КОМПЛЕКСНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СИНДРОМУ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

Короткий зміст

Матеріали і методи роботи. Основою дослідження було обстеження і лікування 138 хворих на цукровий діабет, який ускладнений СДС з I-IV ступенями тяжкості за Wagner. Використовується класифікація діабетичної стопи, затверджена (IWGDF) міжнародною робочою групою з діабетичної стопи (IDF) та ВООЗ (1999) за такими категоріями: perfusion – кровопостачання кінцівки; sensation – чутливість; extent/size – розмір виразки; depth/tissue loss – глибина  пошкодження; infection – інфекційний процес.

Всі хворі перебували на лікуванні в умовах клініки факультетської хірургії Івано-Франківського медичного університету (в хірургічному відділенні міської клінічної лікарні №1) впродовж 2002-2007 рр. Контрольні дослідження фізіологічних констант метаболічного обміну, стану гомеостазу виконано в групі 20 практично здорових осіб і приймались нами за норму.

За тяжкістю клінічного перебігу СДС всіх обстежених хворих згідно з класифікацією  Wagner розподілили таким чином: I ст. була у 35; ІІ ст. – у 15;   ІІІ ст. – у 43;  ІV ст. – у 45 хворих на цукровий діабет. Сімдесят шість хворих були літнього віку – 55-80 років (55,1 %), а 62 (44,9%) – у працездатному віці – 40-45 років. Серед хворих було 88 (63,7 %) чоловіків і 50 жінок (36,3 %).

Найбільша кількість хворих  – 47 (34%)  – звернулася на лікування після  5-9 років захворювання;  42 (30,4%)  хворих страждали на ЦД від 10 до 14 років; 24 (17,4%) хворіли на ЦД 15 – 20 років; 17 (12,4%) хворіли на ЦД більше 21 року.

Найчастіше у своїх скаргах хворі вказували на основні клінічні ознаки невропатії: судоми в литкових м’язах – у 119 (85,9 %) осіб, біль у нижніх кінцівках у стані спокою, перважно вночі - у 78 (56,5 %) хворих. Особливо інтенсивним він був  у 10 хворих із декомпенсованим перебігом периферійної сенсорної невропатії. Значно меншої інтенсивності біль у стані спокою виявляли у хворих із змішаною формою захворювання. Парестезії і оніміння за типом „шкарпеток” була зафіксована нами в 71-го хворого (51,4 %), превалюючи у хворих I–ІІ ст., „переміжну кульгавість” та мерзлякуватість стоп спостережено у хворих в основному з ішемічною формою СДС.

При аналізі причин виникнення СДС нами встановлено, що фактор ішемії як основний патогенетичний чинник був лише в 11 хворих (7,8%); у 80 (58%) осіб простежувалось поєднання невропатії, деформації стопи і травми, у 33 (24,1%) осіб – поєднання невропатії, деформації (остеопатії) стопи і гіперкератозів чи травм, а в 14 (10%) осіб – поєднання невропатії, ішемії, деформації стопи.

За формою перебігу СДС усі 138 хворих були розподілені на три групи: невротичну  –  87 (63 %)  осіб; невроішемічну (змішану) – 40 (29,2 %) осіб; ішемічно-гангренозну – 11 (7,8 %) осіб.

Місце ураження діабетичної стопи відображало клінічну форму та ступінь тяжкості захворювання. У 24 (17,4 %) хворих з I ст. виразковий дефект шкіри стоп був поверхневим, шкіра була сухою, стоншеною, майже у всіх них спостерігався гіперкератоз на підошвових та латеральних поверхнях стоп. Серед 114 хворих з ІІ-IV ступенями найбільш часто гнійно-некротичні зміни уражали перший палець – у 27 (23,7%), у 33 (28,9 %) хворих – інші пальці, а у 54 (47,4 %) – спостерігали поширення на дистальні відділи стопи.

Некроз дистальних відділів стопи з переходом на підошву і втягнення в процес плантарних сухожилків був більш характерним для невропатичної форми СДС – 13 (11,4%) хворих та змішаної – 6 (5,3%) хворих. Для ішемічної форми характерне ураження дистально-проксимальних відділів стопи − 4 та з набряком гомілки – 4 хворих.

За даними рентгенологічного дослідження у 103 (75%) хворих на СДС виявлено остеопороз, деформацію опорних кісток стопи, а при глибоких гнійно-запальних ураженнях на тлі деформації “цукрової кістки” виявляли остеомієліт, деструкцію суглобових поверхонь. У 9 (8,5%) осіб діагностовано патологічні переломи діафізарних кісток стопи.

З метою верифікації збудника гнійно-некротичного запалення у 106 хворих проведено бактеріологічне дослідження ранових виділень, у яких спостерігали поєднання аеробно-анаеробної мікрофлори (St. aureus — 88,6%; Streeptococcus  haemolyticus — 84,2%; St.epidermiolis — 82,9%; Proteus spp. - 85,3%). У багатьох спостереженнях мікрофлора до більшості антибіотиків була нечутлива, або слабочутлива, що значно ускладнювало підбір ефективної антибактеріальної терапії.

Враховуючи вплив тяжкості гнійно-некротичного ураження стопи на показ­ни­ки біохімічного, імунологічного статусу організму, для отримання дос­то­вірних результатів обстеження усіх хворих було розподілено на чотири групи.

До першої групи зарахували 24 (17,4%) хворих з I ст. за Wagner з наявністю вираженої периферійної сенсорно-моторної невропатії з порушенням больової тактиль­ної, температурної та вібраційної чутливості. Виразково-рановий процес у цих хворих був поверхневим із ураженням власне шкіри пальців з діаметром 1,4±0,2 см.

Другу групу склали хворі – 26 (18,8%) – на СДС  І-ІІ ст. тяжкості, за класифікацією Wagner. Розмір виразок   (Extent/size) був від 0,3 до 3,6 см (2,8±0,4см). Глибина  виразкового  ураження  (Depth/tissue loss) поширилася на всі шари шкіри і не пенетрувала в інші структури. Локалізація виразок була,  як правило, на пальцях або на підошвовій ділянці з вираженими місцевими оз­на­ками запалення (infection) еритемою  > 0,5 до 2 см (1,4±0,3 см) навколо ви­раз­ки, незначною болючістю та кількістю гнійних виділень (густих, непрозорих, білуватих або кров’янистих).

Третю групу представили 49 (31,9 %) хворих на СДС з ІІІ і частково ІV ступенями тяжкості за Wagner. За клінічною формою  невропатична була у 33, змішана – у 15. У 40 (28,9 %) хворих діагностовано зниження кровопостачання стоп, недостовірне зменшення плечогомілкового індексу < 0,5±0,13. Спостерігали гнійно-некротичні виразки з локалізацією на пальцях та переходом на підошвову ділянку і латеральну поверхню стопи з набряком, гіперчутливістю, гіпертермією, з розмірами виразок від 1,5 до 4 см (3,6±0,7см) та еритемою навколо виразки на ширину більше 2 см (2,3±0,3см), з глибиною проникнення виразки до фасцій, сухожилка, суглобів (абсцес, остеомієліт, септичний артрит) за відсутньої генералізації інфекції.

До четвертої групи включили 39 (28,3%) хворих IV стадії тяжкості за Wagner, в тому числі невропатична форма ураження була у 9, змішана – у 20 та ішемічно-гангренозна – у 10 осіб. У 11 хворих був порушений магістральний кровоплин (відсутній) в артеріях стегна та гомілки. У решти пацієнтів кровотік в артеріях на стопах був різко знижений.

При клінічному обстеженні хворих на СДС, крім основної патології, нами було виявлено супутні захворювання, а саме: гіпертонічну хворобу (93); атеросклеротичний кардіосклероз (79); ожиріння (87); нефропатію і хронічний пієлонефрит (43), які мали вплив на вибір доопераційної підготовки, оперативного втручання та ведення післяопераційного періоду.       

У більшості хворих на СДС усіх стадій важкості спостерігали ознаки різної тяжкості метаболічного синдрому. Усі 138 хворих було поділено на дві великі групи: основну – 90 (65,2%) осіб, які на тлі комплексного хірургічного лікування, розробленого в клініці факультетської хірургії, парентерально отримували кріопрепарат пуповинної сироватки – “Кріоцелл-кріокорд” і контрольну групу хворих – 48 (34,8 %), яким проводили загальноприйняте комплексне хірургічне лікування. Кріопрепарат  сироватки кордової крові (“Кріоцелл-кріокорд”) отримували з кріобанку Державного підприємства “Міжвідомчий науковий центр кріобіології і кріомедицини НАН, АМН та МОЗ України” (м. Харків).

Для з’ясування патогенетичних механізмів виникнення і прогресування СДС, порушення функції печінки, імунологічних зрушень, явищ інтоксикації і стану капілярного кровоплину проводили обстеження хворих на СДС в день поступлення, на 7-12 добу від моменту операції; призначення медичного імунобіологічного припарату “Кріоцелл-кріокорд”, при виписці із хірургічного відділу, з використанням наступних методик: визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації за модифікованою формулою Кальф-Каліфа; визначення показника концентрації пептидів середньої молекулярної маси (ПСММ) загальноприйнятою методикою; морфометричне дослідження еритроцитів та їх цитоархітектоніки за допомогою аналізатора зображень, який складається з мікроскопа Люман Р-8 з мікрофотонасадкою МФН - 10 - 1, оптичного перехідного пристрою, телевізійної камери Косош (КСС – 310 №Д / РД), фреймгаббера з програмним забезпеченням Fly video  серії ЕZ та персонального комп’ютера. Зображення мазків крові, забарвлених за Романовським-Гімза записувались при скануванні  у вигляді окремих файлів. Вимірювалась площа та периметр 500 еритроцитів. Визначення стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) за методом Р.А.Тимирбулатова і Е.І.Селезньова (1981). Систему АОЗ (антиоксидантного захисту) вивчали шляхом визначення активності церулоплазміну та насиченості трансферину залізом за Г.О.Бабенком, активність каталази за А.Н.Бахом та  І.С.Зубковою, а активність карбоангідрази за В.П.Вендтом. Атомно-абсорбційною спектрофотометрією встановлювали вміст окремих мікроелементів Fe, Cu, Zn, Mn  як складових цих важливих металоферментів. Оцінку питомої ваги тіолів в антиоксидантному захисті проводили визначенням загальних, залишкових та білкових сульфгідрильних груп за методом В.Ф.Фоломеєва (1981). Білоксинтезувальну функцію печінки вивчали методом диск-електрофорезу сироваткового білка в поліакриламідному гелі (ПААГ) з наступним  розшифруванням отриманих фракцій за допомогою програмно-апаратного комп’ютерного комплексу оптоелектронного аналізу. Стан гуморального імунітету визначали шляхом дослідження кількісного і якісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M  у фракціях сироваткового білка диск-електрофореграм в ПААГ за методикою М.Д.Василюка (1998). Визначення метаболічних змін функціонального стану печінки визначали шляхом вивчення активності трансаміназ за методом Райтмана-Френкеля, а також активності гепатоспецифічних ферментів: орнітинкарбамоїлтрансферазу визначали калориметричним методом Рейхарда в модифікації Моренті.

Статистичний аналіз результатів дослідження. Для об'єктивної оцінки достовірності отриманих результатів дослідження застосовували варіаційно –статистичний метод аналізу за допомогою персонального комп'ютера Р ІІІ – 1000 та програмного пакету Microsoft Office 2000 для роботи з електронними таблицями. 

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті аналізу  показників моніторингу глюкози в крові натще, постпрандіальної та постабсорбційної глікемії у 88 хворих на СДС встановили, що у міру зростання важкості захворювання збільшуються показники глюкози як натще, так і протягом доби. Отже, у хворих без наявності некротично-запальних ускладнень стопи (НЗУС) рівень глюкози натще коливався в межах 7,02±0,16 ммоль/л, після прийому їди до 8,9±0,28 з поверненням до вранішніх показників ввечері 7,14±0,32, що вказувало на задовільну компенсацію екзогенного інсуліну, глікозильований гемоглобін (5,72±0,12) був достовірно збільшений в порівнянні з нормою, але свідчив про задовільну корекцію глюкози в попередні три місяці життя хворого.

У хворих другої групи на час поступлення рівень глюкози натще збільшувався до 7,32±0,30 (р<0,05), зростав (в 1,3 рази) показник постпрандіальної глікемії і становив 9,5±0,34 ммоль/л з позитивним зменшенням постабсорбційної глікемії, що при глікозильованому гемоглобіні в 7,26±0,26% вказувало на відносно задовільну корекцію вуглеводного обміну. У хворих ІІІ групи (з вираженими деструктивними ураженнями дистальних відділів стопи без явищ інтоксикації) рівень глюкози натще збільшувався в порівнянні з нормою в 2 рази (р<0,05), особливо великих розмірів набували показники постпрандіальної та постабсорбційної глікемії, перевищуючи глікемію натще в 1,4 рази, цей стан віддзеркалював показник глікозильованого гемоглобіну 8,98±0,28% (р<0,05).

Найбільш суттєвими були зміни показників постпрандіальної та постабсорбційної глікемії при важкому деструктивному процесі стопи і метаболічному синдромі. Екзогенний інсулін підібраної дози викликав незначне зниження глюкози натще до 7,5±0,46 ммоль/л проти 10,98±0,40 ммоль/л, але практично не змінював показники постпрандіальної та постабсорбційної глікемії (13,06±0,35 проти 14,56±0,60 ммоль/л (р<0,05)). Показник глікозильованого гемоглобіну (10,6±0,30%) свідчив про абсолютно неадекватну корекцію важкої глікемії протягом останніх 3 місяців, токсичність якої сприяла виникненню глибоких некротично-гнійних форм СДС. Виходячи з цього, корекцію глікемії проводили з урахуванням не тільки її показника натще, але й обов’язково з урахуванням постпрандіальної і постабсорбційної глікемії протягом попередніх трьох місяців за показником глікозильованого гемоглобіну.

Некротично-запальні ураження стопи викликали ендотоксикоз і продукували зростання лейкоцитарного індексу інтоксикації, який у хворих першої та другої групи незначно відхилявся від норми (1,6±0,5). У хворих третьої групи він зростав до 3,8±0,3, а при явищах загальної інтоксикації (ІV група хворих) ЛІІ збільшився в 6 разів і становив 8,9±0,7 (р<0,01). Загальноприйняте комплексне хірургічне лікування хворих ІІІ групи знижувало ЛІІ на 5-7 добу до 2,9±0,2, а у хворих ІV групи після санації на 3-5 добу він знижувався до 5,6±0,3.

Важливим показником важкості інтоксикації був показник ПСММ вмісту крові. Фізіологічна константа його була 0,243±0,010 ум.од. У хворих без некротично-запальних змін він збільшився недостовірно 0,262±0,014 ум.од.(р>0,05), а у міру зростання важкості НЗУС рівень ПСММ зростав і у хворих третьої групи був 0,305±0,14 ум.од. (р<0,05), а у ІV групі — досягав 0,592±0,016 (р<0,01), що свідчило про важкий ендотоксикоз, так як ПСММ здатні затримувати еритропоез, синтез гемоглобіну, блокувати трансмембран­ний обмін, погіршувати мікроциркуляцію та тканинне дихання. 

Загальноприйняте лікування  СДС у хворих ІІІ групи зменшувало вміст ПСММ на 5-7 добу на 30%. На фоні ендотоксикозу зафіксовано суттєві зміни морфометричних показників еритроцитів. При вивченні гістограм встановлено збільшення як малих, так і великих форм із зниженням середньої величини площі профілю, що підтверджувалося показником коефіцієнта  форми. Кількість ідеальних еритроцитів з коефіцієнтом 1,00 – 1,10 зменшувалась у 5 разів, а кількість з великим коефіцієнтом форми (>1,21) збільшувалася у 2 рази. Це вказувало на появу змінених форм (ехіноцитів) із значною величиною їх периметру, які найбільш схильні до агрегації і тим самим викликають значне зменшення об’є­му мікроциркуляції, особливо на рівні  нижніх кінцівок.

Комплексне хірургічне лікування сприяло збільшенню сфероцитів (1,00 – 1,10) із 26,5±1,3% до 46,4±1,1% при зниженні великих (1,11 – 1,20) з 68,7±3,30% до 48,2±2,1%. Під час лікування зміни архітектоніки еритроцитів наступали повільно.

На фоні ендотоксикозу у міру зростання важкості СДС ми зафіксували зростання показників ПОЛ. Простежується підвищення рівня продуктів ПОЛ у хворих на СДС майже  вдвічі  до показників здорових людей. Збільшувався показник малонового диальдегіду (МА) з 3,240±0,156 ммоль/л до 4,096±0,092 ммоль/л в IV групі, а показник дієнових кон’югат (ДК) у цій групі в порівнянні з хворими І групи збільшувався у 4,2 разів. Зафіксовано пригнічення і виснаження ферментативної ланки системи АОЗ. Зменшився вміст трансферину до 8,30±0,40% в хворих IV групи, із збільшенням у них насичення трансферину залізом в 1,7 рази. Вміст церуплазміну збільшувався до 60,6±3,21 ум.од. Слід зазначити про зменшення карбоангідрази з 0,968±0,008 ум.од. в першій групі хворих до 0,705±0,025 ум.од., в четвертій групі хворих (р<0,05) показник каталази аналогічно зменшувався з 8,02±0,30 до 5,14±0,44 (р<0,01).

Неферментативна ланка антиоксидантного захисту – SH-групи у міру зростання важкості СДС достовірно зменшувалась (р<0,05). Зменшення або збільшення вмісту металоферментів корелювало з показниками окремих мікроелементів  (Fe, Cu, Zn, Mn), які в ході комплексного лікування досить повільно відновлювалися. Ми простежили достовірне підвищення ферментів-маркерів цитолітичного синдрому АСТ, АЛТ, сорбітолдегідрогенази та орнітинкарбомоїлтрансферази при зменшенні холінестерази, що вказувало на порушення проникливості мембран гепатоцитів та їх дистрофічно-некротичних змін. Це підтверджувалось даними білоксинтезувальної функції печінки, яка у міру збільшення важкості СДС супроводжувалася наростаючою гіпопро­теїнемією, гіпоальбумінемією та значними змінами білків гострої фази запалення: збільшенням a₁-антитрипсину, церулоплазміну, фібриногену, a₂-макроглобуліну, зменшенням a₁-кислого глікопротеїну, b-ліпопротеїну, альбу­міну та трансферину.

Прогресивна інтоксикація сприяла розвитку диспротеїнемії, зменшенню в IV групі хворих важливих інгібіторів протеаз a₁-антитрипсину із 2,68±0,26 % до 1,80±0,22 % та a₂-макроглобуліну в першій групі хворих із 3,37±0,25% до 2,12±0,38%, (р<0,05) із значним збільшенням фібриногену.

Суттєвих змін зазнавали показники гуморального імунітету. Значно підвищилася кількість Ig G в I (13,04±0,96 г/л) i II (13,74±1,01 г/л) групах хворих,  але зменшилася їх кількість в III (11,61±1,16 г/л) i IV (9,86±0,96 г/л) групах та зріс вміст циркулюючих імунокомплексів: аутоантитіл, аутоантигенів із зменшенням антитіл у зоні розміщення антитіл природного захисту (23-18 фракції диск-електрофореграм сироваткового білка в ПААГ). Вміст Ig A зменшився в усіх групах хворих, можливо, в результаті переходу його в рану у вигляді секреторного Ig A та появою його у вигляді циркулюючих імунокомплексів.

Загальноприйняте хірургічне лікування сприяло зменшенню цирку­люю­чих імунокомплексів Ig G, Ig A, Ig M, однак навіть після завершення лікування вони повністю не нормалізувалися, що не суперечить концепції про патогенез ЦД та його ускладнення.

Комплексне консервативне та хірургічне лікування хворих на СДС.  Двадцять чотири хворих першої дослідної групи (I ст. за класифікацією Wagner) отримували загальноприйняту терапію, спрямовану на лікування невропатії: застосування берлітіону внутрішньовенно та орально, комплексу вітамінів групи В та антиоксидантів (вітаміни С, Е), а також сучасних нейропатогмонічних препаратів (тіогама, мільгама), дезагренгантів (трентал, реополіглюкін, солкосерил) та судинорозширюючих препаратів (актовегіну, нікотинової кислоти тощо). Однак, у 15 хворих цієї групи різнопланова терапія  та корекція вмісту глюкози в плазмі крові бажаного ефекту не давали. Невропатія  прогресувала, тому в комплексне лікування цих хворих було включено препарат “Кріоцелл-кріокорд”. Решта 9 хворих перебували в контрольній групі: отримували загальноприйняту терапію. У 14 хворих наступило покращення клініки невропатії і знизились показники глюкози крові. Із 9 хворих контрольної групи наступило покращення лише у 3 хворих.

Двадцять шість хворих другої дослідної групи (І-ІІ ст.) отримували комплексну терапію, в яку входило застосування двох адекватних антибіотиків (синтетичних пеніцилінів та цефалоспоринів), вітамінотерапії, інсулінотерапії, місцева санація виразок  (некректомія) із аплікацією антисептиків та препаратів, які стимулюють репаративні процеси рани. На тлі цього лікування  у 18 хворих (I ст. – 8; II ст. – 10) був застосований препарат “Кріоцелл-кріокорд”. У контрольній групі було 8  (I ст. – 3; II ст. – 5) пацієнтів.

Сорока дев’ятьом хворим третьої дослідної групи  (ІІІ ст. – 43; IV ст. – 6) із глибокими нагнійно-запальними ураженнями дистальних відділів стопи без явищ загальних проявів інтоксикації) на тлі загальноприйнятої комплексної терапії були виконані різні види хірургічної санації НЗУС. У  31 хворого (III ст. – 25; IV ст. - 6) було застосовано препарат “Кріоцелл-кріокорд”, решта хворих (18) перебували в контрольній групі.

Тридцять дев’ять хворих четвертої дослідної групи з IV ст. – з глибокими нагнійно-запальними ураженнями дистальних і проксимальних відділів стопи в поєднанні з нейропатичними набряками – поступали на лікування з ознаками метаболічного синдрому з важкими розладами вуглеводного, білкового та ліпідного обмінів. У цій групі хворих “Кріоцелл-кріокорд” у поєднанні з хірургічним лікуванням було застосовано до 26 пацієнтів, а решта 13 хворих склали контрольну групу.

У результаті проведеного порівняльного аналізу змін метаболічних та гомеостатичних показників хворих контрольної групи з хворими, які отри­мували препарат “Кріоцелл-кріокорд”, було встановлено наступне. Достовірно знизився лейкоцитарний індекс на 3-5 добу лікування до 2,69±0,2 проти 3,68±0,3 в контрольній групі з нормалізацією показників 1,9±0,1 проти 2,76±0,4 (р<0,05) на момент видужання у ІІІ і ІУ групах хворих. Концентрація ПСММ при застосуванні препарату “Кріоцелл-кріокорд” у порівнянні з контрольною групою (загальноприйняте лікування) зменшилась у хворих III групи: на 3-5 добу вона становила 0,410±0,010, а в дослідній 0,290±0,013 (р<0,01), у хворих IV групи вона становила 0,510±0,012 у контрольній і змен­ши­лась до 0,330±0,010 у дослідній (р<0,05). При виписці зі стаціонару ці показники в III групі хво­рих були в нормі. Крім того, у цих хворих значно покращилася цито­архі­тектоніка еритроцитів та показники їх гістограм в результаті лікування хворих. Під впливом препарату “Кріоцелл-кріокорд” кількість деяких гострофазних білків (інгібіторів протеаз) зменшилась із одночасним збіль­шенням вмісту альбумінів, загальної кількості білка та нормалізацією органо­специфічних ферментів, що свідчило про гепатотропну дію цього препарату.

Імунобіологічні препарати спричиняли імунокорегуючу дію на організм хворих, що виявлялась у підвищенні загального вмісту імуноглобулінів при лікуванні хворих III i IV груп та в різкому зменшенні циркулюючих імунокомплексів (антиген-антитіло, автоантигени) на тлі збільшення антитіл природного захисту (р<0,05). 

Під впливом препарату “Кріоцелл-кріокорд” у дослідній групі в порівнянні з контрольною групою спостерігались суттєві зміни перебігу ранового процесу. У хворих I групи на 3-4 добу значно зменшилась альтерація тканин та кількість гнійних виділень, наступила проліферація виразки. Епітелізацію рани в дослідній групі спостерігали  на 25-27 добу, а в контрольній групі – на 35-38 добу.

У хворих III групи на 12-14 добу наступило очищення рани і з’явилися грануляційні тканини, а у контрольній групі це спостерігали на 20-22 добу. Рани епітелізувалися до 35-40 доби (в контрольній групі – до 60 доби), у хворих IV групи, починаючи з 8-9 післяопераційної доби, у 9 хворих досягнуто обмеження гнійно-запального процесу на рівні стопи, зникнення набряку гомілки. Фаза ексудації ранового процесу на стопі переходила в проліферацію на 24-26 добу, а у контрольній групі на 32-35 добу. Виповнення рани грануляціями в дослідній групі наступало на 30-32 добу, а у контрольній групі – на 40-44 добу. Повне загоєння ран з їх епітелізацією у дослідній групі наступило на 50-60 добу, а в контрольній групі – на 70-80 добу.

Завдяки запропонованій нами методиці лікування хворих тільки в 2 (2,2%) пацієнтів (з усіх хворих дослідної групи) здійснено ампутацію на рівні нижньої третини стегна. В контрольній групі вона була зроблена у 9 (18,7%) з 48 хворих. Крім того, добова доза інсуліну в дослідній групі була знижена на 25-30 %.

Зазначимо, що застосування препарату “Кріоцелл-кріокорд” сприяло нормалізації вуглеводного обміну, що призводило до зменшення глюкози натще до 5,5-6 ммоль/л у 35% хворих та збереженню цього ефекту через один рік у 30,6 % хворих.

Порівняльний аналіз безпосередніх результатів комплексного хірург­іч­ного лікування НЗУС у хворих на СДС показав, що загоєння післяопераційних ран первинним натягом у контрольній групі було лише в 10,4%, тоді як у дос­лід­ній сягало – 34,6 %. Покращувалось також загоєння післяопераційних ран вторинним натягом з епітелізацією у контрольній групі – 68,7 %, а у дослідній – 57,8 % хворих. Загоєння післяопераційних ран із проведенням  автодер­мо­плас­ти­ки у контрольній групі спостерігали в 2,5%, тоді як у дослідній – в 5,3 % хворих.

Таким чином, застосування препарату “Кріоцелл-кріокорд” суттєво покращило процес загоєння ран у більшості хворих.

Середній термін лікування усіх хворих у контрольній групі становив 38,4±5,6 діб, у дослідній – 27,9±2,2 діб.

ВИСНОВКИ

У дисертації викладено нові методи та підходи вирішення науково-практичного завдання  сто­совно комплексного лікування хворих на цукровий діабет 2 типу, ускладненого синдромом діабетичної  стопи, на основі вивчення динаміки змін основних показ­ників метаболізму та гомеостазу й патогенетично обґрунтованої нової ме­то­дології комплексного хірургічного лікування одно­часно із застосуванням пре­па­рату “Кріоцелл-кріокорд”, що спричинило зниження частоти високої ам­путації кінцівки, зменшення тривалості лікування і покращення якості життя хворих.

1. Тривала гіперглікемія у хворих на синдром діабетичної стопи маніфестується достовірним збільшенням постпрандіальної і постабсорбційної глікемії, що супроводжується зростанням глікозильованого гемоглобіну, функціональної недостатності печінки, що свідчить про важкість ураження, яка є загрозою для життя хворого, що є показанням до проведення комплексного хірургічного лікування гнійно-некротичного ураження стопи з одночасним застосуванням “Кріоцелл-кріокорду”.

2. Синдром діабетичної стопи супроводжується дисфункцією печінки і розвитком гіпопротеїнемії до 54,26±2,02 г/л, гіпоальбумінемії до 36,46±1,52 %,  збільшенням у 2-3 рази білків гострої фази при ІІІ ст.: церулоплазміну до 3,16±0,20 % у порівнянні з нормою, a₁-антитрипсину до 4,54±0,52%, а при важкій інтоксикації зменшенням його до 1,8±0,22%, при ІV ст. зростанням вмісту a₂-макроглобуліну, фібриногену та ферментів-маркерів цитолізу гепатоцитів (АСТ, АЛТ, сорбітолдегідрогенази, аргінази та зменшенням холінестерази). Тому застосування препарату “Кріоцелл-кріокорд” у комплексі хірургічного лікування хворих на синдром діабетичної стопи дозволяє обмежитись виконанням ампутації пальців.

3. У хворих на синдром діабетичної стопи переважно у важких стадіях спостерігаються виражені кількісні і якісні зміни Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграм в ПААГ, що пов’язано як з функціональним ураженням гепатоцитів, так і проявами автоімунної агресії з високим вмістом імунних комплексів та різким зниженням природного захисту організму.

4. В умовах дисфункції печінки і виникнення синдрому септичного зворотного впливу зростає ендотоксикоз, що характеризується збільшенням в 3-6 разів лейкоцитарного індексу інтоксикації, кількості пептидів середньої молекулярної маси до 0,595±0,016 ум. од., значними змінами морфометричних та цитоархітектонічних показників еритроцитів із збільшенням кількості великої і малої їх величини за площею профілю, величиною периметру та коефіцієнтом форми з вираженим високим ступенем деформації, що на тлі збільшення в 2-2,3 рази МА і ДК та продуктів АОЗ призводить до порушення мікроциркуляції у тканинах стопи.

5. Застосування препарату “Кріоцелл-кріокорд” у комплексі хірургічного лікування хворих на синдром діабетичної стопи як у ранньому післяопераційному періоді, так і у пізніші терміни спостереження (3-15 місяців) сприяє зменшенню на 30-40% показників препрандіальної, постпрандіальної глікемії та глікозильованого гемоглобіну, а також добової дози  інсуліну на 30-35%; зменшенню (в 1,3-1,5 рази) лейкоцитарного індексу інтоксикації, пептидів середньої молекулярної маси, показників ПОЛ, ферментів-маркерів цитолізу гепатоцитів, покращенню білоксинтезувальної функції печінки, зменшенню кількості білків гострої фази. Імуномодулююча дія препарату призводить до збільшення кількості Ig G, Ig A, Ig M та зменшення (у 1,8-2,0 рази) циркулюючих імунних комплексів, а також суттєвої нормалізації морфо­метричних і цитоархітектонічних показників еритроцитів, що сприяє покра­щенню мікроциркуляції тканин та репаративних процесів в організмі хворих.

6. Для корекції важких метаболічних та гомеостатичних порушень при некротично-за­пальних ураженнях стопи доцільно одночасно з хірургічною санацією виразки та видаленням паравезикулярного кератозу застосовувати препарат “Кріоцелл-кріокорд” внутрішньо­м’язово у дозі 2 мл, що прискорить на 10-12 діб  загоєння рани, а при великих дефектах шкіри є важливою передумовою для виконання адекватної автодерматопластики, що дозволяє знизити частоту ампутацій на рівні стегна на 16,5 %.