ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ПЕПТИЧНОЇ ВИРАЗКИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ В СПОЛУЧЕННІ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ

Короткий зміст

Матеріали та методи дослідження. Було обстежено 120 хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ (63 чоловіки - 52,7%; 57 жінок - 47,3%) у віці від 23 до 63 років, серед яких переважали особи у віці 23-29 років (41 хворий - 34,2%) та 30-44 років (38 хворих - 31,6%), менше було хворих у віці 45-59 років (29 осіб -24,2%) та 60 – 63 років (12 хворих - 10%). У 26 хворих (21,4%) було діагностовано ГХ І ст.; у 94 пацієнтів (78,6%) - ГХ ІІ ст. Контрольну групу склали 35 практично здорових осіб (12 жінок та 23 чоловіка), середній вік яких становив 41,3±3,6 років.

ПВ ДПК було діагностовано згідно з критеріями Маастрихського Консенсусу ΙΙΙ (2005) та Наказом МОЗ України № 271 (2005) на підставі скарг, даних анамнезу, фізикального, лабораторного та інструментального обстеження. При проведенні фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС) оці-нювали ступінь виразності запальних змін слизової оболонки (СО), тип мор-фологічних утворень, їхню локалізацію, розміри, кількість. Біопсія здійсню-валася з краю і дна виразки, а також з періульцерозної зони і суміжних відді-лів. Наявність інфікування Helicobacter pylori (HP) визначалася уреазним Де-нол тестом. Верифікацію ГХ здійснювали відповідно з критеріями ВООЗ/МТГ (1999), Наказом МОЗ України № 436 (2006), рекомендаціями Європейського товариства (ЄТ) кардіологів і ЄТ гіпертензії (2007) на підставі анамнестичних даних з урахуванням чинників ризику, типової клінічної картини, а також даних об'єктивного огляду і результатів обстеження з використанням лабораторних, інструментальних методів, консультацій окуліста та невропатолога. В дос­лід­ження не включали хворих із вторинними АГ, гострими пору­шен­нями мозкового кровообігу, інфарктом міокарда, перенесеним в останні 6 місяців, тяжкою серцевою недостатністю, порушеннями функції нирок та печінки, цукровим діабетом, ПВ шлунка та виразками, які виникли на тлі прийому нестероїдних протизапальних засобів.

Стан ВНС досліджувався за допомогою інтегральних стандартизованих шкал-таблиць (А. М. Вейн, 2000). У здорових осіб сума балів суб’єктивної шкали не перевищувала 15 балів, об’єктивної – 25 балів. Якщо сума балів була вищою, встановлювали наявність вегетативних порушень. ВСР оцінювали на підставі часових та частотних показників, прийнятих Робочою групою ЄТ кардіологів та Північноамериканського товариства електрофізіології та стимуляції (1996). Інструментальні ме­то­ди включали добовий моніторинг артеріа­льного тиску (ДМАТ), ехокардіоскопічне (ЕхоКС) та електрокардіографічне (ЕКГ) дослідження за загально­прий­нятими методиками.

Лабораторне обсте­жен­ня включало визначення вмісту в крові продуктів ПОЛ - ма­лонового діальдегіду (МДА) і дієнових кон’ю­гатів (ДК), активності фер­мен­тів АОС – супероксиддисмутази (СОД), каталази (КТ), а також вмісту відновленого та окисленого глутатіону (ВГ та ОГ) у сироватці спектрофото-метрично. Обчислювався інтегральний ін­декс Ф як співвідношення СОД×КТ/МДА (С. Че­варі та співавт., 1991). Функціональний стан судинного ендотелію визначали за вмістом ЕТ-1 у плаз­мі крові за допомогою імунофер-ментного аналізу (ІФА) з хроматографічни­ми реагентами. Вміст NO вивчали за концентрацією його стабільних мета­бо­літів - нітриту (NO₂) та нітрату (NO₃) в цитратній крові спектро­фото­мет­рич­ним методом з реактивом Гріса.

До обсягу імунологічних досліджень входило вивчення показників клі-тинної ланки імунітету - кількість загальної популяції Т- (CD3+) та В-лім-фоцитів (CD22+), суб­по­­пуляцій Т-хелперів/індукторів (CD4+) і Т-супресо-рів/кілерів (CD8+) у цитотоксичному тесті із застосуванням комерційних моно­кло­нальних антитіл класів CD3+, CD4+, CD8+ і CD22+ виробництва НВЦ «МедиоБиоСпектр» (РФ - Москва). Фун­к­ці­­о­наль­на активність Т-лімфо-цитів визначалася за допомогою стимульованої реакції бласт­тран­с­­­фор­мації лімфоцитів (РБТЛ) у відповідь на дію не­спе­ци­­фіч­­но­го мітогену – фітогемаглютиніну (ФГА) при постановці реакції мік­ро­­ме­­то­дом. Вивчали концентрацію сироваткових імуноглобулінів (Ig) основних класів - А, М, G методом радіальної імунодифузії за Mancini еt аl. Для підтвердження наявності інфекування НР визначали антитіла класу Ig М у сироватці крові за допомогою ІФА з використанням стандартних наборів фірми “EQUIPAR Diagnostici” (Італія) за інструкцією виробника. Концентрацію α-ІФН та γ-ІФН у крові визначали за допомогою ІФА з вико­ристанням сер­ти­фікованих в Україні тест-систем ви­роб­­ниц­т­ва НПО “Диагнос­тические системы” (РФ – Н. Нов­­го­род) за методикою ви­робника.

Обстежені були розподілені на дві групи: основну (69 осіб) та зіставлення (51 хворий), рандомізовані за віком, статтю, клінічним перебігом хронічної соматичної патології. Всім пацієнтам проводилась стандартна терапія (згідно Наказів МОЗ України № 271 та № 436 і Маастрихської угоди ΙΙΙ). Хво­рим основної групи призначали додатково препарат тівортін, зареєстрований в Україні та дозволений для клінічного застосування (реєстраційне посвідчення №UA/8954/01/01), який має антигіпоксичну, мембраностабілізуючу, цитопротекторну, антиоксидантну, антирадикальну, дезінтоксикаційну активність та являється субстратом для NO-синтази - ферменту, що каталізує синтез NO в ендотеліоцитах. Тівортін вводили внутрішньовенно крапельно у добовій дозі 100 мл розчину, що містить 20 ммоль (4,2 г) аргініну гідрохлориду, через день, всього п’ять крапельниць на курс лікування.

Під час медичної реабілітації призначали комбінований фітозасіб інтеллан, зареєстрований в Україні в якості лікарського препарату та дозво-лений для клінічного застосування (реєстраційне посвідчення № UA/ 2009/02/01), до складу якого входять сухий екстракт листя гінкго дволопатевого, центела азіатська, херпестис моннієра, коріандр посівний, ембліка лікарська, амомум шиловидний. Фітозасіб інтеллан призначався по 1 капсулі двічі на добу після їжі впродовж 3-х місяців поспіль. Диспансерне спостереження обстежених хворих тривало впродовж одного року після завершення основного курсу лікування, при цьому лабораторний та інструментальний моніторинг проводився до та після лікування, а в подальшому амбулаторно через 3, 6, 12 місяців після виписки із стаціонару.

Статистичну обробку результатів здійсню­вали на базі обчи­с­лю­валь­но­го центру Східно-Україн­ського Національ­ного університету ім. В. Даля за до­помогою багатофакторного дис­пер­сійного аналізу з викорис­танням пакетів лі­цензійних про­грам Micro­soft Office 97, Microsoft Excel Stadia 6.1/prof та Sta­tis­tіca. При аналізі результатів використано критерії Фішера, Ст’юдента, визначали коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона (r).

 Отримані результати та їх обговорення. В результаті проведеного дослідження було виявлено, що у 67 % обстежених хворих родичі першої лінії мали хронічні захворювання гастродуоденальної зони (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, хронічний гастрит, пептична виразка), що в епідеміологічному плані, можливо, сприяло внутрішньосімейному інфікуванню НР. У 99 хворих (82,5%) було виявлено наявність постійних порушень характеру і режиму харчування, незбалансованність основних інгредієнтів їжі. У 105 (87,5%) хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ відмічався дестабілізуючий вплив соціальних факторів. Важливим чинником формування як ПВ ДПК, так і ГХ являвся нервово-пси­хічний стан. У 91 хворого (75,8%) на поєднану патологію в анамнезі відмічалися постійні стресові ситуації на роботі або в родині, конфлікти, напружена праця, що виснажувала хворих та навіть призводила у частини з них до розвитку синдрому психоемоційного вигорання. Тривалість наявності сполученої патології складала від 2 до 10 років: 2-5 років – у 49 (40,8%), 6-10 років – у 71 хворого (59,2%). НР за допомогою уреазного Де-нол тесту був виявлений у 108 хво­рих (90,0%). У 26 хворих (21,7%) на ПВ ДПК у сполученні з ГХ спостерігалися супутні захворювання (хронічний необструктивний бронхіт, хронічний пієло­нефрит, хронічний некалькульозний холецистит), які знаходилися у фазі ремісії й не викликали потреби призначати додаткові лікарські засоби.

Астено-невротичний синдром в обстежених хворих характеризувався зниженням толерантності до фізичного навантаження (110 хворих - 91,7%), слабкістю (107 хворих - 89,2%), підвищеною втомлюваністю (101 пацієнт - 84,2%), емоційною лабільністю (83 хворих - 69,2%), порушеннями сну (67 хво­рих - 55,8%). На цьому фоні у 90 хворих (75,0%) у клініці ПВ простежу-вався диспептичний синдром, який проявлявся у 83 хворих (69,2%) нудотою, що в частині випадків (23 хворих - 19,2%) закінчувалася блюванням, як пра-вило, одноразовим, після чого наставало деяке полегшення; печією (81 хво-рий - 67,5%) або відрижкою (76 осіб - 63,3%); металевим присмаком у роті (66 осіб - 55,0%), тяжкістю в епігастральній ділянці (31 хворий – 25,8%), здуттям кишечнику і порушеннями випорожнення (закрепи) у 27 хворих (22,5%). Прояви диспепсичного синдрому досить часто (47 осіб - 39,2%) проявлялися або підсилювалися під час гіпертензивного кризу.

У 73 пацієнтів (60,8%) у клінічній картині хвороби відмічався чітко виражений абдомінальний больовий синдром: у 38 (52,0%) постійного характеру, у 35 (48,0%) – періодичний, який залежав від часу прийому їжі. Зокрема, «голодні», «нічні» і «пізні» болі стихали після вживання їжі у 46 хворих (63,0%), у 18 обстежених (24,7%) інтенсивність болю стихала незначно, а у 9 (12,3%) їжа, навпаки, навіть дещо підсилювала біль. Найбільш часто абдомінальний біль локалізувався в епігастральній ділянці (32 хворих - 43,8%) і пілородуоденальній зоні (29 пацієнтів - 39,7%). У 23 осіб (19,2%) іррадіація болю відмічалася по всьому животу, у грудний відділ хребта - у 16 (13,3%), праву клубову ділянку - у 1 (0,8%), в поперек – у 4 хворих (3,3%). За інтен­сив­ністю біль у значної частини пацієнтів (32 особи - 43,8%) був помірним або мав слабо виражений характер (31 - 42,5%); в той час як у 10 (13,7%) хво­рих біль був досить інтенсивним. У більшості обстежених (65 осіб - 54,2%) загострення ПВ ДПК, асоційованої з НР, спостерігалися 1 раз на рік; у 53 осіб (44,2%) перебіг захворювання характеризувався загостреннями двічі на рік, а у 2 (1,6%) загострення ПВ відзначалися більше 2 разів на рік. За даними ФЕГДС, лока­лізація виразкового дефекту на передній стінці цибулини ДПК була виявлена у 76 осіб (63,3%); на задній стінці – у 44 хворих (36,7%). Виразки розміром 0,1- 0,2 см при ФЕГДС знайдені у 14 хворих (11,7%); 0,3-0,5 см – у 71 (59,2%); 0,6-0,8 см – у 18 (15,0%); 0,9 см і більше – у 17 обстежених (14,2%). Періульцерозне запалення I ступеню відмічалося у 54 пацієнтів (45,0%), II ступеню - у 66 хворих (55,0%).

У 69 з обстежених хворих (57,5%) встановлений високий рівень та у 16 осіб (13,3%) - дуже високий рівень серцево-судинного ризику (згідно до реко­мендацій Європейського та Українського товариств кардіологів по стра-тифікації загального серцево-судинного ризику), в той час як середній рівень ризику був виявлений у 34 хворих (28,3%), а низький – лише у 1 хворого (0,8%). ГХ у хворих зі сполученою патологією проявлялася, перш за все,  голов­ним болем, який відмічався у всіх обстежених, не мав постійної локалізації, частіше виникав після фізичної або емоційної напруги або під час посилення абдомінального больового синдрому (102 хворих – 85,0%). У 91 пацієнта (75,8%) головний біль супроводжувався запамороченням і відчуттям нестійкої ходи, у 48 хворих (40,0%) - ознобоподібними гіперкінезами. Була також характерною кардіалгія, яка відмічалася у 98 хворих (81,7%); при цьому біль виникав частіше в ділянці проекції верхівки серця, як правило, за часом співпадаючи з появою або підсиленням головного болю.

При об'єктивному обстеженні хворих, які знаходились під наглядом, у 71 пацієнта (59,2%) мав місце реґіонарний дизгідроз, у 43 осіб (35,8%) - блідість шкіри. При поверхневій пальпації органів черевної порожнини у 82 осіб (68,3%) відмічалися болісність в епігастрії, захисне м’язове напруження черевної стінки, позитивний симптом Менделя. При перкусії серця межа відносної серцевої тупості була зміщена вліво у 94 (78,3%) пацієнтів, судинний пучок був розширений за рахунок аорти у 72 (60,0%) пацієнтів. При аускультації серця спостерігалися акцент II тону над аортою у 94 хворих (78,3%), послаблення І тону у 74 хворих (61,7%) та систолічний шум на верхівці у 43 осіб (35,8%). При дослідженні очного дна у 18,3% хворих на ГХ Ι ст. відмічалося сегментарне або дифузне звуження артерій та артеріол сітківки; при ГХ ΙΙ ст. у 78,6% пацієнтів - виразне звуження артеріол та розширення вен сітківки, помірне підвищення щільності їх стінок, здавлювання він щільними артеріолами (феномен Салюса - Гунна).

Середньодобові показники систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) АТ у групі обстежених хворих складали відповідно 134,5±12,9 і 86,1±11,0 мм рт. ст. Проведений аналіз добового профілю за показниками САТ дозволив 62 (51,7%) хворих вважати діперами; 44 (36,7%) – нон-діперами; 14 (11,7%) – найт-пікерами. У 78 (65,0%) обстежених хворих за профілем ДАТ відмічався нормальний рівень нічного зниження; 29 (24,2%) пацієнтів були нон-діперами, 13 (10,8%) – найт-пікерами.

Зміна камер серця у відповідь на надмірну напругу внаслідок підви-щення АТ полягала в розвитку гіпертрофії міокарда лівого шлуночку (ЛШ), що простежувалась у 94 хворих (78,3%), і характеризувалася збільшенням товщини його стінки. У цих хворих при ЕхоКС реєструвалося підвищення товщини задньої стінки ЛШ (1,30±0,12 см) та міжшлуночкової перетинки (1,27±0,11 см), що свідчило про наявність гіпертрофії міокарда ЛШ; фракція викиду знаходилась у межах норми (59,1±1,8%). Індекс маси міокарда (ІММ) ЛШ, який свідчить про ураження серця і розвиток гіпертрофії міокарда, складав у хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ 174,2±57,9 г/м², тобто перевищував норму у 37 жінок (64%) і 78 чоловіків (79%). Збільшення ІММ ЛШ, незалежно від статі, було взаємопов’язано з підвищенням середніх і максимальних значень САТ і ДАТ.

При вивченні вегетативного забезпечення було отримано переважання симпатикотонії у 94 хворих (78,3%) за опитувальником О. М. Вейна. В конт-рольній групі було виявлено, що більшість обстежених (23 особи – 65,7%) мали нормотонічний вихідний вегетативний тонус, у 8 осіб (22,9%) спостерігалася ваготонія, а у 4 осіб (11,4%) – симпатикотонія. За допомогою ортостатичної проби оцінювали реактивність, яка у 24 осіб (68,6%) була нормальною, у 8 осіб (22,8%) – симпатикотонічною, у 3 осіб (8,6%) – асимпатикотонічною. В основній групі хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ Ι ст. розподіл осіб за ознакою вихідного вегетативного тонусу був наступним: симпатикотонія спостерігалась у 20 (77,0%) осіб, ваготонія – у 5 (19,2%), а ейтонія – тільки у 1 особи (3,8%). Реактивність нормального типу мала місце у 3 осіб (11,5%), у більшості (16 осіб – 61,6%) спостерігався гіперсимпатикотонічний тип реактивності, а у 7 осіб (26,9%) був асимпатикотонічний тип. В групі хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ ΙΙ ст. зростала кількість пацієнтів з вихідною ваготонією (67 особи – 71,3%), зменшилася доля хворих з симпатикотонією (27 осіб – 28,7%). Збільшилась також доля осіб з асимпатикотонічним та гіперсимпатикотонічним типом реактивності (36 осіб – 38,3%) в порівнянні з хворими на ГХ Ι ст. Під час загострення ПВ ДПК в обстежених хворих переважав тонус симпатичного відділу ВНС, що було обумовлено больовим синдромом. По мірі ліквідації больового синдрому функціональна активність симпатичної нервової системи знижалася, тому в більшості випадків переважав тонус парасимпатичного відділу ВНС. Для хворих з легким перебігом ПВ була характерна симпатикотонія, показники ВСР знаходились в межах стандартних відхилень величин. У хворих з помірним ступенем перебігу ПВ відмічалася парасимпатикотонія, тобто предиктором ульцерогенезу було не стільки ураження блукаючого нерву, скільки порушення збалансованого впливу на ШКТ обох відділів ВНС. У пацієнтів з ПВ ДПК у сполученні з ГХ Ι ст., за даними аналізу ВСР, показник SDNN, який характеризує вегетативну регуляцію серцевої діяльності в цілому і зменшується при посиленні симпатичного впливу, був знижений (78,41±3,95 мс) в порівнянні з контрольною групою (128,33±6,72 мс) в середньому на 38,9% (p<0,05). Цей показник був достовірно нижчий, ніж у осіб із ПВ ДПК у сполученні з ГХ ΙΙ ст. (109,25±5,14 мс) на 39,3% (p<0,05); різниця якого з середнім значенням контрольної групи склала 14,8% (p<0,05). У хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ ΙΙ ст. показник RMSSD (49,06±2,38 мс) достовірно не відрізнявся від такого в контрольній групі (58,45±5,14 мс), проте був достовірно вищим на 28,6%, ніж у пацієнтів з ПВ ДПК у сполученні з ГХ Ι ст. (30,05±2,07 мс; p<0,05). Показник pNN50% був максимальним у пацієнтів контрольної групи (19,11±0,97%), достовірне зниження на 64,2% цього показника відмічено у пацієнтів з ПВ ДПК у сполученні з ГХ Ι ст. (6,84±0,53%; p<0,05) і на 46,0% при ПВ ДПК у сполученні з ГХ ΙΙ ст. (12,67±0,71%; p<0,05). Різниця між показниками pNN50% у осіб з ГХ Ι ст. та ГХ ΙΙ ст. також виявилася достовірною. Показник TINN у пацієнтів з ПВ ДПК у сполученні з ГХ ΙΙ ст. (28,14±1,54 мс) і контрольної групи (33,51±2,38 мс) достовірно не відрізнявся, в той же час він був достовірно нижчим на 45,9% (p<0,05) у хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ Ι ст. (18,14±0,98 мс), що свідчило про зниження парасимпатичних впливів на серцеву діяльність у пацієнтів з ГХ при поєднанні з ПВ ДПК та подальше підсилення вегетативного дисбалансу.

При лабораторному обстеженні до початку лікування було виявлено підвищення концен­тра­ції продуктів ПОЛ у крові. Вміст МДА у сироватці крові хворих основної групи складав 10,7±0,5 мкмоль/л (р<0,05), у групі зіставлення - до 11,2±0,4 мкмоль/л (р<0,05), що було вище за норму у середньому в 2,97 та 3,1 рази відповідно. Концентрація ДК у хворих основної групи дорівнювала 8,8±0,4 мкмоль/л (р<0,01), у хворих групи зіставлення - 8,6±0,4 мкмоль/л (р<0,01), тобто кратність зростання рівня ДК складала 1,42 і 1,38 рази відповідно. Дослідження показників АОС визначило зсуви у її ферментативній ланці. Так, активність КТ була збільше­ною у 26 (21,6%), зниженою у 71 (59,2%) та в ме­жах норми в 23 (19,2%) хворих, а середнє зна­чення її у хворих основної групи складало 268±10,7 МО/мг НЬ, а в групі зіставлення - 276±10,8 МО/мг НЬ (р<0,05), тобто нижче за норму в 1,4 та 1,37 рази відповідно. Активність СОД була підвище­ною у 17 (14,2%), зниженою - у 93 (77,5%), в межах нор­ми - у 10 (8,3%) хворих. Показ­ник СОД у пацієнтів основної групи складав 18,4±0,7 МО/мг НЬ, а у хво­рих групи зіставлення - 18,9±0,8 МО/мг НЬ, що нижче за норму в 1,52 та 1,48 разів відповідно. Інтегральний по­казник Ф був знижений у всіх обстежених та складав в основній групі 519±12,2 і в групі зіставлення - 567±22,4, що менше норми в 5,36 та 4,9 разів відповідно (при нормі 2783±62; р<0,001). Рівень ВГ у крові хворих основної групи складав 0,78±0,05 ммоль/л (при нормі 1,0±0,07 ммоль/л; р<0,01), а в групі зіставлення - 0,79±0,02 ммоль/л (р<0,01), тобто був нижче норми в 1,25 і 1,3 рази відповідно. Поряд з цим, вміст ОГ в крові був підвищеним у середньому до 0,57± 0,01 ммоль/л у хворих основної групи та до 0,58±0,01 ммоль/л у хворих групи зіставлення, тобто перевищував норму в 3,55 та в 3,62 рази відповідно (норма -0,16±0,02 моль/л; р<0,05). Співвідношення ВГ/ОГ в обох групах було суттєво знижено: в основній групі в середньому в 4,6 рази та в групі зіставлення – в 4,4 рази (р<0,001). Виявлений дисбаланс у системі глутатіону, можливо, відігравав певну патогенетичну роль в розвитку хронізації сполученої патології.

 При біохімічному обстеженні реєструвалося підвищення рівня загального холестерину (ЗХ) крові у 82 (68,3%) хворих (в середньому до 6,9±0,4 ммоль/л), у решти хворих рівень ЗХ складав в середньому 4,9±0,4 ммоль/л. У хворих з гіпер-холестеринемією простежувалися достовірно більш високі показники САТ, що вказувало на збільшення ризику ускладнень ГХ. Зростання вмісту ЕТ-1 у плазмі крові пацієнтів з коморбідною патологією складало в середньому 1,5 рази (р<0,05). Відмічалася однотипність змін показника ЕТ-1 в обох досліджуваних групах. Так, в основній групі вміст ЕТ-1 складав у середньому 8,91±0,41 пг/мл;  в групі зіставлення – 8,95±0,34 пг/мл (р>0,05). Рівень сумарних кінцевих метаболі-тів NO в плазмі крові хворих групи зіставлення складав 15,3±2,1 мкмоль/л (р<0,05), що менше за норму в 1,41 рази. При цьому відмічалося більш суттєве змен­шення вмісту NO₃, ніж NO₂ у сироватці крові хворих із коморбідною пато-логією. Так, рівень нітритів складав 7,5±0,34 мкмоль/л, що було меншим за норму в 1,2 рази, а вміст NO₃ - 7,8±0,32 мкмоль/л, тобто кратність зменшення складала 1,62 ра­зи (р<0,05). В основній групі аналогічні показники складали: NО₂ - 7,6±0,36 мкмоль/л, NО₃ – 8,0±0,35 мкмоль/л, тобто менше норми в 1,18 і 1,58 ра­зів відповідно. Сума кінцевих метаболітів NO в цій групі була достовірно менше, ніж показники ре­фе­рен­т­ної норми в 1,38 рази (р<0,01).

У результаті проведених імунологічних досліджень було встановлено, що в обстежених хво­рих із коморбідною патологією мали місце виражені пору-шення клітинної ланки імун­ного гомеостазу. Зареєстрована Т-лім­фопенія з дисбалансом субпопуляційного складу. Так, в основній групі рівень Т-клітин складав у середньому 51,2±1,3%, тобто знижувався в 1,4 рази (при нор­мі 69,5±1,6%; р<0,01), а в групі зіставлення - 1,42 рази (р<0,01). Поряд з Т-лімфопенією, в обстежених хворих відмічалося при­гні­чен­ня їх функ­ці­о­нальної активності за даними РБТЛ: в основній групі - до 38,4±2,4% (при нормі 62,2±1,9%; р<0,01), а в групі зіставлення – до 37,1±2,1% (р<0,01). В основній групі хво­рих на ПВ ДПК в сполученні з ГХ відмічалося зниження кількості CD4+-лімфоцитів в 1,8 рази та в групі зіставлення в середньому - в 1,78 рази (при нормі 45,3±1,3%; р<0,001). Рівень CD8+-клітин у більшості об­сте­же­­них хворих обох груп залишався в межах нор­ми, у зв’я­зку з чим імуно­ре­гу­ля­тор­ний ін­­декс CD4/CD8 мав чітку тен­денцію до зниження. Цей показник в основній групі складав 1,21±0,03 і в групі зіставлення - 1,25±0,04, тобто був знижений відносно норми в 1,69 та 1,64 рази відповідно (р<0,001). У пери­фе­рич­ній крові частини хворих із коморбідною патологією ви­я­влено помірну тенденцію до зниження відносної кількості CD22+-клітин. В обстежених хворих із ПВ ДПК у сполученні з ГХ рівень IgG був підвищеним до 11,6±0,33 г/л в основній і в групі зіставлення - до 11,9±1,0 г/л (при нормі 9,8±3,1 г/л). Водночас концентрація IgM помірно знижувалася - до 1,06±0,11 г/л у хворих основної групи і до 1,01±0,13 г/л в групі зіставлення (при нормі 1,3±0,72 г/л). Вміст IgА у сироватці крові зменшувався більш суттєво (0,93±0,15 г/л в основній групі та 0,96±0,14 г/л в групі зіставлення при нормі 2,7±1,9 г/л; р<0,05). Отже, отримані дані свідчать, що в обстежених хворих з ПВ ДПК у спо­лученні з ГХ мало місце формування вторинного імуно­де­фіцит­ного стану (ВІДС), який переважно прояв­лявся де­фіцитом цир­ку­лю­ючих CD4+-лімфоцитів та зни­жен­ням співвідношення CD4/CD8 на тлі загальної Т-лімфопенії.

У періоді загострення ПВ ДПК у хворих з ГХ концен­трація α-ІФН у крові виявилася зниженою в 1,8 рази і скла­дала у се­ред­ньому 11,9±0,3 пг/мл в основній групі і в групі зіставлення - 11,4±0,4 пг/мл (при нормі 21,0±0,06 пг/мл; р<0,05). В обстежених основної та групи зіставлення кратність зни­жен­ня γ-ІФН у крові складала 1,4 і 1,37 відповідно (при нормі 18,4±0,8 пг/мл; р<0,01). Отже, у хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ від­мічалося зниження концентрація рівня α- та γ-ІФН у крові, що необхідно врахо­ву­ва­ти при ліку­ван­ні.

Після проведеного курсу лікування позитивний клінічний ефект був зареє-стрований у хворих обох досліджуваних груп, однак більш виразний - у пацієнтів основної групи, які додатково отримували тівортін. Так, абдомінальний біль відмічали тільки 2 хворих (2,9%) основної групи та 4 хворих (7,8%) групи зіставлення; на печію вказували 4 хворих (5,8%) основної групи і 6 хворих (11,7%) – групи зіставлення; відрижку - відповідно 3 (4,3%) і 5 пацієнтів (9,8%).

Була відмічена достовірна (р<0,01) позитивна динаміка досліджених біохімічних показників ПОЛ та АОС в динаміці лікування тівортіном у переважної більшості (48 осіб, 69,6%) хворих основної групи. Рівень МДА у крові досяг у середньому 4,2±0,4 мкмоль/л, ДК - 6,7±0,5 мкмоль/л (р<0,01). У хворих групи зіставлення відмічалася лише тен­денція до покращення значень МДА (6,7±0,5 мкмоль/л; р<0,05) та ДК (8,1±0,9 мкмоль/л; р<0,05), та в цілому ці показники залишалися достовірно вищими за норму. Водночас відмічалося відновлення активності ферментів АОС. В основній групі, після застосування тівортіну, активність КТ наприкінці лікування досягла межі норми (368±11 МО/мг Hb; р>0,05), показник СОД дорівнював 26,8±1,7 МО/мг Hb, що вище за норму на 17,5% (р>0,05). В групі зіставлення, незважаючи на певний клінічний ефект, відмічалася лише тенденція до відновлення активності ферментів АОС. Інтегральний індекс Ф на момент закінчення лікування майже у всіх хворих основної групи суттєво підвищився і склав у середньому 2348±43 (р<0,05), тобто знаходився на нижній межі норми. Вміст ВГ в крові після завершення лікування з вико­рис­тан­ням тівортіну (основна група) зростав швид­ше і дорівнював у се­ред­ньо­му 0,97+0,05 ммоль/л (р>0,05). У групі зіставлення також відмічалося підвищення вмісту ВГ (у середньому до 0,72±0,04 ммоль/л; р<0,01), однак при цьому у жодного хворого його значення не досягало норми. Рівень ОГ у хворих основної групи знижу­ва­вся до норми (0,18+0,03 ммоль/л), тоді як в групі зіставлення відмічалася лише тенденція до зниження вмісту ОГ у крові (0,35±0,03 ммоль/л; р<0,05).

У хворих основної групи з ПВ ДПК у сполученні з ГХ, яким додатково призначали тівортін, вміст ЕТ-1 у плазмі крові знизився в 1,42 рази (р<0,05) і досягав верхньої межі норми (6,26±0,28 пг/мл; р>0,05). У хворих групи зіс-тавлення наприкінці загальноприйнятої терапії також мала місце позитивна динаміка функціонального стану судинного ендотелію у вигляді зниження концентрації ЕТ-1 у плазмі крові, однак вона залишалася в 1,2 рази вищою за норму (р<0,05). При зас­то­суванні тівортіну відмічалося збільшення продукції NO. Так, в основній групі від­значено зро­с­тання показників NO₂ та NO₃ в середньому в 1,4 рази, тому рівень сумарного кін­це­вого метаболіту NO (NO_x) підви­­щу­­вав­­­ся до 21,4±1,2 (р<0,05). В той же час, в групі зіставлення вміст сумарних ме­та­болітів NO у крові зростав у середньому лише на 30% і зали-шався достовірно нижче норми (р<0,05). Та­ким чином, включення до комп-лексного лікування донатору NO тівортіну покращувало ендотеліальну функцію.

Чітка позитивна динаміка імунних показ­ників також визна­чена у хворих, які отримували тівортін. У хворих цієї групи зареєстровано ліквідацію Т-лімфо­­пе­нії, підви­щен­­­ня кількості CD4+-лімфоцитів та нормалізацію іму­но­­ре­­гу­ля­тор­но­го ін­дексу CD4/CD8, збіль­шен­ня показників РБТЛ. В той же час, у біль­шості обс­те­жених гру­пи зі­ставлення до моменту ви­писки з стаціонару зберігалися виражені зсу­ви імунних показ­ни­ків, що свід­чить про збере­ження в них ВІДС. Концентрації IgА та IgМ в основній групі зростали відносно вихідного значення в 1,2 та 1,3 рази відповідно (р<0,05), однак залишалися нижче норми, а концентрація IgG наближалася до норми (10,2±0,13 г/л; р>0,05). В групі зіставлення зберігалася дисімуноглобулінемія: підвищення вмісту IgМ на тлі низької концентрації IgG та IgА у сироватці крові. Концентрація α-ІФН у крові після завершення ліку­ван­ня в групі хво­рих, які от­римували тівортін, складала у серед­ньо­му 14,2±0,32 пг/мл, а рівень γ-ІФН під впли­вом лікування досягав 22,8±2,1 пг/мл (р>0,05). У хворих групи зіставлення на тлі стандартної терапії відмічена лише помірна тен­денція до поліпшення показників ІФС.

У частини хворих в основній групі (12 пацієнтів; 17,4%) та в групі зістав-лення (31 пацієнт; 60,8%) на момент закінчення лікування зберігалися зсуви біохімічних та імунних показників, а в клі­ніч­ному плані - ознаки астено-невротичного синдрому. Цим хворим було призначено комбінований фітопрепарат інтеллан з подальшим вивченням ефек­тив­ності та перспективності його використання у хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ. Під впли­вом застосування інтеллану у хворих ско­­рочувалась тривалість збереження загальної слабкості, дратівливості та тривожності, головного болю; відмічалася нормалізація сну, ліквідація або зниження емоційної лабільності. Застосування фітозасобу інтеллану також сприяло істотній позитивній динаміці показників вегетативного балансу: інтегральний показник ВСР збільшився в середньому на 40,2% (p<0,05), SDNN - на 31,8% у порівнянні з пацієнтами, яким не проводили медичної реабілітації (p<0,05); показник LFn знизився до 63,02±2,76 % (p<0,05); HFn зростав до 37,0±2,0% (p<0,05), тобто відмічалося достовірне зниження вихідної парасимпатикотонії та збалансування вегетативних показників. Відмічалася позитивна динаміка функціонального стану судинного ендотелію у хворих із сполученою патологією під впливом проведеного курсу медичної реабілітації з застосуванням інтеллану. Так, значення ЕТ-1 у плазмі крові складало 6,6+0,4 пг/мл, що було в межах референтної норми. Вміст NО₂ у крові зростав до 9,1±0,6 мкмоль/л, тобто в 1,14 рази (р<0,05), а показник NO₃ - в 1,4 рази (12,5±0,8 мкмоль/л; р<0,05). Після завершення прийому інтеллану концентрація NО_X зросла у сироватці крові до 21,4+1,7 мкмоль/л (при нормі 21,6±0,64 мкмоль/л; р>0,1). Проведення курсу медичної реабілітації в обстежених хворих також сприяло по­ліпшенню біохімічних показників: зменшенню концентрації МДА до 4,0±0,2 мкмоль/л; ДК – до 6,5±0,4 мкмоль/л; нормаліза­ції активності ферментів АОС (КТ - 370±12 МО/мг НЬ і СОД - 27,4±1,0 МО/мг НЬ). Водночас відзначено значне поліпшення імунних показників - зро­стання загальної кіль­кості CD3-лім­фо­цитів до 68,2±2,0%; рівня Т-хел­пе­рів/ін­ду­кторів (CD4+) до 44,5±1,2%, норма­лі­зація співвідношення CD4/CD8 (2,05±0,02); підвищення показника ін­ду­кованої РБТЛ, тобто зникали прояви ВІДС.

Диспансерне дослідження впродовж 1 року дозволило вста­новити, що в групі хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ, які в якості медичної реабілітації отримували інтеллан, відмічена стій­ка клі­ніко-лабораторна ремісія захворю-вання. На протязі періоду спостереження в цій групі загост­рен­­ня ПВ ДПК від­мі­чалися лише у 6 осіб (8,7%), що було у 1,6 рази менше у порівнянні з хворими, яким не проводили курсу медичної реабілітації (р<0,05).

Виходячи з отриманих результатів, включення тівортіну до комплексу ліку-вання і фітопрепарату інтеллану до медичної реабілітації хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ можна вважати патогенетично доцільним і клінічно перспективним.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та отримало пода­ль­ший розвиток розв’язування важливого для внутрішньої медицини наукового завдання – визначення особливостей клінічного перебігу пептичної виразки дванадцятипалої кишки в сполученні з гіпертонічною хворобою, поглиблення уяв­лень щодо спільних ланок патогенезу, ролі вегетативних зсувів, варіабельності серцевого ритму, метаболічних та імунних порушень. Для оптимізації лікування даної коморбідної патології доведена ефективність терапії з використанням препарату тівортіну та в медичній реабілітації з застосуванням комбінованого фітозасобу інтеллану.

 1. Клінічна картина ПВ ДПК у хворих з ГХ характеризувалась наявністю диспепсичного, больового та астено-невротичного синдромів. У 75,0% хворих у клініці спостерігався диспепсичний синдром з наявністю нудоти (69,2%), печії (67,5%), відрижки (63,3%), неприємного присмаку у роті (55,0%), тяжкості в епігастральній ділянці (25,8%), прояви якого часто посилювалися під час гіпертензивного кризу. Больовий синдром у 51,7% мав постійний характер, у 48,3% - виникав періодично і залежав від часу прийому їжі. При пальпації в епігастрії виявлялися болісність (43,5%), м’язове напруження черевної стінки, позитивний симптом Менделя (68,3%).

2. Гіпертонічна хвороба проявлялася головним болем (100%), який у хворих з ГХ II ст. мав постійний характер, часто виникав під час абдомі-нального синдрому (85,0%), супроводжувався кардіалгіями (81,7%), запамороченням (75,8%), почуттям нестійкої ходи (62,5%), ознобоподібними гіперкінезами (40,0%). Об’єктивно при перкусії серця у 94 (78,3%) пацієнтів визначалося зміщення межі відносної серцевої тупості вліво, при аускультації - акцент II тону над аортою; при дослідженні очного дна у 18,3% хворих на ГХ Ι ст. та у 78,6% пацієнтів з ГХ ΙΙ ст. – спостерігався феномен Салюса–Гунна. 62 (51,7%) хворих за даними САТ були діперами; 44 (36,7%) – нон-діперами; 14 (11,7%) – найт-пікерами. Отримані під час інструментального обстеження дані свідчили про ремоделювання серця.

3. Астено-невротичний синдром у хворих на сполучену патологію характеризувався зниженням толерантності до фізичного навантаження (91,7%), загальною слабкістю (89,2%), підвищеною втомлюваністю (84,2%), емоційною лабільністю (69,2%), порушеннями сну (55,8%), переважанням симпатикотонії у 77,0% хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ Ι ст. та ваготонії у 71,3% хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ ΙΙ ст. Виявлені порушення ВСР (зниження показників SDNN, RMSSD, pNN50%, TINN) свідчили про підвищення активності симпатичного і зниження активності парасимпатичного відділів ВНС у регуляції серцевої діяльності та підсилення вегетативного дисбалансу.

4. У хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ виявлено порушення ен­до­те­ліальної функції, які характеризувалися достовірним збільшенням вмісту ЕТ-1 у плазмі крові пацієнтів в середньому в 1,5 рази (р<0,05); зменшенням вмісту NO₂, NO₃ (р<0,05).

5. У хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ динаміка змін вмісту у крові про­між­них і кінцевих продуктів ліпопероксидації свідчила про сут­тє­ву активацію про­цесів ПОЛ (підвищення вмісту в крові МДА у 2,6 рази, ДК - у 1,4 рази; р<0,01), що відбувалася на фоні пригнічення ферментної ланки АОС (зниження актив­ності СОД на 77,5%; КТ – на 59,3%), про що також свідчило зниження значен­ня показника Ф та кон­цент­рації ВГ з підви­щенням у 2,2 рази рівня ОГ (р<0,01).

6. У пацієнтів з ПВ ДПК у сполученні з ГХ спостерігалися порушення іму-нітету у вигляді Т-лімфопенії, дисбалансу основних субпопуляцій Т-клітин із зни-женням імунорегуляторного індексу CD4/CD8, концентрації сироваткового IgА та РБТЛ. В періоді загострення ПВ ДПК у пацієнтів з ГХ знижувалася концентрація у крові α-ІФН в 1,5 рази і γ-ІФН в 1,4 рази.

7. Включення тівортіну до комплексу лікування хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ, сприяло зменшенню рівня ліпопероксидації, підвищенню актив­ності ферментів АОС, покращенню імунних показників, в тому числі ліквідації Т-лімфопенії, нормалізації субпопуляційного складу Т-лімфо­ци­тів, підвищенню вмісту α-ІФН та γ-ІФН у крові; покращенню ендотеліальної функції (нормалізація вмісту ЕТ-1, підвищення продукції NO). В клінічному плані дані позитивні зміни показників співпадали з досягненням ремісії ПВ ДПК та зменшенням проявів ГХ.

8. Проведення реабілітаційних заходів з включенням комбінованого фітозасобу інтеллану у хворих на ПВ ДПК у сполученні з ГХ сприяло зменшенню або ліквідації проявів астено-невротичного синдрому, нормалізації симпатико-пара­сим­патичного балансу вегетативної нервової системи за показниками ВСР; по­ліпшенню імун­них показників (зро­стання загальної кіль­кості CD3+, CD4+, норма­лі­зація співвідношення CD4/CD8; показника РБТЛ); збереженню балансу між показниками ПОЛ та активністю ферментів АОС за рахунок чого підтримувалася стійка тривала ремісія та поліпшувалась якість життя пацієнтів.