Крилова О.В. Цивільно-правове регулювання відносин по наданню медичної допомоги

Короткий зміст

У Вступі обґрунтовується актуальність теми дисертаційного дослідження, надається характеристика об'єкта, предмета, мети та визначаються задачі дослідження, аргументується наукова новизна та розкриваються теоретичне і практичне значення роботи, наводиться інформація щодо апробації отриманих результатів.

Розділ 1 “Право на медичну допомогу” складається з чотирьох підрозділів, які присвячені загальній характеристиці медичної допомоги як правової категорії.

У підрозділі 1.1. “Розвиток законодавства про надання медичних послуг” досліджується формування нормативного регулювання лікарської діяльності. Звертається увага на поступове перетворення лікарської діяльності на об'єкт юридичного контролю. Огляд історичного матеріалу дає змогу зробити висновок, що законодавство, спрямоване на встановлення відповідальності за неналежне лікування, поступово стало визначати модель поведінки лікаря та алгоритм його дій. Але регулювання відносин лікаря і хворого майже завжди будувалося на традиціях приватного права. З огляду на це в роботі наголошується, що задля впорядкування відносин в системі “лікар - пацієнт” потрібні комплексні цивілістичні дослідження.

Підрозділ 1.2. “Правова природа відносин по наданню медичної допомоги” присвячений з'ясуванню характеру правовідносин у сфері безпосереднього надання людині медичної допомоги. З огляду на дискусійність питання, розглядаються різні точки зору і доводиться та обстоюється думка, за якою відносини, що складаються між пацієнтом і лікарем по наданню медичної допомоги, є предметом цивільно-правового регулювання. При цьому враховується, що медичне втручання завжди є втручанням у сферу приватного життя, а право на медичну допомогу є елементом особистого немайнового правовідношення. Доводиться, що вирішальним є характер спірного права, який у даних відносинах має риси приватного, незалежно від підпорядкованості медичного закладу або специфіки професії лікаря чи суспільної значимості його обов'язків. Звертається увага на притаманність досліджуваним відносинам характеристик цивільно-правового методу регулювання. Зазначені відносини регулюються нормами цивільного законодавства, укладеним договором та вимогами, які зазвичай пред'являються до таких відносин, а суперечки з приводу неналежного виконання обов'язків розглядаються в порядку цивільного судочинства.

У підрозділі 1.3. “Поняття медичної допомоги та зміст права на медичну допомогу” досліджується зміст поняття “медична допомога”,

розглядаються різні аспекти застосування цього поняття. Робиться висновок про те, що “медична допомога” належить до складу більш широкого поняття “медична послуга”, але має специфічні ознаки, узагальнення яких дає підстави розглядати медичну допомогу як правомірне втручання фахівця в галузі медицини у фізичну або (та) психічну сферу існування людини, обумовлене станом її здоров'я, з метою рятування життя, поліпшення стану, поновлення здоров'я.

Зміст права на медичну допомогу розглядається як сукупність повноважень носія цього права, до яких автор включає такі складові як право на звернення за допомогою або на відмову від неї, право на вибір лікаря, на участь у власному лікуванні, на вибір методів лікування, право на самолікування тощо.

У підрозділі 1.4. “Підстави виникнення правовідносин з надання медичної допомоги” виокремлюються і досліджуються декілька таких підстав. Зокрема, найбільш поширеною підставою для виникнення прав та обов'язків з надання медичної допомоги у пацієнта та медичного закладу є договір, оскільки надання медичної допомоги здійснюється, як правило, за волевиявленням пацієнта і обов'язком лікаря (медичного закладу).

Другою підставою для виникнення досліджуваних правовідносин є примусове та обов'язкове надання медичної допомоги, яке застосовується лише з метою захисту оточення від джерела небезпеки. Надається визначення обов'язкового та примусового лікування, проте доводиться, що навіть при закріпленні в законодавчій нормі примусу до лікування, правовідносини між лікарем та пацієнтом не набувають ознак адміністративно-правових. Адже навіть при примусовому поміщенні особи до лікувального закладу, вона обмежується лише в окремих правах, але решта прав у неї зберігається, а метою примусового лікування є не лише захист інших осіб, а й самої особи, яка піддана примусовому лікуванню.

Ще однією поширеною підставою для виникнення досліджуваних правовідносин є вчинення дій з надання медичної допомоги без доручення. До неї належать випадки, коли особа, що за станом здоров'я потребує медичної допомоги, не здатна висловити свою згоду на лікування або відмову від нього. Обґрунтовується висновок про те, що законом фактично встановлена своєрідна презумпція згоди на надання медичної допомоги, яка діє до того часу, доки особа не висловила заперечень проти надання такої допомоги. З огляду на це такі відносини порівнюються з інститутом вчинення дій у майнових інтересах іншої особи без її доручення і становлять самостійну категорію — вчинення дій в інтересах збереження життя, здоров'я людини без її доручення.

Розділ 2 “Загальна характеристика договору про надання медичної допомоги” складається з трьох підрозділів, в яких розглядаються особливості зазначеного договору, що стосуються специфіки його змісту та складу учасників.

У підрозділі .2.1. “Поняття договору про надання медичної допомоги” дається визначення договору про надання медичних послуг та договору про надання медичної допомоги, з'ясовуються їхні відмінності. Досліджується та визначається специфіка предмета договору, особливістю якого є те, що обсяг послуг визначається при укладенні договору лікарем і може бути обмежений пацієнтом шляхом надання згоди лише на окремі види втручання.

Здійснюється відмежування договору про надання медичної допомоги від інших договорів про надання послуг (доручення, підряд). Робиться висновок про специфічність медичної допомоги, оскільки вона невіддільна від процесу її надання, використовується в процесі її виробництва, не здатна до накопичення та зберігання, невіддільна від виробника, передбачає не лише пасивну присутність пацієнта при наданні йому медичної допомоги, але й його вплив на цей процес.

У загальній характеристиці договору висвітлюються такі питання як ціна і строк договору. Пацієнтові гарантована можливість отримання безоплатної медичної допомоги, але він може звернутися до медичного закладу, що надає таку допомогу не безкоштовно. Вірогідне перевищення встановленої ціни має бути доведено до відома пацієнта до застосування втручання, що надає йому право відмовитися від втручання. У разі ж неможливості перервати розпочате втручання, надмірні витрати медичного закладу, не компенсовані пацієнтом, становитимуть підприємницький ризик.

У підрозділі 2.2. “Сторони та представництво в договорі про надання медичної допомоги” надається загальна характеристика сторін у договорі з урахуванням його специфіки. Зокрема зазначається, що на боці виробника послуг з надання медичної допомоги зазвичай виступає спеціальний суб'єкт, якого мають характеризувати реєстрація у встановленому порядку, наявність відповідного сертифікату, дозволу, ліцензії. Пацієнтом завжди є фізична особа. Досліджується питання представництва у сфері надання медичних послуг. Обстоюється думка про те, що надання фізичній особі, яка досягла 14-річного віку, права на звернення за медичною допомогою не виключає обов'язковість згоди її законних представників на будь-яке інше медичне втручання. На підставі аналізу ст. 284 ЦК робиться висновок про те, що існує певна невизначеність у питаннях отримання згоди на надання медичної допомоги малолітній або недієздатній особі. Пропонується розробити механізм юридичної правомірності медичного втручання в

організм неповнолітньої або недієздатної людини у разі відсутності згоди на таке втручання її представників або на випадок відсутності узгодженості між самими законними представниками. Пропонується затвердити перелік видів захворювань і станів, за яких екстрена медична допомога, принаймні у формі полегшення фізичних страждань, надаватиметься без згоди законних представників.

Добровільне представництво у цій сфері повинно бути обмежено застереженням про те, що воно можливе лише за обставин, спеціально обумовлених пацієнтом. В іншому випадку уповноваження пацієнтом представника суперечити ч. 2 ст. 238 ЦК, відповідно до якої виключно особистий характер правочину обумовлює неможливість представництва. Надання пацієнтом окремих повноважень іншій особі не звільняє лікаря від обов'язку забезпечити дотримання прав самого пацієнта. Воля пацієнта має пріоритет перед будь-якою іншою і перед його власним рішенням, але висловленим раніше. Делегування прийняття рішення про відмову від медичного втручання і про припинення надання медичної допомоги за наявності можливості висловити волю самостійно слід розглядати як нікчемний правочин.

Підрозділ 2.3. “Особливості правового регулювання окремих видів медичної допомоги” включає дослідження специфіки взаємовідносин хворого та лікаря при наданні психіатричної і паліативної допомоги, цілительства. Інтерес до питань правового регулювання окремих видів медичної допомоги обумовлений загальними тенденціями законодавства на забезпечення прав психічно хворих та невиліковних пацієнтів. Надається визначення поняття паліативної допомоги, обґрунтовується доцільність застосування принципів сучасної паліативної медицини не лише у хоспісах, але й в окремих випадках надання медичної допомоги тяжко хворим. Оцінюється як позитивна практика зарубіжного законодавства, за якою людина, що знаходиться у стійкому вегетативному стані, вважається юридично живою; її лікування не може бути припинено без спеціального судового рішення. Моральна дилема ординарного або екстраординарного лікування невиліковно хворого має вирішуватися не лише медичним працівником, але й самим хворим. Уявляється, що в такій ситуації обмеження права хворого на інформацію шляхом застосування медичним працівником права на медичну таємницю не є можливим.

Стан дієздатності психічно хворого, особливості та в окремих випадках примусовість лікування не повинні суттєво впливати на обсяг прав пацієнта психіатричного закладу. Напрямки надання медичної допомоги шляхом нетрадиційних медичних втручань та цілительства майже не врегульовані законом. Пропонується законодавчо врегулювати не лише питання надання

дозволу на таку діяльність і обмеження її загально дозволеними методами медичної діяльності, але й запровадити стандарти якості такої допомоги, встановити обов'язковість спеціальної письмової форми договору про надання таких послуг.

Розділ 3 “Укладення, зміна та припинення договору про надання медичної допомоги” складається з трьох підрозділів, в яких висвітлюються особливості послуг з надання медичної допомоги, що мають бути враховані при виникненні, зміні та припиненні договірних відносин.

У підрозділі 3.1. “Укладення договору. Інформована згода пацієнта на медичне втручання” розглядається значення згоди пацієнта на медичне втручання як інструменту захисту права на самовизначення. Приділяється увага питанням інформаційної забезпеченості такої згоди та формам її вираження. Звертається увага на те, що надання пацієнтові права на відмову від медичної допомоги не забороняє в окремих випадках розглядати його поведінку як зловживання зазначеним правом.

У підрозділі 3.2. “Правове регулювання медичного втручання без згоди пацієнта” звертається увага на доцільність запровадження інституту вчинення дій в інтересах збереження життя та здоров'я особи без її доручення. При цьому обґрунтовується точка зору, за якої такі дії можуть бути вчинені за наявності певних умов. До них належать неможливість пацієнта висловити згоду з огляду на фізичний чи психічний стан; недієздатність пацієнта та відсутність його законних представників; наявність загрози оточенню, створеної хворобою пацієнта. Пропонується вважати не чинною відмову від лікування, висловлену особою заздалегідь до виникнення потреби у наданні їй медичної допомоги.

У підрозділі 3.3. “Зміна та припинення договору про надання медичної допомоги” розглядаються окремі підстави, які зумовлюють зміни у договірних відносинах. До них належать: згода сторін на зміну або припинення договору, неможливість виконання договору за обставинами, що не залежать від волі сторін. Окремо розглядається припинення життя як юридична подія, що обумовлює припинення медичної допомоги. Звертається увага на важливість вирішення питань правового регулювання медичної допомоги безнадійно хворим та особам, які знаходяться у термінальному стані. Зокрема наголошується на відмінностях “медичної допомоги” від “заходів підтримки життя” та значимості їх відмежування для визначення моменту припинення медичної допомоги.

Розділ 4 “Зміст договору про надання медичної допомоги” містить дослідження прав та обов'язків сторін у договорі, у тому числі прав, суміжних із правом на надання медичної допомоги, а при дослідженні

питань про якість медичної допомоги в роботі згадується про відповідальність за лікарські помилки та несприятливі наслідки лікування.

У підрозділі 4.1. “Права і обов'язки пацієнта та їх забезпечення” класифікуються специфічні права та обов'язки, похідні від загальних цивільних, соціальних та культурних прав людини, що виникають при отриманні медичної допомоги, і пов'язаних з нею послуг. Зокрема, характеризуючи право пацієнта на вибір лікаря, пропонується надати пацієнтові можливість вимагати в окремих випадках колегіального вирішення долі його подальшого лікування за участю кількох фахівців. Визначаються складові права на вибір лікаря.

Нагальною потребою в роботі вважається прийняття закону про права та обов'язки пацієнта та введення до Цивільного кодексу окремої глави “Договір про надання медичної допомоги (медичних послуг)”

У підрозділі 4.2. “Права та обов'язки медичного закладу (лікаря, медичного працівника)” аналізується поняття якості медичної допомоги, звертається увага на юридичне право лікаря на незалежне професійне судження стосовно пацієнта, помилка в якому не має розцінюватись як недбале ставлення до справи. Визначається поняття якості медичної допомоги, звертається увага на те, що норми Закону “Про захист прав споживачів” не цілком підходять для застосування у сфері надання медичної допомоги. Це обумовлено специфікою самої послуги; обсяг її надання у багатьох випадках неможливо виміряти при укладенні договору, терміновість вжиття заходів по наданню медичної допомоги іноді не дозволяє споживачеві звернутися до іншого медичного закладу, оснащеного останніми здобутками науки та медичної техніки, тому вимір якості залежатиме від наявності медичного обладнання та відповідних ліків у медичному закладі. Анатомічні, фізіологічні особливості організму пацієнта також можуть зумовити не прогнозований результат медичного втручання.

Визначаючи наявність вини лікаря в неналежному лікуванні, слід з'ясувати, чи мав він відповідні знання, які, з урахуванням обставин справи, повинен був мати, врахувати кваліфікацію, досвід лікаря, умови його роботи і оснащеність робочого місця.

У підрозділі 4.3. “Права пацієнта, суміжні з правом на медичну допомогу” досліджуються право на медичну і лікарську таємницю та інші права, що не пов'язані безпосередньо з наданням медичної допомоги, проте здійснюються у зв'язку з відносинами по наданню медичної допомоги. Так, інформація є складовою частиною самої послуги, оскільки вона стосується стану здоров'я пацієнта. Вважається за доцільне законодавчо покласти обов'язок по наданню інформації на лікуючого лікаря. Розробка і затвердження переліку “істотних” ризиків медичного втручання суттєво

забезпечили би дотримання інформаційних прав пацієнта. Пропонується розширити межі інформації, яка може вважатися медичною таємницею, включивши до неї не лише відомості про стан здоров'я пацієнта, але й про окремі засоби лікування, що надасть можливість правомірно їх застосовувати. Це стосується методів, що пов'язані з доцільним утаюванням від пацієнта деяких аспектів лікування, зокрема в плацебо-терапії.

Розглядаються питання законодавчого обмеження права на лікарську таємницю стосовно “публічних осіб”, які викликають суспільний інтерес у зв'язку з виконанням ними державних або громадських функцій. Звертається увага на невизначеність часових меж лікарської таємниці і пропонується встановити відповідні строки збереження лікарської таємниці протягом життя пацієнта і обмеженого доступу до неї протягом певного часу після смерті пацієнта.

У підрозділі 4.4. “Відповідальність за лікарські помилки та несприятливі наслідки лікування” надається класифікація лікарських помилок, визначається поняття “ятрогенії” як негативних прямих або непрямих наслідків дій медичного працівника, наділеного розпорядчими і виконавчими функціями, вчиненими в процесі виконання ним професійних або службових обов'язків. Вирішуючи питання цивільно-правової відповідальності за ятрогенне ушкодження, наявність та ступінь вини медичного працівника, слід досліджувати питання, чи була отримана усвідомлена згода пацієнта на медичне втручання, чи міг лікар за наявності згоди хворого застосувати менш інвазійний або більш безпечний метод усунення патології за об'єктивними обставинами, враховуючи особистість хворого та його фізичні особливості. Уявляється доцільним введення юридичного поняття медичного ризику, який повинен бути усвідомлений як лікарем, так і хворим, якщо він дає згоду на медичне втручання.

При узагальненні дослідження характеру відповідальності медичного закладу за неналежне лікування, підтримується точку зору, за якою така відповідальність може бути як договірною, так і деліктною, а потерпілий вправі удаватися до договірного та деліктного позову одночасно.