ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ГОСТРОГО ХОЛАНГІТУ У ХВОРИХ НА ХОЛЕДОХОЛІТІАЗ

Короткий зміст

Матеріали та методи досліджень. В роботі проведений аналіз результатів комплексного клінічного обстеження та різних типів лікування 137 хворих на гострий холангіт та його ускладнення при холедохолітіазі, що знаходилися в відділі лапароскопічної хірургії та холелітіазу Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України в період з 2002 по 2005 роки.

Розподіл пацієнтів за статтю показав, що жінок було 93 (67,9%), чоловіків – 44 (32,1%) у віці від 22 до 88 років. Більшу частину дослідженого контингенту хворих складали особи у віці від 30 до 60 років (67,9%), в період найбільш активної працездатності, що відображає і соціально-економічну значимість проблеми.

Хворі на гострий холангіт при холедохолітіазі були поділені на дві групи: хворі не оперовані на жовчних шляхах 108 (78,8%) та хворі, які раніше перенесли такі операції 29 (21,2%), що в більшості випадків складали холецистектомію у відкритому – 15 (51,7%) хворих та лапароскопічному варіанті – 9 (31,0%), холецистектомію доповнену холедохолітотомією – 2 (6,9%), холедоходуоденостомією – 2 (6,9%) та ендоскопічною папілосфінктеротомією – 1 (3,4%).

У 72 (52,6%) хворих під час клінічного обстеження були виявлені супутні захворювання, що ускладнювали перебіг основного патологічного процесу та обумовлювали високий ризик оперативного втручання.

Всім хворим на гострий холангіт, обумовлений холедохолітіазом, при поступленні в стаціонар був виконаний комплекс лабораторних досліджень, що включав загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, які виконувалися за стандартними методиками. З метою диференціації збудника холангіту проводили бактеріологічне та бактеріоскопічне обстеження жовчі, а також вмісту холангіогенних абсцесів печінки, що отримували під час ендоскопічного або черезшкірного черезпечінкового втручання, інтраопераційно та в післяопераційному періоді.

Для визначення ступеню вираженості гострого холангіту проводили цитологічне дослідження слизової оболонки загальної жовчної протоки. Матеріал для цитологічного дослідження отримували при виконанні ендоскопічних транспапілярних та оперативних втручань.

Для виявлення причини захворювання та постановки діагнозу використовували інструментальні методи обстеження: ультразвукове дослідження органів гепатобіліарної системи (УЗД), комп'ютерну томографію (КТ), езофагогастродуоденофіброскопію (ЕГДФС), ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію (ЕРПХГ), інтраопераційну холангіоскопію (ІХС) та холангіографію (ІХГ).

Основні результати досліджень. В скаргах хворих на гострий холангіт основне місце займав біль в правому підребер’ї 129 (94,1%) хворих, який мав гострий постійний або приступоподібний характер. Жовтяницю шкірних покривів та слизових оболонок відмічали 84 (61,3%) пацієнти, озноби лише 38 (27,7%). В більшості випадків хворі відмічали неспецифічні скарги характерні для загального прояву інфекційного процесу: головний біль, загальну слабкість, підвищення температури тіла та диспепсичні прояви, нудоту, блювоту.

При первинному огляді у 104 (75,9%) пацієнтів визначали жовтушність шкірних покривів та видимих слизових оболонок, у 29 (26,9%) хворих при пальпації визначали характерні симптоми гострого холециститу.

Основним методом обстеження хворих при поступленні в стаціонар було ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, з метою встановлення попереднього діагнозу, оцінки вираженості патологічного процесу та вибору тактики лікування. Ультрасонографія позапечінкових жовчних проток складає труднощі у зв’язку з їх глибоким розташуванням та невеликими розмірами. Достовірними ехографічними ознаками позапечінкового холестазу були розширення жовчних проток проксимальніше зони обтурації, внутрішньопечінкових проток, переважно, лівої частки печінки, яке ми спостерігали у 121 (88,3%) хворого та виявлення ехопозитивної акустичної тіні у 106 (77,4%) хворих, котра в більшості випадків вказувала на холедохолітіаз. Ультрасонографічні ознаки синдрому Міріззі були визначені у 8 (5,8%) хворих, міхурово–дванадцятипалої нориці – у 4 (2,9%), гострого панкреатиту – у 11 (8,0%), абсцесів печінки – у 31 (22,6%) хворого.

Комп’ютерна томографія була виконана 17 (12,4%) хворим на гострий холангіт при холедохолітіазі. У 15 (88,2%) хворих було відмічено розширення позапечінкових жовчних шляхів, причому у 13 (76,4%) з них ми візуалізували зону обтурації, яка була представлена гіперехогенною тінню, у 6 (35,3%) хворих було діагностовано множинний холедохолітіаз. Холангіогенні абсцеси печінки були визначені у 14 (82,4%) хворих, причому у 3 (17,6%) з них ми спостерігали міліарні абсцеси печінки, котрі не були виявлені іншими методами обстеження.

Езофагогастродуоденофіброскопія була виконана 129 (94,2%) хворим. При цьому дослідженні виявити причину обтурації жовчних шляхів ми змогли у 31 (24%) хворого з вклиненим конкрементом в гирло великого дуоденального сосочку.

З метою уточнення діагнозу та вибору лікувальної тактики використовували рентгенконтрастні методи дослідження жовчних шляхів (ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію, черезшкірну черезпечінкову холангіографію). ЕРПХГ була виконана 129 (94,1%) хворим. У всіх хворих причиною обтураційної жовтяниці та гострого холангіту був холедохолітіаз, причому у 15 (10,9%) хворих паралельно з цим було діагностовано стеноз великого дуоденального сосочку, у 4 (2,9%) – ізольований стеноз термінального відділу загальної жовчної протоки, у 2 (1,5%) – часткову рубцеву стриктуру загальної жовчної протоки.

Хворі на гострий холангіт, у яких під час ендоскопічних втручань була отримана жовч, в залежності від її візуальної оцінки були поділені на 2 групи:

1 група – 33 (26%) хворих без візуальних ознак гострого холангіту;

2 група – 94 (74%) хворих з візуальними ознаками гострого холангіту.

В свою чергу другу групу ми поділили на дві підгрупи.

2А − 59 (46,4%) хворих без візуальних ознак гострого гнійного холангіту;

2В − 35 (27,6%) хворих з візуальними ознаками гострого гнійного холангіту.

У 59 хворих 2А групи при дуоденоскопії відмічено поступлення в просвіт дванадцятипалої кишки в’язкої непрозорої жовчі та замазкоподібного детриту. У хворих групи 2В спостерігали поступлення в кишку мутної білісуватої жовчі з хлоп’ями фібрину або гною.

У 4 (3,1%) хворих, у яких ендоскопічні втручання технічно виконати було неможливо, а вкрай важкий загальний стан хворих не дозволив проводити оперативне лікування, виконали черезшкірну черезпечінкову холангіографію, яка у всіх випадках була завершена зовнішнім біліарним дренуванням.

Після проведення доопераційного комплексного обстеження хворих з обтураційною жовтяницею та гострим холангітом у 98,5% випадків була встановлена причина обтураційної жовтяниці та рівень обструкції жовчних шляхів. З метою остаточної діагностики причини захворювання, контролю за видаленням всіх конкрементів на попередніх етапах лікування та можливих звужень жовчних шляхів використовували методи інтраопераційної холангіографії та холангіоскопії.

У 24 (17,5%) хворих була виконана інтраопераційна холангіографія. У 9 (37,5%) хворих даної групи були виявлені конкременти жовчних шляхів різного діаметру, причому у 2 (8,3%) хворих конкременти виявлені в дольових печінкових протоках.

Інтраопераційну фіброхолангіоскопію з діагностичною та лікувальною метою ми виконали у 17 (12,4%) хворих на гострий холангіт при холедохолітіазі. Метою ендоскопічного дослідження жовчних шляхів було виявлення конкрементів, особливо діаметром до 2 мм, візуалізація яких була утруднена за допомогою інших методів обстеження, та візуальна оцінка жовчі і слизової оболонки жовчних шляхів. Ітраопераційна фіброхолангіоскопія дозволила у 8 (47,1%) хворих виявити конкременти в просвіті жовчних шляхів, причому у 5 з них після раніше виконаних ендоскопічних транспапілярних втручань. Складності при візуалізації конкрементів за допомогою фіброхолангіоскопії виникали при значному розширенні проток та вираженому запаленні слизової оболонки.