симптомів у хворих ОН віднесено 4 найважливіших, симптомокомплекси (функціональний, уродинамічний, запальний та альгічний).

Функціональний синдром, що обумовлений проявами ниркової недостатності, у 40 (36,4%) спостережень. Гостра ниркова недостатність (ГНН) субренального генезу спостерігалась у-12(10,9%). Хронічна ниркова недостатність (ХНН) у хворих з ОН виявлена у 28(25,5%) та супроводжувалась проявами інфекційно-запального процесу в нирках різного ступеню активності.

Уродинамічний синдром представлений двома формами обструкції – інфравезикальною у 14,4% хворих та суправезикальною у 86,7%

Запальний синдром, виявлено у 90,9%  характеризувався фазами різного ступеню активності: гостра 26,3%, латентна, 45,5% та  ремісії 15,5%.

Больовий синдром  у 96,4% був обумовлений обструкцією та оклюзією ВСШ.

Згідно з задачами дослідження нами проведено вивчення особливостей характеру основних клінічних синдромів. Нами було виділено із загальної чисельності випадків ряд контингентів, що характеризувалися певним поєднанням досліджуваних синдромів.

Контингент А склали 56 (50,9%) випадків, синдромальна характеристика яких визначалася наявністю комбінації альгічного, уродинамічного та запального синдромів; (літерна формула - А,У,З).

Контингент В, склали 40 (36,4%) пацієнтів із ОН, з наявністю альгічного, уродинамічного, функціонального та запального синдромів; (літерна формула - А,У,Ф,З).

Контингент С склався з 8 (7,3%) хворих ОН, з наявністю альгічного та уродинамічного синдромів; (літерна формула - А,У).

Для 4 (3,6%) осіб були наявні лише уродинамічний та запальний синдроми.

Етіологічними факторами у 3 була СКХ, а в 1– нейро-м’язова дисплазія сечовода. В усіх випадках обструкція ВСШ була суправезикальною однобічною.

Для 2 (1,8%) пацієнтів, що також не відносились до виділених контингентів А, В

 і С була притаманною наявність альгічного, уродинамічного та функціонального синдромів.

Серед нозологічних форм, що обумовлювали ОН, переважала сечокам’яна хвороба – (69,6%) випадків, із значно меншою частотою виявлялася ДГПЗ –  (8,9%), стриктури сечовода –  (7,0%), стеноз МСС та заочеревинний фіброз – відповідно по (5,5%) спостережень і стриктура уретри - (5,5%) випадків.

Серед супутніх клінічно значимих захворювань – артеріальна  гіпертензія-65,0%, цукровий діабет-32,5%, ожиріння-30,0%, кишковий дисбактеріоз-27,5%, хронічний коліт-22,5%, хронічний холецистопанкреатит-15,0%, виразкова хвороба 12-палої кишки-10,0%.

Гостра субренальна ниркова недостатність спостерігалась у 12(10,9%) осіб. ХНН І ст. у 11(10,0%), ХНН ІІ ст. у 10(9,1%), ХНН ІІІ ст. та ІV ст. відповідно у 5(4,5%) та 2(1,8%) пацієнтів.

З метою поглибленого дослідження метаболізму хворих з ОН нами виділено та вивчено три групи процесів обміну речовин:

І група стосується особливостей обміну аденілових нуклеатидів (АН).

Про наявність порушень перебігу біоенергетичних процесів переконливо свідчать зміни співвідношення АН, за рахунок рівня АТФ до (69,6%). Так при нормі 465,8±30,2ммоль/л, у хворих цей показник становив 324,0±14,4 ммоль/л крові (р < 0,001). Щодо рівнів АДФ і АМФ, то нами спостерігалася тенденція до їх зниження, проте остання не мала статистичного підтвердження. Концентрація АМФ в сечі хворих при цьому зростає більш ніж на 30%, а вміст АТФ підвищується на 25 % у порівнянні з вихідним рівнем. Слід додати, що в сечі хворих з ОН виявлено підвищення всіх форм досліджуваних нами аденілових нуклеатидів (АТФ, АДФ та АМФ).

II група процесів торкається перебігу вуглеводно-фосфорного обміну, що забезпечує як біосинтетичні процеси так і процеси детоксикації, що протікають з використанням відновленої форми глютатіону.

         Активність ЛДГ в плазмі крові підвищується на 25,0% 1,85±0,15 нкат/л при нормі 1,47±0,09 нкат/л плазми (р < 0,001) у хворих з ОН. Встановлено тенденцію до зниження активності основного ферменту пентозофосфатного циклу Г-6 ФДГ в еритроцитах (1,79±0,08 нкат/л при нормі 2,31±0,15) та підвищення її рівня у плазмі крові (1,50+0,05 нкат/л при нормі 1,25±0,08 плазми) р > 0,05.

III група - детоксикаційні процеси, характеризується зниженням концентрації головного детоксикуючого фермента - глутатіон-S-трансферази (Г-S-T) на 28,8% 398,8±16,6 при нормі 560,4±34,5 нкат/л у плазмі крові (р<0,001).

Отримані нами данні свідчать про те, що при ОН внаслідок порушення вуглеводно-фосфорного і енергетичного обміну, є доцільним використання метаболізм коригуючої, мембраностабілізуючої терапії. Корекція метаболічних порушень у хворих з ОН, доцільна при адекватному відновленні відтоку сечі з ВСШ. Тому нами виконано пієлолітотомію у 7,3% хворих, пієлолітотомію-нефростомію –8,2%, пієлолітотомію-корекцію МСС -3,6% та уретеролітотомію -10% пацієнтів; при інфравезикальній обструкції чрезміхурову простатектомію - 4,5% хворих, трансуретральну резекцію передміхурової залози - 1,8% хворих та інцизію шийки сечового міхура в 0,9% хворих; чрезшкірна пункційна нефростомія - 30  (27,3%) та встановлені стенти різних модифікацій, включаючи ті, що розроблені безпосередньо нами в 40 (36,4%) хворих.

Клінічний перебіг захворювання контролювався необхідним спектром загально-клінічних, біохімічних, функціональних, мікробіологічних досліджень на фоні проведенного комплексного лікування. Етіотропна терапія всіх випадків ОН, ускладнених інфекційно-запальним процесом проводилась під бактеріологічним контролем. Серед основних видів збудників інфекційно-запального процесу нами виявлені нижче викладені: Staphylococcus spp. у 16%, Klebsiella oxitoca у 12%, Streptococcus sp. у 9%, Proteus vulgaris у 8%, Pseudomonas aeruginosa у 6%, Enterobacter sp. у 7%, Micoplasma hominis у 5%, Candida albicans у 9%, E.coli у 28% хворих.

Проведена оцінка ефективності метаболізм коригуючої терапії в комплексному лікуванні в порівнянні з традиційною терапією.

Загальну чисельність спостережуваних хворих було розділено на однорідні за складом досліджувану – І (57 осіб) та порівняльну – ІІ (53 особи) клінічні групи. Пацієнти обох груп піддавалися проведенню різних за технікою виконання хірургічних методів дренування верхніх сечових шляхів згідно плану дослідження.

Проаналізовано характер проведених дренуючих хірургічних втручань стосовно осіб трьох контингентів хворих з ОН.

Відкриті дренуючі оперативні втручання на ВСШ були виконані у 28 (25,4%) випадках серед хворих, що належали до контингенту А (56 осіб із синдромальною характеристикою (а, у, з)), у 11 (10,0%) спостереженнях серед осіб, що відносились до контингенту В (40 хворих із синдромальним профілем (а, у, ф, з)) і у 1 (0,9%) випадку серед пацієнтів контингенту С (8 осіб із синдромальною характеристикою (а, у)).

ЧПНС була застосована у 8 (7,3%) хворих контингенту А, у 19 (17,3%) осіб контингенту В і по 1 (0,9%) випадку відповідно у пацієнтів контингенту С, а також серед хворих, що за сукупністю симптомів не увійшли до зазначених контингентів  (у, з) у 4 хворих та (а, у, ф) у 2 хворих.

Стентування ВСШ проводилось у 20 (18,2%) осіб контингенту А, 10 (9,1%) хворих контингенту В, 6 (5,4%) контингенту С і відповідно в 3(2,7%) і 1(0,9%) хворого із групи з зрідка спостережуваним клінічним симптомокомплексом.

         Стентування ВСШ виконано у 20 (18,1%) хворих контингенту А. У 10 (9,1%) хворих контингенту В стентування ВСШ виконано через  гостру субренальну ниркову недостатність та клінічні прояви гострого обструктивного пієлонефриту.