ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНГИОГРАФИЧЕСКИХ КАТЕТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Короткий зміст

Матеріали й методи дослідження. Робота складається з експериментальної та клінічної частини. Експериментальну частину виконано відповідно до Міжнародних принципів Європейської конвенції із захисту хребетних тварин (Страсбург, 1985), Директиви Ради Європейської Співдружності від 24.11.86 р. і розпорядженням МОЗ України за №32 від 22.02.88 р. на 35 кролях породи Шиншила вагою 2,6-4,2 кг та 21 білих щурів породи Вістар (середня вага 205 г. Оперативні втручання проводилися під внутрішньом’язовим введенням кетаналу (С. А. Шалимов та співавт., 1989).

Усім 35 кролям в асептичних умовах після лапаротомії і катетеризації ВВ виконували моделювання ДПГ двома способами. При першому способі ВВ перев’язували стерильною манжетою шириною 1,0-1,5 см під ангіографічним контролем і контролем заміру тиску у ВВ (патент України 14439). Здавлювання ВВ манжетою виконували до появи ретроградного кровотоку з ВВ в ліву шлункову вену (ЛШВ), що підтверджувалось при проведенні мезентерікопортографії (МПГ). При другому способі в отвір ВВ через гілку верхньої брижової вени (ВБВ) вводили балонний катетер, після чого виконували роздування балону з тимчасовим блокуванням току крові по ВВ і введенням в її отвір склерозуючої речовини (2-3 мл 96° медичного спирту) з метою тромбозу ВВ (патент України 23428). Після моделювання ДПГ відповідно до мети й задач експерименту залежно від причини порушення прохідності ВВ виконували відповідний вид рентгенхірургічної корекції ДПГ. У тварин 1-ї групи (15 кролів) виконували рентгенендоваскулярне стентування звуженої ділянки ВВ (патент України 16188). У тварин 2-ї групи (15 кролів) з ознаками тромбозу ВВ виконували рентгенендоваскулярну реканалізацію тромбованої ділянки ВВ. Обидві методики рентгенхірургічного лікування (РХЛ) порушення прохідності ВВ були спрямовані на відновлення прохідності ВВ і купіювання прояв ДПГ. У 5 тварин, що склали 3-ю контрольну групу, рентгенхірургічну корекцію портальної гіпертензії (ПГ) не проводили.

Контрольні МПГ і портоманометрія, а також забір матеріалу для електронної й світлової мікроскопії (шматочки печінки, селезінки, стінки ВВ) проводилися на 5, 7, 10 добу експерименту (по 5 кролів на термін) з наступним виведенням тварин з досліду надмірною дозою тіопенталу натрію (200 мг/кг). Препарати вивчалися під мікроскопом для морфологічних досліджень МБР-1Е.

Усім 21 щурам в асептичних умовах після лапаротомії і катетеризації брижової артерії виконували артеріографію з вивченням ангіоархітектоніки судин кишки. За допомогою скальпелю травмували стінку кишки з розвитком кишкової кровотечі. Під час проведення ангіографії була виявлена екстравазація контрастної речовини за межі стінки артерії. Відповідно до мети й задач експерименту в залежності від способу РХЛ щурів було розділено на 3 групи. 1-й групі тварин (7 щурів) виконували дозовану внутрішньоартеріальну хіміоемболізацію судини, що кровоточить, за допомогою суміші з емболів із пінополіуретану діаметром 1,0-1,5 мм в поєднанні з хіміопрепаратом 5-фторурацил. Під час РЕКГ проводили постійний рентгентелевізійний контроль за станом судини, що кровоточить. При цьому старалися досягти уповільнення артеріального кровотоку, а не повного його препинення, що повинно було зменшити ризик розвитку некрозу стінки кишки. 2-й групі тварин (7 щурів) виконували суперселективну катетеризацію відповідної артерії з проведенням катетер-індукованого ангіоспазму, який полягає в ятрогенній дисекції стінки артерії, що кровоточить, жорстким кінцем провідника з наступним уповільненням кровотоку в зв’язку з індукцією ангіоспазму травмованої судини, що підтверджувалося під час виконання контрольної артеріографії. 3-й групі тварин (7 щурів) після суперселективної катетеризації відповідної артерії в її отвір вводили металеву спіраль типу Гіантурко діаметром 1,0-2,0 мм з метою редукції (уповільнення) артеріального кровотоку, зменшення передаточного тиску артеріальної крові на травмовану судину і зупинки кишкової кровотечі.

Забір матеріалу для електронної мікроскопії проводили через 1 і 6 годин, а також на 1 та 2 добу експерименту з наступним виведенням тварин з досліду надмірною дозою тіопенталу натрію (200 мг/кг). Ультратонкі зрізи виготовляли на ультрамікротомі УМТП-6 і після контрастування цитратом свинцю вивчали під електронним мікроскопом ЕОМ-100 БР при прискорювальній напрузі 75 кВ і збільшенні в межах 20 000-50 000 разів.

Клінічну частину роботи виконано в ДУ «ІЗНХ АМН України» за результатами хірургічного лікування 404 хворих з абдомінальними кровотечами різної етіології як в просвіт шлунково-кишкового тракту (ШКТ), так і у внутрішньочеревну порожнину, заочеревинний простір, малий таз та інші локалізації. До основної групи увійшли 217 (53,7%) хворих з високим ризиком виконання традиційного хірургічного втручання, у яких для зупинки кровотечі були застосовані різні методи РЕКГ. В I підгрупу (150 або 69,1%) основної групи увійшли пацієнти, у яких РХВ виконувалися як самостійний метод хірургічного лікування. У II підгрупу (42 або 19,4%) основної групи увійшли пацієнти, у яких РЕКГ виконувався з метою тимчасового гемостазу і підготовленням до наступного хірургічного лікування. У III підгрупу (25 або 11,5%) основної групи увійшли пацієнти з рецидивом кровотечі в післяопераційному періоді після виконання традиційного хірургічного втручання, а також хворі, у яких РХВ виконувалися як кінцевий етап комплексного хірургічного лікування. В групу порівняння увійшли 187 (46,3%) хворих, які були оперовані традиційним способом. Для порівняння результатів традиційного та РХЛ були відібрані хворі, які були оперовані на висоті кровотечі з високим ризиком оперативного втручання, а також хворі, що надійшли з травматичними ушкодженнями в критичному стані. За основними клінічними показниками (вік, стать, анамнез й тощо) хворі обох груп були репрезентативні (c²=7,282; р=0,122). Пацієнтів чоловічої статі було 259 (64,1%), жіночої – 145 (35,9%). Середній вік хворих склав 56,6±8,2 роки. Серед них 223 (55,2%) хворих були старше 50 років, які мали важку супутню патологію, що свідчить про соціальну значимість проблеми, яка розглядається.

Усі хворі були обстежені по загальноприйнятій схемі, що включала оцінку загального стану пацієнта та стану системи гемостазу за даними загальноклінічного аналізу крові та сечі, а також біохімічного і коагулогічного дослідження крові за уніфікованими методиками. Ультразвукове дослідження (УЗД) і ультразвукове доплерографічне дослідження (УЗДД) органів та судин черевної порожнини та заочеревного простору виконувалося апаратами "Sonoline G-50" фірми Siemens (ФРН) та "Ultramark-9" фірми ATL (США), під час яких вивчались розміри та структура паренхіматозних органів та показники периферичної гемодинаміки (об’ємна швидкість кровотоку, діаметр судин) до і після РХВ. ФГДС органів ШКТ з метою визначення причини ГШКК виконували на апараті фірми "Olympus-IT 10" (Японія). ФГДС проводили по загальноприйнятій методиці, відповідно рекомендаціям В. С. Савельева та співавторів (1985). Лапароцентез та лапароскопію виконували за стандартними методиками за допомогою наборів інструментів для лапароскопії фірми "Shtorz" (ФРН) з метою виявлення наявності крові в черевній порожнині при травматичних пошкодженнях органів живота і тазу, а також з метою дифдіагностики захворювань печінки, що призвели до розвитку ПГ. Ангіографічні методи дослідження та РХВ виконувалися на ангіографічному апараті “Tridoros-Optimatic – 1000” фірми “Siemens” (ФРН). Ангіографія проводилась з метою встановлення джерела кровотечі, вивчення ангіоархітектоніки органа і судини, що кровоточить, і вибору відповідного методу РЕКГ, а також в ранньому і віддаленому післяопераційному періодах з метою адекватності виконаного РЕКГ. В якості контрастної речовини використовували 76% розчин урографіну, омніпак-300 і омніпак-350.

При вивченні етіологічних факторів встановлено, що 182 (45,1%) хворих основної групи і 146 (36,1%) хворих порівняльної групи надійшли з різними захворюваннями органів черевної порожнини і заочеревинного простору, що ускладнилися розвитком абдомінальної кровотечі. 35 (8,7%) потерпілих основної групи і 41 (10,1%) пацієнт з групи порівняння були госпіталізовані з травматичними ушкодженнями органів черевної порожнини, заочеревинного простору і малого тазу.

169 (41,8%) хворих основної групи і 136 (33,7%) хворих групи порівняння були госпіталізовані безпосередньо з клінікою ГШКК. У 21 (5,2%) хворого основної групи і у 36 (8,9%) хворих з групи порівняння відмічена кровотеча в черевну порожнину. У 6 (1,5%) пацієнтів (по 3 хворих з кожної групи) була кровотеча як в ШКТ, так і в черевну порожнину. У 1 (0,2%) хворого основної групи кровотеча була як в ШКТ, так і в заочеревинний простір. У 14 (3,5%) пацієнтів (у 6 – з основної групи і у 8 – з групи порівняння) відмічена кровотеча як в черевну порожнину, так і в заочеревинний простір. 21 (5,2%) хворий (17 – з основної і 4 – з групи порівняння) були госпіталізовані з іншою локалізацією кровотечі (внутрішньоорганні гематоми, макрогематурія та інші).

Кровотеча в верхні відділи ШКТ була виявлена у 147 (37,4%) хворих основної групи і у 119 (29,5%) хворих групи порівняння; кровотеча в нижні відділи ШКТ – у 23 (5,7%) і 15 (3,7%) хворих відповідно; кровотеча в обидва відділи ШКТ – у 3 (0,7%) і у 5 (1,2%) хворих відповідно. 116 (37,2%) хворих були госпіталізовані з клінікою ГШКК з ВРВСШ. З них у 70 (17,3%) хворих основної групи і у 31 (7,7%) хворих групи порівняння причиною ВРВСШ був цироз печінки (ЦП); у 4 (1,0%) хворих основної групи – цироз-рак печінки; у 6 (1,5%) – захворювання ПЗ; у 2 (0,5%) хворих основної групи – стеноз ВВ; у 2 (0,5%) хворих основної групи – злоякісні захворювання печінки і ще у 3 (0,7%) хворих основної групи були виявлені інші захворювання печінки. Ерозивно-виразкові ураження верхніх відділів ШКТ виявлено у 22 (5,5%) хворих основної і у 89 (21,5%) хворих порівняльної групи; рак шлунка – у 24 (5,9%) і у 12 (3,0%) відповідно; синдром Меллорі-Вейса – у 2 (0,2%) і у 4 (1,0%) відповідно; різні захворювання товстої кишки – у 29 (7,2%) і у 21 (5,2%) відповідно; захворювання ПЗ – у 10 (2,5%) і у 2 (0,5%) відповідно. У 19 (4,7%) хворих обох груп кровотеча була з великого дуоденального сосочка. З них у 12 (3,0%) хворих основної групи причиною гемобілії і вірсунгогеморагії була травма печінки (8 хворих), захворювання печінки і ПЗ (4 спостереження). З 7 (1,7%) хворих групи порівняння у одного причиною гемобілії була травма печінки і у 6 – захворювання печінки, жовчного міхура і ПЗ. Інші захворювання, ускладнені ГШКК, були виявлені у 3 (0,7%) хворих основної групи і у 2 (0,5%) хворих групи порівняння. Одночасно 2 і більше захворювань, ускладнених ГШКК, були виявлені у 12 (3,0%) і у 22 (5,5%) хворих відповідно.

Серед причин абдомінальних кровотеч в черевну порожнину, заочеревинний простір і малий таз у 44 (10,9%) хворих основної групи і у 48 (11,9%) групи порівняння були виявлені наступні: закрита травма живота – у 24 (5,9%) і 16 (4,0%) відповідно; колото-різані ушкодження – у 8 (2,0%) і 25 (6,2%) відповідно; розрив аневризми черевної аорти (АЧА) – у 6 (1,5%) і у 4 (1,0%) – відповідно; захворювання ПЗ – у 6 (1,5%) і у 1 (0,2%) – відповідно. Інші причини абдомінальних кровотеч виявлені у 5 (1,2%) і у 2 (0,5%) – відповідно.

Супутня патологія виявлена у 151 (37,4%) хворих основної групи і у 133 (33,9%) хворих з групи порівняння. Слід відзначити, що по основним супутнім захворюванням (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, атеросклероз) обидві групи були однорідні (c²=0,367; р=1,000). 34 (8,4%) хворих основної групи і 6 (1,5%) хворих групи порівняння оперовані раніше з приводу ГШКК.

При надходженні у клініку із 312 хворих з ГШКК систолічний артеріальний тиск вище 100 мм рт. ст. виявлено у 189 (60,6%); 100-80 мм рт. ст. – у 92 (29,5%); нижче 80 мм рт. ст. – у 31 (9,9%) хворих обох груп. Геморагічний шок відмічено у 97 (24,0%) обох груп (38 і 59 хворих відповідно).

Крововтрата І ступеня, згідно з класифікацією О. О. Шалімова і В. Ф. Саєнко (1972), визначена у 2 (0,5%) хворих групи порівняння, ІІ ступінь – у 33 (10,6%); ІІІ ступінь – у 104 (33,3%) хворих. В основній групі II ступінь ГШКК виявлена у 68 (21,8%); III ступінь – у 105 (33,7%) хворих. Відповідно класифікації J. Forrest (1974) у 33 (8,2%) хворих (17 і 16 відповідно) при ФГДС кровотеча продовжувалась і у 35 (11,2%) хворих (8 і 27 відповідно) кровотеча, що зупинилася, була в стані нестійкого гемостазу. Після проведеної консервативної гемостатичної терапії рецидив кровотечі відмічено у 142 (35,1%) хворих основної групи і у 104 (25,7%) хворих групи порівняння.

Відповідно класифікації В. А. Гологорского (1982), у хворих основної групи ІІ ступінь операційного ризику відмічена у 29 (7,2%), ІІІ ступінь – у 96 (23,8%), IV ступінь – у 69 (17,1%) і V ступінь – у 23 (5,7%) хворих. Серед хворих групи порівняння ІІ ступінь операційного ризику відмічена у 7 (1,7%), ІІІ ступінь – у 61 (15,1%), ІV ступінь – у 85 (21,0%) і V ступінь – у 34 (8,4%) хворих. Безпосередньо перед операцією у всіх хворих проводилась оцінка фізичного стану за шкалою АРАСНЕ ІІ з метою прогнозування післяопераційної летальності. При цьому як в основній, так і в групі порівняння більшість склали хворі, у яких за шкалою АРАСНЕ ІІ кількість балів перебільшувала 20 (відповідно 78,3% і 85,6% по групам або 42,1% і 39,6% від загального числа хворих).

Усі хворі були оперовані в ургентному порядку на висоті кровотечі. В основній групі виконувались наступні методи РЕКГ: ВАГТ в черевний стовбур, верхню та нижню брижову артерії (ВБА і НБА); рентгенендоваскулярна оклюзія (РЕО) судини, що кровоточить; тимчасова балонна оклюзія (ТБО) черевної аорти та клубових артерій; трансумбілікальна, черезшкірна через-печінкова та інтраопераційна катетеризація ВВ.

Рівень емболізації (дистальний, проксимальний, дистально-проксимальний) залежав від причини кровотечі, тяжкості стану хворого і стану системи згортання крові. Для дистальної емболізації застосовувались лізуючі та нелізуючі емболи. Для проксимальної емболізації застосовували металеві спіралі типу Гіантурко або пластмасові спіралі Кіттнера. Для РЕО застосовували слідуючи методи емболізації: стандартну і дозовану емболізацію, коаксіальну техніку емболізації та хіміоемболізацію, під час якої через діагностичний катетер в отвір судини, що кровоточить, вводили емболізуючи речовини з метою редукції артеріального кровотоку і зупинки кровотечі. Для РЕО в залежності від причини кровотечі застосовували лізуючі (гемостатична губка) або нелізуючі (пінополіуретан, тефлоновий велюр та інші) емболи, 96° медичний спирт, 40% розчин глюкози, металеві спіралі типу Гіантурко або Кіттнера. Під час виконання РЕО проводили постійний рентгентелевізійний контроль стану емболізованої судини. При появі рефлюкса контрастної речовини або при досягненні оклюзії судини з метою попередження попадання емболів в інші судини подальше введення емболів припиняли.

Для ТБО застосовували оклюзуючі балонні катетери, які через стегнову артерію по методиці Сельдингера вводилися в відповідну ділянку черевної аорти з наступним роздуванням балону і виконанням тимчасового гемостазу з метою стабілізації стану хворого і підготовці його до оперативного втручання. Катетеризація ВВ виконувалась з метою купіювання портального кризу у хворих з ПГ і кровотечею з ВРВСШ. Реґіонарну ВАГТ проводили протягом 2-3 діб за допомогою дозатора лікарських препаратів. В якості діючого начала застосовували адреналін (1,0 мл 0,1% розчину в 400,0 мл 5% розчину глюкози), діцинон в дозі 6-10 мл/добу, 50,0-100,0 мл 1% розчину CaCl₂, 100,0-150,0 мл 5% розчину S-амінокапронової кислоти. Перед тривалим проведенням ВАГТ виконували фракційне введення вазоконстрикторів (0,2-0,4 мл 0,1% розчину адреналіну на фізіологічному розчині) 3-4 рази на добу. Судиннозвужуючий ефект наставав через 10-15 секунд після його введення в артерію.