КОМПЛЕКСНА ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯПОЛОГОВИХ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ПОТЕНЦІЙНІЙ ІНФЕКЦІЇ У МАТЕРІ

Короткий зміст

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконане на базі пологового  відділення  Білгород-Дністровської ЦРЛ, пологового будинку міста Білгород-Дністровського Одеської області у 2004-2007 рр. у два етапи.

 На першому етапі проведений ретроспективний аналіз медичної документації (історій вагітності та пологів, особистих карт вагітних, історій розвитку новонароджених). Всього було проаналізовано 167 історій пологів, загальний інформаційний масив відповідно до особливостей перебігу післяпологового періоду було поділено на дві групи. До І групи зараховували породіль з гнійно-септичними  ускладненнями (59 жінок); до ІІ групи (контроль) – породіль з фізіологічним перебігом післяпологового періоду  (108 пацієнток).

На другому, проспективному, етапі дослідження обстежено 102 вагітні, які сформували такі клінічні групи:

1 група (контрольна) – 30 вагітних з показаннями до планового кесаревого розтину  без чинників ризику інфекційних ускладнень;

2 група (порівняння) – 34 вагітні з чинниками ризику інфекційних ускладнень (багатоводдя, маловоддя, хронічна дисфункція плаценти інфекційного ґенезу, хронічний пієлонефрит тощо), що мали показання до планового кесаревого розтину і  одержували традиційну профілактику ПГСЗ зі стандартною методикою зашивання матки при операції кесаревого розтину;

3 група (основна) - 38 вагітних з потенційною інфекцією, які мали показання до планового кесаревого розтину і одержували запропонований нами комплекс периопераційних лікувально-профілактичних заходів із запропонованим нами способом ушивання рани на матці.

Для розв’язання поставлених завдань проведено вивчення генеративної функції, перебігу та завершення цієї вагітності, наявність екстрагенітальної та генітальної патології, перебіг пологів, показань до кесарева розтину, післяпологового та післяопераційного періоду, стан новонародженого. Протягом вагітності обсяг дослідження жінок відповідав змісту Наказу № 503 МОЗ України від 28.12.2002 року, згідно рубрики В «Стандартне обстеження жінок під час вагітності».

Традиційна профілактика післяпологових гнійно-септичних ускладнень проводилась відповідно протоколів МОЗ України (наказ № 582  від 15.12.2003). В передопераційному періоді проводилась обробка піхви 0,2 % розчином хлоргексидину  біглюконату, інтраопераційно - антибіотикопрофілактика цефалоспоринами ІІ покоління (цефуроксим) з повторним введенням  препарату через 8 і 16 годин  після  операції;  розтин  за  Гусаковим-Дерфлером, ушивання  нижньоматкового  сегменту  однорядним  швом, перитонізація окремо). В післяопераційному періоді використовували лікувальну фізкультуру, утеротоніки.

 Запропонована комплексна периопераційна підготовка, включала, крім стандартних заходів, місцеву санацію пологових шляхів та нормалізацію мікробіоценозу з використанням пробіотиків  (санація піхви 0,01 % розчином мірамістину, застосування антибактеріального препарату мератин комбі по 1 таблетці  інтравагінально  на  ніч, лактовіту  по  2  капсули  на  день  за  40  хвилин  до  їжі  за 7-10  діб  до  операції, інтраопераційно  - розтин за Дерфлером з оригінальною методикою  відновлення  передньої стінки матки (патенти України № 10724 і 82680) шляхом використання однорядного безперервного вікрилового шва в нижньому  сегменті, який  виконували двоповерхово, без перитонізації матки, що сприяло  повноцінній герметизації матки, надійному гемостазу без порушення кровопостачання рани. Методика полягає в тому, що перший укол роблять на  1,5-2  см  від  краю  рани без захоплення міхурово-маткової складки, проходять міометрій до порожнини матки, викол виконують в напрямку знизу доверху на  рівні вколу також  на  1,5-2  см  від  краю  рани, вдруге  вкол  тією самою  ниткою  роблять  з  краю  рани на матці на відстані 2 мм до середини міомерію на  протилежний бік, викол – аналогічно вколу, після чого ініціальний кінець нитки зав`язують. Нитку фіксують формуванням вузла з таким розрахунком, що один  кінець  використовують  як  „держак”, а  другий  кінець -  для  формування  наступного  безперервного  шва. Довжина  кроку  між  вузлами  становить  1 см. На  завершальному  етапі  нитку  фіксують  формуванням  вузла та зрізанням „держаків”.

У післяпологовому періоді здійснювали  динамічний контроль за клінічним станом породіль, вивчали цитологічний склад та спектр мікрофлори  метроаспірату (бакпосів, ПЛР) на 3 та 5 добу після операції.

Морфологічне дослідження плаценти проводили за методикою О.П. Мілованова та                А.І. Брусиловського в модифікації  К.П. Калашникової (1988).

     Для ультразвукового дослідження використовували ультразвуковий апарат „SIEMENS SIENNA”  з конвексним  датчиком 3,5 Мгц.

         Матеріалом  для  імунологічного  дослідження  була  венозна  гепаринізована  кров. Ідентифікацію мембранних маркерів Т-лімфоцитних  популяцій  виконували  за  допомогою  панелі  моноклональних  антитіл (серія  ІКО  ВОНЦ  РАМН), що складалась з 7 маркерів  до  наступних  субпопуляцій  лімфоцитів:   CD3+ (дозрілі  Т-лімфоцити), CD4+ (Т-хелпери),              CD 8+ (Т-супресори/ цитотоксичні  клітини), CD19+ (В-лімфоцити),  CD16+ (натуральні  кілери),  CD25+  (експресія  маркерів  активації), CD95+ (маркер готовності до апоптозу). Підраховували  імунорегуляторний  індекс  CD 4+/CD 8+.  Результати оцінювали   на  проточному  цитофлюориметрі  FACScan   («Becton  Dickinson»).

        Кількісне визначення вмісту Ig G, Ig M, Ig A в сироватці крові виконували методом  радіальної  імунодифузії в гелі за методом Манчіні та співавт. (1964).                                                                                                                                                        

        Рівень  перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) оцінювали  шляхом  визначення в сироватці крові вмісту дієнових кон`югатів (ДК) методом В.А. Костюк і спів.(1984), та малонового діальдегіду (МДА) методом І.Д. Стальної, Т.Г. Гарішвілі (1977). Активність антиоксидантної системи в сироватці крові оцінювали за вмістом церулоплазміну та трансферину.

       Статистичну обробку одержаних даних проводили методами дисперсійного і кореляційного аналізу із використанням програмного забезпечення Statistica 7.0

        Результати досліджень та їх обговорення.  Проведений ретроспективний аналіз медичної документації встановив, що кількість пологів  на протязі  2004-2007 рр. мала тенденцію до зменшення (з 1411 до 1363 пологів на рік), в той час як частота абдомінального розродження зростала (з 6% до 17%). При цьому частота післяпологового ендометриту після самостійних пологів складала 1,3%, субінволюції матки – 2,7%, після оперативного розродження – відповідно 11,6%, і 6,3%, тобто  серед ускладнень після  пологів через природні пологові шляхи домінувала субінволюція матки, а після абдомінального розродження – ендометрит, що не суперечить даним інших дослідників  (В.К. Чайка, 2005, О.М. Долгошапко, 2006).

            Групи, сформовані за матеріалами ретроспективного дослідження, були порівнюваними за віковими характеристиками (p > 0,05). Середній вік вагітних складав 27,8±0,4 років. Не було статистично значущих відмінностей і за показниками менструальної та репродуктивної функції, екстрагенітальної та акушерської патології (p > 0,05).

За даними ретроспективного аналізу, суттєвими факторами ризику розвитку ПГСЗ були хронічні захворювання придатків та матки (52,5%), хронічні запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (29,7%), нирок і сечовивідних шляхів (24,6%), анемія вагітних (37,3%). У всіх жінок із запальними післяпологовими захворюваннями перебіг вагітності був ускладнений: загроза переривання спостерігалась у 63,7 % жінок, інфікування мікроорганізмами групи TORCH  у 54,2%, пізній гестоз у 3,4 %, хронічні екстрагенітальні вогнища інфекції мали   75,4% жінок: хронічний пієлонефрит - 22,0%, хронічний холецистопанкреатит – 22,9% пацієнток. Слід зауважити, що у 79,7% випадків післяпологових гнійно-септичних ускладнень було поєднання 3-х та більше чинників ризику розвитку вищезазначеної патології (ВШ=3,9 (95%  ДІ: 3,4-4,3).

При аналізі недоліків, що найчастіше зустрічались в лікуванні та веденні вагітних, перші рангові місця посіли недооцінка значення екстрагенітальних вогнищ інфекцій під час вагітності (15,3 %), особливо, безсимптомної бактеріурії; недооцінка ролі інфікування мікроорганізмами групи TORCH (8,5%). При співставленні поширеності чинників ризику виникнення ПГСЗ у вагітних за даними ретроспективного дослідження встановлено, що частота хронічної дисфункції плаценти в цій  групі була в 2,5 рази більшою, ніж у контролі, діагностично значущі титри TORCH реєструвалися у 4,5 рази частіше, а генітальні інфекції  і бактеріальний  вагіноз в 3-му триместрі визначалися у 3,4 рази частіше  (р < 0,01). Синдром затримки розвитку плода (СЗРП) діагностований у породіль з ПГСЗ після  у 13,6% проти 9,7% у контролі (р<0,01).

Серед чинників, що сприяють розвитку ПГСЗ під час розродження,  найбільше значення мало виникнення первинної та/або вторинної слабкості пологової діяльності                      (15,9 % випадків).