оптимизация лечения грыж собственно эпигастральной и околопупочной областей передней брюшной стенки (клинико-эксприментальное исследование)

Короткий зміст

В групі хворих з післяопераційними грижами більша їх частина (60,3%) перенесли в минулому від 2 до 4 операцій на органах черевної  порожнини і передньої черевної стінки. У 17 із них перебіг післяопераційного періоду ускладнився перитонітом, у 10 – евентрацією, 5 хворим виконана релапаротомія. Крім того, розвитку грижі передували ускладнення з боку післяопераційної рани. На момент надходження в клініку у 24 пацієнтів в зоні грижі були осередки гнійної інфекції  (лігатурні нориці, трофічні виразки, інфільтрати, у 1 хворого кишечна нориця).

Переважна більшість хворих  (91,6%) мали  одночасно від 1 до 8 супутніх захворювань, найчастіше 2-4 хвороби (60%). Саме поширене поєднання – грижа, серцево-судинні захворювання, ожиріння. У 32 жінок грижі передувала жовчнокам¢яна хвороба, у 18 чоловіків – виразкова хвороба шлунка або 12-ти палої кишки. Патологічні відкладення жира виявлені у 104 пацієнтів (33,5%), гінекологічні хвороби, які вимагають хірургічного лікування (кісти, фіброміоми) були у 22 жінок (7,1%); хронічний панкреатит у 6 хворих (1,9%); явища часткової кишечної непрохідності у 16 хворих із 52 з рецидивними і післяопераційними грижами.

Ступінь ендогенної інтоксикації (ЕІ) оцінювали за клінічними даними і вмістом в сироватці крові продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і середньомолекулярних олігопептидів (СМО). Первинні продукти ПОЛ визначали за методикою В.Б. Гаврилова  і М.І. Мішкорудної, вторині продукти за методом Н.І. Габрієлян .

Для виявлення осередків хронічного запалення застосовували комп¢ютерну термографію (КТІ) за допомогою комплексу “SIT INFRA – II”.

За допомогою УЗД до операції визначали і розміри грижового дефекту, ступінь діастазу прямих м¢язів живота, наявність або відсутність осередків хронічного запалення, наявність додаткових грижових отворів, наявність зрощень грижового мішка з органами черевної порожнини.

У 60 хворих виконані морфологічні і функціональні дослідження прямих м¢язів живота і також їх піхви. Вивчалась біоелектрична активність прямих м¢язів (електроміограф МВ-5302), їх товщина і ширина при грижах епігастрію і навколопупкової ділянки. Ступінь атрофічних і рубцових процесів у м¢язах визначались шляхом виготовлення парафінових зрізів для світлової мікроскопії і препаратів для електронної мікроскопії. Забарвлення препаратів виконувалась гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном, резорцином за Вейгертом, за Маллорі, сріблом за Гомери. Морфологічному дослідженню були піддані також рубцові тканини і тканини грижового мішка.

Результати роботи та їх обговорення. Клінічні прояви при грижах епігастрію і навколопупкової ділянки залежать від ряду чинників та їх поєднань. Перш за все, це величина грижі і ступінь її вираженості. При інших рівних умовах невправимі грижі великих і гігантських розмірів завдають хворому набагато більше страждань, ніж вправимі грижі невеликів розмірів. Тут набагато більше виражений больовой синдром, запори, клінічні симптоми часткової кишечної непрохідності. При защемленні грижі швидко приєднуються клінічні і лабораторні ознаки наростаючої кишечної непрохідності.

При вправимих грижах однією з найважливіших ланок патогенезу є хронічна ендогенна інтоксикація. Причина цього синдрому пов¢язана із завжди існуючими  у хворого порушеннями в періодичній діяльності травної системи в зв¢язку з вираженістю спайкового процесу в черевній порожнині .

За нашими даними, синдром ендогенної інтоксикації тим більше виражений, чим триваліше існує грижа і чим більше її величина. Так, в групі хворих з малими грижами живота (первинні пупкові грижі, параумбілікальні грижі, діастаз прямих м¢язів живота I, II,-IV ступеня, грижі білої лінії живота), кількісний вміст СМО в сироватці крові склав 0,299±0, 012 ум. од. проти 0,0251±0,012 ум. од. в контрольній групі. В цій же групі хворих спостерігається достовірно менший (Р<0,05) вміст загальних ліпідів в плазмі крові (5,51±0,01мг/мл проти 6,41±0,014 мг/мл у донорів). Зниження загальних ліпідів в плазмі крові супроводжується збільшенням вмісту первинних продуктів їх перекисного окислення: дієнових кетонів і дієнових кон¢югатів. Так, у хворих з грижами малих розмірів вміст дієнових кетонів в плазмі крові зріс на 26,8% (0,052 ± 0,006 ум.од./мг ліпідів, проти 0,041±0,004 ум.од/мг ліпідів донорів). Рівень малонового діальдегіду (МДА) в плазмі крові залишався в межах норми (0,259 ±0,009).

Таким чином, одержані дані вказують на те, що при грижах власне епігастральної і навколопупкової ділянок підсилюється інтоксикація організму не тільки в результаті утворення середньомолекулярних олігопептидів (СМО), але також в результаті інтенсифікації процесів ПОЛ і наявності великої кількості, перш за все, первинних продуктів перекисного окислення ліпідів.

Збільшення грижі в розмірах веде до підсилення хронічної ендогенної інтоксикації, особливо високої у хворих з післяопераційними грижами обширних і гігантських розмірів. Так, рівень вмісту СМО в сироватці крові у цих хворих на 60% вище, ніж у донорів: 0,405±0,018  ум.од. Вміст дієнових кетонів на 40% вище (0,068±0,006 ум. од/мг ліпідів), а дієнових кон¢югатів –на  66% (0,269±0,010 ум. од /мг ліпідів).

Синдром хронічної спайкової хвороби є постійним супутником післяопераційної грижі епігастрію. Із 52 хворих з цим діагнозом у 19 були раніше виконані операції на жовчному міхуру і позапечінкових жовчних ходах; у 4 –операції при панкреонекрозі; у 18 –операції  при виразковій хворобі шлунка; у 6 –операції  з приводу відкритої або закритої травми живота.

Важливі діагностичні дані одержані при вивченні сонограм і термограм черевної стінки. Так, для гриж епігастральної ділянки, що виникають по серединній лінії, дуже характерно утворення додаткових грижових отворів і додаткових грижових мішків (дочірних). Причому, їх субопераційна діагностика важка, а перегляд додаткового, часто дуже невеликого грижового випинання, приводить до рецидиву грижі. При УЗД дослідженні визначалась ширина і товщина м¢язів живота, що в поєднанні з електроміографією цих м¢язів дозволяло судити про ступінь атрофії. Осередки хронічного запалення  виявлялись також за методом Ф.М. Ільченка за допомогою комп¢ютерної термографії. Метод було застосовано у 52 хворих з післяопераційними грижами. Його перевагами перед УЗД є не тільки більш точне визначення величини (за площою) і локалізації запальних змін в зоні грижових воріт, але й визначення показань до лікувальної передопераційної антибактеріальной терапії з оцінкою її ефективності. Так, у 26 хворих із післяопераційними і рецидивними грижами шляхом передопераційного антибактеріального лікування вдалося добитися зниження запальної реакції в тканинах в зоні осередків хронічного запалення, про що свідчили дані контрольної комп¢ютерної термографії.

Біоелектрична активність прямих м¢язів черевної стінки при наявності гриж епігастрію і навколопупкової ділянок помітно пригнічена за всіма показниками (частота, амплітуда), в порівнянні з активністю м¢язів у здорових людей, що свідчило про порушення функції черевного пресу. Так, при малих і середніх грижах реєструвались поліфазні, розтягнуті за часом потенціали зі зниженням амплітуди до 80,6±3,5 мкВ. При грижах великих розмірів на електроміографі реєструвались, переважно, рідкі, поліфазні, розтягнуті за часом, з періодами біоелектричного мовчання низькі по амплітуді (42±3,6 мкВ) потенціали. Особливо низька біоелектрична активність м¢язів відмічена у всіх хворих із рецидивними і післяопераційними грижами. Тут, незалежно від розмірів грижі, електроміограми характеризувались дуже низькими по амплітуді потенціалами (32,6± 4,1 мкВ). В групі порівняння електроміограми характеризувались високою амплітудою скорочень прямих м¢язів живота і тривалою їх працездатністю (амплітуда до 200±5,6 мкВ). Дані біоелектричних досліджень корелюють з морфологічними даними. Так, чим нижче показники біоелектричної активності прямих м¢язів, тим менше їх товщина і ширина, що відповідає тому або іншому ступеню атрофії, за даними світлової або електронної мікроскопії. Так, якщо в групі порівняння ширина прямого м¢язу живота склала 96±4мм, а товщина 10,5±5мм, то в групі хворих з грижами невеликих розмірів (15 вимірів) ширина прямих м¢язів склала 73±4мм, а товщина 10,1±4мм; у хворих з грижами середніх розмірів (18 спостережень) на тлі вираженого діастазу прямих м¢язів їх ширина склала 62±6мм, а товщина 9±6мм; при обширних і гігантських грижах – ширина зменшилась до 5,1±4мм, а товщина до 5±3мм. Характерною обставиною було те, що при загальній тенденції до атрофії прямих м¢язів в зв¢язку із  збільшенням розмірів грижі, вона тим вираженіше, чим триваліше строк існування хвороби.

При мікроскопічному дослідженні тканин нормальної передньої черевної стінки прямий м¢яз представлений, в основному, пучками м¢язових волокон, оточеними рихлим перимізієм. Від нього всередину м¢язових пучків відходять незначні по товщині прошарки сполучної тканини, що утворюють ендомізій між окремими м¢язовими волокнами. В складі міжм¢язової сполучної тканини переважала аморфна міжклітинна речовина, зустрічались рідкі функціональні колагенові волокна і фібробласти. М¢язові волокна в більшості спостережень були крупними та однаковими по товщині (54,37±3,1 мкм) і діаметр ядер (18,27±6,6 мкм).

У хворих з невеликими грижами виявлялась слабко виражена атрофія м¢язів. На препаратах можна побачити різномаїття діаметра м¢язових волокон. Останні були округлої форми, полігональні, хорошо відмежовані, ядра в них розташовувались під сарколемною оболонкою. Відмічалось невелике збільшення перемізіальної сполучної і жирової тканини у вигляді осередкових розростань. На окремих препаратах можна побачити дрібнозернисту дистрофію розщеплених волокон. По сусідству із розлослою  сполучною і жировою тканиною утворювались одиничні групи регенеруючих м¢язових волокон різної величини. Їх товщина, в порівнянні з нормою, зменшилась (48,21±2,6 мкм) як і діаметр ядер (16,21±4,6 мкм).

У 18 хворих з невеликими і середніми по величині грижами виявлена помірна атрофія м¢язів. Тут відмінними особливостями є  збільшення в об¢ємі сполучної і жирової тканини, редукція капілярного русла, збільшення числа атрофічних, гіаліново змінених волокон з центрально розташованими ядрами.

У хворих з тривало існуючими післяопераційними грижами відмічено, що м¢язова тканина в біоптатах практично відсутня, а збережені м¢язові пучки були стоншені і розділені товстими сполучнотканиннами прошарками перемізію, від якого всередину пучків відходять також досить товсті прошарки і цілі поля сполучної тканини. Відмінною особливістю мікроскопічної будови тканин є наявні практично у всіх шарах черевної стінки ознаки хронічного запалення, причому, при будь-якому терміну існування грижі. Навіть у хворих з тривалим, понад 4-5 років, існуванням грижі можна побачити ознаки регенерації,  яка продовжується, що проявлялось у новоутворенні судин, в наявності сполучнотканинних волокон різного ступеня зрілості. В рубці на рівні апоневрозу і м¢язів, які мають шарову будову, можна було б побачити і старі, грубі, гіалінізовані волокна і тонкі, ніжні фуксинофільні волоконця, клітинні елементи також поліморфні і різноманітні. Тут і “старі” фіброцити, фібробласти, і плазматичні клітини, клітини сторонніх тіл, гістіоцити.

Наявна глибока атрофія м¢язової тканини, але на окремих препаратах можна чітко побачити і регенеруючі м¢язові нитки. Між м¢язовими пучками виявилось також розростання жирової і щільної “фіброзної” сполучної тканини, яка оточує атрофовані м¢язові волокна. Останні були з нерівними контурами і центральним розташуванням ядер. Стінки кровоносних судин потовщені і склерозовані, мляві, деформовані і скручені. Електронно-мікроскопічно виявлені глибокі, також дистрофічні зміни тканин.

Виконані біомеханічні, а також морфологічні дослідження дозволили оптимізувати програму лікування хворих з грижами епігастрію і навколопупкової ділянки. Високий рівень передопераційного обстеження хворих з виявленням хірургічної та іншої супутньої патології, а також осередків дрімаючої інфекції в тканинах рубців післяопераційних гриж визначили показання до симультанних, в тому числі, і до косметичних операцій, застосування лікувального або профілактичного курсу антибактеріальної терапії, до вибору методу пластики. Методика визначення ступеня операційного ризику базувалась на аналізу функції зовнішнього дихання, даних електрокардіографії (в динаміці), а також біохімічних досліджень крові, при цьому особлива увага зверталась на вуглеводний і білковий обмін, а також рівень ендогенної інтоксикації. При оцінці ступеня операційного ризику обов¢язково враховувались прогнозуємі післяопераційні ускладнення і реальні можливості їх профілактики.

Функцію зовнішнього дихання вивчали за даними комп¢ютерного аналізу спірограми і кривої “потік-об¢єм” з використанням комплексу дихальної апаратури “Erich Eger” (ФРН). Обчислювали життєву ємкість легень (ЖЄЛ), форсовану життєву ємкість легень (ФЖЄЛ), об¢єм форсованого видоху за першу секунду (ОФВ₁), показники Тіффно (ОФВ₁/ЖЄЛ), миттєві максимальні швидкості видоху на рівні 75% ФЖЄЛ (MEF 75), 50% ЖЄЛ (MEF 50). Всі показники у досліджуваних пацієнтів були наведені в процентному відношенні до повинних величин.

За цією методикою обстежено 66 хворих, в основному, з обширними і гігантськими формами грижі. В інших хворих зовнішнє дихання вивчено на спірографі СФ-4А і шляхом вивчення пневмотахометрії.

Тривалість передопераційної підготовки склала від 3 до 10 діб. За цей період проводилась корекція супутньої патології (цукрового діабета, гіпертонічної хвороби, легенево-серцевої недостатності), а також при обширних і гігантських грижах адаптація черевної порожнини до підвищення внутрішньочеревного тиску. З метою лікування хронічної ендогенної інтоксикації в комплекс передопераційної підготовки включали інфузійну терапію, антиагреганти, антиоксиданти (трентал – 5,0 в/в, крапельно; a-токоферолу-ацетат 30% - 1.0; ретинолу ацетат 100 тис МЕ всередину, розчин гіпохлориду натрію, 5-10% розчин глюкози, реополіглюкин). З метою адаптації черевної стінки застосовувалось туге бандажування живота (при вправимих грижах). По показанням застосовували кардіотропні препарати, бронхолітичні засоби, антикоагулянти (фраксипарин, гепарин). Особливе значення приділяли лікувальному голодуванню в поєднанні з механічним очищенням кишечника.

У хворих з післяопераційними грижами з метою профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень проводили профілактичну антибактеріальну терапію (1,0-2,0 цефазоліну в/в на 100 мл. 5% глюкози на операційному столі, з наступним курсом антибактеріальної терапії в післяопераційному періоді). У хворих з виявленими по УЗД і компьютерній термографії осередками хронічної інфекції – курс передопераційної антибактеріальної терапії як місцево (електрофорез з цефазоліном), так і внутрішньовенно з наступною контрольною комп¢ютерною термографією.

Вибір методу операції визначали залежно від величини грижі, величини дефекту в передній черевній стінці, ступеня атрофії тканин, наявності або відсутності симультанних захворювань, які вимагають хірургічного лікування. У 19 хворих з грижами невеликих розмірів і з діастазом прямих м¢язів живота застосовувались розроблені в клініці способи багатошарової пластики, при якій після відсікання грижового мішка і надлишків апоневрозу черевна стінка  відновлювалась шаровим ушиванням очеревини, задньої стінки піхви прямих м¢язів живота, країв прямих м¢язів, передньої стінки піхви, клітчатки і шкіри. Техніка операції наближалась до прецизійної, застосовуючи при цьому тонкі синтетичні нитки (пропілен, вікрил), на тонких обколюючих або атравматичних голках. Зберігався принцип ідеального зіставлення однорідних тканин з мінімальною їх травматизацією і ретельним гемостазом. На всіх етапах операції зберігались принципи комплексної профілактики післяопераційних ускладнень.

У хворих з грижами середніх і обширних розмірів і з вираженими структурними змінами тканин застосовували операцію створення дублікатури передньої черевної стінки піхвою прямого м¢язу живота після щільного зшивання швами очеревини, задньої стінки піхви прямих м¢язів живота та їх країв. Цей метод, як і попередні, також спрямований на відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин м¢язово-апоневротичних утворень передньої черевної стінки.

У 22 хворих з обширними гігантськими післяопераційними грижами, в яких дефект черевної стінки перевищував 200см², застосовувалась аутодермопластика. Виготовлені під час операції аутодермальні трансплантати у всіх випадках імплантувались між очеревиною і м¢язово -апоневротичним шаром .

Всі операції виконані під загальним знеболюванням. Симультанні операції (холецистектомія, СПВ, резекція шлунка, видалення кіст і пухлин геніталіїв, апендектомія і т.д.) виконані у 172 хворих. Косметичні операції на передній черевній стінці виконані у 104 хворих. У 14 хворих (4,5%) спостерігались післяопераційні ускладнення, які виліковувались. Віддалені  результати вивчені у 267 хворих в строки від 1 року до 3 років після операції. Рецидив грижі виявлено у 6 хворих.