Косован Віктор Миколайович. Відеоендоскопічні втручання в хірургічному лікуванні вузлової доброякісної патології щитоподібної залози

Короткий зміст

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі завдань досліджено результати лікування 157 хворих з вузловою доброякісною патологією ЩЗ. Із них у 76 (48,4 %) хворих (перша група) були виконані ВЕВ на ЩЗ, а в 81 (51,6 %) хворого (друга група) оперативне втручання виконано з традиційного доступу по Кохеру. В роботі використані дві методики ВЕВ на ЩЗ:
1. ВЕВ через трьохтроакарний доступ у 34 (44,74%) пацієнтів.
2. Відеоасистоване втручання (ВАВ) на ЩЗ в 42 (55,26%) пацієнтів.
Всі оперативні втручання виконувались під загальним знеболюванням.
Вік хворих складав від 16 до 70 років. В першій групі було 5 (6,5%) чоловіків та 71 (93,5%) жінок, а в другій – 9 (11,1%) чоловіків та 72 (88,8%) жінок.
Групи були ідентичними за об'ємами долей та вузлів ЩЗ, функціональною гормональною активністю ЩЗ та наявністю супутньої патології.
Стандартним об'ємом проведення операції при ВЕВ та втручаннях із доступу Кохера була геміструмектомія.
Показами для проведення хірургічних втручань на ЩЗ в нашому дослідженні були слідуючі критерії:
1) наявність в одній із долей ЩЗ солітарного вузла в 27 (35,53%) хворих I групи та 26 (32,09%) II групи;
2) наявність в межах однієї долі двух та більше вузлів в 11 (14,47%) пацієнтів I групи та 13 (16,05%) пацієнтів II групи;
3) збільшення вузла ЩЗ в об'ємі за даними УЗД на 0,5 см3 за 6 місяців у 25 (32,8%) пацієнтів I групи та 32 (39,51%) - II групи;
4) наявність в одній із долей ЩЗ аденоми (включаючи токсичну) в 8 (10,53%) пацієнтів I групи та 8 (9,88%) - II групи;
5) вузловий зоб з кістозними включеннями (до 4 см3) в 5 (6,58%) пацієнтів I групи та 2 (2,47%) - II групи.
Критерії відбору хворих для проведення ВЕВ аналогічні у багатьох авторів. З накопиченням досвіду ці критерії значно розширюються та використовуються не тільки при виконанні гемитиреоїдектомій, але й тиреоїдектомій при доброякісних захворюваннях (Gagner M. et al., 2001; Henry J.F. et al., 1999; Ikeda Y. et al., 2001), а також при наявності злоякісних пухлин ЩЗ (Henry J.F. et al., 1999, 2003; Shimizu K., 1998, 1999, 2000).
Протипоказаннями до ВЕВ вважали:
1) підтверджений клінічно та лабораторно тиреоїдит;
2) гострі запалювальні захворювання ЩЗ;
3) верифікований (або підозра) при ТАПБ рак ЩЗ;
4) аномальне розташування ЩЗ;
5) перенесені раніше операції на шиї.
Слідує відмітити, що спочатку перша група складалась з 81 хворого, а друга група з 85 хворих. У 6 (7,41%) пацієнтів першої та 4 (4,71%) пацієнтів другої групи під час інтраопераційного цитологічного та гістологічного досліджень було діагностовано дифференційований рак ЩЗ, в зв'язку з чим цим пацієнтам було змінено план операції до обсягу відкритої тиреоїдектомії. Після чого ці пацієнти були виключені з матеріалів дисертаційної роботи. Слідує відмітити, що у 6 (7,89%) пацієнтів, які спочатку входили до першої групи відеоендоскопічне виручання стало діагностичним етапом перед виконанням радикального втручання. Після цього перша група була представлена 76 пацієнтами, а друга – 81 пацієнтом.
Передопераційне обстеження пацієнтів з вузловою патологією ЩЗ включало: загальноклінічні дослідження крові та сечі; вивченя рівня гормонів (тироксин, трийодтиронін, ТТГ), яке проводилось на імуноферментному аналізаторі “Stat fax 303 plus, Awareness technology inc. 1997” з набором реактивів для визначення рівня гормонів – “Иммунотех” (Росія); радіоізотопна сцинтіграфія; ультразвукове дослідження сканерами типу “Aloka-500”, “Aloka-650”, які працюють в режимі реального часу та укомплектовані електорнним датчиком з робочою частотою 7,5 мГц; об'єм долей ЩЗ вираховували по методу Brunn; за день до операції виконувалась ТАПБ під контролем УЗД з послідуючим фарбуванням одержаного пунктату за методикою Мей-Грюнвальда-Гимза; всім хворим до та на 3-4 добу після оперативного втручання виконувалась непряма ларингоскопія з вивченням моторики голосових зв'язок. Неінформативні випадки результатів ТАПБ з дослідження виключали. Для оперативного втручання відбирались лише хворі, у яких, за даними ТАПБ, була відсутність (або відсутня підозра) злоякісного новоутворення;
Під час операції всім хворим виконувалось термінове цитологічне та гістологічне (по замороженим препаратам) дослідження видалених з долею ЩЗ вузлів. Проводилось хронометрування операційного часу при проведені як ВЕВ так і традиційних втручань. Вивчались можливості та ефективність проведення інтраопераційного гемостазу як за традиційними методиками так і за запропонованими вдосконаленими.
Обстеження пацієнтів у ранньому та віддаленому післяопераційному періоді проводили методом анкетування. Вивчались суб'єктивні та об'єктивні ознаки перебігу післяопераційного періоду: вираженість больового синдрому, тембр голосу та результати ларингоскопії, кількість виділяємого з рани (як при звичайному ВЕВ так і при обробці остаточної порожнини YAG-лазером), рівень гормонів ЩЗ, УЗД долі ЩЗ, терміни перебування в стаціонарі та знаходження на амбулаторному лікуванні. Проводилась чітка реєстрація та розбір ускладнень, які виникли в післяопераційному періоді. Вивчався рівень гормонів ЩЗ з послідуючою медикаментозною корекцією гіпотиреозу на протязі 3 років.
Всі отримані результати обробляли за допомогою загальноприйнятих у медико-біологічних дослідженнях параметричних і непараметричних методів статистичного аналізу (Сепетлієв Д., 1968; Гублєр Е.В., Генкін О.О., 1973; Буреш Я. та ін., 1991).
Результати спостережень і лабораторних досліджень піддавали обробці на основі закону нормального розподілу випадкових помилок. Перераховані вище програми складені в пакеті MATLAB. Статистичну обробку здійснювали на персональному комп’ютері IBM PС/AT за допомогою програми статистичного аналізу.

Результати дослідження. На данний час запропоновані відеоендоскопічнні доступи до ЩЗ як на самій шиї (Henry J.F. et al., 1999; Bellantone R. et al., 1999; Miccoli P. et al., 2000, 2001; Naitoh T. et al., 1998), так із попередугрудинного [Ishii S. et al., 1998; Ohgami M. et al., 2000), підключичного (Shimizu K. et al., 1998, 1999, 2000), підпахвинного (Ikeda Y. et al., 2000), ретромамарного та субареолярного (Bellantone R. et al., 1999) доступів. Найбільш поширеним є виконання відеоендоскопічного втручання на ЩЗ з шийного доступу з використанням трьох троакарів та вуглекислого газу (Bellantone R. et al., 1999; Gagner M. et al., 1996, 1997, 1999, 2001; Cougard P. et al., 1998; Henry J.F. et до ЩЗ al., 1999, 2003; Miccoli P. et al., 2001) або механічним ліфтингом (Shimizu K. et al., 1998, 2000) та відеоасистованого доступу (Bellantone R. et al., 1999; Miccoli P. et al., 1997. 2000; Shimizu K. et al., 1998). Вивчались результати використання двух методик ВЕВ при вузловій доброякісній патології ЩЗ. У зарубіжній літературі описано ряд оперативних доступів до ЩЗ, які мають ряд переваг та недоліків. Запропонована нами схема розташування інструментів на шиї, на наш погляд, є оптимальною для проведення втручання в об'ємі гемиструмектомії.

Використання трьохтроакарного доступу на шиї. Перший розтин для троакара 5 мм виконували на 2 см вище яремної вирізки грудини. Другий розтин для троакара 3 мм виконували по медіальному краю грудинноключичнососцеподібного м'яза між нижньою та середньою її частинами, що відповідає рівню перстнеподібного хряща. Третій розтин для троакара 3 мм виконували також по медіальному краю грудинноключичнососцеподібного м'яза між верхньою та середньою її частинами, що відповідає рівню верхнього краю щитоподібного хряща.
Після виконання доступу та створення робочої порожнини в 28 (82,35%) хворих за допомогою введення вуглекислого газу та в 6 (17,65%) випадках за допомогою пристрою для підтримки робочої порожнини, так званий механічний ліфтинг (Патент № 2002087076), виділяли середню щитоподібну вену долі ЩЗ. Використання цього пристрою було доцільним у хворих з ожирінням та “короткою шиєю”.
Після перетину середньої щитоподібної вени виділяли та перетинали нижню гілку нижньої щитоподібної артерії та вени. Після їх перетину мобілізували верхній полюс ЩЗ. Верхню щитоподібну артерію та вену виділяли в місці поділу їх на передню та задню гілки та виконували гемостаз безпосередньо в місцях входження їх в ЩЗ або в місці поділу артерії та вени на дві гілки. Така методика роздільного перетину верхньої щитоподібної артерії у самого вхождення її в тканину ЩЗ дозволила уникнути пошкодження зовнішньої гілки верхнього гортанного нерву. При повній мобілізації верхнього полюсу за допомогою диссектора виконували розшарування парієтальної фасції з метою пошуку верхньої навкілщитоподібної залози. При її ідентифікації проводили її відділення від видаляємої долі ЩЗ для збереження.У подальшому виконувались візуалізація та виділення верхньої гілки нижньої щитоподібної артерії та вени з подальшим їх перетином. Іменно на цьому етапі виникала необхідність чітко ідентифікувати зворотній нерв для запобігання його пошкодження. Виконуючи диссекцію парієтальної фасції в ділянці нижнього полюсу виділяли нижню нвкілщитоподібну залозу, зберігаючи її кровоносні судини.
За допомогою діатермічних ножиць перетинали підвішуючу зв'язку Бері (листок 4 фасції шиї, що щільно прилягає до трахеї). Піднімаючи долю залози вверх, перетинали її разом з перешийком від протилежної долі за допомогою біполярного електрокоагулятора.
Тканина перешийка перетиналась невеликими порціями до одержання тонкого струпа на оставленій тканині ЩЗ. Видалену долю поміщали в поліетиленовий або латексний пакети, розтинали на невеликі частини та витягали через 5 мм розтин над яремною вирізкою грудини.

Проведення ВЕВ з використанням методу відеоасистенції.
Розтин шкіри, підшкірної клітковини та поверхневого мяза шиї на протязі 2-2,5 см виконувався на 2 см вище яремної вирізки грудини. Марлевим тугим шариком на зажимі тупим шляхом формували порожнину з необхідної для втручання сторони в spatium previscerale. Після чого в рану вводився ендоскоп та інструменти.
Виділялась та після гемостазу перетиналась середня щитоподібна вена, що дозволяло збільшити мобільність долі. Потім виділялась та перетиналась нижня гілка нижньої щитоподібної артерії.
Після чого виділялась та перетиналась верхня щитоподібна артерія. Як і при втручанні з використанням трьох троакарів, перетинання верхньої щитоподібної артерії проводтилось як можна ближче до тканини ЩЗ, по можливості в місці її розділу на гілки перед входженням в верхній полюс ЩЗ, що дозволяло запобігти пошкодженню зовнішньої гілки верхнього гортанного нерву. Слідуючим етапом виділялась та перетиналась верхня гілка нижньої щитоподібної артерії. При цьому також ідентифікували зворотній нерв на ділянці від нижнього полюсу ЩЗ до місця входження в гортань між перстнеподібним та щитоподібним хрящами.
Під час виділення верхнього та нижнього полюсів ідентифікувались та зберігались навкілщитоподібні залози. На останньому етапі операції відділяли ЩЗ від трахеї, перетинаючи звязку Бері. Після цього за допомогою біполярного електрокоагулятора перетинали перешийок ЩЗ. Виділена доля видалялась через розтин.
Середня тривалість ВЕВ з використанням трьохтроакарного доступу складала 110±12 хвилин, а ВЕВ методом асистенції – 78±15 хвилин (Р<0,05).
Важливим моментом проведення ВЕВ являлось проведення швидкого та надійного гемостазу.
Для проведення ендоскопічного гемостазу при виконанні ВЕВ з трьохтроакарного доступу в 15 (19,74%) випадках та в 15 (35,71%) пацієнтів при проведенні відеоасистуючих втручань застосовувались титанові кліпси, в 12 (28,57%) при проведенні відеоасистованих втручань використано лігіровання судин.
Нами запропоновано пристрій для проведення біполярної електрокоагуляції кровоносних судин малого та середнього діаметру (Патент № 2003109289). За допомогою цього пристрою ендоскопічний гемостаз виконано в 19 (25,00%) хворих при проведені ВЕВ з трьохтроакарного доступу та в 16 (21,05%) випадках при відеоасистуючих втручаннях, що дозволило досягнути стійкого гемостазу та відмовитися від використання титанових кліпс та шовного матеріалу (сторонні тіла).