МАЛЫГИНА Инна Владимировна ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В КОРРЕКЦИИ ДЕРМАТОКОСМЕТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ПОСЛЕ БЛЕФАРОПЛАСТИКИ

Короткий зміст

Материалы и методы исследования
Клинические исследования выполнены в период с 2008 по 2010 гг. на базе клиники пластической хирургии и косметологии ООО «Импластика» (г. Калининграда), располагающей физиотерапевтическим отделением для проведения физиотерапевтических процедур.
В настоящей работе представлен анализ клинических наблюдений пациенток в раннем послеоперационном периоде, после коррекции возрастных изменений тканей век разной ^степени выраженности с последующим физиотерапевтическим лечением. В исследование были включены 105 пациенток в возрасте от 38 до 67 лет (средний возраст - 49±1,8 лет). Возраст более 90% пациенток составил от 38 до 60 лет.
Критерии включения в исследование: состояние после одномоментно выполненной верхней и нижней блефаропластики с неосложненным течением послеоперационного периода (3-30 сутки); отсутствие противопоказаний к физическим методам лечения (микротоковой терапии, ультрафонофореза лонгидазы, электрофореза ферменкола); наличие информированного согласия испытуемого.

6
По завершении оперативного вмешательства, все пациенты были разделены на три группы, сопоставимые по возрасту, клиническим характеристикам, инструментальным показателям, объему проводимой коррекции век (р<0,05).
В 1-ю группу были включены 38 пациентов, для восстановительного лечения которых на основе синдромно-патогенетического подхода и учета стадии репаративного процесса применяли комбинацию физических методов лечения: микротоковый лимфодренаж, ультрафонофорез лонгидазы, электрофорез ферменкола.
Во 2-ю группу вошли 37 пациентов, которые получали курсовое лечение отдельными физическими методами лечения, применяемыми для купирования наиболее выраженных клинических симптомов дерматокосметических дефектов.
Третья (контрольная) группа включала 30 пациентов после эстетической блефаропластики, в программах восстановительного лечения которых физические методы лечения не использовали.
Клиническую эффективность физических методов лечения оценивали на основании анализа жалоб и данных физикального обследования (оценка кожных покровов, степень выраженности отека мягкий тканей параорбитальной области, локальных подкожных уплотнений, оценка рубцовых изменений в области верхних и нижних век), полученные данные регистрировались в индивидуальной карте пациента. Степень выраженности послеоперационного отека мягких тканей и локальных подкожных уплотнений оценивали по балльной шкале визуальных проявлений элементов раневого процесса. Характер формирующихся послеоперационных рубцов оценивали по четырем признакам (тип, консистенция, цвет и чувствительность), выраженным в баллах. При проведении оценки локального статуса тканей орбитальной области минимальное возможное количество баллов составляло 0, а максимальное по шести признакам - 19. Чем больше сумма баллов, тем в меньшей степени выражен суммарный лечебный эффект проведенного курса лечения. Чем меньше сумма баллов по шести клиническим признакам, тем в большей степени выражен суммарный лечебный эффект проведенного лечения.
Для дополнительной объективной оценки эффективности лечебных физических факторов проводили фотографирование пациентов до операции, до начала лечения, в ходе и по окончании курса восстановительной терапии. По полученным материалам подготовлены фотоиллюстрации, подтверждающие результаты проведенного исследования.
Температуру кожи, как косвенный показатель микроциркуляции и метаболизма кожи, измеряли при помощи инфракрасного электронного термометра WF-2000 «B-Well» (Великобритания) у всех пациентов до операции,

7
до начала терапии, во время и после лечения. Оценку температуры проводили при определенных условиях (температура воздуха 20-22°С, относительная влажность 40-60%).
Для оценки лечебных эффектов используемых лечебных физических факторов всем пациентам была проведена оценка упруго-эластических свойств кожи методом эластометрии (кутометрии) на аппарате «Cutometr МРА 580» («СК elektronik», Германия) с вычислением параметров при помощи программы WinCT (Courage+Khazaka electronic, Германия). Оценивали параметры: R2 (Ua/Uf)-napaMeTp общей эластичности, R5 (Ur/Ue) - коэффициент чистой упругости, R6 (Uv/Ue) - коэффициент вязко-упругости, R7 (Ur/Uf) -коэффициент восстановления эластичности.
Определение коллагенолитического действия применяемых физических методов лечения осуществляли по уровню свободного, пептидно- и белковосвязанного оксипролина (СО, ПСО, БСО) в сыворотке крови, уровень которых отражает степень деструкции коллагена, основанный на стандартной методике окисления оксипролина хлорамином Б или Т с последующим конденсированием и фотометрией продуктов окисления.
Психофизическое состояние пациентов (до и после курса лечения) оценивали по методике САН (самочувствие, активность, настроение).
Физиотерапевтическое лечение проводили с использованием аппарата многофункционального лечебно-косметологического (АМЛК) 3.01 «Галатея» (организация - изготовитель ООО «НПФ «Галатея», регистрационное удостоверение №ФС 02262006/3535-06). Аппарат реализует методы микротоковой терапии, лекарственного ультрафонофореза, лекарственного электорофореза в восстановительном периоде после эстетической блефаропластики. Методика микротокового лимфодренажа включала в себя поверхностный и глубокий лимфодренаж. Использовали импульсные токи с частотой 10-200 имп.с"1, амплитудой 40-200 мкА, продолжительность воздействия - 20 мин. Для ультрафонофореза использовали 0,3% гель лонгидазы; интенсивность ультразвука 0,2 Вт.см"2, частота 2640 МГц, режим воздействия -непрерывный, методика лабильная, контакт излучателя прямой, продолжительность ежедневно проводимых процедур - 10 мин, курс - 10 процедур. Для профилактики выраженных послеоперационных рубцовых изменений использовали лекарственный электрофорез ферменкола в концентрации 0,9 мгмл"1. Препарат вводили с анода, плотность тока - не более 0,05 мА/см2 - при воздействии на послеоперационную зону лица. Продолжительность процедуры 20 мин, ежедневно, курс -10 процедур.
Эффективность электро- и механолечебных физических факторов в коррекции дерматокосметических дефектов после эстетической

8
блефаропластики оценивали при помощи комплекса клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования.
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке методами математической статистики с помощью программ Statistika 8.0 и прикладных пакетов программы Microsoft Excel.
Результаты исследования
Анализ структуры основных жалоб пациентов после эстетической блефаропластики показал, что выраженность нежелательных субъективных ощущений пациентов значительно уменьшалась в зависимости от сроков раннего реабилитационного периода. В частности, на 3-й сутки послеоперационного периода отек тканей орбитальной области, сопровождающийся чувством давления на глазное яблоко и нарастающим чувством распирания мягких тканей, а также ощущения дискомфорта от кровоизлияний в кожу и конъюнктиву век наблюдали у всех оперированных пациентов. Болевой синдром к 3-м суткам сохранялся только у 26% пациенток.
К 7-м суткам жалобы пациенток становились более многообразными -отек тканей век и параорбитальной области отмечали все пациенты, однако количество пациенток с жалобами на чувство распирания и давления на глазное яблоко составило 62%, со снижением чувствительности кожи век около ресниц -65% пациенток, чувство стягивания кожи век - 34%, а локальные подкожные уплотнения послеоперационной области отмечали 10% пациентов.
К 15-м суткам отек мягких тканей сохраняется только у 80% пациентов, жалобы на чувство давления и распирания глазного - у 5%, что обусловлено активным регрессом отека и постепенной нормализации гемодинамики и лимфооттока. У 38% пациентов сохранялись жалобы на кровоизлияния в кожу и конъюктиву век. Чувство стягивания верхних и нижних век отмечали 57%, жалобы на снижение чувствительности кожи век составили - 58%, а наличие локальных уплотнений и неровностей - 55%, что было связано с началом активного рубцевания.
На 30-е сутктки наибольший дискомфорт у пациентов вызывал послеоперационный отек мягких тканей параорбитальной области (64%), локальные уплотнения мягких тканей (40%) и также чувство стягивания кожи век (35%). Временное снижение чувствительности кожи век около ресниц беспокоило 21%) пациенток.
Анализ основных клинических показателей в раннем реабилитационном периоде после эстетической блефаропластики выявил выраженную положительную динамику у пациентов 1-й и 2-й групп наблюдения, где применялись физические лечебные факторы. Общая сумма баллов оценки

9
клинического статуса пациентов с дерматокосметическими дефектами снизилась в 1-й группе с 7,2±0,2 до 1,9±0,3 (р<0,05), а во 2-й группе - с 7,4±0,2 до 4,1 ±0,4 баллов (р<0,05), а в третьей - с 7,3±0,3 до 6,6±0,2 баллов (р<0,05). При этом более выраженное клиническое улучшение состояния по всем параметрам отмечено у пациентов 1-й группы, где снижение выраженности дерматокосметических дефектов достоверно отличалась от показателей 2-й и 3-й групп (р<0,05).
Таким образом, комплексное применение микротокового лимфодренажа, ультрафонофореза лонгидазы и ферменкол-электрофореза к концу курса вызывало более выраженный регресс клинических признаков - уменьшение отека мягких тканей орбитальной области, размягчение локальных уплотнений и формирующегося рубца, снижение интенсивности окраски рубца, уменьшение напряжения, болезненности и зуда в области рубца.
У пациентов 1-й группы до операции температура кожи в околоорбитальной области составляла 32,3±0,1°С, на 3-й сутки после оперативного вмешательства температура кожного покрова значительно возрастала (36,4±0,2°С), что связано с острым периодом после хирургического вмешательства. К 7-м суткам температура кожи снижалась до 34,7±0,1°С, а к концу курса применения электро- и механолечебных физических факторов (на 30-е сутки) составляла 35,2±0,1°С. Таким образом, температура кожи в области воздействия, в результате курса лечения значимо увеличилась на 2,9±0,1°С (р<0,05). Во 2-й группе пациентов температура кожи до операции составила 32,4±0,1°С, на 3-й сутки - 36,2±0,1°С, на 7-е сутки - 35,4±0,2°С, а к 30-м суткам составляла 34,8±0,1°С. Следовательно, температура кожи в течение курса лечения увеличилась на 2,4±0,1 °С(р<0,05).
В 3-й (контрольной) группе, где физические методы лечения не применяли, температура кожи до операции составила 32,4±0,2°С, на 3-е и 7-е сутки -36,5±0,]°С и 34,6±0,1°С, а к 30 сут реабилитационного периода снижалась до 32,1±0,1°С (р<0,05) и достоверно не отличалась от показателя до оперативного вмешательства.
Таким образом, выявлены достоверные различия (р<0,05) динамики температуры кожи в области воздействия у пациентов обследованных групп. Применение лечебных физических факторов в восстановительный период на 30-е сутки в 1-й и 2-й группах приводит к более выраженному повышению температуры кожи орбитальной области. При этом наиболее выраженную динамику температуры кожи наблюдали у пациентов 1-й группы. Таким образом, комбинация микротокового лимфодренажа, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкол-электрофореза обладает более выраженным катаболическим эффектом и усиливает микроциркуляцию в зоне послеоперационного вмешательства.

10
Анализ динамики изменения упруго-эластических свойств кожи в послеоперационном периоде показал статистически значимое изменение индексов кутомеїрии в 1-й и 2-й группах относительно измерений до операции, обусловленное влиянием лечебных физических факторов, по сравнению с пациентами 3-й группы.
В 1-й іруппе пациентов до оперативного вмешательства показатели кутометрии составили - R2 - 0,52+0,17 усл.ед; R5 - 0,82±0,21 усл.ед; R6 -0,69±0,19 усл.ед; R7 - 0,41+0,12 усл.ед. Во 2-й группе пациентов результаты кутометрии до блефаропластики составили: R2 - 0,54±0,18 усл.ед; R5 - 0,79±0,15 усл.ед; R6 - 0,71±0,18 усл.ед; R7 - 0,43+0,15 усл.ед. В 3-й (контрольной) группе показатели кутометрии составили: R2 - 0,53+0,22 усл.ед; R5 - 0,81+0,18 усл.ед; R6 - 0,68±0,13 усл.ед; R7 - 0,43±0,17 усл.ед. Достоверных различий в исходных показателях кутометрии среди пациентов исследуемых групп не наблюдали. Во всех трех группах у пациенток были снижены исходные показатели эластичности кожи (R2, R7) и увеличены показатели упруго-вязкостных свойств (R5, R6), что обусловлено изменением морфологической структуры тканей век, истончением дермы и коллагеновых волокон, повышенной рыхлостью и значительным удельным весом коллагена в структуре круговых мышц глаза при жировых «грыжах» век.
К 3-м и 7-м суткам после блефаропластики механические характеристики кожи орбитальной зоны достоверно не изменялись: параметры эластичности были снижены, а упруго-вязкостные свойства кожи были повышены вследствие сохраняющегося послеоперационного отека тканей.
На 15-е сутки параметры кутометрии в 1-й и 2-й группах пациентов значимо (р<0,05) изменялись. У пациентов 1-й группы параметр общей эластичности R2 увеличился на 0,21 ±0,11 усл.ед, коэффициент восстановления эластичности кожи R7 - на 0,16±0,15 усл.ед, параметры - коэффициент чистой упругости R5 уменьшился 0,08+0,09 усл.ед, а коэффициент вязоупругости R6 - на 0,12±0,13 усл.ед. Зарегистрированные изменения отражают выраженный регресс отека мягких тканей после применения комбинации физических методов лечения. Во 2-й группе параметр общей эластичности (R2) увеличился на 0,15±0,13 усл.ед, коэффициент восстановления эластичности кожи (R7) - на 0,12±0,15 усл.ед, уменьшились значения коэффициента чистой упругости (R5) на 0,06+0,11 усл.ед и коэффициента вязоупругости (R6) на 0,09±0,15 усл.ед(р<0,05). Таким образом, во 2-й группе зарегистрировано изменение биомеханических свойств кожи орбитальной области - увеличение эластичности кожи и снижение вязкостных характеристик. В 3-й группе (контроля) достоверных различий показателей кутометрии орбитальной области не выявлено.

11
На 30-и сутки реабилитационного периода в 1-й группе после последовательного применения комбинации микротокового лимфодренажа, ультрафонофореза лонгидазы и электрофореза ферменкола показатели значимо менялись: R2 с 0,52±0,13 до 0,89±0,18 усл.ед; R5 - с 0,72+0,17 до 0,62±0,11 усл.ед; R6 - с 0,66±0,17 до 0,48±0,13 усл.ед., a R7 - с 0,41±0,12 до 0,68±0,12 усл.ед (р<0,05). Динамика индексов кутометрии у пациентов 2-й группы была менее выражена, чем у пациентов 1-й группы, но была значимо выше исходных параметров до оперативного вмешательства, а также показателей упруго-эластических свойств у пациентов 3-й группы. У пациентов 2-й группы показатель R2 увеличивался с 0,54±0,15 до 0,74±0,17 усл.ед; уменьшились - R5 с 0,79±0,12 до 0,53±0,10 усл.ед; R6 - с 0,71±0 22 до 0,51*0,17 усл.ед; a R7 увеличился - с 0,43±0,13 до 0,57±0,14 усл.ед (р<0,05).
Примечательно, что динамика параметров обшей эластичности (R2) и коэффициента восстановления эластичности (R7) кожных покровов орбитальной области у пациентов 1-й группы были выше, чем во 2-й группе и выше исходных показателей кутометрии. Напротив, динамика упругих и вязкостных свойств (R5, R6) у пациентов 1-й группы были ниже, чем у пациентов 2-й группы и исходными показателями, соответственно(р<0,05).
В 3-й (контрольной) группе достоверных отличий в форме кривой и в значениях основных определяемых коэффициентов кутометрии орбитальной области не выявлено, что связано с более выраженными застойными явлениями в тканях и подкожными уплотнениями.
Выявленные изменения упруго-эластических характеристик кожи у пациентов после эстетической блефаропластики, обусловлены состоянием кожных покровов после операции, свидетельствуют о восстановлении соединительнотканного каркаса дермы под действием лечебных физических факторов и свидетельствуют о преимуществе последовательной схемы их комплексного применения.
Для верификации коллагеномодулирующего эффекта изучаемых факторов проводили определение свободного, пептидно- и белковосвязанного оксипролина в сыворотке крови пациентов. Известно, что оксипролин входит в состав коллагена и его уровень отражает степень деструкции коллагена.
Анализ содержания свободного оксипролина в сыворотке крови выявил значимое (р<0,05) повышение его содержания у пациентов 1-й и 2-й группа к 30-м суткам после операции. В сыворотке крови пациентов 3-й группы (контрольной) содержание свободного оксипролина значимо не изменялось. После применения микротокового лимфодренажа, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкол-электорофореза фракция свободного оксипролина повышалась с 13,2±0,4 ммоль'л"1 до 15,4±0,3 ммоль.л"1. Во 2-й группе уровень оксипролина

12
повышался с 12,9±0,7 до 14,8±0,6 ммольл"1. Следовательно, последовательное комплексное применение лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкол-электрофореза в раннем послеоперационном периоде после эстетической блефаропластики значимо повышало степень деструкции коллагена и, соответственно, влияло на формирование рубцовой ткани в области верхних и нижних век и на образование локальных уплотнений в послеоперационной зоне. Остальные фракции оксипролина достоверно не изменялись. У пациентов 3-й группы уровень всех фракций оксипролина достоверно не изменялся.
Эстетическая блефаропластика считается достаточно травматичным вмешательством для тонких анатомических структур век и имеет последствия в виде отека мягких тканей, кровоизлияний в кожу и конъюнктиву век, лимфостаза, временного снижения чувствительности кожи век около ресниц, которое может сохраниться до 4-6 месяцев, наличие подкожных уплотнений параорбитальной области. Указанные последствия являются косметическими дефектами, которые приводят к снижению качества жизни и формируют психотравмирующую ситуацию. Для оценки динамики психоэмоциональной сферы таких пациентов использовали методику САН (самочувствие, активность, настроение)
В ходе исследования показателей психофизических параметров установлено, что наиболее их выраженная положительная динамика зарегистрирована у пациентов 1-й группы при использовании комбинации микротокового лимфодренажа,. лонгидазы-ультрафонофорез и ферменкол-электрофореза. В 1-й группе выявлены значимые изменения показателей самочувствия до лечения 3,4±0Д после 5,7+0,2 баллов, активности - до 3,8±0,1 после 4,9±0,2 баллов, настроения - до 4,2+0,1 после лечения 5,1±0,1 баллов (р<0,05). У пациентов 2-й группе при избирательном применении лечебных физических факторов показатель самочувствия увеличивался с 3,2±0,1 до 4,8±0,1 баллов, активности - с 4,1±0,1 до 4,9±0,2 баллов, настроения - с 3,7±0,1 до 4,7+0,2 баллов (р<0,05). При сравнительном анализе показателей 1-й и 2-й групп установлена более выраженная динамика в 1-й группе. У пациентов 3-й (контрольной) группы значимой динамики психофизического статуса не выявлено. Улучшение субъективной оценки пациентов связано с визуальным улучшением клинических показателей после применения лечебных физических факторов в восстановительном периоде. При этом психофизические параметры имели тенденцию к выраженному улучшению при использовании комбинированной терапии. Определенный вклад в динамику психофизических показателей внесли ощущения пациента заботы и внимания медицинского персонала.

13
На основании разработанных критериев эффективности было выявлено, что в 1-й группе комплекс микротокового лимфодренажа, лонгизазы-ультрафонофореза ферменкол-электрофореза был высокоэффективен у 25 (65%) пациентов, умеренно эффективен - у 10 (27%), и малоэффективен у 3 (8%) пациентов. Во 2-й группе высокая эффективность использованных методов зарегистрирована у 16 (43%) пациентов, умеренная - у 15 (41%), и низкая - у 7 (19%) пациентов. В контрольной группе высокая эффективность восстановительного лечения зарегистрирована у 12 (40%) пациентов, умеренная - у 7 (23%) пациентов и низкая - у 11 (37%) пациентов. Таким образом эффективность комбинированного применения микротокового лимфодренажа, лонгнзазы-ультрафонофореза ферменкол-электрофореза у пациентов после эстетической блефоропластики составила 92%, а монокурсов данных методов -84%.
Анализ эффективности комплексного последовательного применения микротокового лимфодренажа, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкол-электрофореза и несистемное применение данных лечебных физических факторов у пациентов после эстетической блефаропластики выявили существенные различия. В 1-й группе пациентов в реабилитационном периоде получавшие комплекс электро- и механолечебных факторов, коррекция была более эффективна, чем во 2-й группе, где данные факторы применялись разрозненно без патогенетической привязанности к суткам реабилитационного периода. Таким образом, микротоковый лимфодренаж, ультрафонофорез лонгидазы и электрофорез ферменкола оказывают значимое влияние на динамику клинических, инструментальных и лабораторных показателей.
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что комбинация микротокового лимфодренажа, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкол-электорофореза эффективно действуют на основные патогенетические звенья послеоперационного периода после эстетической блефаропластики, что приводит к уменьшению клинических проявлений воспалительного процесса, активирует окислительный метаболизм, улучшает психофизический статус пациентов. Кроме того данные физические методы существенно усиливают микроциркуляцию и лимфоотток в области век, значимо улучшают упруго-эластические свойства кожи, а именно приводят к увеличению эластичности и уменьшению вязкостных характеристик, отражающих тенденцию к восстановлению соединительнотканного каркаса дермы.
Динамика уровня свободного оксипролина, пептидно- и белковосвязанного оксипролина под действием ультрафонофореза лонгидазы и ферменкол-электрофореза достоверно отличилась, следовательно данные методы оказывали

14
влияние на морфофункциональные свойства рубцов, тем самым проводя профилактику патологического рубцевания верхних и нижних век.
После курса микротокового лимфодренажа, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкол-электрофореза психофизические показатели имели выраженную положительную динамику, так как лечебное воздействие оказывает видимое улучшение основных клинических показателей.
Итогом обсуждения результатов является заключение о том, что комплексное применение микротокового лимфодренажа, ультрафонофореза-лонгидазы и ферменкол-электрофореза способно воздействовать на основные звенья патогенеза в послеоперационном периоде после эстетической блефаропластики я обладает выраженным противоотечным, катаболическим и коллагеномодулирующим лечебными эффектами, что позволяет использовать данную комбинацию в коррекции дерматокосметических дефектов после эстетической блефаропластики в раннем реабилитационном периоде.