Комплексне хірургічне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Короткий зміст

Матеріал і методи дослідження. Робота має експериментально-клінічний характер. Топографо-анатомічне дослідження проведено на базі Чернівецького обласного бюро судово-медичної експертизи з 2004 по 2006 роки, його матеріал склали результати 53 розтинів. Для визначення взаємовідносин між типом будови тіла, особливостями формування діафрагми та її отворів, вимірювали зріст, відстань між яремною вирізкою і лобковим симфізом, відстань між нижніми точками Х  ребер, відстань між передніми верхніми клубовими остями.

В групі спостережень чоловіків було 36 (67,6 %), жінок - 17 (32,4%), вікові межі коливались від 27 до 85 років, у середньому (57,1 ± 11,6) року.

Перша група включала 49 спостережень, визначено варіанти будови стравохідного отвору діафрагми (СОД), оцінено довжину, ширину та товщину м’язової та сухожилкової частин обох медіальних ніжок та місця їх фіксації до хребців, за умови відсутності грижі стравохідного отвору діафрагми (ГСОД). Визначено розміри абдомінального відділу стравоходу, СОД та кут Гіса. Враховуючи складність скоординованого функціонування антирефлюксного механізму кардіоезофагеальної зони, ретельно вивчені анатомо-функціональні особливості будови структур вказаної ділянки. Досліджуючи місце фіксації медіальних ніжок діафрагми до тіла поперекових хребців, нами встановлено, що в 27 спостереженнях (57 %) права медіальна ніжка діафрагми починалася від передньої поверхні тіла ІV поперекового хребця. У 22 випадках (43 %) місцем фіксації правої ніжки верифіковано тіло ІІІ поперекового хребця.

На другому етапі дослідження вивчено зміни анатомічних структур зони кардіоезофагеального переходу за умов ГСОД (4 спостереження). Крім змін форми та розмірів СОД, нами верифіковано зміни форми та співвідношення м’язової та сухожилкової частин діафрагми. Наочними виявились особливості анатомічної будови самих ніжок, що формують СОД за умови існування грижі.

З метою всебічного вивчення ефективності розробленого в результаті топографо-анатомічного дослідження способу лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) з використанням пластики ГСОД проленовим імплантатом та формуванням інвагінаційної езофаго-гастроплікації нами проведено експериментальне дослідження на 216 статевозрілих щурах лінії Wistar в умовах віварію Буковинського державного медичного університету згідно методичних підходів прийнятих в експериментальній хірургії та Гельсинського акту гуманного поводження з експериментальними тваринами.

Усі оперативні втручання проводили відповідно до вимог до національних «Загальних етичних принципів експериментів на тваринах» (Україна, 2001), які узгоджені з положеннями «Європейської конвенції про захист хребетних тварин, що використовуються для екпериментів та інших наукових цілей» (Страсбург, 1985).

На першому етапі дослідження моделювали ГЕРХ за розробленим методом (Патент України на корисну модель № 19579). Він передбачає часткову мобілізацію шлунка по великій кривизні з пересіченням шлунково-діафрагмальної та верхньої порції шлунково-селезінкової зв’язок. У зоні кардіоезофагеального переходу розсікався нижній стравохідний сфінктер з переходом на шлунок у повздовжньому напрямку довжиною до 8 – 10 мм. Сформований дефект езофагокардіального переходу ушивали в поперечному напрямку. Наступним етапом розширювали СОД. Стравохідно-шлунковий перехід фіксували до діафрагми, таким чином, щоб кут між дном шлунка та стравоходом вирівнювався (більше 120⁰). Враховуючи високе розташування дна шлунка, ми накладали 4-5 окремих вузлових швів з метою ліквідації газового міхура шлунка.

Всі тварини зі створеною експериментальною моделлю ГЕРХ поділені на три групи. Контрольну групу утворили 6 тварин, яким виконувалася лапаротомія без моделювання ГЕРХ.

Перша дослідна група складалася з 70 тварин. Основним завданням було вивчення в хронічному експерименті гістопатологічних та біохімічних змін у тканинах стравохідно-шлункового переходу на фоні рефлюксу кислотно-пептичного вмісту шлунка.

Другу дослідну групу склали 70 щурів яким через 30 діб після моделювання ГЕРХ виконувалося друге оперативне втручання, метою якого було дослідження ефективності розробленого способу лікування шлунково-стравохідного рефлюксу з використанням пластики розширеного СОД проленовим імплантатом в поєднанні з інвагінаційною езофагогастроплікацією (Деклараційний патент на корисну модель № 17368, № 17469).

На тваринах ІІІ дослідної групи, проведено аналіз ефективності розробленого комплексного способу корекції шлунково-стравохідного рефлюксу та фундоплікації за методом Ніссена.

Тварин виводили з експерименту в різні терміни післяопераційного періоду з вилученням біоптатів для подальшого гістопатологічного дослідження.

В основу дисертаційного дослідження покладені результати обстеження та лікування 305 хворих, які знаходились на лікуванні з приводу ГЕРХ  у лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці, обласній клінічній лікарні м. Тернополя та Одеській обласній клінічній лікарні в період з 1999 по 2008 рік. Чоловіків було 137 (44,9 %), жінок 168 (55,1 %), середній вік в середньому становить 49,9±12,5 р. Використана діагностична програма в перед - та післяопераційному періоді була спрямована на встановлення результатів хірургічного лікування даного контингенту хворих. Обстеження хворих спрямовували на верифікацію патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу, виявлення наслідків впливу кислотно-пептичного фактору та функціональних розладів стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки з використанням рентгенологічного та ендоскопічного методів дослідження, рН-метрії, манометрії, провокаційних кислотно-перфузійних тестів та ланцидомового тесту. Клінічна частина роботи передбачала ретроспективну оцінку результатів хірургічного лікування хворих на ГЕРХ. Особливе місце в діагностиці змін слизової абдомінального відділу стравоходу, на фоні ГЕРХ набуває система антиоксидантного захисту та перекисного окиснення ліпідів слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу.

Рентгенологічне обстеження проводилось як скопічно, так і з графічною реєстрацією змін з боку стравоходу із використанням контрасту. Макроскопічно стан слизової оболонки стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки та стравохідно-шлункового переходу вивчали за допомогою фіброгастроскопу «Pentax Fj-29v». Ltd (Японія). Об’єктивна констатація патологічного гастроезофагеального рефлюксу проводили за кількісним визначенням не фізіологічних значень рН-метричних показників та надмірної больової чутливості слизової оболонки стравоходу до кислотних розчинів з використанням методики Бернштейна-Бейкера. Наступний етап передбачав виявлення морфологічних даних пов’язаних з клінічними спостереженнями. Проаналізувавши отримані діагностичні дані нами проведено планування емпіричної терапії, що дозволяло уточнити патогенез конкретного захворювання, можливий регрес його основних клінічних та лабораторних проявів в результаті застосованої консервативної терапії.

Визначення внутрішньостравохідного та внутрішньошлункового рН проводилась за методом розробленим В.М. Чорнобровим. При проведенні езофаго-рН-моніторингу застосовували тести на провокацію гастроезофагеальних рефлюксів.

Оцінку стану перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) проводили за визначенням вмісту продуктів ПОЛ – малонового альдегіду (МА) та дієнових кон’югатів (ДК), а також по оцінці стану ферментів антиоксидантного захисту – каталази (КТ), глутатіонпероксидази (ГПО) та ступінь окиснювальної модифікації білків (ОМБ) оцінювали за методом  (І.Ф. Мещишена 2002).

Вміст жовчних кислот та холестерину в стравохідному рефлюксаті визначали методом (Л.Л. Громашевской 2005).

Статистичне обчислення результатів досліджень проводилась з використанням електронних таблиць Microsoft® Office Excel. Перевірку закону розподілу вибірок на нормальність проводили при кількості варіант до 50 за допомогою критерію Шапіро – Вілкі, при кількості варіант більше за 50 за допомогою критерію Колмогорова–Смірнова. Для перевірки гіпотези про рівність середніх використовували критерій Стьюдента–Фішера для нормально розподілених вибірок і критерії Уілкоксона та Уілкоксона–Манна–Уїтні для вибірок, розподіл яких відрізнявся від нормального; для порівняння якісних параметрів використовували точний критерій Фішера (С. Гланц,1999). Статистичну залежність між величинами перевіряли за допомогою кореляційного (за Пірсоном для нормально розподілених вибірок та за Спірменом для вибірок, розподіл яких відрізнявся від нормального) та регресійного аналізів (В.К. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2001).

Комісією з біоетики Буковинського державного медичного університету порушень морально-етичних норм при проведенні досліджень не виявлено (протокол № 8 від 10.12.2008 р.)

Результати дослідження та їх обговорення. Топографо-анатомічне дослідження зони шлунково-стравохідного переходу, СОД та прилеглих анатомічних структур, мало на меті опрацювання нового комплексного способу лікування гастроезофагеального рефлюксу та пластики ГСОД. До першої групи увійшли 49 спостережень, в яких шлунок мав гачкоподібну форму та звичайні розміри, кут Гіса в середньому становив 69,4±8⁰. Довжина абдомінального відділу стравоходу в середньому становить 2,9±0,4см. У людей з гіперстенічною будовою тіла визначався короткий абдомінальний відділ стравоходу 2,5-2,9 см, а в астеніків він дещо довший 3,0-3,5 см. Встановлено, що в нормі діаметр СОД перевищує діаметр абдомінального відділу стравоходу в середньому на 0,8±0,2 см.  У більшості випадків отвір нижньої порожнистої вени (НПВ) був округлої форми, його діаметр в середньому становив 3±0,6 см. Відстань від лівого краю отвору НПВ до СОД в середньому 3,17±0,5 см. Форма СОД в більшості спостережень овальна або кулеподібна з розташуванням гострого півкола в напрямку до ніжок діафрагми, а тупий край в 67% спрямований до сухожилкового центру. Значно рідше у 33% спостережень, СОД був круглої форми. Розміри отвору діафрагми залежали від його форми і коливалися від 2,3 х 1,7 см до 3,6 х 2,4 см. Довжина медіальних ніжок діафрагми вимірювалася від місця фіксації їх сухожилка до тіла хребця, до верхнього півкола СОД, де м’язова частина ніжок переходить в сухожилковий центр. Виявлено, що довжина м’язової частини правої медіальної ніжки діафрагми становила 11±1,5см, а сухожилкової 2,9±0,7 см. Ліва ніжка у наших спостереженнях виявилася коротшою, довжина її м’язової частини становила 9,5±1,7 см, а сухожилкової  –  2,4±0,6 см.

Враховуючи важливість стану анатомічних структур, що формують СОД, в патогенезі виникнення ГЕРХ, ми провели вимірювання ширини та товщини м’язової частини ніжок діафрагми. Встановлено, що ширина м’язової структури, яка формує праве півколо стравохідного отвору діафрагми, становить 3,1±0,8 см, а товщина – 1,1±0,4 см. Ширина м’яза, що утворює ліву стінку СОД становить 2,7±0,7 см при товщині 0,9 ± 0,3 см. Значно меншою виявилася ширина верхньої стінки, відстань від СОД до сухожилкового центру діафрагми становила 0,9 ± 0,3 см, товщина м’яза в цій ділянці була 0,96 ± 0,3 см. Ширина та товщина м’язової структури по нижньому краю СОД в середньому становить 3,1 ± 0,7 та 0,87 ± 0,3 см відповідно. Вочевидь, що стінки СОД значно відрізняються між собою за розмірами, при цьому найбільш масивною, в наших спостереженнях, виявлялася права медіальна ніжка діафрагми.

Досліджуючи місце фіксації медіальних ніжок діафрагми встановлено, що в 27 спостереженнях права медіальна ніжка діафрагми починалася від передньої поверхні тіла ІV поперекового хребця, шляхом вплітання її сухожилкових волокон у поздовжню зв’язку хребта, у 22 випадках місцем фіксації правої ніжки верифіковано тіло ІІІ поперекового хребця.

До другої дослідної групи увійшли результати чотирьох розтинів, в яких діагностовано наявність ГСОД. Від загального числа спостережень, частота, з якою траплялася патологія становила 7,6 %. За типом тілобудови, два випадки розцінено як нормостеніки, двоє інших були гіперстеніками з ознаками ожиріння. Виявлено, що абдомінальний відділ стравоходу та кардіальний відділ шлунка, через СОД втягнуті в заднє середостіння, кут Гіса був більше 120о. Після низведення в черевну порожнину дислокованих в середостіння органів, вдалося верифікувати стравохідно-діафрагмальну зв’язку яка в даному випадку, була потоншеною та перерозтягнутою.

З метою детального вивчення змін в анатомічних структурах формуючих СОД, за умови існування грижі, нами проведено видалення органокомплексу. При визначенні розмірів СОД встановлено їх суттєве збільшення в порівнянні із зафіксованою на першому етапі нашого дослідження, нормою. Так, довжина СОД коливалась від 4,3 до 5,5 см, ширина від 2,5 до 2,7 см, що в середньому становить 4,9 та 2,6 см відповідно. Збільшення розмірів СОД призвело до зміни його форми. Якщо в нормальному стані він був продовгуватим, то за наявності грижі набував більш округлої форми, причому розширення відбувалось вправо, за рахунок зменшення ширини та товщини м’язової структури, що формує праве півколо стравохідного отвору. При визначенні форми та розмірів отвору НПВ встановлено, що він мав округлу форму з діаметром 1,9 – 2,3 см відстань від лівого краю отвору НПВ до СОД в середньому становить 2,5 ± 0,4 см, що менше нормального віддалення отвору НПВ від СОД, верифікованого в першій дослідній групі, і пов’язано з розширенням останнього, за рахунок атрофії його м’язової частини. Крім змін форми та розмірів СОД нами верифіковано зміни співвідношення м’язової та сухожилкової частин діафрагми. Якщо в нормі сухожилковий центр мав трикутну форму, з симетричними кінцями, то при наявності грижі відмічено звуження та укорочення лівої частини сухожилкового центру.

Зацікавленість викликають особливості анатомічної будови самих ніжок, що формують СОД за умови існування грижі, довжина м’язової частини правої медіальної ніжки в середньому становила 14 ± 1 см, розміри сухожилкової частини цієї ніжки в середньому становили 3±0,7 см. Місцем фіксації правої ніжки у трьох спостереженнях було тіло третього, а в одному, четвертого поперекового хребця, ліва медіальна ніжка була коротшою від правої. Довжина її м’язової частини становила 12,8 ± 0,8 см, а сухожилкової  2,8±0,6 см. Місцем фіксації лівої медіальної ніжки у трьох спостереженнях було тіло третього, а в одному другого поперекового хребця.

Аналогічними виявилися зміни ширини та товщини м’язових структур, які беруть участь у формуванні СОД. Встановлено, що ширина м’язової тканини, що утворює праве півколо СОД становила 1±0,1 см при товщині 0,9±0,2 см. Верхнє півколо представлене тонкою смугою м’язової тканини, ширина якої варіювала в межах від 0,6 до 1,1 см, а товщина 0,4 – 0,9 см, що в середньому становить 0,8 та 0,6 см відповідно. Краще розвинутою виявилась м’язова стінка лівого півкола СОД. Ширина цього м’яза становила 1,4–2,5 см, товщина 0,5–0,9 см, що в середньому становить 1,9–0,7 см відповідно. Ширина м’язової структури яка формує нижнє півколо становила 2,1–3,0 см, при товщині 0,7 – 1,2 см, в середньому ці показники становили 2,5 та 0,9 см відповідно. Вивченням стану м’язових структур, які формують СОД, ми намагалися встановити, при якому, з загальновідомих варіантів його формування, існують передумови виникнення грижі.

У трьох спостереженнях СОД утворений за рахунок вузької лівої медіальної ніжки, її м’язові волокна у вигляді двох тонких пучків формували обидва півкола СОД. Права ніжка, хоча і більш широка, примикала з боку до медіального пучка лівої ніжки. У четвертому випадку грижі, отвір діафрагми утворений за рахунок правої медіальної ніжки, два м’язових пучки якої охоплювали отвір та перехрещувалися між собою у сухожилковому центрі діафрагми. Ліва ніжка була менш розвинутою, її м’язові волокна впліталися в ліве півколо СОД підсилюючи його. Аналізуючи отримані дані, ми дійшли висновку, що однією з передумов виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу є морфо-функціональні зміни медіальних ніжок діафрагми, що призводить до формування слабких місць, і як результат, занурення в них абдомінального відділу стравоходу та кардіального відділу шлунка не зустрічає достатнього опору, а це в свою чергу супроводжується поступовим розширенням СОД. Тривале стискання м’язових структур медіальних ніжок діафрагми призводить до їх перерозтягнення, втрати тонусу та поступової атрофії. Певних дегенеративних змін зазнають і структури, які фіксують стравохід в отворі діафрагми. Це перш за все, шлунково-діафрагмальна, шлунково-печінкова зв’язки та стравохідно-діафрагмальна мембрана. У наших спостереженнях ГСОД, мембрана Лаймера–Бертеллі потоншена та перерозтягнута, що робило неможливим виконання нею фіксуючої  функції. В результаті розширення СОД та зміщення кардії доверху, абдомінальний відділ стравоходу скорочується, а кут Гіса випрямляється. Зміщенню кардіального відділу шлунка також сприяє від’ємний тиск у грудній порожнині, а розтягнення стравохідно-діафрагмальної зв’язки призводить до зростання бічної тяги на стінки стравоходу, що, сприяє порушенню функції нижнього стравохідного сфінктера. Наслідком вказаних змін є різке порушення замикальної функції кардії, що створює сприятливі умови для рефлюксу кислого шлункового вмісту в стравохід та розвитку пептичного-езофагіту.

Гістологічне дослідження біоптатів тканини діафрагми, за умов існування ГСОД показало вогнищевий характер морфологічних змін, поряд з м’язовими пучками, що зазнали дистрофічних змін, зустрічалися волокна, звичайної будови. Подекуди така мозаїчність спостерігалася в межах одного пучка, де різний вигляд мали окремі волокна, а в інших випадках ураження м’язової тканини носили дифузний характер. У поперечносмугастій мускулатурі діафрагми спостерігалися дистрофічні зміни, які полягали в набряку м’язових волокон. Їх міоплазма ставала базофільною, гомогенною з малорозрізняємою поперечною почерканістю. Повздовжня почер­каність, навпаки, підкреслена, з чітким та частим розщепленням м’язових волокон на міофібріли. У навколостравохідних ділянках діафрагми спостерігалися значні деструктивні зміни у вигляді дископодібного розпаду м’язових волокон та набряку строми з помірною лейкоцитарною інфільтрацією. Поряд з дистрофічними змінами, спостерігаються явища атрофії м’язових волокон: витончення та звивистість волокон, що набували штопороподібного вигляду. В цих ділянках біоптату спостерігалась різнокаліберність волокон – поряд з витонченими, розташовувалися волокна звичайного діаметра і гіпертрофовані або набряклі. Спостерігається порушення орієнтації м’язових волокон у складі пучків. У ендомізії та перимізії спостерігалися разростання колагенових волокон - особливістю констатованих змін є незначно виражена стромальна реакція. В ділянках атрофії виникають вогнища периваскулярного склерозу ендомізію. В окремих місцях, при збереженій прохідності судин, відмічено склероз їх стінок це вказує на те, що зміни судинної стінки не відповідають ступеню ураження м’язових волокон. Атрофовані волокна поперечносмугастої мускулатури зберігають характерну полігональну форму. В поздовжніх зрізах м’язових волокон відмічено фокусний міоцитоліз фібрил, конденсація ядер, що утворюють «ланцюги» вздовж атрофованих м’язових волокон.

Верифікація морфологічних змін у біоптаті слизової стравоходу, у випадках ГСОД, має вирішальне значення у діагностиці виразності рефлюкс-езофагіту. Характерною є локалізація запальних змін слизової стравоходу у межах 4-6 см від езофаго-кардіального переходу. Виразність гістологічних змін оцінювали за потовщенням базального шару, набряком зернистого та шипоподібного шарів, вакуолізацією цитоплазми клітин, лімфоїдної, гранулоцитарної інфільтрацією, гіпер – та паракератозом. Вище перехідної складки, яка межує з зоною шлунка, відмічено ділянки гіперемійованої бархатистої тканини. При гістологічному дослідженні виявлено заміщення плоского епітелію епітелієм циліндричним шлункового типу, що містить залози. В стромі, між залозами, міститься інтенсивний запального характеру, клітинний інфільтрат гістіоцитарно-лімфоцитарного типу. Вздовж власної пластинки слизової відмічено формування лімфоідних фолікулів. Морфологічним дослідження встановлено розширення міжклітинних просторів та цитоплазми клітин не тільки шипоподібного, але і зернистого шарів. Зміни з боку слизової проявлялись деструкцією епітелію та розвитком ерозій, дистрофією елементів власного шару слизової, особливо клітин фібробластичного ряду. Відмічається інфільтрація слизової тканиними базофілами, плазмоцитами та мікроцитами. В наших дослідженнях слизової стравоходу виявлено залозистий епітелій, який характерний для слизової оболонки шлунка. Розташування останньої над зубчастою лінією призводить до продукування агресивних факторів шлункового вмісту (соляна кислота, пепсин), що робить вплив агресивного середовища постійним, і в свою чергу, погіршує перебіг езофагіту.

Підсумовуючи отримані в результаті топографо-анатомічного дослідження дані, ми підійшли до розробки способу корекції шлунково-стравохідного рефлюксу та ГСОД з використанням полімерних матеріалів. Звуження грижевих воріт шляхом зшивання утворюючих його ніжок діафрагми є однією з перших, умов ефективного лікування ГСОД. Однак, з огляду на доведену атрофію м’язової частини ніжок, самостійно виконана крурорафія не гарантує задовільний результат оперативного лікування, через прорізування швів. З огляду на це, після вивчення причин недостатньої ефективності запропонованих способів крурорафії, нами розроблено спосіб пластики грижових воріт діафрагми полімерним імплантатом. Детально вивчивши на макропрепаратах варіанти формування стравохідного отвору, довжину, ширину та товщину медіальних ніжок, порівнявши розміри СОД в нормі та за умов існування грижі, ми змоделювали полімерний імплантат, який дозволяє укріпити ніжки діафрагми при їх зшиванні.

Рис. 1. Полімерний імплантат. 1 – стравохідний отвір; 2 – ліва ніжка; 3 – права ніжка; 4 – аортальний виріз.

 Форма його відтворює контур м’язових структур утворюючих СОД. Розміри внутрішнього отвору імплантата перевищують діаметр стравоходу на 0,8 см, та становлять 3,8 см, верхній, нижній, лівий та правий контури відповідають ширині м’язових структур обох ніжок, що формують СОД за умов норми. Ліва та права ніжки імплантату розходяться обабіч аортальної вирізки, на зразок реальних ніжок діафрагми, їх довжина є достатньою для фіксації до м’язової тканини медіальних ніжок. Пунктирною лінією позначено місце розрізу верхнього півкола імплантата для його заведення за стравохід при фіксації.

Враховуючи, що в разі існування грижі СОД спостерігається перерозтягнення стравохідно-діафрагмальної мембрани, необхідно залишати її надлишок на стравоході при висіченні грижового мішка шириною 2,5-3,0 см. яку використовували з одного боку для фіксації стравоходу, а з іншого для відмежування полімерного матеріалу від стінки порожнистого органу. Фіксація полімерного імплантата проводилась окремими вузловими швами з використанням шовного матеріалу Prolene 2-0 до сухожилкового центру діафрагми, правого та лівого півкола стравохідного отвору та м’язової складової обох ніжок. Починати фіксацію імплантата слід з нижнього краю, що не призводить до деформації його верхнього півкола, стравохідно-діафрагмальну мембрану розташовували між стравоходом та імплантатом з укриттям останнього. Ефективність хірургічної корекції гастроезофагеального рефлюксу залежить від оптимального формування клапанного механізму в зоні шлунково-стравохідного переходу.

Розроблений метод формування інвагінаційної езофагогастроплікації передбачає накладання окремих вузлових швів на частково мобілізовану малу кривизну шлунка. Перший укол голки виконували на передній стінці шлунка відступивши 0,5-0,7 см від краю пересіченої очеревини по малій кривизні. Прошивали серозно-м’язовий шар шлунка, після чого голка переходила на його задню стінку, де аналогічним чином, але протилежному напрямку прошивали на проміжку 0,5 – 0,7 см серозно-м’язовий шар. Наступні шви накладали в описаній послідовності з поступовим збільшенням відступу від краю розсіченої очеревини на 4 мм.

Відстань між швами повинна становити 5-6 мм. Вказане поступове збільшення відстані від малої кривизни, при кожному наступному прошиванні стінки, призводить до її інвагінації

Рис. 2. Інвагінаційна езофагогастроплікація

 в просвіт шлунка. Накладали 5-6 подібних швів. Безпосередньо в ділянці стравохідно-шлункового переходу методика формування інвагінаційної езофагогастроплікації змінювалася. Першим уколом голки прошивали серозно-м’язовий шар шлунка на відстані до 15–20 мм від малої кривизни по передній стінці, далі прошивали стінку абдомінального відділу стравоходу, по правому краю, на відстані до 8-10 мм. від місця його переходу в шлунок, після чого прошивали задню стінку шлунка в наведеній послідовності. Наведена методика накладання зазначеного шва дозволяє надійно зафіксувати стравохід у інвагінованому в шлунок стані. З метою додаткового укріплення сформованого інвагінату та попередження його вирівнювання в післяопераційному періоді накладали окремі 2-3 серозно-м’язових шва між передньою стінкою шлунка та стравоходу, по його передній та задній стінках. Після зав’язування всіх швів абдомінальна частина стравоходу виявлялась зануреною у шлунок на зразок інвагінату, при цьому кут Гіса – відновлювався. Запропонований спосіб формування інвагінаційного сфінктера має ряд переваг, по-перше, утворення інвагінату стравоходу в шлунок компенсує недостатність функції нижнього стравохідного сфінктера та робить неможливим виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу. По-друге, в порівнянні з фундоплікацією відсутні передумови для виникнення таких ускладнень, як постфундоплікаційна дисфагія та сковзання манжети, оскільки клапанна функція стравохідно-шлункового переходу відновлюється не за рахунок формування манжети з фундальної частини шлунка, а за рахунок рівномірного занурення його абдомінального відділу в шлунок.

Експериментально змодельована ГЕРХ викликає в тканинах стравоходу тварин першої дослідної групи зміни в показниках про – та антиоксидантної систем. Рівень первинних продуктів перекисного окиснення ліпідів – ДК, починає достовірно підвищуватися з 10–го дня експерименту і становить 1,766±0,028 нмоль/мг., що перевищує контрольні значення (1,538±0,075 нмоль/мг) на 14 %. На 80-ту добу концентрація ДК становила (2,114±0,023) нмоль/мг, що вище за контрольні значення на 37,5 %. Аналізуючи динаміку коливань вмісту ДК в гомогенатах тканин стравоходу, дійшли висновку, що перша хвиля накопичення зазначених продуктів пероксидації обумовлена безпосередньо оперативною травмою і, як свідчать дані, це зростання було короткотривале та малозначуще. Наступне зростання рівня ДК, було обумовлено розвитком запального процесу в стінці стравоходу, як результат триваючої кислотно-пептичної альтерації. Рівень МА в тканині стравоходу експериментальних тварин був достовірно підвищеним починаючи з 10-ї доби від початку експерименту – (0,913±0,0057) нмоль/мг і зберігався таким до 80–го дня коли його концентрація була максимальною (1,342±0,023) нмоль/мг, що на 62% перевищує встановлене контрольне значення МА (0,803±0,021 нмоль/мг). При вивченні вмісту МА в гомогенатах тканин не відмічено тенденції до зниження. Аналізуючи динаміку показників МА та ДК є очевидною інтенсифікація процесів вільнорадикального окиснення ліпідів в тканинах стравоходу експериментальних тварин, що на нашу думку, відбувається у відповідь на змодельовану гастроезофагеальну рефлюксну хворобу та корелює з гістологічними ознаками тривалого запального процесу, тобто, може бути розцінений як критерій хронізації запалення.

Рівень альдегідо – і кетонопохідних основного характеру, які визначалися при 430 нм характеризується підвищенням вже з 10 доби – (0,069±0,001) Е430/грам/год. Максимального значення він набув на 80 добу від початку експерименту, коли його концентрація становила (0,093±0,003) Е430/грам/год, що нижче за контрольні значення 0,678±0,003 Е430/грам/год на 136%. Впродовж другої половини дослідження І групи рівень ОМБ основного характеру не мав тенденції до зниження і залишався вищим за контрольні значення. Тобто, цей показник є більш чутливим до ГЕРХ, оскільки характеризує хронізацію запального процесу в тканинах стравоходу, яка має місце за умови тривалого рефлюксу кислотно-пептичного шлункового вмісту.

Активність вивчених ферментів за вищезазначених умов експериментальної рефлюксної хвороби мали одну спрямованість змін – їх активність в тканинах стравоходу поступово наростала по мірі віддалення від початку хірургічного втручання. Це особливо наочно демонструє динаміка активності каталази. Концентрація даного ферменту впродовж перших 15 діб, після моделювання, характеризувалася незначним зниженням до (3,8592±0,0864) мкмоль/мг в порівнянні з контрольними значеннями (4,526±012) мкмоль/мг. Однак починаючи з 25 доби встановлено стрімке зростання концентрації КТ і на 80-ту добу її рівень становив (12,611±0,18) мкмоль/мг, що перевищує контроль на 178%. Зміни рівня ГПО носили споріднений з каталазою характер. На десяту добу після моделювання, рівень зазначеного ферменту становив (0,481±0,01) мкмоль/мг при контрольних показниках (0,539±0,02) мкмоль/мг. Впродовж всього терміну експерименту рівень ГПО поступово наростав і на 80-ту добу становив (0,939±0,013) мкмоль/мг, що перевищувало контроль на 74,1%. Наведена динаміка зростання рівня ферментів антиоксидантного захисту без чіткої тенденції до стабілізації, розцінена як прояв триваючого пошкодження тканин кислим шлунковим вмістом.

Відповідно до плану проведення експериментального дослідження 70 тваринам, що склали другу дослідну групу, через 30 діб, після моделювання  ГЕРХ, проведена корегуюча операція. Тварини даної групи виводились з експерименту у різні терміни. Дослідження вмісту первинних продуктів ПОЛ в тканинах, вилучених з експерименту на 10–ту добу, показало, що рівень МА був достовірно вищим від норми (0,803±0,021 нмоль/мг) на 96,5% і становив 1,578±0,032 нмоль/мг. Впродовж наступних 50 діб експерименту він поступово знижувався до рівня 1,356±0,009 нмоль/мг, залишаючись однак вищим контрольних величин на 68%. Рівень ДК виявився більш лабільним показником, на 10–ту добу його концентрація становила 2,796±0,042 нмоль/мг, що перевищувало норму на 81,8 %. Протягом післяопераційного періоду мало місце зниження вмісту ДК в тканинах, однак на 80-ту добу його концентрація перевищувала контроль на 39% і становила 2,138±0,032 нмоль/мг.

Динаміка змін основних ферментів антиоксидантного захисту в тканинах стравоходу тварин другої дослідної групи носила регресивний характер. Починаючи з 10 доби рівень КТ в гомогенатах тканин становив 14,40±0,275 мкмоль/мг, що перевищувало контрольні показники на 218%. Впродовж наступних 80 діб зазначений показник знизився вдвічі і становив 7,608±0,048 мкмоль/мг з тенденцією до коливання в межах 16%. Аналогічні зміни відбувалися з ГПО, на 10 добу після усунення шлунково–стравохідного рефлюксу, зазначений показник становив 1,088±0,022 мкмоль/мг, і перевищував контрольний (0,539±0,018 мкмоль/мг) на 101,6%. В наших спостереженнях рівень ГПО, в порівнянні з каталазою, знижувався швидше до контрольних значень і на 80-ту добу концентрація зазначеного ферменту антиоксидантного захисту становила 0,723±0,01 мкмоль/мг, що перевищувало контроль на 34%. Рівень продуктів ОМБ нейтрального та основного характеру змінювався неоднаково, на десяту добу, після коригуючої операції, становив 0,165±0,007 Е370/грам/год, і був нижчим за контрольні значення (1,429±0,003 Е370/грам/год) у 8,7 рази. Протягом наступних 80 діб вказаний показник збільшився, але не набув контрольного значення. Більш динамічними виявилися показники ОМБ основного характеру. На 10 добу їх концентрація становила 0,081±0,007 Е430/грам/год і була нижчою за контрольні значення (0,678±0,003 Е430/грам/год) у 8,4 рази. Впродовж 80 діб післяопераційного періоду їх рівень зріс, так і не наблизився до контрольних значень.

З метою проведення порівняльного аналізу ефективності розробленого способу корекції ГЕРХ та одного з найбільш ефективних загальновідомих способів, була сформована третя дослідна група. Експериментальним тваринам, що увійшли до її складу, через 30 діб після моделювання ГЕРХ, за розробленою методикою, виконана фундоплікація за методом Ніссена.

Визначення вмісту продуктів ПОЛ в гомогенатах тканин не виявило суттевих відмінностей між аналогічними показниками у тварин ІІ дослідної групи.

При гістопатологічному дослідженні біоптатів тканин шлунково-стравохідного переходу, вилучених у експериментальних тварин, І дослідної групи, на другу добу спостерігається потовщення рогового шару на поверхні стравохідного епітелію. Це обумовлено початковою реакцією багатошарового плоского епітелію на подразнення кислим вмістом шлунка, визначаються ерозії, які місцями набувають зливного характеру. У вище розташованих відділах стравоходу та прилеглих до виразки ділянках епітеліальної вистілки спостерігаються явища альтераціі у вигляді підсиленої десквамації рогового шару епітелію стравоходу. Прогресують явища запального процесу у вигляді поширення набряку та лейкоцитарної інфільтрації на слизовий шар. До відзначеного на першу добу повнокрів’я підслизового шару приєднується початкова лейкоцитарна інфільтрація, яка розповсюджується на м’язовий та серозний шари стінки стравоходу. На сьому добу, в місці розташування глибокого виразкового дефекту, який розповсюджується до м’язового шару, з’являються ознаки формування молодої грануляційної тканини, яка представлена зонами накопичення фібробластів, плазматичних клітин, нейтрофільних лейкоцитів, еозинофілів та лімфоїдних клітин. Ознаками триваючого запального процесу, в ці терміни спостереження є збережений лімфостаз та повнокрів’я судин. В навколосудинних ділянках відбувається накопичення фібробластів, має місце потовщення базального шару слизової, як результат посилення процесів регенерації епітелію. Поруч з наведеною гістологічною картиною початкових ознак регенерації мають місце ознаки триваючого пошкодження багатошарового плоского епітелію стравоходу, які аналогічні тим, що  описані на першу та другу добу після моделювання шлунково-стравохідного рефлюксу. На десяту добу спостерігається нерівномірне потовщення стравохідного епітелію на межі шлунково-стравохідного переходу, що дозволяє говорити про явища початкової метаплазії багатошарового плоского епітелію стравоходу на циліндричний шлунковий. Вказані ознаки трансформації стравохідного епітелію спостерігаються над зонами формування грануляційної тканини та у безпосередній близькості від ділянок слизової з ерозованим багатошаровим епітелієм. Іншими словами, зруйнована епітеліальна вистілка стравоходу, через процеси виразкоутворення та ерозування, заміщується епітелієм шлункового типу. В ділянках збереження структурної диференціації слизової стравоходу простежуються ознаки його дистрофії у вигляді потовщення базальної мембрани, чергування зон гіпертрофії та десквамації епітелію, розширення міжклітинних просторів, збереження набряку підслизового шару, а в окремих місцях утворення свіжих ерозій та ділянок дрібнофокального некрозу, що розповсюджується на глибину до м’язового шару. Відбувається накопичення поліморфноядерних лейкоцитів в оточуючих тканинах, серед яких трапляються еозинофіли. На тридцяту добу відмічається потовщення базального шару слизової стравоходу яке прогресує, збільшується кількість та глибина сосочкоподібних розростань, що свідчить про його підвищену проліферативну активність. Характерною є локалізація вказаних змін багатошарового плоского епітелію над ділянками розростання дозріваючої грануляційної тканини, тобто над колишніми виразками, які зарубцювалися. Зберігається помірно виражений набряк підслизового шару. Свідченням триваючого впливу кислотно-пептичного вмісту шлунка на слизову стравоходу, за рахунок ефективно змодельованого шлунково-стравохідного рефлюксу, є наявність у ці терміни спостереження глибоких свіжих ерозій на поверхні багатошарового плоского епітелію, а у окремих місцях візуалізуються глибокі виразки, однією з стінок яких була грануляційна тканина, а другою - змінений плоский епітелій стравоходу. У потовщеному епітелію стравоходу чітко визначаються всі шари: базальний, спонгіозний, зернистий, роговий. Спостерігається збільшення кількості фігур мітозу у базальному шарі. На поверхні рогового шару накопичується рогова речовина. На сімдесяту добу після моделювання шлунково-стравохідного рефлюксу з’являються ознаки епітеліальної метаплазії, які особливо виразні у зоні кардіо-езофагеального переходу. У цій ділянці визначається майже повноцінна слизова оболонка шлунка з характерними залозами та циліндричним епітелієм. Багатошаровий плоский епітелій стравоходу, безпосередньо біля переходу в шлунковий, має ознаки вогнищевої атрофії та десквамації поверхневих шарів. Підслизовий шар тонкий з малою кількістю судин. У більш глибоких шарах має місце сформований рубець у вигляді конгломератів зрілих колагенових волокон посеред фіброцитів. На дев’яносту добу від початку експерименту зберігається помірна лімфоцитарно-моноцитарна інфільтрація підслизового шару. Спостерігаються локальні вогнища склерозу та набряк підслизової основи з переходом на м’язовий шар.

Експериментальне застосування розробленого способу інвагінаційної езофагогастроплікації, у тварин другої дослідної групи показало, що у зразках, вилучених на п’яту добу після усунення гастроезофагеального рефлюксу, мають місце потовщення базального шару епітелію стравоходу та його нерівність, які обумовлені сформованими сосочкоподібними розростаннями внаслідок підвищення проліферативної активності базальних клітин. Вказані зміни стравохідного епітелію розташовані над ділянками дозріваючої грануляційної тканини. Поряд візуалізуються ділянки поверхневого пошкодження цілістності епітеліальної вистілки. Зберігається помірно виражений набряк підслизового шару, розширення судин та помірна лейкоцитарна інфільтрація м’язової оболонки. На десяту добу після коригуючої операції, перебіг процесів регенерації стінки стравоходу характеризується наявністю чисельних ділянок грануляційної тканини на місцях колишніх виразок, яка вкрита багатошаровим плоским зроговілим епітелієм. Мають місце поодинокі вогнища фіброзу підслизової основи та десквамації рогового шару. Базальний шар потовщений, що є свідченням тривалого впливу кислотної альтерації. Визначаються поодинокі судини, що утворилися, процес епітелізації ще незавершений, має місце потовщення рогового шару. На ділянках стінки, де не було виразок, слизова та підслизовий шар звичайної будови з незначною лейкоцитарною інфільтрацією. Шлунковий епітелій також зазнав змін запального характеру, у вигляді інфільтрації підслизової основи з розповсюдженням на м’язовий шар. На п’ятнадцяту добу можна констатувати, що ділянка шлунково-стравохідного переходу набула практично нормального стану, лійкоцитарна інфільтрація підслизового та м’язового шарів мінімальна. Спостерігаються ділянки грануляційної тканини, які знаходяться на різних ступенях диференціації. Це обумовлено різним часом виникнення виразок слизової у результаті тривалого шлунково-стравохідного рефлюксу. Ділянки відносно молодої грануляційної тканини представлені переважно лімфоїдними елементами, на фоні яких з’являються фібробласти та поодинокі кровоносні судини. Сформована рубцева тканина подана невеликою кількістю фіброцитів та поодинокими судинами на фоні значної волокнистої маси. У ці терміни спостереження  чітко визначається складка стінки стравохідно-шлункового переходу, яка нагадує клапан, що виступає у просвіт стравоходу. Порівняно з попередніми термінами спостереження товщина епітелію та його базального шару зменшилася. Епітелій на всьому протязі вкритий роговими масами, які десквамовані безпосередньо у місці переходу з стравоходу у шлунок. У цій зоні має місце залишкова гіперплазія базальної мембрани. Наведена гістологічна картина дозволяє зробити висновок, що застосована методика езофагогастроплікації вже протягом двох тижнів повністю усуває явища шлунково-стравохідного рефлюксу.

На тридцяту добу після коригуючої операції відмічається зменшення товщини епітелію без будь-яких ознак десквамації та з рівномірним розподілом рогової речовини по поверхні. Базальний шар рівномірно потовщений на всьому протязі, без сосочкоподібних деформацій. Ознаки запалення мінімальні і полягають у незначній лейкоцитарно-лімфоцитарній інфільтрації підслизової основи на фоні незначного розширення міжклітинних просторів, м’язовий шар без патологічних змін. Грануляційна тканина знаходиться у стадії дозрівання, визначається велика кількість фібробластів та фіброцитів. У препаратах тканин шлунково-стравохідного переходу, які були вилучені з експерименту на сорокову, п’ятидесяту та шестидесяту добу, відмічається поступове зменшення проявів запалення, відсутні свіжі ознаки пошкодження епітелію цієї зони. Останній набуває товщини, характерної для норми. У підслизовому та м’язовому шарах ознаки набряку, або запальної інфільтрації не визначаються. Сформована за рахунок езофагогастроплікації складка, зберігає життездатність всіх своїх шарів, без жодних ознак запалення. Стінка шлунка, у зазначені терміни спостереження, зберігає свою структурну диференціацію, епітеліальний, підслизовий та м’язовий шари без явищ альтерації, або запалення. Підтвердженням ефективності розробленого способу корекції шлунково-стравохідного рефлюксу є результати гістопатологічного дослідження, які отримані на сімдесяту добу після корегуючої операції. У ці терміни будова та функціональний стан тканин наближений до норми, чітко визначається розповсюдження стравохідного епітелію на слизову шлунка. Вказані зміни абсолютно протилежні верифікованим явищам шлункової метаплазії у стравохід, що мали місце у тварин першої експериментальної групи у віддалені терміни спостереження.

При гістологічному дослідженні біоптатів тканин кардіоезофагеального переходу вилучених у тварин ІІІ групи за своїм морфологічним спрямуванням та термінами не відрізнялися від ІІ дослідної групи.

Паралельно з вивченням змін у тканинах шлунково-стравохідного переходу, після проведеної езофагогастроплікації, досліджувався перебіг процесів регенерації та тканинної реакції на проленовий імплантат, що використовувався, для укріплення розширеного СОД. З цією метою вилучали фрагменти діафрагми з фіксованою проленовою сіткою для подальшого гістопатологічного дослідження. У зразках, які були вилучені з експерименту на 5 добу після її імплантації, як результат запальної реакції, визначається помірна лейкоцитарна інфільтрація тканин діафрагми, мають місце поодинокі крововиливи. У інфільтраті переважають нейтрофіли та макрофаги, спостерігається помірно виражений набряк підлеглої м’язової частини діафрагми, тонкостінних судин та повнокрів’ям більш крупних. Вказані зміни більш чітко визначаються навколо елементів проленового імплантату та шовного матеріалу. На десяту добу, відмічається посилення лімфоїдної інфільтрації тканин на фоні збереженого набряку з переваганням поліморфноядерних лейкоцитів. Елементи сітки щільно прилягають до діафрагми. Має місце накопичення грануляційної тканини між комірками сітки, зон некротизування не виявлено. До тридцятої доби, відбуваються процеси дозрівання та диференціації сполучної тканини, що оточує елементи проленового імплантату. Явища набряку поступово зникають, а лейкоцитарна інфільтрація зменшується. Елементи проленової сітки щільно оточені капсулою, яка утворена фібробластами та зрілими колагеновими волокнами. Визначаються кровоносні судини, м’язові волокна діафрагми чітко структуровані, судинна мережа збережена. На 60 добу спостереження відсутні ознаки запального процесу, сітка щільно зрощена з м’язовими елементами діафрагми рубцем, який характеризується великою кількістю колагенових волокон, та малою кількістю числа фіброцитів.

Нами розроблено діагностично-лікувальний алгоритм який дозволяє дослідити інформативність діагностичних методів, що використовуються у хворих з клінічними ознаками ГЕРХ на різних стадіях перебігу захворювання, оцінити повноту обстеження хворих з позастравохідними проявами, ендоскопічно негативної ГЕРХ та визначити оптимальну лікувальну тактику. На першому етапі діагностичного пошуку проводили чітку систематизацію скарг, особливо ретельно з’ясовували етіопатогенетичні взаємозв’язки, послідовність виникнення клінічних проявів та ступінь їх виразності. Саме на встановлення патологічного чинника, що призвів до розвитку ГЕРХ, спрямовані і відповідні інструментальні методи, оскільки саме етіологічний чинник визначає вибір оптимальної програми медикаментозного лікування, або варіант хірургічної корекції.

Дане дослідження базується на результатах клінічного спостереження 189 хворих з проявами ГЕРХ. Основним симптомом захворювання, вважали печію, про її належність до клінічних проявів ГЕРХ говорили тоді, якщо вона з’являлася чотири і більше разів на день. У спостереженнях другою за значенням клінічною ознакою вважали регургітацію (повітрям, їжею, кислим, гірким).      Решта клінічних проявів рефлюксної хвороби зустрічаються рідше і у різних комбінаціях. Виникнення болі за грудниною обумовлено спазмом мускулатури стравоходу у відповідь на подразнення кислотно-пептичним рефлюксатом. В окремих випадках больовий синдром носив стенокардичний характер, що обумовлено подразненням гілок блукаючих нервів. Серед хворих даної дослідної групи на наявність болі скаржились 186 чоловік.

Результатом запального набряку слизової оболонки, рубцевої стриктури стравоходу може стати дисфагія. До більш рідкісних симптомів відносили підвищене слиновиділення, блювання, гикавку, відчуття комка у горлі, одинофагію. При встановленні діагнозу обов’язково звертали увагу на наявність, симптомів тривоги, верифікація яких вказує на виразковий генез і вимагає проведення ретельного діагностичного пошуку з метою виявлення органічних передумов розвитку захворювання. До симптомів тривоги відносили: лихоманку, домішки крові в калі, немотивоване схуднення, анемію, прискорення ШСЕ, лейкоцитоз, а також симптоми диспепсії, що вперше виникали у віці старше 45 років. У спостереженнях наявність симптомів тривоги діагностовано у 39 хворих.

Причиною частих діагностичних помилок може бути трактування низки клінічних симптомів, які, на перший погляд, не мають відношення до ГЕРХ, це так звані «позастравохідні» прояви, які  недооцінюються лікарем при відсутності типового симптому – печії. До «позастравохідних»  відносили: абдомінальні прояви (нудота, блювота, важкість в епігастрії, пов’язані із вживанням їжі, метеоризм). Вони можуть поєднуватися з типовими стравохідними симптомами або зустрічатися самостійно. Таким хворим з діагностичною метою показано проведення рН – моніторингу стравоходу та шлунка, дослідження моторної функції шлунка, встановлення інфікування Н. pylori. До респіраторних проявів відносили (бронхіальну астму, рецидивуючі пневмонії, хронічний кашель). З метою діагностики бронхолегеневих проявів ГЕРХ, вважали за необхідне розширити алгоритм діагностичного пошуку. Після ретельного вивчення скарг і анамнезу обов’язково проводили рентгенологічне та бронхоскопічне дослідження органів дихання з метою виключення їх можливої самостійної патології. Наступним етапом проводили дослідження функції зовнішнього дихання, бронхіальної прохідності, на заключному етапі – досліджували стравохід – з використанням езофагогастроскопії та добового рН–моніторинга.  До псевдокардіальних проявів нами віднесені (болі в ділянці серця та транзиторні порушення  серцевого ритму).

Розроблений алгоритм диференційної діагностики передбачає обов’язкове застосування ендоскопічного дослідження та проведення рентгенологічного обстеження стравоходу з контрастуванням, у разі виключення патології з боку коронарних судин. Проведення добового рН–моніторингу дозволяє зафіксувати співпадіння епізодів рефлюксу з посиленням болі, що свідчить на користь ГЕРХ. Більш вірогідним свідченням на користь ГЕРХ є одночасний моніторинг ЕКГ і співпадіння епізодів рефлюксу з епізодами змін на ЕКГ.

Отоларінгологічна симптоматика включає у себе такі клінічні прояви як (дисфонія, біль при ковтанні, ларингоспазм, хронічний фарінголарингіт, контактні виразки та гранульоми голосових зв’язок).

На окрему увагу заслуговує – дуоденогастроезофагеальний рефлюкс. В якості речовин, які пошкоджують слизову оболонку стравоходу при ДГЕР виступають нормальні компоненти дуоденального вмісту: лізолецитин, жовчні кислоти, а також ферменти панкреатичного секрету. Вплив вказаних хімічних агентів може призводити до виникнення езофагіту різних ступенів тяжкості. Діагностичне значення таких широко розповсюджених методів як стравохідна рН–метрія та фіброезофагоскопія зменшується у верифікації ДГЕР. З метою удосконалення методу діагностики ДГЕР розроблено метод визначення рівня жовчних кислот та холестерину у стравохідному вмісті. Для цього проводили тривалу аспірацію кислотно-лужного рефлюксату через тонкий зонд, що розташовувався вище нижнього стравохідного сфінктера з подальшим біохімічним дослідженням концентрації жовчних кислот та холестерину. Завдяки запропонованій конструкціі пристрою, одночасно з аспірацією проводили добовий моніторинг внутрішньостравохідного рН. Конструктивні особливості пристрою для діагностики ДГЕР  та опрацьований спосіб діагностики захищені патентами України на корисну модель № 26326, № 32008.

З метою стандартизації підходу у виборі діагностичних методів, розроблена схема застосування конкретного діагностичного засобу, у залежності від встановлених на першому етапі досліджень скарг хворих. Саме така побудова алгоритму діагностики дозволяє, використовувати оптимальні методики.

У першу групу увійшли хворі з патогномонічними симптомами (печією, регургітацією, дисфагією, одинофагією та підвищеною салівацією). Стосовно цього контингенту хворих, найбільше значення має 24-годинний рН - моніторинг. Цей метод набуває широкого застосування особливо при ендоскопічно - негативних формах ГЕРХ. З його допомогою вдається розпізнати епізоди шлунково-стравохідного рефлюксу, що супроводжується зниженням рівня рН менше 4, підраховується їх загальна кількість та тривалість. Про наявність патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу говорили, якщо впродовж доби реєструється більше 50 епізодів рефлюксу, або їх загальна тривалість перевищує годину. Сучасне ендоскопічне обстеження займає ведуче місце в обстеженні хворих з симптомами ГЕРХ та оцінці ступеня тяжкості рефлюкс-езофагіту. При виникненні підозри на розвиток синдрому Барретта езофагофіброскопія повинна супроводжуватися прицільною біопсією слизової оболонки стравоходу. З метою уточнення характеру порушень моторики стравоходу ендоскопічне дослідження доповнювали езофаготономанометрією. Використання цього методу дозволило отримати  інформацію про градієнт стравохідно-шлункового тиску, перистальтичну активність стравоходу, що набуває особливого значення при визначенні тактики медикаментозного лікування та виборі способу оперативної корекції. Кислотний тест Бернштейна використовувався для діагностики ендоскопічно від’ємної ГЕРХ і дозволяв верифікувати підвищену чутливість слизової абдомінального відділу стравоходу до подразнюючого кислотного фактора.

Використання рентгенологічного методу дозволило зафіксувати епізоди шлунково-стравохідного рефлюксу, однак, з огляду на існування фізіологічного рефлюксу, констатація таких епізодів ще не вказує на їх патологічний характер. Більш інформативною є рентгеноскопія у діагностиці ГСОД.

У другу групу увійшли хворі, у яких на першому етапі діагностичного пошуку верифіковано позастравохідні прояви ГЕРХ. З урахуванням особливостей клінічних ознак, алгоритм інструментального обстеження доповнений. Проведення добового рН-моніторингу у даному випадку мало на меті не просту констатацію рівня рН у нижній частині стравоходу, а спрямовувалося на встановлення взаємозв’язку між ознаками ГЕРХ та існуючим у хворого хронічним ураженням респіраторного тракту. Про наявність патогенетичного взаємозв’язку між ГЕРХ та бронхіальною астмою ми говорили за умови, якщо за даними добового рН-моніторингу епізод виразного кислотного рефлюксу у стравохід передував виникненню приступу бронхіальної астми. Велике діагностичне значення внутрішньостравохідний рН-моніторинг має при болях у лівій половині грудної клітки, водночас не знаходячи об’єктивного підтвердження при обстеженні серцево-судинної системи. Діагностичне значення ЕФГДС, при самостійному використанні у даної групи хворих, виявилось дещо меншим у порівнянні з рН-моніторингом. Так, наявність ерозивно-виразкового процесу у дистальних відділах стравоходу верифікована у 7 хворих з ГЕРХ ускладненою ураженням органів дихання. Якщо використання обох наведених методів діагностики з будь-яких причин не можливе, доцільним є призначення тесту з інгібіторами протонової помпи. Нами опрацьовано ланцидомовий тест клінічне використання якого виявилось ефективним при проведені диференційної діагностики ГЕРХ з позастравохідними проявами. Оцінку ланцидомового тесту проводили на 2-3 добу, швидке досягнення результату пояснюється потужним антисекреторним ефектом препарату. Специфічність ланцидомового тесту становить 85%, а його чутливість 76%.  Опрацьований спосіб діагностики шлунково-стравохідного рефлюксу захищений Патентом України на корисну модель № 33534.

Лікування хворих з ГЕРХ починали із зміни способу життя, режиму та характеру харчування, які поєднували з призначенням антацидних препаратів (фосфалюгель, маалокс, контрацид). Однак, як виявилось в ході досліджень, їх позитивний вплив носить симптоматичний та короткотривалий характер. У лікуванні ГЕРХ антациди призначали 4 рази на добу через 1-1,5 години після їжі, або у режимі «за потребою». Застосування антацидних засобів вважали особливо показаним за умов існування дуоденогастроезофагеального рефлюксу, коли поряд із стандартними антисекреторними препаратами доцільно призначати похідні урсодезоксіхолевої кислоти. З урахуванням патогенетичної ролі порушень скоординованої роботи нижнього стравохідного сфінктера у розвитку ГЕРХ, важливе місце у лікуванні займають прокінетики (метоклопрамід, домперидон). Інгібітори протонової помпи (рабепразол, пантопразол)  у порівнянні з Н2-блокаторами у два рази швидше купірують больовий синдром і при використанні стандартних доз дозволяють досягти загоєння ерозії у 80-85% хворих з неускладненою рефлюксною хворобою. Блокатори Н2-гістамінових рецепторів використовували додатково до ІПП з метою профілактики нічних «кислотних проривів» при ерозивних формах ГЕРХ.

При неерозивних формах ГЕРХ, вважаємо за необхідне призначення ІПП в стандартних дозах з курсом лікування 8-10 тижнів. Після цього хворих переводимо на прийом підтримуючих доз препаратів протягом 26-52 тижнів. При ерозивній ГЕРХ ІПП використовували у подвійному дозуванні з курсом лікування 8-12 тижнів. В залежності від даних контрольного ендоскопічного дослідження, дозування ІПП може бути збільшено. Вважаємо за доцільне включати у лікувальний комплекс прокінетики, антациди та алгінати, дозування яких залежить від динаміки епітелізації ерозій. Після досягнення ремісії, хворих переводили на застосування підтримуючих доз ланцидому.

У разі верифікації стравоходу Барретта діагностичні заходи спрямовували на встановлення ступеня дисплазії епітелію стравоходу. При відсутності дисплазії, показано використання ІПП під контролем динаміки клінічних симптомів та ендоскопічного спостереження за загоєнням ерозій стравоходу. При встановленні діагнозу дисплазії низького ступеня, призначали ІПП, типу рабепразол по 20 мг, езомепразол у дозі 30 мг на 8-12 тижнів з гістологічним контролем кожних 3 місяці. Що ж до верифікації дисплазії високого ступеня, слід вирішувати питання про використання ендоскопічних методів (лазерна або фотодинамічна коагуляція, радіочастотна абляція) або обгрунтування показань до хірургічного лікування.

Хворим із стійкою резистентністю до проведеної медикаментозної терапії  використовували езофагофіброгастродуоденоскопію, 24-годинний внутрішньо-стравохідний рН-моніторинг, добовий моніторинг стравохідного білірубіну. У більшості випадків, проведення додаткового обстеження, дозволяло виключити наявність наведених вище причин неефективності консервативного лікування та здійснити відповідну корекцію. Обов’язковим є двократне призначення ІПП у стандартному дозуванні за 40 хв до їди, а у разі існування відносної омепразолової резистентності виникала необхідність використання максимальних доз.

Практичне застосування розробленого алгоритму діагностики ГЕРХ дозволило обгрунтовано підійти до відбору хворих у групу хірургічного лікування.

З урахуванням досвіду лікування ГЕРХ ми розробили наступні показання до хірургічної корекції:

1. неефективність консервативної терапії, або розвиток медикаментозно - некурабельних ускладнень;

2. пептичний рефлюкс-езофагіт III-IV ступеня;

3. виникнення ускладнень на фоні езофагіту І-ІІ ступеня;

4. грижі стравохідного отвору діафрагми;

5. дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.

Вибір конкретної методики хірургічної корекції ГЕРХ повинен базуватись на результатах інструментальних досліджень та емпіричної терапії. У разі існування порушень скоординованого функціонування стравоходу, або його гіпокінезії, показаним є використання різних за об’ємом фундоплікацій (Nissena, Toupet). У випадках, коли патологічний шлунково-стравохідний рефлюкс обумовлений позастравохідними причинами, доцільним є виконання геміфундоплікації, фундоезофагофренопексії та операції Хілла-Шалімова.  У результаті адаптації методик лапаротомних операцій, вивчення віддалених результатів, удосконалення техніки та обладнання для лапароскопічних методів лікування, вдалося розробити методику лапароскопічної фундоплікації, укріплення структур СОД проленовим імплантатом. Залежно від показань, можливе використання 3600 фундоплікації за Nissen або 2700 за Toupet. Використання останнього методу є більш доцільним при рефлюксній хворобі без супутньої ГСОД. У разі поєднання ГЕРХ та ГСОД, показано виконання фундоплікації Nissen-Rossetti у поєднанні з крурорафією.

Першу дослідну групу склали 243 хворих на ГЕРХ за результатами лікування яких проведено порівняльну оцінку різних підходів до вибору лікувальної тактики та методів оперативної корекції ГЕРХ з урахуванням етіопатогенетичних механізмів виникнення шлунково-стравохідного рефлюксу, особливостей клінічних проявів даного захворювання, наближених та віддалених результатів хірургічного лікування.

Характеризуючи епізоди гастроезофагеального рефлюксу нами проведена об’єктивна оцінка всіх характеристик печії, а саме: частоті виникнення, середній тривалості кожного епізоду, а також умовам виникнення. Із 243 пацієнтів скарги на печію висловлювали 240 (98,76%). Частота виникнення печії коливалася від 2 до 10 разів протягом доби, середній показник становив 4,11±1,9, тривалість епізодів печії коливалася від 20 до 40 хвилин, що в середньому становить 28,66±6,5 хв. Отже, мінімальний період печії становив 40 хв, а максимальний - 400 хв. на добу. У 97 пацієнтів (40,41%) скарги на печію виникали у горизонтальному положенні. Типовими виявились, так звані, нічні епізоди, які спостерігалися під час сну і у 107 пацієнтів (44%) супроводжувалися проявами з боку органів дихання у вигляді кашлю, або бронхоспазму. 81 хворий (33,75%) відмічав більш часту появу печії після, або під час фізичного навантаження.

Проаналізувавши частоту виникнення епізодів печії, їх мінімальну та максимальну тривалість, а також враховуючи існування фізіологічного рефлюксу визначили, що:

0 – ступінь встановлена у 3 обстежених (1,23%), коли ознаки печії відсутні;

1 – ступінь мінімально виразні ознаки печії, критерієм відношення пацієнтів до даної категорії стала загальна тривалість епізодів печії до 60 – 70 хвилин на добу, за даними спостереження 88 обстежених (36,66%) віднесені до даної категорії;

2 – ступінь помірно виразна печія, із загальною тривалістю симптому печії у межах 120 – 140 хвилин впродовж доби. Виразність даної скарги збільшується настільки, що спонукає хворого до звернення по медичну допомогу. З числа обстежених хворих 82 (34,16%)  віднесені до даної категорії;

3 – ступінь характеризується яскравою виразністю даного клінічного прояву. У спостереженнях 70 хворих (29,16%) висловлювали скарги на часті епізоди печії, сумарна тривалість яких становила більше 180 хвилин на добу. За оцінкою хворих виразність відчуття печіння за грудиною перешкоджала будь-якій діяльності.

Больовий синдром верифікований у 239 хворих (98,35 %). Встановлено, що найбільш часто больовий симптом локалізувався у епігастральній ділянці, що мало місце у 167 хворих (68,7 %), локалізацію болі за грудиною відзначали 138 (56,7 %) обстежених, у 64 пацієнтів з даної дослідної групи (26,33 %) мала місце поєднана локалізація болю. Значна частина хворих 180 (74,1 %) відмічала періодичний характер больового синдрому з частими загостреннями та короткотривалими періодами відносного спокою. У 56 (23 %) обстежених больова реакція набувала постійного характеру тривалістю від декількох днів до місяця, впродовж цього терміну біль дещо вщухав, періодично посилюючись до нестерпного, набуваючи, при цьому, оперезуючого характеру. Крім цього у 10 % хворих больовий приступ мав яскраво-емоційне забарвлення у вигляді вазомоторних реакцій, в окремих випадках супроводжувався посиленням нудоти та блювотою залишками їжі, слизом, жовчю. Найбільш типовою була ірадіація у міжлопаткову ділянку, шию, нижню щелепу, ліву половину грудної клітки. У окремих випадках саме така ірадиація вдавала приступ стенокардії. Із загального числа обстежених ірадіюючий характер болю діагностовано у 88 (36,2 %).

З числа обстежених 243 хворих симптом регургітації  діагностувано у 192 (79 %),  також з’ясовано і характер регургітації, виключно за рахунок повітря, вона спостерігалася у 55 хворих (22,63%), за рахунок їжі у 42 хворих (17,3%). Як свідчать отриманні дані у 146 хворих (60,1%) регургітація носила змішаний характер. «Кислий» характер регургітації, відмічали 162 (84,4%) обстежених, потрапляння гіркого вмісту мало місце у 30 (15,6%).

Загально абдомінальні симптоми відмічали 189 (77,7 %) обстежених, найбільш частими були нудота та блювота, існування супутньої патології (дуоденостаз, ЖКХ, злукова хвороба) діагностовано у 52 хворих. Скарги на дисфагію висловлювали 115 (47,32 %). Ґрунтуючись на отриманих даних, встановлено, що більшого діагностичного значення набули скарги хворих на гикавку, слюнотечу та одинофагію, що пояснюється етіопатогенетичними механізмами їх розвитку при ГЕРХ.

У 22 хворих (9,1 %) діагностовано анемію різного ступеня виразності, симптоми тривоги у будь-якому поєднанні верифіковані у 65 хворих (36,75 %).

У результаті цілеспрямованого діагностичного пошуку у 101 (41,56 %) з 243 хворих верифіковані респіраторні прояви шлунково-стравохідного рефлюксу.  Кашель мав місце у 88 (36,2 %), більше 50 % з них вказували на його посилення у нічний час. У 31 пацієнта (12,75 %) при збиранні анамнезу встановлено рецидивуючий характер пневмоній з частотою загострення до 3-4 госпіталізацій на рік. Із 243 хворих існування бронхоспастичного синдрому виявлено у 10 (4,1%).

Важливе місце у структурі позастравохідних проявів ГЕРХ посідають болі у лівій половині грудної клітки. Особливістю даного клінічного прояву є відсутність його зв’язку з ішемічною хворобою серця. У 196 хворих даної групи (81,9 %) виявлено псевдокардіальні прояви шлунково-стравохідного рефлюксу. 83 (34,2 %) пацієнтів скаржилися на типові приступи болю у грудній клітці зліва, які нагадували ішемічні, ірадіювали у ліве плече та лопатку, однак застосування хворими нітропрепаратів не впливало на тривалість та виразність цієї ознаки, а у 6 з обстежених – (2,46 %) відмічено посилення больового синдрому, печії та регургітації. Іншою ознакою кардіальних проявів ГЕРХ були порушення ритму серцевих скорочень, що мали місце у 65 (26,74 %) хворих. Паралельно з існуванням кардіальних проявів у 196 пацієнтів вдалося верифікувати типові стравохідні прояви шлунково-стравохідного рефлюксу: печію, регургітацію та болі в епігастрії. Одночасне поєднання респіраторних та псевдокардіальних проявів, мало місце у 61 хворого 25%. Спостереженнями у 101 хворого з 243 (41,56 %) діагностовано ознаки ураження глотки та гортані.

При проведенні рентгеноскопії з контрастуванням у 229 (94,23 %) хворих виявлені функціональні розлади стравоходу, порушення тонусу і рухальної функції, які представляли собою самостійний патологічний стан на фоні виражених, клінічних проявів рефлюксної хвороби стравоходу, шлунково-стравохідний рефлюкс виявлений у 221 (91 %).

Дуоденогастроезофагеальний рефлюкс діагностовано у 17 (7 %) хворих, що вимагало розширення програми діагностичного пошуку з використанням специфічних методів діагностики. Клінічне застосування опрацьованого способу та пристрою для діагностики жовчного рефлюксу показало, що мінімальна концентрація холестерину, у аспірованому стравохідному рефлюксаті, становила 0,12 г/л, максимальна 0,42 г/л, середній показник дорівнював 0,27±0,0901 г/л. Концентрація жовчних кислот варіювала від 2,52 г/л до 6,21 г/л, середнє значення становило 4,26±1,1585 г/л., дисперсія вибірки становила 0,008 та 1,342 відповідно. Контрольним ендоскопічним дослідженням у цих хворих верифіковано зміни слизової стравоходу, що відповідають 2-3 ступеню рефлюкс-езофагіту. Оцінку запальних змін стравоходу проводили відповідно до класифікації Tytgat (1999р.).

Ендоскопічно негативна ГЕРХ мала місце у 31 хворого (12,75 %), при цьому макроскопічні зміни з боку слизової дистальної частини стравоходу не були верифіковані.

1 ступінь – діагностовано у 54 (22,22 %) обстежених, вона характеризувалася помірно вираженою вогнищевою гіперемією та легко ранимою слизової абдомінальної частини стравоходу. Моторні порушення у ділянці нижнього стравохідного сфінктера помірно виражені (короткотривале провоковане субтотальне пролабування однієї зі стінок на висоту до 1см), тонус НСС знижений до 15 мм.рт.ст.

2 ступінь – встановлена у 73 (30 %) хворих, при цьому спостерігалася тотальна гіперемія абдомінальної частини стравоходу з вогнищевими нашаруваннями фібрину та поодинокими поверхневими ерозіями лінійної форми, що розташовувалися на складках слизової. Порушення моторики чітко виражені (субтотальне провоковане пролабування на висоту 3 см, з частковою фіксацією у стравоході).

3 ступінь – діагностовано у 75 (31 %) пацієнтів, має місце поширення запальних змін на грудний відділ стравоходу, визначаються множинні (зливні), розташовані не циркулярно ерозії. Моторні порушення проявлялися спонтанним пролабуванням вище ніжок діафрагми з частковою фіксацією.

4 ступінь – У 10 (4,1 %) хворих діагностовано виразку на фоні поширених запальних змін та рубцевої деформації стравоходу.

У 31 (12,3%) хворого даної дослідної групи, езофагоманометрично виявлено зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера до 6 – 10 мм.рт.ст., та зменшенням протяжності контакту зі стінкою до 1 см.

Застосування 24-годинного моніторингу, рівня рН у дистальній частині стравоходу дозволило встановити існування патологічного рефлюксу у 90 хворих.

Важливим фактором, що чинив вплив на діагностичний процес було уточнення анамнестичних даних щодо ефективності проведеного раніше медикаментозного лікування. 114 (46,91 %) пацієнтів перебували на стаціонарному консервативному лікуванні у відділеннях гастроентерологічного профілю з приводу ГЕРХ. Крім цього 4 (1,63 %) хворих перенесли оперативне лікування з приводу ГСОД лапаротомним доступом у різних модифікаціях, однак, у зв’язку з недостатньою ефективністю, повторно звернулись по допомогу.

Після встановлення діагнозу ГЕРХ, визначення стадії рефлюкс-езофагіту, діагностики можливих позастравохідних проявів та ускладнень, визначали тактику подальшого лікування. Відповідно до опрацьованого діагностично-лікувального алгоритму проводилось медикаментозне лікування з використанням прокінетиків, блокаторів Н2 – гістамінових рецепторів, ІПП, антацидів. Із 243 хворих, що увійшли до складу даної дослідної групи, застосована схема медикаментозної корекції виявилася ефективною у 23 (9,5 %), що дозволило утриматися від хірургічної корекції шлунково-стравохідного рефлюксу, ще двоє хворих відмовилися від оперативного лікування через важкість стану, обумовленого супутньою патологією.

Застосування оперативного лікування показано:

1. 130 (53,5%) хворим зі стійкими, або часто рецидивуючими основними симптомами захворювання (печія, відрижка повітрям, регургітація їжею, болями у епігастрії та за грудиною) та виразними позастравохідними проявами (хронічний кашель, рецидивуючі пневмонії, охриплість голосу), які не піддаються корекції медикаментозними засобами.

2. 61 (25,1%) пацієнт з прогресивно рецидивуючим перебігом рефлюкс-езофагіту та утворенням хронічних виразок та стриктур, не зважаючи на адекватне застосування ІПП, прокінетиків та антацидів.

3. Розвиток ускладнень ГЕРХ та важких побічних ефектів від застосованого медикаментозного лікування, що не ліквідуються зміною препарату спонукав до хірургічного лікування у 13 (5,4 %) хворих.

4. Верифікація анатомічних змін (ГСОД,  неспроможність нижнього стравохідного сфінктера, дуоденогастроезофагеальний рефлюкс) вимагало застосування оперативних способів корекції у 221 (90,94 %) хворого.

З наведених даних можна зробити висновок, що у переважної більшості хворих (58,8 %) верифіковано поєднання декількох показань до використання антирефлюксних оперативних втручань і тільки у 75 (31 %) з 218 прооперованих, ГСОД існувала самостійно. Відповідно до визначених показань 25 (10,3 %) хворих не потребували хірургічної корекції, 50 (20,6 %) - ліквідація шлунково-стравохідного рефлюксу проведена лапаротомним доступом, у 168 (69 %) виконана лапароскопічна фундоплікація. З метою вивчення ефективності різних способів антирефлюксних операцій, з’ясували частоту застосування кожної окремої методики. Встановлено, що методом вибору вважалася фундоплікації за методом Ніссена, з 218 прооперованих він використаний у 183 (86,5 %), лапароскопічно у 161 (66,2 %), через лапаротомний доступ у 22 (10 %). Фундоплікація за методом Тупе використана 14 (5,4 %) хворим, у 6 спостереженнях лапаротомно, ще у 8 з використанням мініінвазивної техніки. Гастропексія за методом Хілла проведена 6 (2,1 %) пацієнтам з використанням лапаротомного доступу. Гастропексія за методом Дора, як доповнення до крурорафії, застосована у 15 прооперованих (5,76 %), у 10 з використанням лапаротомії, ще у 5 лапароскопічно. З метою додаткового укріплення швів, що накладаються при крурорафії, у 18 прооперованих (7,4 %) використаний полімерний імплантат квадратної форми, який заводився за ніжки діафрагми з боку плевральної порожнини, та фіксувався навколо стравоходу до діафрагми.

З 218 прооперованих хворих летальних випадків не зареєстровано, післяопераційні ускладнення зареєстровані у 21 хворого, серед яких мали місце метиоризм та явища «гіперфункції манжети» що проявлялася дисфагією у 6 хворих (2,7 %), у 8 прооперованих (3,7 %) післяопераційний період ускладнився лівобічною нижньодольовою пневмонією, яка у одного з них супроводжувалася плевритом. Нагноєння лапаротомної рани мало місце у 5 прооперованих (2,3 %), у двох хворих (0,9 %) перебіг післяопераційного періоду ускладнився «gas bloat sindrom». Четверо прооперованих (1,83 %) відмічали у себе зменшення інтенсивності основних симптомів захворювання, що складали – основні показання до хірургічної корекції, однак повного їх зникнення досягти не вдалося.

З метою оцінки клінічної ефективності застосування опрацьованого способу інвагінаційної езофагогастроплікації та пластики ГСОД змодельованим полімерним імплантантом в лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби сформована друга дослідна група з 12 хворих. Всі пацієнти були працездатного віку, тривалість госпіталізації хворих в середньому становила 7,5 ± 0,8 діб.

Керуючись розробленим алгоритмом діагностики на першому етапі нами проводилась систематизація клінічних проявів захворювання. Скарги на печію висловлювали всі 12 хворих, з’ясування характеристик цього прояву показало, що частота його виникнення в середньому становила 4,3 ± 5, тривалість відчуття печіння за грудиною була від 20 до 30 хв. Оцінка синдрому печії за Matikainine дозволила поділити всіх хворих в залежності від ступеня її виразності:

Хворих з 0 – ступінем в даній дослідній групі не виявлено;

1 – ступінь мінімально виразні ознаки печії, критерієм відношення пацієнтів до даної категорії була загальна тривалість епізодів печії до 60 – 70 хвилин на добу, що за нашими даними мало місце у 7 обстежених (58,31%);

2 – ступінь помірно виразна печія, критерієм належності хворого до даної категорії ми вважали загальну тривалість симптому печії в межах 120 – 140 хвилин на добу. На нашу думку виразність даної скарги збільшується на стільки, що спонукає хворого звернутися за медичною допомогою. З числа обстежених хворих 4 (33,32%) були віднесені до даної категорії;

3 – ступінь характеризується яскравою виразністю даного клінічного прояву. В наших спостереженнях 1 хворий (8,33 %) висловлювали скарги на часті епізоди печії сумарна тривалість яких становила до 500 хвилин на добу, і за оцінкою хворих така інтенсивна виразність відчуття печіння за грудиною перешкоджала будь-якій діяльності.

Скарги на біль зареєстровані у 11 (92 %) хворих, типовою локалізацією виявилась епігастральна ділянка у 6 (50 %) хворих, ірадиація болю за грудину мала місце у 5 (41,5 %). Періодичний характер больового синдрому був встановлений у 8 (66,6%) хворих, ще 3 (25 %) характеризували його як постійний, тривалістю до місяця, з періодичним посиленням та зміною локалізації. Існування ірадиації болю в спину та ділянку серця визначено у 4 (33,2%) хворих. Скарги на регургітацію висловлювали всі 12 хворих, уточнення її характеру показало, що за рахунок повітря вона існувала у 3 (25 %) пацієнтів, потрапляння їжі в ротоглотку мало місце у 6 (50 %), змішаний характер спостерігався в 3 випадках. «Кислий» характер регургітації відмічали 7 (58,3 %), ще 2 (16,7%) хворих вказували на потрапляння «гіркого» вмісту в ротову порожнину.

Абдомінальні симптоми діагностовано у всіх 12 обстежених. Серед основних виявились скарги на блювоту, їх висловлювали 3 (25 %) хворих, частота епізодів останньої в середньому становила 2 рази на добу і в окремих випадках була пов’язана з характером харчування, нудота мала місце у 7 (58,3 %) пацієнтів.

Ознаки дисфагії вдалося виявити у 2 (16,7 %), як правило вона носила періодичний характер і за даними інструментального обстеження не була обумовлена неопластичним процесом стравоходу. Скарги на гикавку висловлювали 3 (25 %) хворих, ознаки гіперсалівації діагностовано нами у 3 (25%), до неспецифічних ознак гастроезофагеального рефлюксу ми відносили одинофагію, типові для неї скарги висловлювали 2 (16,7 %) хворих.

Рефлюкс-обумовлені захворювання органів дихання, у формі рецидивуючої пневмонії з частими загостреннями, діагностовано у 1 (8,3 %) хворих, скарги на кашель, який посилюється під час сну, висловлювали 4 (33,2 %). Наявність псевдокардіальних проявів ГЕРХ діагностовано у 6 (50%) хворих, серед них біль в ділянці серця, не пов’язана з фізичним навантаженням, мала місце у 4 (33,2 %). Ознаки кислотного ураження ЛОР-органів виявлені у 2 (16,7 %) обстежених.

Другим етапом розробленого алгоритму діагностики передбачалось використання інструментальних методів верифікації ознак ГЕРХ.

Ендоскопічній діагностиці гастроезофагеального рефлюксу надавалось важливе значення, відповідно до отриманих результатів неерозивна ГЕРХ мала місце у 1 хворого (8,3 %) з даної дослідної групи, при цьому макроскопічні зміни з боку слизової дистальної частини стравоходу були відсутні.

1 ступінь – діагностовано у 1 (8,3 %) обстежених, 2 ступінь – у 4 (33,2 %) хворих, 3 ступінь – діагностовано у 6 (50 %) пацієнтів.

Рентгенологічне ознаки ГСОД спостерігали у 11 (92 %) хворих. Шлунково-стравохідний рефлюкс та зміни стінки стравоходу характерні для рефлюкс-езофагіту, зареєстровані у 6 (50 %) хворих. Розлади моторики стравоходу діагностували за допомогою манометрії, при цьому встановлено зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктера до 8-12 мм.рт.ст. у 10 хворих  (8,33%).

Уточнення анамнезу показало, що 11 (92 %) пацієнтів вже неодноразово отримували консервативне лікування з приводу основного захворювання, даних за перенесені раніше оперативні втручання не виявлено.

Виділення ймовірного етіологічного чинника захворювання, показало, що найбільш частою причиною була ГСОД 11 (92 %) хворих, у двох (16,7 %) вона існувала самостійно, ще у 9 (75 %) виявлено поєднання ГСОД з іншими захворюваннями. Неспроможність нижнього стравохідного сфінктера, діагностовано манометрично та з застосуванням рН-моніторингу у 10 (8,3 %). Дуоденогастроезофагеальний рефлюкс, як самостійна причина захворювання не мав вагомого значення, а виступав як обтяжуючий фактор у 2 (16,7 %) хворих.

Відповідно до розробленого діагностично-лікувального алгоритму третім етапом було визначення подальшої лікувальної тактики, яка передбачала комплексну корекцію основних, позастравохідних проявів та ускладнень в залежності від форми захворювання. Всі хворі отримували медикаментозне лікування за опрацьованими схемами, в зв’язку з його неефективністю ми обґрунтовали показання до хірургічного лікування.

За умови існування неерозивної рефлюксної хвороби стравоходу інвагінаційна езофагогастроплікація з пластикою проленовим імплантатом проведена у 1 хворого (8,33 %).

Оперативне лікування було застосовано у 5 (41,5%) хворих з стійкими або часто рецидивуючими основними симптомами захворювання та виразними позастравохідними проявами, які погано корегувались медикаментозними засобами.

Рецидивуючий характер рефлюкс-езофагіту з утворенням хронічних виразок, не зважаючи на адекватне застосування ІПП, прокінетиків та антацидів, створив показання до проведення оперативної корекціі у 6 (50 %) хворих.

Виникнення ускладнень на фоні тяжкого перебігу рефлюксної хвороби стравоходу спонукало до хірургічного лікування у 2 (16,7 %) хворих.

Аналізуючи викладене, очевидно, що у більшості хворих 10 (83,3 %) мало місце поєднання декількох показань до використання антирефлюксних оперативних втручань і тільки у 2 (16,7 %) з 12 прооперованих ГСОД існувала самостійно. Всі хворі прооперовані лапароскопічно, виконано інвагінаційну езофагогастроплікація з пластикою розширеного стравохідного отвору полімерним змодельованим імплантатом.

З 12 прооперованих хворих летальних випадків не зареєстровано. В ранньому післяопераційному періоді, нами відмічено зменшення інтенсивності клінічних проявів захворювання. За оцінкою прооперованих хворих зникла печія, біль в епігастрії та за грудиною. Серед післяопераційних ускладнень спостерігався помірно виражений метеоризм у 2 хворих (16,7 %). 11 прооперованих (92 %) відмічали у себе зменшення інтенсивності основних симптомів захворювання, що складали – основні показання до хірургічної корекції.

ВИСНОВКИ

У роботі вирішена актуальна проблема діагностики та хірургічного лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, що сприяло розробці нових методик хірургічної корекції рецидивуючих та ускладнених форм шлунково-стравохідного рефлюксу за рахунок розроблених алгоритму лікувально-діагностичної тактики, нових способів оперативного лікування з метою підвищення ефективності хірургічного лікування.

1. На підставі вивчення морфологічних змін структур, що формують стравохідний отвір діафрагми, за умов існування грижі, опрацьовано новий спосіб корекції розширеного стравохідного отвору діафрагми з використанням змодельованого полімерного імплантату, що забезпечує оптимальне укріплення швів при проведенні крурорафії без порушення функціонального стану ніжок діафрагми та попереджує рецидив грижі.

2. На секційному матеріалі опрацьовано новий спосіб усунення шлунково-стравохідного рефлюксу шляхом формування інвагінаційної езофагогастроплікації, що дозволяє відновити замикальну функцію шлунково-стравохідного переходу та усунути вплив кислотно-пептичного рефлюксату на стінку стравоходу.

3. Експериментальне застосування опрацьованого способу моделювання гастроезофагеального рефлюксу дозволило усунути основні механізми антирефлюксного захисту та створити умови для розвитку патоморфологічних змін зони кардіоезофагеального переходу притаманних гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, що доведено гістологічними та біохімічними дослідженнями.

4. Використання запропонованого комплексного способу лікування гастроезофагеального рефлюксу, в експерименті, дозволило ефективно усунути вплив кислотно-пептичного рефлюксату на стінку стравоходу, що характеризувалося зменшенням альтерації слизової стравоходу на фоні переважання проліферативних процесів та нормалізацією показників про – та антиоксидантного стану.

5. Проведений ретроспективний аналіз дозволив змінити уявлення про інформативність окремих клінічних проявів у хворих контрольної групи. Діагностування печії, як основної скарги (у 97,4%), у поєднанні з болями за грудниною (у 71,4%), відрижкою кислим (у 76,6%) та дисфагією (у 45,4%), чітко підтверджує кислотозалежність рефлюксної хвороби. Дана сучасна оцінка діагностичному значенню інструментальних методів обстеження.

6. Застосування запропонованого діагностично-лікувального алгоритму дозволило систематизувати клінічні прояви рефлюксної хвороби стравоходу, підвищити ефективність діагностики її стадії та позастравохідних проявів, а також обрати оптимальну лікувальну тактику з урахуванням стадії, варіанту перебігу захворювання та його чутливості до застосованого лікування у 100 % хворих основної групи.

7. Клінічне застосування опрацьованого пристрою та способу діагностики дуоденогастроезофагеального рефлюксу дозволило вперше визначити концентрацію холестерину та жовчних кислот у стравохідному рефлюксаті, концентрація холестерину становила 0,27 ± 0,0901 г/л, вміст жовчних кислот визначався на рівні 4,26 ± 1,1585 г/л., що підтверджує жовчний характер змін слизової стравоходу, верифікованих ендоскопічно та за допомогою рН-метрії, що дозволило оцінити їх роль у перебігу езофагіту та визначити оптимальну тактику лікування.

8. Впровадження опрацьованого способу діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з використанням ланцидому дозволило підвищити рівень діагностики та досягти швидкого клінічного ефекту у 76% хворих основної групи.

9. Клінічне застосування опрацьованої лапароскопічної інвагінаційної езофагогастроплікації у поєднанні з пластикою грижі стравохідного отвору полімерним імплантатом у хворих з рецидивними формами рефлюксної хвороби стравоходу та великими грижами стравохідного отвору діафрагми дозволило уникнути розвитку типових постфундоплікаційних ускладнень у 100% хворих та покращити результати лікування на 5,7% та скоротити ліжко-день до 7,5±0,8