ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВАРИКОЗНУ ХВОРОБУ НИЖНІХ КІНЦІВОК, УСКЛАДНЕНУ ХРОНІЧНОЮ ВЕНОЗНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ З ТРОФІЧНИМИ ВИРАЗКАМИ

Короткий зміст

Матеріали та методи дослідження

Для реалізації мети дослідження обрано наступний методичний підхід. На першому етапі проаналізовано безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу ускладнену хронічною венозною недостатністю, які знаходились на лікуванні у хірургічній клініці кафедри госпітальної хірургії № 1 НМУ імені О. О. Богомольця за період 1997–2001 років (І група хворих – 106 пацієнтів). Згідно класифікації СЕАР, хворі страждали на ХВН нижніх кінцівок обумовлену варикозною хворобою (C_{5, 6,} E_p, A_p, A_s). На підставі проведеного аналізу результатів хірургічного лікування хворих сформульовано мету і завдання власного дослідження.

Другий етап дослідження присвячений апробації запропонованих методик лікування хворих. Із осіб, які знаходились на лікуванні у клініці за період 2002–2007 років, шляхом рандомінізації сформовано ІІ групу хворих (103 пацієнти). За основним клінічним діагнозом, віком, статтю, та супутньою патологією обидві групи хворих були репрезентативні.

Cпіввідношення жінок та чоловіків становило 3:1, тобто із 103 пацієнтів
79 осіб були жіночої статі, 24 – чоловічої. Вік пацієнтів коливався від 47 до
82 років. Середній вік пацієнтів становив 66,2 ± 5,4 роки.

Найбільш частими клінічними проявами у пацієнтів з хронічною венозною недостатністю обумовленою варикозною варикозною хворобою, були трофічні розлади різного ступеню проявів – від гіперпігментації (100 % хворих) до ліподерматосклерозу у 36 % хворих, венозний дискомфорт – у 100 % хворих та “венозна кульгавість” у 39 % хворих. При наявності виразок домінуючими були скарги на наявність тривало незаживаючого гнійно-некротичного дефекту на гомілці, нічні судоми в ікроножних м’язах, зуд в ділянці шкіряних покровів, відчуття важкості в дистальних відділках нижніх кінцівок, а також наявність пекучих болів по медіальній або латеральній поверхнях гомілки.

Тривалість існування виразок коливалась у межах від 2 до 8 років. У 54 % пацієнтів виразка локалізувалась на передньо-медіальній поверхні середньої та нижньої третини гомілки, у 46 % – на її медіальній поверхні. Правобічна виразка зустрічалась у 45 пацієнтів (44,2 %), лівобічна – у 58 (55,8 %) пацієнтів. Площа виразки коливалась від 4 см² до 38,5 см². Площа індурації тканин гомілки навколо виразки становила від 20 до 200 см², у 36 хворих (34 %) вона перевищувала 100 см².

Результати власних досліджень.

Аналіз архівного матеріалу (І група хворих) показав, що традиційні методики лікування трофічних виразок при варикозній хворобі забезпечували їх епітелізацію лише у 11,3 % пацієнтів. При цьому середній ліжко-день складав 20,3±5,1 днів. При хірургічному лікуванні хворих цієї групи, термін передопераційної підготовки, спрямованої на санацію трофічних виразок, становив 9,2±1,9 дня. При цьому питома вага післяопераційних
ускладнень складала 27,9 %. Серед післяопераційних ускладнень у 58,7 % випадків мали місце гнійно-септичні ускладнення, а у 41,3 % – некрози країв рани. Наведені результати лікування хворих характеризувались нами як такі, що вимагають покращення.

Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування хворих І групи (обстежено 35 пацієнтів) показав, що кількість хороших результатів склала 38,8 %, задовільних – 25 %, незадовільних – 36,2 %. Нами встановлено, що причиною гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді було виконання оперативних втручань в умовах недостатньої санації трофічної виразки та виконання розрізів по індуративно зміненим тканинам.

Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування у пацієнтів І групи показав, що основними причинами незадовільних результатів у віддаленому періоді (рецидив трофічних виразок) була неповноцінна корекція спотвореної гемодинаміки по перфорантним венам гомілки, збереження патологічних горизонтальних та вертикальних рефлюксів. Це пов’язано із відсутністю у передопераційному періоді визначення точної локалізації та анатомічних особливостей будови підшкірної венозної системи, шляхах розповсюдження рефлюксу, локалізації патологічно змінених перфорантних вен, і внаслідок цього, некоректне планування хірургічної процедури.

Аналіз результатів кольорового дуплексного сканування у пацієнтів ІІ групи показав, що трофічні розлади тканин гомілки розвиваються на тлі макрогемодинамічних порушень, обумовлених варикозною хворобою. Причому у 44,6 % пацієнтів мав місце вертикальний рефлюкс через неспроможні клапани поверхневих вен (великої підшкірної та малої підшкірної вен). Суттєво, що вищезгадані порушення гемодинаміки у 72 % хворих поєднувались з горизонтальним рефлюксом по неспроможним перфорантним венам гомілки, який у 85 % випадків локалізувався по венам медіальної поверхні гомілки (вени Коккета).

У ході ультразвукового обстеження хворих на варикозну хворобу в положенні лежачи, виявлено зміни показників антеградного кровотоку по поверхневим венам нижньої кінцівки. При порівнянні об’ємних та лінійних параметрів кровотоку звертає на себе увагу збільшення об’ємного кровотоку при варикозній хворобі нижніх кінцівок на 47 % (з 91,2±8,4 мл/хв. до
151,9±10,6 мл/хв.) (р<0,05). При цьому швидкість лінійного кровотоку по великій підшкірній вені зменшується на 25 % (з 7,3±0,5 см/с до 5,5±0,3 см/с) (р<0,01), що свідчило за наявність венозної гіпертензії у поверхневих венах нижніх кінцівок. Встановлено закономірність, що при прогресуванні хронічної венозної недостатності відбувається збільшення даних показників.

При вивченні механізмів патогенезу ХВН при варикозній хворобі встановлено, що зміна реґіонарної гемодинаміки пов’язана із станом кисневого забезпечення тканин гомілки. Дослідження показали, що показники парціального тиску кисню у зоні трофічних порушень по периметру виразки знижувались на 80 %, та становили 6,5±0,3 мм рт. ст., що є критичним рівнем для життєздатності тканин (контрольні значення 42,3±0,38 мм. рт. ст.). Отримані дані свідчили за наявність гіпоксії, яка є важливим механізмом формування та розвитку трофічної виразки. При вимірюванні парціального тиску кисню у верхній третині гомілки виявлено достовірно вищі показники – 28,3±2,4 мм рт. ст.

При виконанні ішемічної проби встановлено, що при ХВН у хворих на варикозну хворобу термін використання половинного запасу кисню в шкірі гомілки зростав на 30 % та становив 128,4±6,1 сек., що свідчило про зниження можливості утилізації кисню тканинами, оскільки у пацієнтів контрольної групи цей показник становив 88,2±6,8 сек. При вивченні часу поповнення половинного запасу кисню встановлено, що у пацієнтів із хронічною венозною недостатністю даний показник збільшувався на 24 % (до 97,2±5,6 сек.), що свідчило про збільшення опору притоку артеріальної крові, ішемізації тканин та погіршення умов їх оксигенації, що є ключовими механізмами деструктивних уражень м’яких тканин гомілки та формування трофічних виразок.

При дослідженні газового складу артеріальної та венозної крові нижніх кінцівок (a. femoralis та a. femoralis) встановлено збільшення параметрів парціального тиску кисню у венозній крові на 12 % (р<0,05). Даний факт свідчить за “артеріолізацію” венозної крові у хворих на ХВН, що є наслідком шунтування крові не тільки у капілярній ділянці, а й по гіподермальним артеріоло-венулярним шунтам.

За допомогою термометрії (безконтактним інфрачервоним пірометром Mini-Flash компанії TFA (Німеччина), періодично спостерігали за температурним режимом нижньої кінцівки у цілому та трофічної виразки зокрема. Термографію було вивчено у 32 пацієнтів із варикозними трофічними виразками. Дослідження проводили у хворих через стандартні проміжки часу протягом 7–10 діб. Встановлено, що на контрлатеральній кінцівці та у зоні гомілки без трофічних розладів температура була однаковою (+30,7±0,3С°). При наближенні до зони трофічних розладів відмічається поступове підвищення температури шкіри (+31,8±0,2С°). При вимірюванні температури у центрі трофічної виразки має місце підвищення температури порівнянні із ділянками шкіри на яких немає трофічних розладів у середньому на 2,6±0,3С° (+32,6±0,6С°). Даний факт свідчить за наявність активного запального процесу у ділянці трофічної виразки та збільшення віддачі тепла (Деклараційний патент Укрпатента на винахід № 33843 від 10.07.2008 р.).

Таким чином, нами встановлено, що у патогенезі трофічних змін м’яких тканин гомілки при ХВН поряд з мікроциркуляторними розладами відбувається прогресивне зниження кисневого забезпечення тканин гомілки та активна запальна реакція.

В умовах венозної гіпертензії та гіпоксії важливою задачею передопераційної підготовки є проведення санації трофічної виразки, яка є фактором ризику розвитку гнійних ускладнень у післяопераційному періоді. Ми користувались рекомендаціями Ліпницького Е. М., згідно яких критеріями готовності трофічної виразки до оперативного лікування були: цитологічно – вміст нейтрофільних лейкоцитів менш ніж 70 %, гісціоцитів – більше 20 %, фібробластів – 10 %, наявність епітеліальних клітин; бактеріологічно – відсутність росту патогенної мікрофлори.

При госпіталізації цитологічні дослідження раньової поверхні трофічних виразок характеризувався некротичним типом цитограм. Для санації трофічних виразок у передопераційному періоді нами було застосовано новий сорбційний препарат вітчизняного виробництва “Силікс” (Деклараційний патент Укрпатента на винахід № 9406 від 15.09.2005 р.) у вигляді гелевих аплікацій.

Клінічні дослідження ефективності даного препарату проводили у 54 пацієнтів. Контрольну групу склали 46 хворих, які отримували загальноприйняте лікування.

Встановлено, що у пацієнтів, які отримували даний препарат у вигляді сорбційної аплікації на 5–6 добу у рані не було виявлено грамнегативних мікроорганізмів навіть у асоціаціях. У той час як у пацієнтів контрольної групи, вміст бактерій у виразках до 10 діб залишався на сталому рівні.

Цитологічно у пацієнтів, яким застосували сорбент на 5–6 добу рана очищувалася, у цитологічних відбитках з’являються макрофаги, та поодинокі полібласти. Мікроорганізми у препаратах визначаються внутрішньоклітинно у фазі завершеного фагоцитозу. При лікуванні пацієнтів які не отримували даний сорбент подібний тип цитограм виявляли на 3,0 ± 0,29 доби пізніше.

При гістологічному дослідженні біоптатів виразок у хворих основної групи на 5 добу дослідження грануляційна тканина була без ознак запалення, у той же час як у препаратів контрольної групи поряд із розвитком грануляційної тканини зберігалась виражена лейкоцитарна інфільтрація.

Після проведенні у передопераційному періоді консервативної терапії встановлено, що на ділянках гомілки, які не мали трофічних розладів температура тіла не змінювалась та була сталою +30,8±0,3ºС. При вимірюванні температури над трофічною виразкою на 5–7 добу відмічали зниження температури у середньому на 1–1,2ºС, що становило у середньому +31,5±0,3ºС (р<0,02). При цьому відмічалась пряма кореляція між цифровими показниками температури та цитологічним дослідженням виразки та бактеріологічним дослідженням мікробного забруднення рани.

При порівняльному аналізі мікробного пейзажу трофічних виразок у пацієнтів І та ІІ груп виявлено, що у пацієнтів І групи в переважній більшості препаратів визначалась грампозитивна мікрофлора у вигляді Staphylococcus aureus та Streptococcus epidermalis. Виділена мікрофлора була чутлива до антибіотиків пеніцилінового ряду та до цефалоспор+инів І покоління. У пацієнтів ІІ групи найбільш часто висівалась (52 %) грамнегативна мікрофлора, яка представлена Pseudomonas aurogenosa (24 %), Proteus mirabilis (19 %) та E. Coli (15 %). Дані мікроорганізми були представлені як самостійно, так і у асоціаціях. При визначені чутливості до антибіотиків встановлено, що найбільш ефективними антибіотиками до даної групи мікроорганізмів були амікацин (30 %), гентаміцин (16 %), цефалоспоріни ІІІ та ІV поколінь (41 %), фторхінолони (15 %). Таким чином, нами встановлено зміну штамів мікроорганізмів, які обумовлювали септичний процес у виразці на користь превалювання грам-негативної мікрофлори. Тому, з метою профілактики гнійно-некротичних ускладнень, доцільним є проведення антибіотикотерапії (з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків), яку розпочинають за добу до операції та проводять 3–4 дні в післяопераційному періоді.

Програма хірургічної корекції включала в себе виконання кросектомії, видалення варикозно розширених вен на стегні та гомілці, дисекцію перфорантних вен на гомілці за розробленою методикою. Виконано 52 оперативних втручання, із них 45 – за власною методикою (Деклараційний патент Укрпатента на винахід за № 14605 від 15.05.2006 р.). Дана методика полягає у субфасціальному перетині неспроможних перфорантних вен на медіальній поверхні гомілки, за допомогою спеціального венотому (Деклараційний патент Укрпатента на винахід за № 15333 від 15.06.2006 р.), який проводять із локальних розтинів шкіри у верхній та нижній частинах гомілки, виконаних на відстані від трофічно-змінених тканин і трофічної виразки.

Післяопераційні ускладнення (гематоми, лімфорея) становили 5,3 %, але вони не впливали на перебіг післяопераційного періоду. Середня тривалість перебування пацієнта у післяопераційному періоді становила 9,6±1,1 ліжко-дня.

Безпосередні результати хірургічного лікування хворих ІІ групи оцінювали згідно з класифікацією CEAP під час контрольного огляду перед випискою.

Якщо при госпіталізації у клініку оцінка венозної дисфункції становила 12,2±1,2 бали, то під час контрольного огляду вона становила 7,84±0,53 бали (p<0,05). Слід зазначити, що клінічні прояви хронічної венозної недостатності (больовий синдром, венозна кульгавість, набряки), які домінували при госпіталізації, при контрольному огляді зменшувались.

Після проведеного оперативного лікування, при контрольному огляді, у 75 % хворих відбувалась активна епітелізація трофічних виразок.

При ультразвуковому дослідженні магістральних вен нижніх кінцівок у післяопераційному періоді виявлено повну корекцію патологічних рефлюксів. При дослідженні перфорантних вен в нижній третині гомілки по медіальній поверхні (зона перфорантів Коккета) – функціонально-неспроможних перфорантів не було виявлено. Дослідження антеградного кровотоку по глибоким венам нижніх кінцівок показало нормалізацію як лінійної так і об’ємної швидкостей току крові у порівнянні із здоровою кінцівкою.

При дослідженні парціального тиску кисню у тканинах гомілки було встановлено, що значення рО₂ були стабільними та незмінними у порівнянні із значеннями, що були отримані перед операцією та становили 15,2±1,3 мм. рт. ст. у ділянці трофічної виразки (p<0,05).

Віддалені результати вивчено в терміни 6 місяців, 1 рік та 3 роки у 32 (61,5 %) пацієнтів. При цьому критеріями ефективності комплексного лікування були такі показники: рецидив трофічної виразки, рецидив варикозного поширення підшкірних вен, болі, набряки та підвищена втомлюваність кінцівки (Чернуха Л. М., 2004). Добрі результати було досягнуто у 64,8 % хворих, задовільні – у 35,2 % хворих. Незадовільних результатів в цій групі пацієнтів відмічено не було.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі проведено аналіз, науково-теоретичне узагальнення та вирішення актуальної задачі клінічної хірургії – підвищення ефективності лікування пацієнтів на варикозну хворобу нижніх кінцівок, ускладнену хронічною венозною недостатністю з трофічними виразками шляхом впровадження удосконаленої технології лікування хворих розробленої на підставі вивчення патогенетичних механізмів розвитку ХВН, удосконалення передопераційної підготовки, хірургічної тактики та техніки оперативних втручань і профілактики післяопераційних ускладнень.

1. Основними причинами незадовільних результатів у віддаленому періоді (рецидив трофічних виразок) у пацієнтів І групи була неповноцінна корекція спотвореної гемодинаміки по перфорантним венам гомілки, збереження патологічних горизонтальних та вертикальних рефлюксів.

2. Патологічні зміни венозної гемодинаміки призводять до гіпоксії тканин гомілок, із зниженням напруги кисню на 80,1±3,02 % (р<0,05).

3. Важливим механізмом формування гіпоксії тканин гомілки у хворих на варикозну хворобу ускладнену ХВН є артеріоло-венулярне шунтування, що супроводжується збільшенням рО₂ у венозній крові нижніх кінцівок на 12,0±1,1 % (р<0,05).

4. Аплікації сорбційного препарату “Силікс“ на трофічні виразки при варикозній хворобі, скорочує терміни передопераційної підготовки до корегуючих операцій на 3,0±0,29 доби (р<0,05).

5. Очищення трофічних виразок при варикозній хворобі корелює із стадіями раньового процесу в трофічних виразках та показниками локальної температури. Зокрема, епітелізація виразок супроводжується зниженням температурних показників (температура в ділянці трофічних виразок зменшується з +32,6±0,6С° до +31,5±0,3ºС (р<0,02).

6. Запропонована хірургічна техніка дисекції перфорантних вен на гомілці скорочує терміни післяопераційного перебування хворих на 4,3±0,5 (р<0,05) ліжко-дня.

7. Запропонована технологія хірургічного лікування хворих на варикозну хворобу, ускладнену трофічними виразками, забезпечує покращення безпосередніх та віддалених результатів: кількість післяопераційних ускладнень зменшилась з 27,9 % до 5,3 %, стабільність задовільних результатів залишалась на рівні 94,7 % протягом 3 років.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.       Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Роль визначення напруги кисню в тканинах гомілки у пацієнтів з хронічною венозною недостатністю, обумовленою посттромботичною хворобою // Вісник морської медицини 2005. – № 1. – С. 26–29. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку, підготував статтю до друку.

2.       Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Лагода С. В., Воронін Є.П. Використання препарату “Силікс” у комплексному хірургічному лікуванні трофічних виразок обумовлених, посттромботичною хворобою // Вісник морської медицини 2005. – № 4. – С. 74–77. Здобувач самостійно зібрав цитологічний та біопсійний матеріал, проводив його підготовку для цитологічного та гістологічного дослідження, підготував статтю до друку.

3.       Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Значення інструментальних методів дослідження у пацієнтів із хронічною венозною недостатністю, обумовленою посттромбттичною хворобою // Хірургія України 2006. – № 1. – С. 59–63. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

4.       Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Спосіб дисекції перфорантних вен при лікуванні ХВН нижніх кінцівок, обумовленої варикозною хворобою // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. – 2006. – Випуск 15. – Книга 1. – С. 8–11. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

5.       Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Кисневе забезпечення тканин гомілки у пацієнтів з ХВН обумовленою варикозною хворобою // Український журнал медичної техніки і технологій. – 2007. – № 4. – С. 21–24. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

6.       Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Хірургічне лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок ускладненої хронічною венозною недостатністю з трофічними виразками // Хірургія України. – 2008. – № 2. – С. 26–31. Здобувач самостійно провів реферування джерел наукової інформації, підбір та обробка клінічного матеріалу, підготував статтю до друку.

7.       Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Вибір тактики хірургічного лікування хворих на посттромботичний синдром нижніх кінцівок із урахуванням стану венозної геодинаміки // Наук.-практ. конф. “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. – Чернівці, 2004. – С. 65–66. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

8.       Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Дуплексне сканування в діагностиці стану венозної гемодинаміки при посттромботичній хворобі в стадії реканалізації // Х конгрес світової федерації українських лікарських товариств. Серпень 2004. – Тернопіль, 2004. – С. 464. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

9.       Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д., Карташов Б. Т. Роль гіпоксії тканин нижніх кінцівок у розвитку трофічних порушень при посттромботичній хворобі у пацієнтів похилого віку // Тези доповідей ІV конгресу геронтологів. – К., 2005. – С. 80–81. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

10.   Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Використання препарату “Силікс” в комплексному лікуванні трофічних виразок при посттромботичній хворобі // Клінічна хірургія. – 2005. – № 4–5. – С. 73–74. Здобувач самостійно зібрав біопсійний матеріал, провів статистичну обробку, підготував тези до друку.

11.   Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Комплексне лікування трофічних виразок у хворих на ХВН, обумовлену посттромботичною хворобою // Клінічна хірургія. – 2005. – № 11–12. – С. 73–74. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

12.   Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Лікування трофічних виразок нижніх кінцівок при хронічній венозній недостатності обумовленої посттромботичною хворобою // Матеріали ІІ міжнародної науково-практичної конференції. – Дніпропетровськ, 2005. – Розділ 1. – С. 10–12. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

13.   Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Лікування трофічних виразок нижніх кінцівок, обумовлених посттромботичною хворобою // Клінічна хірургія. – 2006. – № 4–5. – С. 60. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

14.   Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Методика корекції горизонтального рефлюксу при хронічній венозній недостатності нижніх кінцівок, обумовленої варикозною хворобою // ІХ Конгрес СФУЛТ. – Полтава, 2006. – С. 4–6. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

15.   Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Методика санації трофічних виразок нижніх кінцівок при підготовці пацієнтів з варикозною хворобою до хірургічного лікування // Клінічна хірургія. – 2006. – № 11–12. –
С. 93. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

16.   Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Стан кисневого забезпечення тканин гомілки у пацієнтів з ХВН, обумовлених варикозною хворобою // Наук.-практ. конф. “Актуальні питання експериментальної та клінічної медицини”. – Суми, 2007. – С. 112–113. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

17.   Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д. Закрита субфасціальна дисекція перфорантних вен гомілки при лікуванні трофічних виразок, обумовлених варикозною хворобою // Клінічна хірургія. – 2007. – № 2–3. – С. 108–109. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

18.   Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д., Карташов Б. Т. Субфасціальна дисекція перфорантних вен гомілки при лікуванні трофічних виразок обумовлених варикозною хворобою // “ІХ з’їзд ВУЛТ”. – Вінниця, 2007. – С. 180. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

19.   Безродний Б. Г., Петренко О. М., Лагода С. В. Хірургічне лікування хронічної венозної недостатності обумовленої варикозною хворобою // Наук.-практ. конф. “Здобутки експериментальної та клінічної медицини”. – Тернопіль, 2007. – С. 65–67. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував тези до друку.

20.   Безродний Б. Г., Петренко О. М., Мартинович Л. Д., Колосович І. В. Хірургічне лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок ускладненої хронічною венозною недостатністю з трофічними виразками // Хірургія України. – 2008. – № 2. – С. 47–50. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.