Применение трахеоcтомии у больных с черепно-мозговой травмой при длительной искусственной вентиляции легких

Короткий зміст

Дослідження грунтувалося на матеріалах лікування 129 хворих з ЧМТ та ШКГ ≤ 9 балів. Було проспективно досліджено 93 хворих в термін з грудня 2004 по грудень 2008 р., та ретроспективно 36 хворих контрольної групи з 1994 до 2004 р. Критеріями включення хворих в дослідження були: наявність ЧМТ з оцінкою по ШКГ 5 – 9 балів. Критеріями виключення були вкрай тяжка ЧМТ (ШКГ < 5 балів) та легка ЧМТ (ШКГ > 9 балів).

Пацієнтів, які увійшли в дослідження, було поділено на пять груп: 1-а (проспективна), в котру увійшов 31 хворий з ранньою трахеостомією  в перші 72 години від початку ШВЛ; 2-а (проспективна), в котру увійшло 27 хворих з пізньою трахеостомією після 72 годин від початку ШВЛ; 3-я (ретроспективна), в котру увійшло 36 хворих, у яких ШВЛ проводили тільки за допомогою оро- чи назотрахеальній інтубації без трахеостомії; 4-а (проспективна), в котру увійшло 15 хворих, у яких вимірювали ВЧТ; 5-а (проспективна), це була ще одна порівняльна група з метою визначення предикторів тривалої ШВЛ, в котру увійшло 20 хворих, у яких не проводили ШВЛ, але у яких при поступленні в лікарню ШКГ була < 9 балів.

Середній вік всіх хворих дорівнював 40,44±15,2 років (діапазон, 17 – 86). 98 хворих (76,0%) були чоловічої статі та 31 (24.0%) жіночої. У 87 (67.4%) хворих була поєднана ЧМТ (скелетна травма, травма черевної та грудної порожнини), у 42 (32.6%) хворих була ізольована ЧМТ. У 92 хворих (71,3%) була  закрита ЧМТ, а у 37 (28.7%) – проникна травма головного мозку (проникні поранення, перелами підвалину черепа з явищами ото- та назоліквореї). Головними механізмами травми у хворих досліджуваної групи були дорожно-транспортні пригоди – 82 (69.0%) випадки, падіння з висоти – 17 (13,1%), 5 (3.8%) постраждалих отримали травму внаслідок кримінальних дій. Всього було виконано 161 операція, з них частіше виконували декомпресійну трепанацію черепа та металоостеосінтез трубчатих кісток. Для трахеостомії використовували методику поперечної трахеостомії (О.М. Авілова та А.В. Макаров,1981). Вентиляційну підтримку у хворих з тяжкою ЧМТ починали через оротрахеальну інтубацію, ШВЛ проводили апаратами “Фаза-8” та “БРИЗ” в режимі незначної гіпервентиляції (PaCO₂ = 30-33 мм рт.ст.), дихальний об’эм 6 – 8 мл/кг, FiO₂ підтримували на безпечній концентрації ≤ 0,6, ПТКВ застосовували у всіх хворих на рівні 5 – 10 см вод.ст., головний кінець за відсутності артеріальної гіпотензії піднімали на 30 градусів, практично всім хворим проводили зондове харчування через назогастральний зонд. У всіх хворих проводився постійний контроль ЧСС, АТ, SpO₂ за допомогою моніторів Datascope (США), BPM-700 BIOSYS (Корея), DASH 3000 GE Medical Systems (США) з модулем RAC 2A та з імпедансокардіографічним модулем Solar. За показаннями додатково проводився безперервний моніторинг температури тіла, визначали показники центральної гемодинаміки методом імпедансокардіографії. На протязі кожних 8 годин виміряли ЦВТ. Газовий склад крові й показники КОС визначали за допомогою аналізатора ABL-system 625 (Radiometеr, Данія). Діагноз ЧМТ встановлювали у відповідності з міжнародними рекомендаціями, на основі анамнеза травми, кліничних ознак порушень функції центральної нервової системи за Galveston Orientation and Amnasia Test (GOAT) й оцінки ступеня тяжкості ЧМТ за  ШКГ, за даними КТ голови, вимірюванню ВЧТ.

Вплив трахеостомії на дози седативних та знеболюючих засобів

Ми вивчали вплив трахеостомії на дози седативних та аналгетичних засобів у хворих з ЧМТ, які знаходилися на ШВЛ, порівняно з інтубацією трахеї. Без аналгоседації у хворих з тяжкою ЧМТ, що знаходяться на ШВЛ, обійтися неможливо, але доведено, що застосування великих доз седативних засобів та аналгетиків супроводжуються значними ускладненями, тому зменшення дози цих ліків може сприятливо вплинути на результати лікування. У 31 пацієнта під час оротрахеальної інтубації та після трахеостомії було досліджено дози сібазону, натрію оксибутирату, фентанілу. В порівняльну групу входили ті ж самі пацієнти, до та після трахеостомії за умови однакового рівня седації на рівні 4 за шкалою Рамсея, що надало можливість визначити вплив трахеостомії на дози застосовуємих для аналгоседації ліків порівняно з оротрахеальною інтубацією. У хворих цієї групи дослідження проводили на протязі 48 годин після госпіталізації у ВІТ.

Застосування трахеостомії дозволило достовірно знизити дозу сібазону з 3,7 мг/добу до 0 (p=0,013),   фентанілу – з 1477 до 461 мкг/добу  (p<0,001), натрію оксибутирату – з 2954 до 369 мг/добу (p<0,001) за умови однакового ступеню седації. Можно зробити висновок, що у хворих з тяжкою ЧМТ, які знаходяться на тривалій ШВЛ, трахеостомія знижує потребу в аналгоседації, що може служити одним з аргументів на користь ранньої трахеостомії.

Вплив трахеостомії на рівень внутрішньочерепного тиску у хворих з черепно- мозковою травмою

Одним з головних питань дисертації було визначення впливу трахеостомії на динаміку ВЧТ. Ми проводили інвазивний моніторинг ВЧТ у 15 хворих з ТЧМТ. Моніторинг ВЧТ починався до трахеостомії й припиняли моніторинг через 48-96 години або за умови значного покращення функції головного мозку. Було виконано 225 вимірювань ВЧТ, у кожного хворого  15 вимірів в 5 точках виміру: I точка – перед введеням в наркоз; II – після індукції в наркоз; III – після підкладання валику під плечі хворого (голова закинута назад); IV–безпосередньо після трахеостомії, коли валик забирали; та V – через 1 годину після трахеостомії.

Рівень седації під час виміру ВЧТ перед трахеостомією та через 1 годину після трахеостомії був однаковим (4 бала за шкалою Рамсея). В результаті проведеного дослідження було виявлено різницю в показниках ВЧТ на всіх етапах. До індукції в наркоз в I точці середній рівень ВЧТ був 25.0±3,3 мм рт.ст.; після індукції в наркоз тіопенталом натрію та фентанілом у II точці середнє ВЧТ знизилося до 18.9±2,3 мм рт.ст. (Р₁<0,05, де Р₁ – разница з величиною в I точці виміру); в III точці після підкладання валику середнє ВЧТ підвищилося до 27±3.5 мм рт.ст. (Р₁>0,05; Р₂<0,05, де Р₂ – різниця з величиною у II точці виміру); в IV точці після трахеостомії, коли валик забирали, cереднє ВЧТ знижалося майже до величини ВЧТ в II точці, 19,3±3.1 мм рт.ст.; в V точці (через 1 годину після трахеостомії) середнє ВЧТ незначно підвищилося до 20,1±2.5 мм рт.ст., але залишалося достовірно нижче порівняно з I точкою (Р₁<0,05).

Виходячи із отриманих результатів, можливо зробити висновок, що за попередніми даними, ВЧТ у хворих з тяжкою ЧМТ, які знаходилися на ШВЛ за допомогою трахеальної інтубації, знижується післе трахеостомії в умовах однакового рівня седації. Крім того, необхідно моніторувати ВЧТ при зміні положення голови для недопущення значної внутрішньочерепної гіпертензії.

Вплив трахеостомії на результати лікування хворих з ТЧМТ, які знаходяться на тривалій ШВЛ

Основними критеріями результату лікування була частота інфекційних ускладнень, в першу чергу, вентилятор-асоційованої пневмонії (ВАП), тривалість проведення ШВЛ, тривалість лікування у ВІТ, а також летальність у хворих з ранньою трахеостомією порівняно з пізньою та порівняно з хворими з ТЧМТ, які знаходилися на тривалій ШВЛ тільки через інтубаційну трубку і в котрих трахеостомію не застосовували. Хворих було розподілено на три групи, в основі розподілення хворих на групи був термін трахеостомії для проведення тривалої ШВЛ. 1-а група: рання трахеостомія (23 хворих) – на протязі 72 годин після травми; 2-а група (23 хворих) – в них застосовували пізню трахеостомію (пізніше 72 годин після травми, діапазон 3 – 9-а доба); 3-я група (35 хворих), котрі знаходилися на ШВЛ на протязі 3 – 19 діб тільки через оро- чи назотрахеальну трубку. Достовірної різниці за аналізованим показником (шкала APACHE II), тяжкістю ЧМТ (за ШКГ), тяжкістю поєднаних ушкоджень (шкала ISS) не знайдено у хворих  всіх груп. Таким чином, можно констатувати, що всі чинники, котрі крім трахеостомії могли вплинути на результати лікування, достовірно не відрізнялись між групами й ми могли визначити вплив трахеостомії й термін її застосування на  результати лікування.

З метою дослідження впливу трахеостомії на інфікованіть нижніх дихальних шляхів й чутливість висіваємої мікрофлори до антибіотиків у всіх групах було проведено 516 мікробіологічних досліджень вмісту нижніх дихальних шляхів. Матеріал збирали шляхом бронхоальвеолярного лаважу під час ФБС.

Не було визначено різниці між групами за спектром збудників по відношенню до Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Esherichia coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (всі р>0,05). Не відмічено достовірної різниці між групами в грибковій інфекції НДШ (всі р > 0,1). Таким чином, можно зробити висновок, що трахеостомія порівняно з інтубацією трахеї практично не впливала на характер патологічної мікрофлори, яку висівали із НДШ у хворих, що зходилися на тривалій ШВЛ