ПАТОГЕНЕЗ, ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СПАЙКОВОЇ ХВОРОБИ (експериментально-клінічне дослідження)

Короткий зміст

Матеріали і методи дослідження. Клінічна характеристика груп хворих. Робота ґрунтується на результатах обстеження і лікування хворих з різними формами СХ (365 осіб), гострим флегмонозним апендицитом (495 осіб), жовчнокам'яною хворобою (20 осіб). Для формування контрольних груп, обстеженню підлягали донори (90 осіб). Під спостереженням знаходилось 365 хворих з різними формами СХ. З них гостра спайкова кишкова непрохідність була у 215 (59%), часткова спайкова кишкова непрохідність у 70 (19,1%), больова форма – у 80 (21,9%) хворих.

            Клінічне дослідження складалося з трьох частин. В першій частині з'ясовували значення генетично детермінованих особливостей метаболізму організму людини у формуванні схильності до СХ очеревини. Дослідили спадкові і набуті пошкодження генетичного апарату соматичних клітин у пацієнтів з СХ очеревини. Дослідили механізми реалізації генетично детермінованої схильності до СХ за одним та декількома факторами. В другій частині досліджували значення набутих змін неспецифічної резистентності організму в формуванні схильності до надмірного спайкоутворення. Третя частина присвячена розробці і встановленню ефективності методів прогнозування, профілактики і лікування СХ.

Методи клінічних досліджень. Визначення фенотипів гаптоглобіну в сироватці крові донорів та хірургічних хворих проводили за допомогою диск-електрофорезу в поліакріламідному гелі [Davis B.G., 1964] з модифікаціями [Осина Н.А., 1982]. У всіх пацієнтів проводили цитогенетичне дослідження лімфоцитів периферійної крові перед оперативним втручанням. Забір венозної крові та культивування проводили у відповідності зі стандартною методикою каріотипування [Захаров А.Ф., 1982]. Для хромосомного аналізу були відібрані клітини в стадії метафази з повним хромосомним набором, без хромосомних нашарувань. Підрахунок асоціацій акроцентричних хромосом, транслокацій, фрагільних ділянок хромосом проводили у 40 метафазних пластинках кожного пацієнта [Прокофьева-Бельговская А.А., 1986; Фролов А.И., 1993].

В сироватці крові хворих визначали вміст сіалових кислот за допомогою уніфікованого резорцинового методу. [Меньшиков В.В. та ін., 1987]; визначали С-реактивний білок за допомогою уніфікованого методу кольцеприципітації в капілярах. [Меньшиков В.В. та ін., 1987]. В сироватці крові визначали вільний, пептидо- та білковозв’язаний оксипролін. Принцип методу полягає в окисленні оксипроліну хлораміном Б, після чого продукти окислення конденсують парадиметиламінобензальдегідом, з утворенням хромогену червоного кольору. Також проводили кількісне визначення глікозаміногліканів в сироватці крові. Кількість сіалових кислот визначали оцтовокислим реактивом після відділення їх від глікопротеїнів крові [Шарапов П.Н. та ін., 1990].

Стан неспецифічної резистентності визначали за рівнем тіол-дисульфідного співвідношення (ТДС) сироватки крові [Соколовский В.В., 1996]. В сироватці крові визначали вміст сульфгідрильних (SH-) і дисульфідних (SS-) груп [Веревкина И.В. та ін., 1977], їх співвідношення, яке характеризує стан неспецифічної резистентності організму [Соколовский В.В., 1996].

Вміст в тканинах очеревини гістаміну визначали люмінесцентно-гістохімічним методом Кросса [Cross S. та ін., 1971], серотоніну та катехоламінів - методом Фалька-Хілларпа [Falck B. та ін., 1962], гепарину - методом Енербек [Enerback L., 1974]. Біоамінне забезпечення ексудативно-інфільтративних процесів в тканинах пошкодженої кишки оцінювали за індексом біоамінного забезпечення запалення (ІБЗЗ) [187], який визначали за формулою: ІБЗЗ = (Г+С)/КА, де Г, С, КА відповідно вміст гістаміну, серотоніну та катехоламінів. Дослідження активності ацетилхолінестерази в стінці тонкої кишки та очеревини проводили за методом  Карновски [Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996]. На постійних гістологічних препаратах стінки кишечнику підраховували кількість ядер мезотеліоцитів з високою функціональною активністю в динаміці експериментального спайкового процесу у щурів з різним фенотипом N-ацетилтрансферази [Яцковский А.Н., 1987]. 

Хірургічні методи лікування. У відповідних групах хворих виконували оперативні втручання з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності, больової форми СХ, гострого флегмонозного апендициту, жовчнокам'яної хвороби. Операції з приводу гострого флегмонозного апендициту, жовчнокамяної хвороби проводили за стандартними загальновживаними методиками. При лікуванні СХ застосовували або стандартну лапаротомію, або лапароскопічний адгезіолізис з урахуванням місця розташування післяопераційного рубця від попередньої лапаротомії [Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001].

Консервативні методи лікування і профілактики СХ. Консервативне лікування пацієнтів з спайковою непрохідністю, за запропонованою нами схемою, включало терапію препаратом “Берлітіон” у дозі 300 ОД на добу внутрішньовенно кожного дня впродовж 5 діб. Через 5-6 діб, на тлі стабілізації стану хворого, виконувалась лапароскопія і після візуальної ревізії органів черевної порожнини - лапароскопічний адгезіолізис. У післяопераційному періоді продовжували терапію “Берлітіоном” з розрахунку 300 ОД на добу кожного дня внутрішньовенно впродовж 7 діб, після чого призначали препарат “Карсил” по 1 драже тричі на добу впродовж місяця.

            Лабораторні тварини і моделювання експерименту. Експериментальні дослідження проведені на 471 самці щурів лінії Вістар віком 4 місяці, які утримувалися за стандартних умов експериментально-біологічної клініки Одеського державного медичного університету. Дослідження проведені згідно з науково-практичними рекомендаціями щодо утримання лабораторних тварин та роботи з ними [Ю.М. Кожем’якін та ін., 2002] та положеннями „Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та наукових цілей”. У відповідності до мети та задач дослідження дослідні тварини були поділені на групи: 1) інтактні щурі; 2) інтактні тварини у яких моделювали СХ; 3) тварини у яких моделювали СХ на різних стадіях хронічного стресу; 4) тварини, яким при моделюванні СХ очеревини проводили профілактику надмірного спайкоутворення.

З метою формування групи порівняння у щурів першої групи визначали стан прооксидантно-антиокидантного гомеостазу, метаболізм біополімерів сполучної тканини за умов різної активності N-ацетилтрансферази, активність ацетилхолінестерази та стан нервових волокон стінки кишечнику та очеревині, кількість функціонально активних ядер мезотеліоцитів очеревини, гістологічну будову парієтальної очеревини та стінки кишечнику.

Група 2 складалася з декількох підгруп. В першій підгрупі досліджували індивідуальні особливості перебігу експериментальної СХ.  У тварин другої підгрупи досліджували значення різної активності N-ацетилтрансферази для перебігу експериментального спайкового процесу. Вивчали особливості метаболізму біополімерів сполучної тканини з метою з'ясування механізмів реалізації схильності до СХ у щурів з різною активністю N-ацетилтрансферази. Паралельно у цих тварин досліджували зміни прооксидантно-антиоксидантної рівноваги, стан мезотелію очеревини, морфофункціональний стан нервового апарату очеревини та стінки кишечнику. Оцінювали перебіг запалення в черевній порожнині за показниками, які характеризують біоамінне забезпечення запалення.

В групі 3 досліджували роль хронічного емоційно-больового стресу в реалізації залежної від активності N-ацетилтрансферази схильності до СХ. У щурів з низькою, проміжною та високою активністю N-ацетилтрансферази спочатку відтворювали хронічний емоційно-больовий стрес, після чого моделювали СХ на стадії тривоги, резистентності і виснаження стресу. Щурів виводили з експерименту на 3, 7, 14 та 21-шу добу післяопераційного періоду. Досліджували рівень спайкового процесу (РСП), показники, що характеризують біоамінне забезпечення запалення, гістологічну картину спайкового процесу. В четвертій групі оцінили ефективність застосування a-ліпоєвої кислоти для профілактики надмірного спайкоутворення. Препарат вводили внутрішньовенно, двічі на добу по 0,2 мл протягом 14 діб після оперативного втручання. Розрахунок дози для тварин проводили у відповідності з методичними рекомендаціями [О.В. Стефанова, 2001].

СХ моделювали шляхом десерозування ділянки сліпої кишки і тонкої кишки на відстані 1 см від місця переходу тонкої кишки у сліпу, розміром 1,0 на 0,5 см. Висікали ділянку парієтальної очеревини розміром 1,0 на 0,5 см навпроти десерозованої ділянки сліпої кишки [Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., 2001]. Хронічний емоційно-больовий стрес відтворювали шляхом щоденної тригодинної дії електричного струму силою 6 мА протягом 18 діб [Desiderato O. та ін., 1974]. Для цієї моделі добре відома тривалість стадій загального адаптаційного синдрому [О.В. Стефанова, 2001]. Фенотипування щурів за активністю N-ацетилтрансферази проводили шляхом інтрагастрального введення тест-препарату "Сульфадимезин" в дозі 25 мг/кг. Через 24 години в сечі за добу визначали активність N-ацетилтрансферази [Ремиш В.В., 2005] по співвідношенню вільного та загального сульфадимезину.

            Методи експериментальних досліджень. Стан прооксидантно-антиоксидантної рівноваги оцінювали на підставі визначення вмісту в сироватці крові та гомогенатах очеревини і стінки тонкого кишечнику дієнових кон’югатів, малонового діальдегіду. Активність супероксиддисмутази визначали спектрофотометрично за методом [R. Fried, 1975] по здатності ферменту пригнічувати реакцію відновлення нітросинього тетразолія супероксиданіонрадикалом. Каталазну активність в гомогенатах тканин та еритроцитах визначали по швидкості руйнування перекису водну [R. Holmes, C.E. Masters, 1970]. Вміст дієнових кон’югатів визначали методом І.Д.Стальної, 1977, малоновий диальдегід − методом І.Д.Стальної і Т.Г.Гарішвілі, 1977.

Для морфологічних досліджень забирали шматочки кишки залученої до спайкового процесу та за межами області нанесення операційної травми, готували постійні гістологічні препарати, забарвлювали [Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996] гематоксиліном-еозином для проведення оглядових досліджень; за Ван-Гізоном для виявлення колагенових волокон; азур-еозином – для виявлення еластичних волокон та фібрину. Визначення вмісту в тканинах очеревини SH- і SS-груп проводили за методом Барнета і Зелігмана [Bar ett R.J., Seligman A.M., 1954]. Визначення в препаратах дегенеративно змінених нервових волокон в стінці тонкого кишечнику та очеревині проводили за методом вибіркової імпрегнації дегенеративно змінених нервових волокон та закінчень [Вансович В.Є. та ін., 2005]. Визначення вмісту в сироватці крові SH- і SS-груп, підрахунок ТДС, активність ацетилхолінестерази, показники обміну біополімерів сполучної тканини, кількість функціонально активних ядер мезотеліоцитів, ІБЗЗ, у тварин проводили за вище наведеними методиками.

Статистичні методи досліджень. Одержані результаті оброблялись за допомогою пакету програм "Statistica v. 5,5", з використанням дисперсійного аналізу, критерію Ньюмена-Кейлса, коефіцієнту кореляції Пірсона, непараметричних методів: коефіцієнту відповідності c² [Гланц З., 1998].

Основні результати дослідження. В результаті проведених експериментальних досліджень виявлені розбіжності у реагуванні сполучної тканини органів черевної порожнини на операційну травму у щурів з різною активністю N-ацетилтрансферази. У щурів з проміжною активністю N-ацетилтрансферази на 21-у добу післяопераційного періоду всі досліджувані показники, що характеризують обмін біополімерів сполучної тканини не відрізнялися від показників інтактних щурів. У жодному випадку не виявлено залучення до експериментального спайкового процесу ділянок парієтальної очеревини та органів черевної порожнини поза межами області нанесення операційної травми. При гістологічному дослідженні ділянок очеревини та стінки тонкої кишки, залучених до спайкового процесу, не виявлено ознак подальшого спайкоутворення. Тобто за 21-у добу після оперативного втручання процес відновлення ушкодженої очеревини та стінки кишки завершується, що відповідає літературним даним про строки формування спайки у черевній порожнині, як сполучнотканинного утворення.