ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ЗАКРЕП У ДІТЕЙ ГРУДНОГО ВІКУ (КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРИНЦИПИ КОРЕКЦІЇ).

Короткий зміст

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених завдань було обстежено 120 дітей віком від 4-х до 12 місяців, в  тому числі 30 практично здорових дітей та 90 хворих із функціональним закрепом.

При постановці діагнозу використовувались Римські критерії III (2006) та класифікація функціональних розладів кишечника у дітей грудного віку, рекомендована С.В.Бельмером, Т.В.Гасиліною, А.І.Хавкіним, А.С.Ейберманом (2005). При оцінці дисбіозу кишечника використовували класифікацію дисбактеріоза кишечника за І.Б.Куваєвою, К.С.Ладодо (1991).

Робота виконана на базі відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ ”ІПАГ АМН України”. Комплексне обстеження  включало клінічний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, обстеження калу на гельмінти, копрограму, за показаннями ректороманоскопію, іригоскопію. Вибір методів спеціального поглибленого обстеження шлунково-кишкового тракту, біоценозу і стану слизового бар’єру кишечника визначався задачами роботи.

Для прогнозування ризику виникнення ФЗ на всіх обстежених дітей була розроблена анкета, яка включала 39 факторів навколишнього середовища, медико-біологічних та соціально-економічних чинників, даних клініко-параклінічного дослідження. Вибір ознак для прогнозу був заснований на проведенні покрокового дискримінантного аналізу та дискримінантного аналізу факторів ризику (Дж.-О.Ким, У.Мьюллер, У.Р.Клекка и др., 1989).

Оцінка стану слизового бар’єру кишечнику проведена шляхом визначення концентрації ГАГ, загального білку, сіркоглікоїдів, білку сіркоглікоїдів, співвідношення сіркоглікоїдів до білку сіркоглікоїдів та визначення термостабільності структурованих білків у копрофільтраті. 

Мікробіологічну діагностику проводили за методами та вимогами наказу № 535 МОЗ СРСР від 22.04.1985 р. та наказу № 4 МОЗ України від 01.05.1996 р. За допомогою бактеріологічних методів аналізували кількісний та видовий склад мікрофлори кишечника у дітей.

Оцінку темпераменту дітей  першого року життя проводили за стандартним опитувачем, розробленим  W.Carey та співав., 1989., за версією  Infant Temperament Questionnaire (ITQ). В тесті виділено 3 типи темпераменту: 1) важкий (висока рухова активність, аритмічність, низьке сприйняття, повільна адаптивність, висока інтенсивність, негативний настрій); 2) легкий (середня активність, збалансовані ритмічність, сприйняття, інтенсивність, помірний контроль, скоріш позитивний ніж негативний настрій); 3) пасивний тип, тип „повільно розігріваючихся малюків” (низька активність, слабкий контроль, відносини з оточуючими розвинені слабко, позитивний і агресивний настрій). 

Для оцінки ефективності терапії симптоми ФЗ у дітей оцінювали в динаміці лікування в балах: 0-відсутність ознаки; 1-слабка виразність ознаки; 2 – помірна виразність ознаки; 3 - значна виразність ознаки. Ефективність застосування  лікувальних схем оцінювали  на основі клінічного ефекту нормалізації частоти випорожнень та за динамікою зникнення абдомінального больового синдрому і метеоризму. Відмінним вважали результат при повній нормалізації частоти випорожнень (1 раз на 36 годин), пом’якшенні твердого калу, повному зникненні больового абдомінального синдрому і здуття живота. Хорошим вважали результат при збільшенні частоти випорожнень (1 раз на 2 доби) або збільшенні частоти в 2 рази, пом’якшенні консистенції твердих випорожнень, частковому зменшенні диспептичних проявів. Задовільним вважали результат при частковому зменшенні диспептичних проявів, відсутності нормалізації випорожнень, але при цьому випорожнення самостійні, не рідше 1 разу на 3 доби, пом’якшені.

Застосовано метод поведінкової корекції, який базується на оптимізації принципів догляду за дітьми грудного віку з ознаками рис важкого темпераменту (В.Г.Майданник., В.Г. Бурлай, 2006, К.К.Лютова., Г.Б. Моніна, 2001).

Дослідження виконані із дотриманням основних положень GCP (1996 р.); Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (1997р.); Хельсінської декларації Світової медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000 р.).

Для обробки результатів роботи використовували відповідні математично-статистичні критерії. Вірогідність відмінностей статистичних показників визначалася за критерієм Ст′юдента (t) (оцінка відмінностей між абсолютними величинами) та  методом кутового перетворення Фішера (φ) (оцінка відмінностей між відносними величинами).  Обчислювальні операції проводили з використанням стандартних пакетів прикладного статистичного аналізу Statistica for Windows v.6.0, за допомогою методів дискримінантного покрокового та кореляційного аналізів.

Результати досліджень та їх обговорення. Для вирішення поставлених задач взяті під нагляд діти з ФЗ в залежності від ступеня проявів порушення дефекації були поділені на 3 групи. До IА групи увійшли діти із легким перебігом захворювання (n=32). Дефекація у них була самостійна - не частіше 1 разу за 36 годин, періодично з періодом напружування. Консистенція калу була щільною. IБ групу склали діти з середньо-важким перебігом ФЗ (n=44). Інтервал  між дефекаціями в них складав в середньому 52 години  (від 48 до 56 годин). Кал був самостійним або після стимуляції, з вираженим періодом напружування, щільної консистенції. IВ група (n=14) - діти з важким перебігом захворювання. Самостійна дефекація у них була  періодично відсутня.  Для стимуляції випорожнень застосовувались  препарати  проносної дії або очисні клізми. Калові маси мали щільну консистенцію та у вигляді кругляків. Затримка випорожнень супроводжувалась больовим синдромом.

Екстрагенітальна патологія (хвороби серцево-судинної, сечовидільної систем, шлунково-кишкового тракту, ендокринопатії, гострі інфекції під час вагітності та ін.,) реєструвались у 45,5% матерів хворих дітей проти 20% матерів здорових (p<0,05). Вагомою часткою серед факторів екстрагенітальної патології виявились захворювання шлунково-кишкового тракту (32,2% проти 13,3% матерів здорових дітей) (p<0,05) та  анемія вагітних, яка складала 16,6%  в основній групі проти 6,6% матерів контрольної групи. Найбільшого значення цей показник мав в групі дітей з важким перебігом захворювання: 21,4% (p<0,1).

75,5% матерів хворих  дітей мали обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (гестози І та ІІ половини вагітності, загроза її переривання, анемія, прееклампсія, зміни кількості навколоплідних вод, гострі респіраторні захворювання, тощо), що значно більше ніж в контрольній групі (p<0,05).  Достовірно частіше в групі хворих (72,2%), ніж у здорових дітей (26,6%) відмічався обтяжений перебіг інтранатального періоду (пологи шляхом кесаревого розтину, слабка та стрімка пологова діяльність, обвиття пуповиною та патологія пуповини,  дистрес плоду) (p<0,05). Патологічні пологи зустрічались достовірно вище в групі дітей з важким перебігом ФЗ, ніж у групі з легким (p<0,05).

Серед факторів ризику виявлено вагомий вплив факторів постнатального періоду. 20% дітей з ФЗ були пізно  прикладені до грудей, в контрольній групі цей показник склав 6,6% (р<0,05). Ранній початок штучного вигодовування однаково часто зустрічався як серед хворих (12,2%) так і здорових дітей (6,6%).

 Достовірно частіше серед факторів постнатального періоду у дітей основної групи займали такі захворювання як  перинатальна енцефалопатія, анемія, алергічний дерматит, рахіт (p<0,05). При цьому в групі з важким перебігом ФЗ у порівнянні з його легким перебігом  в 2 рази частіше діагностовано перинатальну енцефалопатію (p<0,05). Частота алергічного ураження шкіри була найбільшою (50%) у дітей з важким перебігом патології.

Прийом антибіотиків  в анамнезі, перекорм у дітей з закрепами зустрічались майже в 2 рази частіше в порівнянні із здоровими дітьми.  Частота перекорму була майже в 3 рази вищою у дітей з легким перебігом закрепів у порівнянні із групою дітей з важким перебігом захворювання. Можливо це пов’язане з тим, що серед хворих ІВ групи були виражені симптоми інтоксикації, яка призводить до зниження апетиту у дітей.

Серед факторів ризику виникнення ФЗ надзвичайно важливими виявились критерії готовності дитини до введення прикормів. Порушення вигодовування (часта зміна сумішей) і порушення правил та строків введення прикорму у хворих дітей з ФЗ відмічались достовірно частіше ніж в контрольній групі (p<0,05).

Аналіз харчування матерів обстежених дітей, які знаходились виключно на грудному   вигодовуванні виявив, що достовірно значущу вагу серед факторів ризику виникнення ФЗ займають обмежене  вживання  клітковини і харчових волокон в раціоні годувальниці (p<0,01) та зловживання жирною їжею (p<0,01).

 Штучне вигодовування мали практично однаковий відсоток хворих і здорових дітей (43,4% і 30% відповідно). В харчуванні дітей з ФЗ практично не використовуються сучасні лікувально-профілактичні суміші. У 25,6% дітей з ФЗ мало місце «швидке» введення суміші, що майже в 2 рази вище у порівнянні зі здоровими дітьми.

Аналіз сімейного анамнезу виявив, що захворюваність ШКТ у батьків  дітей з ФЗ реєструвалась в 2 рази частіше у порівнянні із батьками дітей контрольної групи (54,4% та 26,6% відповідно) (p<0,05). 

 Вивчення особливостей клінічних проявів захворювання дозволило виявити деякі особливості перебігу захворювання в грудному віці. Так, ФЗ в даній віковій категорії, на відміну від дітей пубертатного періоду, з однаковою частотою зустрічався у хлопчиків та дівчаток (55,5% та 44,5% відповідно). Не виявлено впливу статі і на важкість перебігу  закрепів. Діти  не мали відхилень у фізичному розвитку, показники зріст/маса знаходились у межах 25-75 центиля.

 У обстежених дітей в 76,8%  випадків закрепи виникали поступово, без видимої причини. 15,5%  пов′язували його появу з введенням до раціону харчування дитини сумішей або харчовими порушеннями матері чи дитини; 5,5% вказували  на зв’язок закрепу з перекормом і 2,2% батьків пов’язували початок з гострим респіраторним захворюванням.

   При аналізі клінічної симптоматики основними проявами захворювання у обстежених дітей були больовий абдомінальний, диспептичний та інтоксикаційний синдроми. Немотивовані крик і плач, які спостерігались в залежності від випорожнення кишечника і проходили після стулу, розглядались як абдомінальний біль, пов’язаний з закрепами і спостерігались у 57,7% хворих. Більша кількість дітей з больовим абдомінальним синдромом виявлена в  групах з легкими та середньо-важкими проявами захворювання: 50% та 72,7% відповідно. У дітей з важкими проявами захворювання больовий синдром реєструвався майже в 2 рази менше, ніж в середньому серед хворих, що, можливо, пов’язано із зменшенням спастичного компоненту м’язових скорочень товстої кишки у міру зростання  важкості проявів та  розвитку атонії кишкової стінки. 

Основними проявами диспептичного синдрому були  зригування та метеоризм. У 62,2% хворих дітей відмічалось здуття живота. Здуття живота мало тенденцію до збільшення в  групі хворих з важким перебігом захворювання (85,7%). Зригування були наявні у 37,7% дітей. Їх частота в групі з важким перебігом захворювання реєструвалась значно нижче (14,2%), ніж у групах з легким і середньо-важким  (38,6% та 46,8% відповідно) (p<0,05).

У дітей з ФЗ  інтоксикаційний синдром був мало вираженим і проявлявся збудженням (40%), блідим кольором шкіри (35,5%) та порушенням апетиту (31,1%). Симптоми інтоксикації мали тенденцію до збільшення  серед дітей з важким перебігом захворювання.

Характер калу у дітей грудного віку з ФЗ відповідно до Брістольської шкали  коливався  у межах 2-5 типів. Більшість хворих (53,3%) мали щільну консистенцію калу (2 і 3 типи), а у 46,7% дітей  консистенція випорожнень не відрізнялась від здорових (4 і 5 тип). Серед дітей з м’якими каловими масами  у 83,3% відмічено кал з щільною першою  порцією, так званий «закріпний пронос». Більшість дітей (59,4%) в групі з легким перебігом хвороби мали м’яку консистенцію випорожнень. 78,6% дітей з важким перебігом ФЗ мали щільну консистенцію випорожнень (тип 2 і 3), серед яких найчастіше (50%) зустрічався 3 тип.

Суттєвих порушень з боку периферійної крові у обстежених хворих не виявлено. Зміни визначались тільки у дітей, які мали супутню патологію і виражалися в розвитку анемії (35,5%) та еозинофілії (18,8%).

Найбільш частою супутньою гастроентерологічною патологією, яка виявлена у обстежених дітей, була дискінезія жовчовивідних шляхів (87%), що свідчить на користь спільних патогенетичних механізмів захворювань.

За даними копрологічного дослідження у 88,8% хворих був наявним хоча б один копрологічний синдром, у  32,2% мали місце поєднання двох або трьох (14,4%) синдромів, що вказує на залучення різних органів ШКТ в патологічний процес. Частота поєднаних копрологічних синдромів зростає з важкістю проявів ФЗ. У групі з важким перебігом домінуючим був синдром запалення (42,8%) проти 18,7% в групі з легким перебігом захворювання.  

У 91,1% дітей з ФЗ спостерігались порушення складу кишкової мікрофлори різного ступеня. Мікробний пейзаж характеризувався дефіцитом біфідобактерій (ББ) (67,7%) і лактобактерій (ЛБ) (55,5%), підвищенням кількості та  зміною видового співвідношення умовно-патогенної флори (УПФ) (клебсієла, цитробактер, стафілокок золотистий, кандида, стафілокок фекальний, ентерококк). У 35,5% дітей встановлена асоціація кількох видів умовно-патогенних мікроорганізмів у різних комбінаціях. У групі дітей з легкими проявами майже в однаковій кількості реєструвались  дисбактеріоз I та II ступеня (43,7% і 34,7%), діти з середньо-важким перебігом мали переважно дисбактеріоз II ступеня (52,2%), і у дітей з важкими проявами частіше  ніж у групі з легкими реєстрували дисбіоз III ступеня (21,4% проти 6,25%).  

Вивчення стану слизового бар’єру кишечника за показниками копрофільтрату показало різнонаправлені зміни у дітей в залежності від перебігу захворювання. Так у хворих з легкими проявами закрепу виявлено вірогідне підвищення  загального білку (2618±285,3 мкг/мл)  порівняно зі здоровими дітьми (1805±116,5 мкг/мл)  (р<0,05), з поступовим його зниженням при подальшому ускладненні перебігу захворювання (1710±179,3 мкг/мл в групі з важким перебігом ФЗ). Найвірогідніше, такі результати свідчать про підвищення продукції  слизу або збільшення злущення і відшарування ентероцитів при легкому перебігу з подальшим потоншенням глікокаліксного прошарку та зниженням рівня його регенерації.

Загальний рівень ГАГ в копрофільтратах (в мкмоль гексоз/мг) у   хворих дітей (0,579±0,09)  не відрізнявся від такого, як у здорових (0,556±0,07). Тільки у дітей з важким перебігом  захворювання їх рівень  мав тенденцію до підвищення (0,703±0,05) відносно даних контрольної групи. Виявлений факт, зважаючи на особливості обміну ГАГ в кишечнику, можна пояснити збільшенням ролі патогенної флори, яка частіше висівається при важких закрепах та конкурує за рецептори глікопротеїнів, витісняючи вуглеводні складові слизового бар’єру. Зниження вмісту загального білку та підвищення рівня ГАГ в копрофільтраті із зростанням важкості перебігу закрепу є свідченням деструктивних процесів в ентероцитах слизової оболонки кишечника у хворих з ФЗ.

До білково-вуглеводних складових слизового бар’єру  належать також сіркоглікопротеїни, які в основному і формують клейкий в’язко-еластичний гель на поверхні епітеліальних клітин і надають слизу стійкість до протеолітичної активності кишкових ферментів та бактеріальних глікозидаз.  При дослідженні сіркоглікопротеїнів і білку сіркоглікопротеїнів в копрофільтратах обстежених дітей звертає увагу, що у дітей із закрепами їх рівні були нижчими (0,705±0,19 мкмоль/мг та 541±28 мкг/мл відповідно), ніж у здорових (1,639±0,23 мкмоль/мг та 838±39,3 мкг/мл відповідно) (р<0,05).