КОРЕКЦІЯ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ У ХВОРИХ З ПОЛІТРАВМОЮ Автореферат

Ця частина роботи стала можливою в результаті інформованої згоди на клінічне випробування, яку надали 22 здорових добровольця (10 чоловіків та 12 жінок) віком від 18 до 69 років. Усі добровольці не мали гострих та хронічних захворювань у стадії загострювання. Відводом для участі у досліджені були протипоказання для використання лідокаїну, гіперчутливість до гальванічного струму. Доброволець мав право припинити участь у спостереженні на будь якому з трьох етапів дослідження.

Перший етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик у здорових добровольців та вивченні їх взаємозв’язку із показниками ФСО на протязі доби (22 добровольця).

Другий етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО на фоні “турнікетної” проби, яка є еквівалентом больового подразнення. Спостереження проводилося для встановлення взаємозв’язку сенсорних характеристик та показників ФСО з гострим ноцицептивним впливом (22 добровольця).

Нами була використана турнікетна проба у наступній модифікації: пневматична манжетка накладалася на плече, тиск у манжетці підвищували та утримували на 50% вище, ніж систолічний артеріальний тиск протягом 5 хвилин. Під час проведення проби досліджений визначав болісні відчуття, ступінь яких характеризував за цифровою рейтинговою шкалою від 0 до 100 умовних одиниць. Добровольцеві пропонували стискати й розтискати кисть із певною частотою, продовжуючи при цьому підтримувати заданий тиск у манжетці так, щоб болісні відчуття утримувалися на одному рівні, а саме 50 ум. од. за ВАШ. У цьому разі турнікетна проба вважається нами еталоном (по силі впливу, тривалості, зоні подразнення) ноцицептивного впливу та використовувалася нами як модель больового подразнення для подальшого моніторингу обумовлених функціональних змін з метою встановлення статистично достовірних тенденцій.

Третій етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО на фоні використання “Способу корекції больового синдрому та вегетативних порушень у хворих на травматичну хворобу” (15 добровольців), “Способу корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору” (10 добровольців) та комбінації “Способу корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору” з сегментарною гальванізацією при накладанні електродів вертебро-паравертебрально на рівні Th6-Th7 (катод) і попереково-хрестцової (анод) зоні протягом 30 хвилин (7 добровольців).

Клінічна характеристика хворих. Клінічна частина роботи виконувалася на базі відділення політравми та відділення анестезіології з 12 ліжками інтенсивної терапії для хворих з поєднаною травмою Харківської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова. Обидва відділення являються невід’ємними складовими клініки політравми, яка здатна надавати комплексну медичну допомогу потерпілим з важкими поліорганними та полісистемними ушкодженнями, при яких виникає травматична хвороба.

Клінічний матеріал даного дослідження склали 87 потерпілих з травматичною хворобою важкого ступеня, що надійшли у клініку політравми.

Хворі були розподілені на 4 групи в залежності від сегментарного рівня іннервації зони ушкодження, особливостей ушкодження та методу, який використовувався для антиноцицептивного захисту і лікування больового синдрому.

Перша група (RLp) — постраждалі з домінуючим ушкодженням тазу (рівень сегментарної іннервації нижче Th5) — у групу увійшло 30 хворих на травматичну хворобу (17 чоловіків та 13 жінок) віком від 15 до 65 років. Маса тіла хворих становила від 50 до 88 кг, оцінка за ISS від 10 до 34, оцінка за TS від 8 до 15. У якості базового засобу знеболювання та корекції обумовлених больовим синдромом функціональних порушень використовували “Спосіб корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору.” Спосіб виконують наступним чином. Через анус вводять м’який еластичний зонд з боковими отворами на довжину 15-17 см від кінця до кінцевих відділів сигмовидної – початку прямої кишок. У зонд 4 рази на добу вводять 150 мл розчину лідокаїну (6 мг/кг). Спосіб виконують курсом до повної корекції больового синдрому та вегетативних порушень на фоні комплексної терапії.

Друга група (RLv) — постраждалі з домінуючим ушкодженням хребта (рівень сегментарної іннервації нижче Th5) — становила 11 потерпілих від 14 до 57 років. Маса тіла хворих становила від 55 до 78 кг, оцінка за ISS від 9 до 45, оцінка за TS від 12 до 14. У якості базового засобу знеболювання та корекції обумовлених больовим синдромом функціональних порушень використовували “Спосіб корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору”. Кратність використання способу становила чотири рази на добу, у якості знеболюючого засобу використовували лідокаїн.

Третя група (RL+Ef) — постраждалі з домінуючим ушкодженням нижніх кінцівок (рівень сегментарної іннервації нижче Th5) — у групу увійшли 15 хворих на травматичну хворобу (9 чоловіків та 6 жінок) віком від 17 до 61 року. Маса тіла хворих становила від 60 до 92 кг, оцінка за ISS від 5 до 32, оцінка за TS від 9 до 13. У якості базового засобу знеболювання та корекції обумовлених больовим синдромом функціональних порушень використовували “Спосіб корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору” у сполученні з гальванізацією зони сегментарної іннервації ушкодженої кінцівки (кінцівок). Для цього використовували два індиферентних електроди, один з яких (катод) накладали вертебро-паравертебрально краніально, а другий (анод) — максимально дистально з врахуванням сегментарної іннервації зони пошкодження. Гальванізацію проводили на протязі 30 хвилин. Кратність використання способу становила 2 рази на добу. У якості засобу для блокади використовували лідокаїн.

Четверта група (EfL) — постраждалі з домінуючим ушкодженням черевної порожнини (рівень сегментарної іннервації нижче Th5) — у групу увійшов 31 хворий на травматичну хворобу (25 чоловіків та 6 жінок) віком від 14 до 71років. Маса тіла хворих становила від 58 до 88 кг, оцінка за ISS від 9 до 34, оцінка за TS від 12 до 14. У якості базового засобу знеболювання та корекції обумовлених больовим синдромом функціональних порушень використовували “Спосіб корекції вегетативних порушень та больового синдрому у хворих на травматичну хворобу”. Спосіб виконують наступним чином: 20-30 мл 1,5-2% розчину лідокаїну змочують спеціальну прокладку, яку накладають вертебро-паравертебрально, враховуючи зону сегментарної іннервації ушкодженої частини тіла, поверх неї розташовують струмонесучий активний електрод (анод) з гідрофільною прокладкою, а індиферентний електрод (катод) з гідрофільною прокладкою, змоченою водою, розташовують поперечно по відношенню до активного електроду, або дистальніше (з врахуванням зони проблемної іннервації), після чого проводять електрофорез експозицією 30 хвилин 2 рази на добу курсом до повної корекції больового синдрому та вегетативних розладів. Якщо вищевказане розташування електродів неможливе, їх розміщують в вертебро-паравертебральній зоні так, щоб активний електрод був краніальніше, а пасивний — каудальніше, а відстань між ними охоплювала ті сегменти, які іннервують ушкоджену зону.

Відводом для включення у групи спостереження були: непериносимість місцевих анестетиків (лідокаїну), гіперчутливість до гальванічного струму, AV-блокада 3 ступеня, кровотеча, яка триває та потребує негайної хірургічної зупинки, термінальний стан.

У здорових добровольців вивчалися сенсорні характеристики, які визначалися шляхом вимірювання сегментарних електричних порогів за наступною методикою. Два адгезивних електроди площею 50 см² накладалися вертебро-паравертебрально з врахуванням зони сегментарної іннервації, де передбачалося проведення вимірів, потім за допомогою апарату “Поток‑1” ГЕ‑50‑2 створювався електричний струм, сила якого поступово підвищувалася від 0 мА до сили струму, яка досягала тактильного порогу (ТП), а згодом — больового порогу (БП). Темп зростання струму складав 0,5-1 мА/сек.

Одночасно із сенсорними характеристиками вивчалися показники ФСО: ЧСС, СДАТ, ЧДР, розраховані на їх основі ІХ та ВІК, температура та SO₂ в зоні ноцицепції (блокади) та за її межами, сегментарні вегетативні функції — МЕФ ШКТ та МЕФ сечового міхура.

У хворих всіх груп крім вищеперелічених проводився моніторинг перцептуальних характеристик болю, а також показників, які безпосередньо характеризують знеболюючі заходи: початок ефекту (час від початку виконання блокади до настання клінічного ефекту); максимальний ефект (час від початку блокади до настання максимального клінічного ефекту); тривалість ефекту (час від настання клінічного ефекту до підвищення клінічної оцінки болю більше ніж на 50% за ВАШ від максимально досягнутого результату, або до моменту вимоги хворим наступного знеболюючого заходу); оцінка знеболювання (суб’єктивна оцінка пацієнтом у балах). Крім того, була проведена подвійна оцінка у динаміці ортопедичного режиму: з точки зору пацієнта (переносимість ортопедичного режиму у балах) та оцінка ортопедичного режиму лікарем (рівень активності у балах).

Усі дані статистично обробляли на персональному комп’ютері за допомогою ліцензійних програм “Microsoft-Exсel’XP” (K 310528 AXCDX 09-70696) і “Statistica v.6.0” (K 892818 BЙ).

На етапах статистичної обробки отриманих результатів ми зіткнулися з необхідністю використання критеріїв ефективності самої блокади та її курсу. Динаміку змін показнику можна оцінити коефіцієнтом приросту — ∆. Цей критерій чітко віддзеркалює динаміку функціональних змін у групі здорових добровольців на фоні використання турнікетної проби та запропонованих блокад та є ∆ першого порядку.

Крім того, використання цього коефіцієнта дало змогу перевести показники ФСО у клінічних групах з абсолютних у відносні, що покращує їх статистичну інтерпретацію.

Усі вимірювані показники ФСО було узагальнено за допомогою наступних розрахунків. Показники ФСО хворих, які були визначені перед застосуванням першої блокади, було прийнято за ціле – 1 (або 100%). На наступних етапах спостереження показники ФСО розраховувалися як частка від цілого. У нашому випадку ми використали коефіцієнт приросту — ∆.

У такому вигляді проста різниця між ∆ФСО (після блокади) та ∆ФСО (до блокади) — ∆(ЕБ) — відображає його динамічні зміни саме під впливом маніпуляції, відображаючи ефективність блокади по відношенню до показника, який досліджують, та є ∆ другого порядку.

За критерій ефективності блокад ми взяли базисні зміни складових ФСО відповідно етапам дослідження — базисний критерій ефективності — ∆(БЕ).

∆(БЕ) теж є ∆ другого порядку, несе у собі інформацію щодо ефективності самої блокади та курсу блокад по відношенню до кожного показника. У нашому випадку вона відображує напрямок та ступінь впливу блокади на зміни ФСО, які виникли в результаті отриманої травми. Саме до ∆(ЕБ) та ∆(БЕ) ми використовували кореляційний аналіз.