КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙО-ВАНОЇ ДІЄТОТЕРАПІЇ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2-ГО ТИПУ, ПОЄДНАНИЙ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ

Короткий зміст

      Матеріали та методи дослідження. На базі Київської міської клінічної лікарні №8  обстежено  136 хворих на ЦД 2-го типу, поєднаний з ГХ. Серед обстежених хворих жінок було 89 (65,4%), чоловіків – 47 (44,6%). 65,2% жінок були у віці старше 50 років, найбільша кількість чоловіків припадала на вік від 41 до 50 років – 51,1%. Для визначення референтної норми було обстежено 20 практично здорових осіб того же віку. Верифікація діагнозів здійснювалась на підставі скарг, даних анамнезу, клінічних, фізікальних проявів, результатів лабораторних, біохімічних, інструментальних досліджень. У всіх обстежених хворих був ЦД 2-го типу, компенсований та ГХ 1-П стадії. Діагноз ГХ встановлювався згідно критеріїв ВООЗ/МТГ, Української асоціації кардіологів (1999,2005) та Наказу №247 МОЗ України (1998). Для діагностики ожиріння використовували індекс маси тіла (ІМТ), фенотип ожиріння проводили по оцінці локалізації жирових відкладень та шляхом вимірювання об’єму талії та стегон і визначення співвідношення ОТ/ОС. Характер харчування оцінювали методом інтерв’юіровання.  Загальноприйнятими уніфікованими методиками проводили визначення в крові вмісту глюкози натще та після навантаження, глікозильованого гемоглобіну, показників функціональних проб печінки, ЗХ, Х-ЛПНЩ,  Х-ЛПВЩ, ТГ натще та після жирового навантаження (В.И. Целуйко, 2004). Ліпіди досліджувались на автоаналізаторі “Corona” (LKB, Швеція) з використанням ферментативних наборів фірми “Boehringer Mannheim” (Німеччина). Вивчали показники структурно-функціонального стану еритроцитів: індекс деформації еритроциту (ІДЕ), відносну в’язкість еритроцитарної суспензії (ВВЕЕ) модифікованими методами, коефіцієнт агрегації еритроцитів (КАЕ), перекисну резистентність еритроцитів (ПРЕ), відносний контактний гемоліз (ВКГ), відносну АТФ-азну активність (ВА АТФ-аз) гемолізату, інтенсивність утилізації еритроцитами крові глюкози (УЕГ). Показники мікрогемодинаміки вивчали за допомогою методів біомікроскопії бульбарної кон’юнктиви та офтальмоскопії.

      В залежності від комплаєнтності, яка оцінювались за допомогою 5-ти бальної системи, виділили дві групи хворих на ЦД 2-го типу, поєднаний з ГХ: основну - 70 пацієнтів, у яких комплаєнтність складала 4-5 балів та контрольну – 66 хворих з комплаєнтністю – 3 та менше балів. Основна група хворих отримувала розроблену автором дієту з помірним зменшенням енергетичної цінності (фізіологічна норма мінус 450-550 ккал), значним обмеженням вуглеводів (2-3 г/кг маси тіла), помірним зменшенням жирів (1,4-1,5 г/кг маси тіла), збільшенням квоти білка за рахунок тваринного (1,4-1,8 г/кг маси тіла), використанням продуктів з низьким та помірним ГІ, рівномірним розподілом страв на протязі дня. Додатково хворим основної групи призначали: гептрал в дозі 400 мг 2 рази на день на протязі місяця, вітамінно-мінеральні комплекси, вітамін С по 200 мг на добу, магне В6 по 1 капсулі 2 рази на день, лецитин по 1200 мг 3 рази на день, омега-3 жирні кислоти по 900 мг 2 рази на день на протязі 6 місяців. Хворі контрольної групи знаходились на звичному для них харчуванні, а також приймали вітамінно-мінеральні комплекси в профілактичних дозах, симптоматичні засоби. Обробку отриманих даних проводили методом варіаційної статистики з оцінкою вірогідності розбіжності величин, показників кореляційного та регресивного аналізу. Вірогідність розбіжностей при порівнянні середніх арифметичних визначали за допомогою t-критерію Ст’юдента. Кореляційний та регресивний аналіз показників проводили за допомогою статистичного пакету ліцензованих прикладних програм Statistica на персональному комп’ютері “Pentium-4”.

      Отримані результати  та їх обговорення. Під час оцінки клінічного стану хворих з коморбідною патологією основними скаргами в анамнезі, які примушували звертатися до лікаря, були відчуття тяжкості в правому підребер’ї, метеоризм та порушення стільця у 102 (75%) хворих, 34 пацієнти (25%)  мали бажання схуднути або одержати пораду дієтолога. На диспансерному обліку у кардіолога з приводу  ГХ знаходилось 17 (12,5%)  осіб, інші хворі, не дивлячись на періодичне підвищення АТ, до лікаря не зверталися, а самостійно приймали  час від часу симптоматичні засоби.  На момент  огляду хворих найбільш частими скаргами були підвищена втомлюваність (94,1%), задишка при фізичних навантаженнях (82,4%), схильність до  появи серцебиття (62,5%), головний біль (16,9%), запаморочення (22,8%). Практично кожний пацієнт мав скарги з боку травної системи: метеоризм (99,3%), порушення стільця (86,7%), тяжкість в правому підребер’ї  (76,5%).

      Серед обстежених хворих 95,7% чоловіків та 98,9% жінок мали надмірну масу тіла: ІМТ до 30 був у 42,6% чоловіків та 40,4% жінок; від 29,9 до 34,9 - у 46,8% чоловіків та 50,6% жінок. У жінок об’єм талії (ОТ) від 80 до 90 см  був у 18%; від 91 до 100 см – у 62,9%; більше 100 см – у 19,1% ;25,5% чоловіків мали ОТ  до 100 см, 74,5% – більше 100 см.

У всіх хворих простежувались ознаки порушень харчової поведінки: зниження відчуття ситості – у 77,2%, синдром нічної їжі – у 76,5%, ранкова анорексія – у 72,1%, психологічна залежність від їжі – у 68,4% хворих. У 8,1% хворих на ЦД 2-го типу поєднаний з ГХ мав місце високий нормальний тиск, м’яка гіпертензія виявлена у 49,2% хворих, у 42,6% – помірна гіпертензія.

           Вміст глюкози крові в межах 5,6-6,1 ммоль/л спостерігався в 70% хворих основної та 69,7% – контрольної групи; в межах 6,1-7,8 ммоль/л – в 25,7% хворих основної та 22,7% – контрольної групи; вище 7,8 ммоль/л - в 2,8% хворих основної та 3,0% хворих контрольної групи. В клінічному аналізі сечі у 16,9% хворих виявлена протеїнурія не вище 0,033 г/л; помірна глюкозурія періодично визначалась у 27,2% хворих.

        Згідно даних опитувальника виділено дві групи хворих на ЦД 2-го типу, поєднаним з ГХ: основна група – 70 хворих, що виявляли високу мотивацію до лікування (індекс комплаєнтності – 4,48±0,36) та контрольна група – 66 хворих, що не виявляли бажання дотримуватись дієтичних рекомендацій в повному обсязі (індекс комплаєнтності – 2,14±0,23). Оцінка комплаєнтності хворих показала, що вона  вища при раціоні з високим вмістом тваринного білка та нижча у хворих, раціон яких бідний тваринним білком.

Визначення вмісту ТГ в крові натще та після жирового сніданку (22% вершків 200 мл) виявило, що у хворих на ЦД 2-го типу, поєднаний з ГХ натще вміст ТГ вищий, а після навантаження збільшення концентрації ТГ в крові менше порівняно із здоровими. Через 9 годин після жирового сніданку у здорових вміст ТГ в крові досягнув вихідних показників, а у хворих – в 1,5 рази вищий (р<0,05). Через 12 годин показники ТГ в крові хворих на ЦД 2-го типу, поєднаний з ГХ, теж статистично вірогідно вищі порівняно із показниками натще. Отримані дані свідчать про те, що катаболізм ТГ у хворих на ЦД 2-го типу поєднаний з ГХ протікає сповільнено, тобто, характерним є порушення толерантності до ТГ і триваліша постпрандіальна гіпертригліцеридемія порівняно із здоровими. Подібна тенденція виявлена також по показниках Х-ЛПНЩ. Вивчення вмісту Х-ЛПВЩ виявило, що у хворих на ЦД 2-го типу поєднаний з ГХ в основній та контрольній групах весь час залишається вірогідно нижчою порівняно із здоровими.

Хворим, які мали натще нормальні показники глюкози крові, прово-дили глюкозотолерантний тест. Результати глюкозо­толерантного тесту показали, що через 1 годину після прийому розчину глюкози концентрація глюкози в капілярній крові в основній групі хворих в 1,9 рази (12,45±0,42 ммоль/л), а в контрольній групі в 2 рази (12,96±0,59 ммоль/л) вища порівняно із здоровими (р<0,001). У хворих на ЦД 2-го типу, поєднаний з ГХ, показник глікозильованого гемоглобіну в основній групі в 1,5 рази (6,53±0,52 мкмоль фруктози/гНb), а контрольній - в 1,6 рази (6,89±0,49 мкмоль фруктози/гНb) вищий порівняно із здоровими особами (р<0,001).

У хворих на ЦД 2-го типу поєднаний з ГХ мають місце зміни структурно-функціональних показників еритроциту  - ІДЕ знижений в основній групі в 1,5 рази (0,73±0,02у.о.), у хворих контрольної групи – в 1,6 рази (0,84±0,02у.о.) (у здорових - 2,46±0,06у.о.) (р<0,001). Виявлено зменшення утилізації глюкози еритроцитом, яка є основним джерелом енергії для цієї клітини, що призвело до зниження показника АТФ-азної активності еритроциту – в 2 рази (14,1±0,3%) у хворих основної та в 1,9 рази (13,8±0,4%) у контрольної групи (Р<0,001); ПРЕ в 1,9 рази (3,1±0,04%) у хворих основної та в 1,8 рази (3,2±0,03%) – у хворих контрольної групи нижча порівняно із здоровими (5,86±0,14 %) (Р<0,001).

        Виявлено, що між показниками структурно-функціонального стану еритроцитів та вмістом ліпідів сироватки крові у хворих на ЦД 2-го типу, поєднаний з ГХ, існує взаємозв’язок різної направленості та ступені.  На ІДЕ в найбільшій мірі впливає вміст в крові Х-ЛПВЩ та ТГ, в меншій – концентрація ЗХ та Х-ЛПНЩ. Кореляційний зв’язок між вмістом ІДЕ та Х-ЛПВЩ був позитивним (r=+0,74), між ІДЕ та вмістом ТГ в крові від’ємним (r=-0,94), тобто зростання рівня ТГ в  крові знижує здатність еритроцитів змінювати форму. Виражений кореляційний зв’язок виявлений між ВВЕС та концентрацією ТГ в крові (r=+0,85), тобто підвищення вмісту ТГ в  крові збільшує  в’язкість еритроцитарної емульсії, а між ВВЕС та вмістом в крові Х-ЛПВЩ має місце від’ємний зв’язок (r=-0,88), що означає зменшення в’язкості еритроцитарної емульсії при підвищенні  в крові кількості Х-ЛПВЩ. Між показниками КАЕ, ВКГ та рівнем ТГ зв’язок  має від’ємний характер (r=-0,89 та r=-0,79). Між концентрацією в крові Х-ЛПВЩ та показниками КАЕ та ВКГ виявлений позитивний зв’язок  ( r=+0,83 та r=+0,78). Позитивний кореляційний зв’язок виявлений між показниками УГЕ та концентрацією в сироватці крові Х-ЛПВЩ (r=+0,65), тобто при підвищенні вмісту в сироватці крові Х-ЛПВЩ збільшується здатність еритроцитів засвоювати глюкозу. Вивчення кореляційного зв’язку між показником ПРЕ та вмістом ліпідів сироватки  виявило, що він від’ємний та слабо виражений між ПРЕ та ЗХ, Х-ЛПНЩ, ТГ(r=-0,25, r=-0,30, r=-0,40) та позитивний з рівнем Х-ЛПВЩ (r=+0,68).

Згідно графіків регресії УГЕ  зростає при збільшенні вмісту глюкози в крові від концентрації 5,0 до 7,0 ммоль/л, після чого крива залежності поступово змінюється на похилу, тобто зростання насичення крові глюкозою знижує інтенсивність її утилізації еритроцитами. ВА АТФ-аз зростає при помірному збільшенні концентрації глюкози крові, а при показниках глюкози вище 8,0 ммоль/л знижується ІДЕ та ВА АТФ-аз.  Збільшення вмісту глікозильованого Нb супроводжується зниженням ІДЕ, суттєве зниження спостерігається при показниках 6,0 мкмоль фруктози/г Нb та вище. Це  свідчить про те, що  гліколізація  еритроцитів  робить  мембрану цих клітин більш жорсткою та не здатною в повній мірі змінювати  свою форму.  Між  УГЕ  та рівнем глікозильованого  Нb   має  місце  від’ємний  зв’язок, інтенсивність якого зростає по мірі збільшення вмісту у крові глікозильованого гемоглобіну. Починаючи із 5,5 мкмоль фруктози/г Нb ВА АТФ-аз знижується.

Виявлений від’ємний кореляційний зв’язок між квотою в раціоні тваринного жиру та КАЕ (r=-0,61)  і позитивний - з ВВЕС (r=+0,56). Найбільш значний кореляційний зв’язок виявлений між квотою рослинних олій та ПРЕ (r=-0,79), тобто збільшення квоти рослинних олій в харчуванні робить еритроцити чутливим до пероксидантних впливів. Високий вміст рослинних олій в раціоні хворих виявляв виражений зв’язок з показником ВКГ (r=+0,79). Аналіз кореляційного зв’язку між вмістом різного типу жирів в раціоні обстежених хворих, показав, що надмірна кількість як тваринного жиру, так і рослинних олій в харчуванні хворих не бажана.

       Через 6 місяців з початку застосування диференційованої дієти у хворих на ЦД 2-го типу, поєднаний з ГХ, в основній групі пацієнтів  виявлено: зменшення ІМТ з 33,7±1,2  до 29,3±0,8 кг/м² (р<0,001); вірогідне зменшення ОТ (з 106,8±2,7 до 98,7±1,4 см); поліпшення фізичного та психоемоційного стану, зменшення частоти задишки  при фізичних навантаженнях (з 82,9% до 7,1% хворих), зменшення симптомів харчової залежності: зниження  числа хворих з відсутністю відчуття ситості при їді – із 78,6% до 17,1% випадків,  а також пацієнтів, для яких характерно переїдання при стресових ситуаціях – з 68,6% до 15,7%. Серед ліпідів крові найбільш чутливими до лікування були ТГ, їх вміст в крові хворих основної групи знизився в 2,1 рази (з 3,91±0,24 до 1,84±0,12 ммоль/л), рівень ЗХ зменшився в 1,3 рази

 (з 7,87 ±0,31 до 5,83±0,16 ммоль/л),  Х-ЛПНЩ - в 1,8 рази (5,71±0,23 до 3,11±0,12 ммоль/л) (р<0,01). Концентрація в крові Х-ЛПВЩ у хворих основної групи збільшилась в 1,5 рази (з 0,98±0,03 до 1,43±0,03 ммоль/л) (р<0,01). Проведене лікування сприяє нормалізації вуглеводного обміну, про що свідчить зменшення вмісту в крові глікозильованого Нb з 6,53±0,52 мкмоль фруктози/г Нb до 4,73±0,22 мкмоль фруктози/г Нb (р<0,05).

Про позитивні зміни структурно-функціонального стану еритроцитів  у хворих на ЦД 2-го типу, поєднаний з ГХ, основної групи свідчить підвищення ІДЕ в 2,6 рази та ВКГ в 1,7 рази, сумарної відносної активності АТФ в 1,8 рази, УГЕ в 2 рази, ПРЕ – в 1,9 рази (р<0,001).

Судини кон'юнктиви та сітківки ока є єдиним місцем, де можна оглянути усі відділи мікроциркуляторного русла (артеріоли, венули та капіляри). До лікування при офтальмологічному обстеженні у 91,4% хворих основної та 92,4% контрольної групи виявлені зміни на очному дні. Через 6 місяців лікування в основній групі зросла кількість хворих з нормальною картиною очного дна з 8,2% до 28,6%, в контрольній групі кількість хворих із нормальною картиною очного дна залишилась такою ж, як і до лікування. Про покращення функціонального стану судин очного дна після завершення лікування свідчило зменшення частоти розширення вен сітківки у хворих основної групи із 61,4% до 30%, звуження артеріол із 58,6% до 22,9%, наявності мікроаневризм з 60% до 40%, точкових геморагій - з 42,9% до 11,4%, плямистих геморагій – з 8,6% до 7,1%, м’яких ексудатів -  з 20% до 5,7%.

Таким чином, результати проведеного дослідження показали позитивний вплив диференційованої дієти на антропометричні, клінічні, біохімічні показники ліпідного, вуглеводного обміну, структурно-функціональний стан еритроцитів та судини очного дна у хворих на ЦД 2-го типу, поєднаний з ГХ.

ВИСНОВКИ

В дисертації запропоновано теоретичне узагальнення і нове вирішення однієї із актуальних проблем медицини – підвищення ефективності лікування хворих на ЦД 2-го типу, поєднаний з ГХ на підставі вивчення клініко-біохімічних, мікроциркуляторних особливостей, структурно-функціонального стану еритроцитів, шляхом застосування диференційованої дієти, помірно обмеженої в енергетичній цінності, за рахунок вуглеводів, з фізіологічною нормою жиру, підвищеним вмістом тваринного білку та мікронутрієнтів (вітамінів, лецитину, омега-3 жирних кислот, магнію).

      1. Клінічна  картина у хворих на  ЦД 2-го типу, поєднаного з ГХ характеризувалася наявністю підвищеної втомлюваності (94,1%), задишки при фізичних навантаженнях помірної інтенсивності (82,4%), схильністю до   серцебиття (62,5%), особливо при виконанні фізичних навантажень, головного болю (16,9%), запаморочень (22,8%), а також проявами з боку травної системи: метеоризмом (99,3%), порушенням стільця (86,7%), тяжкістю в правому підребер’ї  (76,5%), високою частотою ожиріння за абдомінальним типом, порушеннями харчової поведінки: зниженням відчуття ситості – у 77,2%, синдромом нічної їжі – у 76,5%, ранковою анорексією – у 72,1%, психологічною залежністю від їжі – у 68,4%. Комплаєнтність пацієнтів пов’язана з характером харчування та  вища у хворих, які вживали більше тваринного білку (р<0,001).

2. Під впливом диференційованої дієти (хімічний склад: білку
1,4-1,8 г, жиру 1,4-1,5 г, вуглеводів 2-3 г на 1 кг ідеальної маси тіла), збагаченої мікронутрієнтами, виявлено покращення загального стану та фізичної активності, зменшення кількості хворих із задиханням при виконанні фізичних навантажень середньої інтенсивності з 82,9% до 51,4%; при виконанні помірних фізичних навантажень – з 82,9% до 7,1%, зниження артеріального тиску (р<0,01), зменшення ІМТ в 1,2 рази (р<0,01), ОТ – в 1,1 рази (р<0,05), зниження залежності від солодощів і переїдання при стресових ситуаціях до 50% обстежених через 3 місяці, та до 15,7% хворих через 6 місяців з початку лікування.

            3. У хворих на ЦД 2-го типу в поєднані з ГХ має місце підвищення в крові вмісту ЗХ – у основній групі в 1,8 рази, контрольній – в 1,7 рази (р<0,001), Х-ЛПНЩ – в  2 та 1,9 рази (р<0,001), ТГ- в 2,6 та 2,5 рази  (р<0,001), Х-ЛПВЩ- знижений в 1,6 та 1,5 рази відповідно (р<0,001). Виявлена парадоксальна реакція на вживання жиру: підвищення вмісту в крові ТГ через 3 години після жирового сніданку у хворих в 2,2 рази нижче, а  через 9 та 12 годин  в 2,1 рази вище порівняно із здоровими (р<0,001). Після завершення курсу лікування у хворих основної групи відмічено зниження в крові атерогенних ліпідів (ЗХ – в 1,3, Х-ЛПНЩ – в 1,8, ТГ – в 2,1 рази), підвищення рівня Х-ЛПВЩ (р<0,001), а також нормалізацію рівня глюкози крові та вмісту  глікозильованого гемоглобіну (р<0,001).

4. Встановлено, що у хворих на ЦД 2-го типу, поєднаний з ГХ, мають місце зміни структурно-функціональних показників еритроцитів: зниження ІДЕ  в 3,4 рази, УГЕ - в 1,5 рази;  АТФ-азної активності - в 2 рази та ПРЕ - в 1,9 рази, підсилена ВВЕЕ в 1,9 рази (р<0,001).  Між структурно-функціональними показниками еритроцитів та вмістом ліпідів і глюкози у крові хворих існує взаємозв’язок: між ІДЕ та  Х-ЛПВЩ позитивний (r=+0,74), концентрацією ТГ – від’ємний, ВВЕС та  ЗХ, Х-ЛПНЩ, ТГ позитивний, (r=+0,85), ВВЕС та  Х-ЛПВЩ – від’ємний (r=-0,88). УГЕ зростає при збільшенні вмісту глюкози в крові від 4,0 ммоль/л до 6,0 ммоль/л,  а при гіперглікемії більше 9,0 ммоль/л - зменшується; ВА АТФ-аз зростає при збільшенні концентрації глюкози крові до 8,0 ммоль/л, а при рівні глюкози вище 8,0 ммоль/л -  знижується. Виявлений від’ємний кореляційний зв’язок між квотою тваринного жиру в раціоні та КАЕ і позитивний – з ВВЕС; від’ємну кореляцію між вмістом в раціоні рослинних олій та ВВЕС і ПРЕ.  

5. Застосування диференційованої дієти, збагаченої мікронутрі­єнтами у хворих на цукровий діабет 2-го типу, поєднаний з ГХ, сприяє позитивній динаміці показників структурно-функціонального стану еритроцитів (нормалізації ІДЕ, ВВЕС, УГЕ, ВА АТФ-аз, ПРЕ), покращенню мікроциркуляторних показників (зменшенням частоти розширення вен, звуження артеріол, наявності мікроаневризм, точкових та плямистих геморагій, твердих та м’яких ексудатів), збільшення кількості хворих із нормальним станом судин очного дна із 8,6% до 28,6%, що свідчить про ефективність проведеного лікування.