ПОРУШЕННЯ І КОРЕКЦІЯ РЕОЛОГІЧНИХ ВЛАСТИВОСТЕЙ КРОВІ В ГОСТРИЙ ПЕРІОД ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ Автореферат

Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на проведених нами дослідженнях і лікуванні 114 хворих з важкими опіками, яким в лікуванні застосовувалась рання некректомія з закриттям опікової рани та 25 донорів, з 1999 по 2006 рік. Причиною опікової травми було враження відкритим полум’ям або окропом. Для визначення важкості враження, застосовували індекс тяжкості ушкодження (ІТУ), який враховує відомості про площу і глибину опіків. Формування груп та вибір методів корекції гемореології проводили на основі завдання даного наукового дослідження, даних про клінічну ефективність методу терапії. Обстеження та корекція реологічних властивостей крові проводили в комплексі лікування до операції, та на 1, 2, 3, 5, 10, добу післяопераційного періоду.

Розподіл клінічного матеріалу по групах провели наступним чином:

Першу (контрольну) групу склали 25 здорових донорів Вінницької обласної станції переливання крові. В інші чотири групи ввійшли 114 хворих віком з 18 до 52 років включно, ІТУ яких знаходився в межах 61–90 од. – важкий опіковий шок. Хворі були розділені на групи в залежності від методів корекції гемореології. При формуванні груп в дослідження не включали пацієнтів з декомпенсацією серцево-судинної, дихальної, ендокринної систем та гострим запальним процесом. Однаковими були також методики проведення анестезії, інтраопераційного та післяопераційного лікування.

Другу групу склали 30 хворих з важким опіковим шоком ІТУ 61–90 од, яким проводили ранню некректомію з закриттям рани ліофілізованими ксенодермотрансплантатами, аутодермотрансплантатами, або їх комбінацію з традиційним лікуванням хворих під час і після оперативного втручання. Група з загальноприйнятою традиційною методикою лікування.

В третю групу відібрано 29 хворих з важким опіковим шоком ІТУ 61–90 од, яким проводили ранню некректомію, інфузійна та фармакотеріпія аналогічна лікуванню хворих 2-ї групи. Додатково, з метою корекції гемореології, хворим 3-ї групи під час і після оперативного втручання застосовували апротинін в дозі – 500 од./кг.маси в/в крапельно на 200 мл фізіологічного розчину протягом доби.

Четверту групу склали 27 хворих з важким опіковим шоком ІТУ 61–90 од, яким проводили ранню некректомію, інфузійна та фармакотеріпія аналогічна лікуванню хворих 2-ї групи. Додатково, з метою корекції гемореології, під час і після оперативного втручання хворим цієї групи застосовували пентоксифілін в дозі – 5 мг/кг/добу в/в крапельно на 200 мл фізіологічного розчину.

П’яту групу склали 28 хворих з важким опіковим шоком ІТУ 61–90 од, яким проводили ранню некректомію, інфузійна та фармакотеріпія аналогічна лікуванню хворих 2-ї групи. Додатково, з метою корекції гемореології, хворим цієї групи застосовували поєднано апротинін і пентоксифілін, методика застосування якої вироблена з врахуванням клініко-лабораторних даних хворих 3-ї та 4-ї груп.

Крім методів, які рутинно використовуються в практиці, аналізували клінічні показники (оцінка больового синдрому, середній артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, частота дихання, температура тіла, тривалість стаціонарного лікування). При аналізі порушень реологічних властивостей крові та ефективності їх корекції враховували показники загального аналізу крові (гематокрит, гемоглобін, еритроцити, лейкоцити, швидкість зсідання еритроцитів), загального білку крові, фібриногену, протромбінового індексу, концентрації електролітів, сечовини. Для загальної характеристики реологічних властивостей крові використовувалися показники в’язкості крові на восьми параметрах швидкостей зрушення, які характеризували стан циркуляції крові на рівні великих судин, судин середньої величини та мікроциркуляції. Роль клітинного компоненту дисперсної фази крові в структурі реологічних порушень оцінювали по величині дзета-потенціалу (ДПЕ) та деформіруємості еритроцитів (ДФЕ). Враховуючи багатофакторність оцінки плазматичного компоненту гемореологічних порушень, для сумарної оцінки застосовували показник агрегаційної активності еритроцитів (ААЕ), виведений на основі диференціалу вільно і примусово упакованої твердої фази крові при врахуванні електричних властивостей цільної крові та визначення діелектричної проникливості крові. З метою дослідження рівня ендогенної інтоксикації визначали молекули середньої маси, малоновий діальдегід, сорбційну можливість еритроцитів.

Вплив ранньої некректомії на гемореологічні показники у важкообпечених з традиційним лікуванням.

У хворих до операції відзначали достовірне підвищення в’язкості крові на рівні судин великого діаметру, судин середнього діаметру і на рівні судин малого діаметру. З першої по третю добу післяопераційного періоду відзначається зниження показників в’язкості крові на рівні судин великого діаметру і судин середнього діаметру та продовження зростання в’язкості крові на рівні судин мікроциркуляції. Так на 3-тю добу післяопераційного періоду на рівні судин мікроциркуляції du/dx = (15,2±1,3) с^-1, (7,0±0,6) с^-1, (1,60±0,13) с^-1 відзначається максимальне зростання в’язкості крові, яка відповідно становить (8,10±0,72)Î10^-3ПаÎс, (10,8±1,1)Î10^-3ПаÎс, (23,2±2,3)Î10^-3ПаÎс. З 5-ї по 10-ту добу післяопераційного періоду на рівні судин великого і середнього діаметру зберігалася нормалізація в’язкості крові по відношенню до контролю, на рівні судин мікроциркуляції відмічається динамічне зниження в’язкості крові, але залишалася вищою ніж в контрольній групі. Зниження показників в’язкості крові на рівні судин великого діаметру в перші 3 доби післяопераційного періоду обумовлене синергізмом впливу гемодилюції за рахунок скорегованої периопераційної крововтрати та проведеної інфузійної терапії, що підтверджується динамікою показників концентрації еритроцитів, загального білку, фібріногену при збереженні фізіологічними показників гемодинаміки. При аналізі клітинних показників перед операцією спостерігали достовірне зниження Дзета-потенціалу еритроцитів до (13,2±0,8)Î10^-3 В в порівнянні з контрольною групою, на 1-шу добу післяопераційного періоду показник продовжував зменшуватись до (12,6±0,8)Î10^-3 В, на 2-гу добу післяопераційного періоду показник становив (12,3±1,1)Î10^-3 В, на 3-ту добу післяопераційного періоду Дзета-потенціал еритроцитів був найменшим – (11,8±1,4)Î10^-3 В, в подальшому відмічалося збільшення Дз-потенціалу до (12,4±1,3)Î10^-3 В на 5 добу, а на 10 добу показник становив (14,5±1,5)Î10^-3 В і залишався достовірно меншим ніж в контрольній групі.

Деформіруємість еритроцитів перед операцією достовірно менша ніж в контрольній групі – (73,8±5,8) %, в післяопераційний період продовжувала знижуватись і становила на 1-шу добу (72,1±3,1) %, на 2-гу добу (71,7±3,6) %, на 3-тю добу була найменшою – (70,9±3,9) %, на 5-ту добу відбувався ріст показника до (74,9±4,1) %, на 10 добу показник становив (81,3±3,9) % і залишався достовірно меншим ніж в контрольній групі. Плазматичні показники мікрореології діелектрична проникність (ДП) і агрегаційна активність еритроцитів (ААЕ) не мали чіткої динаміки погіршення до 3-ї доби післяопераційного періоду.

У важкообпечених 2-ї групи збереження та ріст показників інтоксикації (лейкоцитоз, температурна реакція, молекули середньої маси, сорбційна можливість еритроцитів, малоновий диальдегід) до 2-ї–3-ї доби корелює з ростом в’язкості крові на рівні мікроциркуляції (du/dx = 15,2±1,3 с^-1, 7,0±0,6 с^-1, 1,6±0,13 с^-1) та ростом до 3-ї доби клітинних факторів мікров’язкості (ДПЕ та ДФЕ). Що свідчить про ведучу роль клітинних механізмів в погіршені в’язкості крові до 3-ї доби післяопераційного періоду і потребує додаткового впливу на ці механізми.

Аналіз впливу ранньої некректомії на показники у важкообпечених при застосуванні апротиніну з метою корекції реологічних властивостей крові. З метою захисту еритроцитів від впливу протеолітичних ферментів і попередження розвитку ССЗВ, в 3-й групі важкообпечених ми застосували апротинін в дозі 500 од/кг/добу в день операції і в наступні 10 днів післяопераційного періоду. У хворих достовірно зменшується ЧСС в першу добу післяопераційного періоду в порівнянні з 2-ю групою, не значно зменшуються на 1-шу добу ВАШ-болю, ЧД, температура тіла, тривалість стаціонарного лікування становила – 28,3±2,8 діб, що на 3,9 доби менше ніж в 2-й групі. Додаткове використання апротиніну в інтенсивній терапії післяопераційного періоду важкообпечених для покращення в’язкості крові на відрізках мікроциркуляції (мал. 1) достовірно ефективне лише в 1-у добу післяопераційного періоду.Застосування апротиніну у вказаній дозі в післяопераційному періоді не погіршує показники в’язкості крові на рівні судин великого і середнього діаметру. Зниження в’язкості крові на відрізках судин малого діаметру в першу добу, реалізується за рахунок клітинних факторів мікрореології: достовірне покращення деформації на 1-шу добу післяопераційного періоду коли показник становив (81,9±3,2) % В і збільшення дзета-потенціалу еритроцитів, який становив на 1-шу добу (15,3±0,9)Î10^-3. Порівнюючи показники деформації і Дзета-потенціалу еритроцитів з відповідними показниками 2-ї групи, відмічається достовірне збільшення їх в 1-шу добу післяопераційного періоду, в наступні дні суттєвої різниці встановлено не було. Діелектрична проникливість і агрегаційна активність еритроцитів (плазматичні фактори в’язкості крові) в 3-й і 2-й групах значно не відрізнялись між собою, що виключає можливість їх впливу на ефект покращення в’язкості на рівні мікроциркуляції в 1-й день післяопераційного періоду при застосуванні апротиніну.