ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ

Короткий зміст

В першому розділі здійснений аналіз стану проблеми діагностики та хірургічного лікування АПА. Доцільність хірургічного лікування асимптомних АПА є предметом суперечок. Безсимптомний перебіг значно ускладнює діагностику, внаслідок чого хворих госпіталізують з ускладненнями. Найбільш часті з них тромбози, розриви, тромбоемболії дистального судинного русла. Немає діагностичного алгоритму для виявлення АПА, не розроблено тактику їх лікування. Не визначені показання до виконання оперативного втручання, застосування того чи іншого виду реконструктивної операції.

В другому розділі наведено загальну характеристику обстежених хворих, описані застосовані методи дослідження та лікування. Робота виконана на базі відділу хірургії магістральних судин Національного Інституту хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова, на основі узагальнення досвіду лікування хворих з АПА. За період з 1980 по 2007 р. під спостереженням перебували 72 пацієнти з АПА. Результати досліджень та оперативного лікування хворих стали й підставою для розроблення методів діагностики, показань та способів хірургічного лікування хворих з АПА. Чоловіків було – 66(91,6%), жінок 6(8,4%). Вік цих хворих коливався від 11 до 76 років (середній вік – 54років).

На початковому етапі візуальної діагностики вивчали клінічні прояви АПА, аналізували скарги хворих, анамнез захворювання. Всім хворим проведене УЗДС з огляду на високу інформативність, швидкість і доступність методу. Умовами встановлення діагнозу і включення у дослідження вважали розширення підколінної артерії в 1,5 разу. Пацієнти розподілені на дві групи: основна група - 49(68%) хворих, яким виконували оперативне втручання, контрольна група - 23(32%) хворих, яким операцію не виконували і спостереження проводили амбулаторно. Умовою включення до контрольної групи була відсутність скарг (асимптомні аневризми). В основній групі асимптомна АПА виявлена у 15 спостереженнях, в групі з ускладненнями тромбоз відзначений у 23 (24,2%), розрив - у 2 (3,8%), тромбоемболія дистального судинного русла - у 20 (32,2%), трофічні розлади у - 9 (18,4%), критична ішемія нижньої кінцівки - у 40 (78,4%) спостереженнях.

Дані ретроспективного аналізу свідчать про складності діагностики АПА невеликих розмірів (діаметр до 3 см) перебіг яких практично безсимптомний.

За патогенезом аневризми виділяли наступним чином: хибну посттравматичну аневризму у 10(13,9%) хворих, з них артеріовенозну аневризму між підколінною артерію і веною - у 2, спричинену остеомою великогомілкової кістки – в 1. Справжня АПА виявлена у 62(82,1%) хворих.

Загалом у всіх хворих було 92 АПА, у 52(72,2%) – однобічна, у 20(27,8%) - білатеральна. Під час обстеження у 35(48,6%) хворих виявлена АЧЧА, у 8(11,1%) - аневризма стегнової артерії, у 3-х(4,2%) - аневризма гомілкових артерій. Контрольна група  не оперованих хворих була з АЧЧА, у яких АПА виявлена під час комплексного обстеження.

Фізичні методи та УЗДС артерій нижніх кінцівок застосовані в усіх хворих на стадії амбулаторного обстеження, в післяопераційному періоді, та на контрольних обстеженнях у віддаленому періоді.

Характерними симптомами АПА були:

- наявність пухлино подібного, частіше пульсуючого утворення в підколінній ямці, місцева біль різної інтенсивності, що спостерігали у 29 (40,3%) хворих;

-скарги, пов’язані з ішемічним ураженням кінцівки (переміжна кульгавість, судоми в м’язах гомілки, гангренозні зміни шкіри стопи) як прояв тромбозу аневризми або тромбоемболії дистального судинного русла з порожнини аневризматичного мішка - у 40 (55,5%) хворих;

- скарги, пов’язані з стисканням великогомілкового нерва -  у 6 (8,3%)хворих;

- скарги, пов’язані з порушенням венозного кровообігу внаслідок стискання підколінної вени - у 7 (9,7%) хворих.

УЗДС АПА здійснювали з використанням датчика секторного сканування з частотою 3,5 МГц. Метод  дозволяє отримати зображення судини у В-режимі реального масштабу часу і провести ультразвукову допплерографію. При цьому оцінювали анатомічні особливості підколінної артерії, її форму, розміри. Підколінна артерія візуалізувалася на екрані як пульсуюча червона або синя порожнина з ехопозитивною стінкою. Тромб визначався як темна ділянка, що виступає в просвіт судини, або закриває його повністю, припиняючи кровоток (при тромбозі аневризми). Визначали діаметр аневризми, товщину стінки підколінної артерії на різних рівнях, форму артерії, її довжину. Визначали пікову систолічну швидкість (ПСШК) і об’ємну швидкість кровотоку (ОШК), індекс пульсації (РІ), індекс циркулярного опору (RI), регіонарний систолічний тиск (РСТ) та індекс реґіонарного систолічного тиску. Такі ж дослідження проводили на стегнових і гомілкових артеріях для оцінки стану проксимального й дистального кровотоку.

Госпіталізованим 30 хворим наступним етапом проводили рентгеноконтрастну ангіографію, що дало можливість вивчити діагностичну цінність цих методів і провести порівняльний аналіз інформативності УЗДС та ангіографії.  Відзначено високу діагностичну цінність ангіографії для визначення рівня розташування аневризми відносно колінного суглоба, стану проксимального, дистального та колатерального кровотоку.

Для оцінки кровопостачання нижніх кінцівок визначали РСТ. Оскільки при АПА спостерігали оклюзійне ураження гомілкових артерій, як наслідок облітеруючого атеросклерозу або тромбоемболії дистального судинного русла з аневризматичного мішка, виявляли ураження магістрального судинного русла з порушенням не тільки регіонарного кровотоку, а й мікроциркуляції. У 5 (6,9%) хворих проведено полярографію - черезшкірне визначення ТсрО₂ в тканинах стопи. У 12 (16,6%) хворих для оцінки функціонального стану серця проведено ультразвукове дослідження серця. Для оцінки ступеня ризику виникнення серцевої недостатності всім хворим здійснювали електрокардіографію.

Статистична обробка даних проведена з використанням персонального комп’ютера IBM-Pentium-IV. Для обробки та збереження результатів дослідження створено комп’ютерну базу у середовищі Microsoft EXCEL (версія 5.0). залежно від формулювання завдання у статистичній постановці (шкала вимірювань, характер розподілу ознак, кількість виборок, їх залежність  та ін.) використовували методи параметричної та непараметричної статистики.   

В третьому розділі визначені структурно-гемодинамічні особливості АПА та оцінені діагностичні можливості різних видів обстеження.

Під час діагностики АПА брали до уваги клінічні прояви захворювання, а також результати інвазивних та неінвазивних методів дослідження АПА. Обов’язковість такого підходу зумовлена необхідністю диференціальної діагностики аневризми від симулюючих захворювань. Такий алгоритм дій виправданий не тільки при встановлені помилкового діагнозу, а й за класичних проявів АПА, для виявлення як аневризми іншої локалізації, так і оклюзійно - стенотичного ураження артерій кінцівки.

Під час опрацювання діагностичного алгоритму при АПА, аналізували всі можливі методи дослідження. На першому етапі вивчали клінічні прояви захворювання. Основною клінічною ознакою АПА було пульсуюче пухлиноподібне утворення в підколінній ямці, яке виявлене у 29 (40,2%) хворих. За відсутності зазначеного симптому в інших пацієнтів встановлено, що у 23 (31,9%) - АПА була тромбована,  у 30 (41,6%) – її діаметр не перевищував 2 см. Пухлиноподібне утворення під час амбулаторного обстеження трактували у 5 хворих як ліпому, у 2 - як гігрому. Переміжну кульгавість з критичною ішемією тканин кінцівки – як наслідок облітеруючого атеросклерозу у 40 хворих;  стискання аневризмою підколінної вени у 7 хворих як ознаку хронічної венозної недостатності; у 3-х з них діагностику ускладнювала наявність флеботромбозу гомілкового сегмента; при стисканні нервів у пацієнтів лікували  неврит. За даними ретроспективного аналізу, проведеного у хворих  контрольної групи показав, що період між виявленням АПА та появою ускладнень становив у середньому 30 міс. За результатами клінічного обстеження всі аневризми  розподілені на дві групи: симптомні - у 47 (51,1%), та асимптомні - у 45 (48,9%) спостереженнях.

Остаточний діагноз встановлювали за допомогою УЗДС артерій нижніх кінцівок. Це дослідження проведене у 52 (72,2%) хворих. Чутливість і специфічність методу щодо визначення АПА становила  100%, що підтверджене як за даними рентгенологічного дослідження, так і інтраопераційно. УЗДС дозволило визначити рівень розташування аневризми, розміри як аневризми, так і артерій притоку й відтоку, виявити тромбоз - у 23(31,9%) хворих, наявність пристінкових тромбів - у 49(68%), товщину стінки аневризматичного мішка. У 2 хворих діагностований розрив АПА. На підставі аналізу отриманих даних, запропонований спосіб прогнозування розриву АПА з використанням УЗДС, якщо співвідношення між зовнішнім діаметром та діаметром просвіту аневризми менше 2 (патент на корисну модель 28321 від 10.12.07). Застосування запропонованого алгоритму обстеження контралатеральної підколінної артерії, та черевної частини аорти дозволило виявити у в 23% хворих з АПА АЧЧА, у 50% білатеральну АПА. Під час обстеження підколінних артерій у хворих з АЧЧА, АПА виявлена у 30% з них.

На підставі даних УЗДС, та інтраопераційних, хворі були розподілені на три групи залежно від розмірів АПА: 1=ша група - 16 (22,3%) хворих з невеликими АПА (діаметром до 2 см); 2=га група - 26 (36,1%) хворих з середніми АПА (діаметр 2-3 см); 3=тя група - 30 (41,6%) хворих з великими АПА (діаметром понад 3 см).

Для вибору методу хірургічного втручання у 30 (41,6%) хворим, яких лікували у стаціонарі проведена рентгеноконтрастна ангіографія нижніх кінцівок. Під час аналізу ангіограм оцінювали стан артерій притоку та відтоку. Так у 2  хворих виявлений стеноз поверхневої стегнової артерії, у 15 -  оклюзія, в 1 - розширення артерій кінцівки (аневризматоз). У 7 хворих  відзначено прохідність трьох магістральних артерій гомілки, оклюзія однієї з них - у 6, двох - у 10, трьох - у 6.  Встановлено малу діагностичну цінність ангіографії для виявлення АПА. Так, у 6 хворих спостерігали обрив підколінної артерії, відсутність дистального кровотоку, у 15 - оклюзію поверхневої стегнової артерії безпосередньо від глибокої артерії стегна. Ангіографія недостатньо інформативна для визначення діаметра аневризми, оскільки візуалізований тільки внутрішній просвіт, заповнений пристінковими тромбами.

Беручи до уваги прохідність проксимального та дистального судинного русла, за даними УЗДС та ангіографії виділені наступні типи АПА.

І тип - ізольоване аневризматичне ураження підколінної артерії;

Іа тип - аневризматичне ураження підколінної артерії в поєднанні з аневризматичним ураженням артерій стегна та гомілкових артерій;

Іб тип - тромбована АПА з збереженим проксимальним та дистальним кровотоком;

ІІ тип - аневризматичне ураження підколінної артерії в поєднанні з оклюзійно -стенотичним ураженням артерій стегна та гомілки;

ІІа тип - АПА в поєднанні з оклюзійно - стенотичним ураженням поверхневої стегнової артерії;

ІІб тип - АПА в поєднанні з оклюзією однієї гомілкової артерії;

ІІв тип - АПА в поєднанні з оклюзією двох гомілкових артерій;

ІІг тип - АПА в поєднанні з оклюзією трьох гомілкових артерій.

Розподіл хворих на групи залежно від розмірів АПА та стану артерій притоку й відтоку був підставою для вибору методу оперативного втручання та прогнозування його результату. На основі даних обстеження хворих з АПА визначали показання та обирали метод лікування хворих.

Таким чином,  алгоритм діагностики АПА включає:

- оцінку клінічних проявів захворювання, зокрема, дані фізичних методів дослідження;

- проведення УЗДС хворим за наявності пульсуючого або непульсуючого пухлиноподібного утворення в підколінній ділянці, а також критичної ішемії нижніх кінцівок;

- при виявлені АПА за допомогою УЗДС обстежувати контралатеральну підколінну артерію та черевну частину аорти;

- хворим з АЧЧА прицільно обстежувати з використанням УЗДС підколінні артерії;

- хворим, яким планують хірургічне втручання з приводу АПА, виконувати рентгеноконтрастну ангіографію нижніх кінцівок.

В четвертому розділі, визначені показання, описані обрані методи лікування, наведені клінічні приклади.

У 10 хворих з посттравматичною аневризмою застосовано активну хірургічну тактику у зв’язку з її швидким ростом, загрозою розриву та наявністю чітких симптомів. Пацієнти з атеросклеротичними АПА становили основну групу дослідження, і визначення показань до їх хірургічного лікування   потребувало комплексного підходу. Показання до виконання оперативного втручання з приводу АПА розподілені на абсолютні та відносні. До абсолютних показань відносили аневризми, ускладнені тромбозом або розривом аневризматичного мішка, а також тромбоемболічне ураження дистального судинного русла, що супроводжувалося ішемією тканин у спокою, або переміжною кульгавістю, що виникла при проходженні менше 200м, наявність больового синдрому внаслідок стискання аневризмою нервів або вен, пристінкового тромбу в аневризматичному мішку, АПА діаметром понад 3см. До відносних показань належали наявність тромбованоїі АПА з збереженим дистальним кровотоком, розвиненими колатералями,  без ішемії у спокою,  переміжна кульгавість при проходженні дистанції понад 200 м, безсимптомні аневризми діаметром 2-3 см.

Після встановлення діагнозу, за відсутності медичних протипоказань, у 49 (68%) хворих виконали хірургічне втручання з приводу АПА. У 5 (6,9%) - операції виконані на обох нижніх кінцівках, тобто загалом здійснені 54 операції. В тому числі у плановому порядку - 51 (70,8%), у невідкладному - 3 (5,5%). Під час вибору оперативного доступу до АПА брали до уваги її розміри, наявність ускладнень, поєднання з оклюзійно-стенотичним ураженням артерій притоку і відтоку. При необхідності доступу безпосередньо до аневризми превагу віддавали задньомедіальному доступу, розробленому в клініці. Якщо необхідності у виділенні АПА не було, для формування дистального анастомозу застосовували медіальний доступ у верхній третині гомілки, проксимального анастомозу: медіальний в нижній третині або латеральний - у верхній третині стегна. Аналізуючи оперативні втручання з приводу АПА, слід відзначити їх різноманітність за рівнем накладення анастомозів, застосовуванням резекційного способу або перев’язування артерії, видом шунтувального матеріалу. Так, резекція АПА з стегново-підколінним шунтуванням з використанням аутовени виконана у 4 хворих, аллопротезом - у 3; резекція АПА з підколінно-підколінним шунтуванням  з використанням ауто вени - у 6, алопротеза - у 8; перев’язування АПА з стегново-підколінним шунтуванням з використанням аутовени у 5, алопротеза - у 4, з стегново-задньогомілковим шунтуванням  з використанням ауто вени - у 7, алопротеза в 1. Лігування АПА з стегново- передньогомілковим шунтуванням з використанням ауто вени здійснене у 3 хворих; роз’єднання артеріовенозної АПА - у 2, внутрішньопросвітне прошивання аневризми (операція Матаса) – в 1; резекція АПА з пластикою артерії аутовенозною латкою - у 4. У 2 хворих виконано поперекову симпатектомію, в 1 - резекцію аневризми без реконструктивної операції, ще в 1 - операцію завершили ревізією артерій підколінно-стегнового сегмента. Операції розподілені на три групи. Перша група – втручання спрямовані на відновлення магістрального кровотоку без резекції АПА – виконані у 19 (35,1%) хворих; друга група - резекція АПА з відновленням магістрального кровотоку – у 21 (38,8%) хворих, третя група операції спрямовані на непряму реваскуляризацію - у 3 (5,5%). В кожній групі операції різнилися за характером використаного матеріалу - аутовенозного або аллопротези, а також за довжиною шунтів: стегново-підколінних, підколінно-підколінних, стегново-гомілкових. Вибір методу оперативного втручання залежав від розмірів аневризми, наявності аневризм стегнової та гомілкових артерій,  оклюзійно-стенотичного ураження артерій притоку та відтоку. Для вибору методу оперативного втручання положення хворого на операційному столі, доступів до артерій кінцівки використовували розроблену в клініці клініко-анатомічну класифікацію АПА в поєднанні з атеросклеротичним процесом, та за розмірами аневризми. Так, при АПА І типу, перевага віддавали підколінно-підколінному шунтуванню з використанням задньомедіального доступу, положення хворого лежачи на животі. Така тактика ґрунтувалась на гемодинамічних перевагах короткого (довжиною 6-8 см) шунта. Для запобігання травматизації навколишніх структур резекцію аневризми рекомендуємо не виконувати, а обмежитись внутрішньомішковим протезуванням. При аневризмі ІІ типу вибір методу операції залежав від стану артерій притоку й відтоку. Так, при АПА ІІ а типу перевагу віддавали стегново-підколінному шунтуванню, бажано з використанням аутовени, з перев’язуванням аневризми, положення хворого лежачи на спині. При АПА ІІ б,в,г типу перевагу віддавали перев’язуванню аневризми з стегново-підколінним або стегново-гомілковим шунтуванням. За  будь-якої ситуації намагалися зменшити довжину шунта. З огляду на вираженість клінічних проявів лігування АПА здійснювали за наявності аневризми менше 2см діаметром, якщо діаметр аневризми перевищував 3 см, виконували резекцію аневризми з внутрішньомішковим протезуванням.

У п’ятому розділі  проведено аналіз безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування АПА.  Результат реконструктивних операцій, оцінювали як хороший, задовільний та незадовільний

Хорошим результатом оперативного втручання вважали за перебігу післяопераційного періоду без ускладнень, появі на стопі периферійної пульсації, зменшені тяжкості ішемії (зникнення болю у спокою, збільшенні дистанції до появи болю 500 м, загоєння трофічних виразок). РСТ становив  у середньому 16,3 кПа (125 мм рт ст.), кісточково-плечовий індекс (КПІ) 1,0, перфузійний тиск 38,2 перфузійних одиниць(ПО). Задовільним вважали результат, коли реконструйований сегмент функціонував, зменшилась тяжкість ішемії нижніх кінцівок (зникнення болю у спокою, збільшення дистанції до появи болю до 200 м, тенденція до загоєння трофічних виразок). РСТ становив  у середньому 7,98 кПа (60 мм рт ст.), КПІ 0,50, перфузійний тиск 31,3 ПО. Незадовільний результат, якщо після виконання реконструктивної операції прогресувала ішемія тканин нижньої кінцівки, виникали ускладнення, що спричиняло втрату кінцівки.

Основними критеріями оцінки результатів реконструктивних операцій з приводу АПА були втрата кінцівки, її причини та ускладнення. Операційну смертність (смерть у строк до 30 діб після операції), як і летальність під час виконання операції у нашому дослідженні не спостерігали. Аналіз причин втрати нижньої кінцівки у хворих з АПА свідчив, що в усіх пацієнтів були ускладнення перебігу хвороби на доопераційному етапі, і результат реконструктивної операції залежав від стану  дистального судинного русла. Для оцінки результатів хірургічного лікування АПА аналізували не тільки вид операції, а й наявність доопераційних ускладнень.