ПРОФІЛАКТИКА, ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПАНКРЕАТИТУ

Короткий зміст

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на базі Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Комісією з питань етики та біоетики Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України ( протокол № 1 від 24.02.2006) встановлено, що матеріали роботи відповідають загальноприйнятим біоетичним нормам.

За період з 1994 до 2005 року під спостереженням перебувало 115 хворих, у яких після операцій на органах черевної порожнини виник післяопераційний панкреатит. Вік пацієнтів від 20 до 80 років (середній вік становив 46±2 років) з них 68 чоловіків та 47 жінок. Хворі були розподілені на дві групи. У першу (основну) групу ввійшло 55 (47,8%) пацієнтів (37 чоловіків і 18 жінок, середній вік 47±3 років). При лікуванні хворих цієї групи застосовувався розроблений нами підхід до профілактики, прогнозування та лікування післяопераційного панкреатиту.

В другу групу (порівняння) віднесено 60 (52,2%) хворих (42 чоловіки і 18 жінок, середній вік 48 ± 2 років), яким застосовувався традиційний лікувально-профілактичний комплекс заходів.

Клініко-інструментальне обстеження і лікування хворих проводилося в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України. Хворі включалися в дослідження після обстеження й одержання згоди на проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій, передбачених протоколом.

Критеріями включення були: а) поява клініки післяопераційного панкреа-титу після операцій на органах черевної порожнини; б) відсутність супутніх захворювань, що могли б вплинути на лабораторні показники (хронічні захворювання печінки, нирок, легень і т.д.). При опитуванні хворого з'ясовували характер больового синдрому, наявність нудоти, блювоти. Збирали анамнез жит-тя. Фізикальне обстеження починали з огляду хворого: визначали забарвлення, температуру, вологість шкірних покровів, наявність серцево-судинних порушень.

Пальпаторно визначали локалізацію больового синдрому, напругу м'язів черевної стінки, симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга, Раздольського, Воскресенського та інші); проводили перкусію, аускультацію легень і серця, вимір артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихальних рухів. Через венозний доступ робили забір крові для визначення біохімічних показників. Активність Т-амілази г/годхл у сироватці крові визначали уніфікованим амілокластичним методом стійким крохмальним субстратом по Caraway W.T. (1954).

Порядок використання інструментальних методів дослідження передбачав такі етапи:

1. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

2. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини.

3. Ангіографічне дослідження.

Суттєву допомогу в постановці діагнозу післяопераційний панкреатит надає рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини. Ранніми непрямими ознаками гострого післяопераційного панкреатиту вважали: а)високе стояння і обмежена рухливість лівого купола діафрагми; б) поява реактивного випоту в плевральній порожнині; в) наявність тіні ущільненої і збільшеної підшлункової залози.  При формуванні абсцесу або нориці з’являється чіткий горизонтальний рівень поза межами шлунково-кишкового тракту. Крім оглядової рентгенографії, інші рентгенологічні методи, які застосовуються для діагностики гострого панкреатиту (контрастне дослідження шлунку і дванадцятипалої  кишки, жовчних шляхів, ретроградна панкреатографія), не використовувались. Оскільки в післяопераційний період їх виконати практично неможливо і вони не мають великого практичного значення у зв’язку з тим, що ревізія органів панкреатодуоденальної зони проводиться під час операції.

Обстеження проводили на ультрасонографі “Sonoline - SL” (фірми  “Siemens”, Німеччина) за допомогою механічного датчика 3,5 Мгц. Застосовували класичні варіанти сканування (поздовжнє, поперечне, порожнинне, сканування в епігастральній області). У підшлунковій залозі вимірювали поперечний розмір голівки, тіла і хвоста. Діагностичними ознаками післяопераційного панкреатиту були: зміна ехогенності тканин органу, скупчення рідини, збільшення розмірів залози, відсутність меж між тканиною підшлункової залози і селезінковою веною, наявність передаточної пульсації на весь орган з боку аорти.

У діагностиці і лікуванні підшлункової залози використовували метод селективної катетеризації черевного стовбура за методикою Сельдінгера в 17 хворих. Ангіографічними ознаками набрякової форми післяопераційного панкреатиту були гіперваскуляризація, рясне просочування контрастною речовиною паренхіми залози, збільшення тіні залози, дугоподібне відхилення селезінкової артерії. З деструктивною формою панкреатиту спостерігався обрив артеріальних стовбурів внаслідок повного їх тромбозу, гіперваскуляризація, оклюзія дрібних артеріальних гілок, нечіткість контурів залози.

Дослідження показників імунітету, ендогенної інтоксикації виконувалися на базі імунологічної лабораторії  Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Перше дослідження показників імунної системи проводилось до оперативного втручання, друге впродовж першої доби післяопераційного періоду, третє - на 5 добу, четверте - на 10 день після операції.

Поряд з визначенням загальної кількості лейкоцитів і популяційного складу клітин крові (формули крові), швидкості осідання еритроцитів і імунологічних тестів І рівня (титр імуноглобулінів класів А, G, М) у роботі використані і тести ІІ рівня (кількість і співвідношення субпопуляцій CD2⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺). Визначення рівня субпопуляцій CD2⁺, CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺ лімфоцитів проводили непрямим імунофлуоресцентним методом з використанням моноклональних CD-антитіл і FITC-кон’югованих козячих антитіл до мишиних імуноглобулінів. (Набір моноклональних і поліклональних антитіл для визначення субпопуляцій імунокомпетентних клітин. ТОВ «Сорбент» м. Подольськ, Московська область, 10.01.2005).

Рівні Ig класів А, G і М (г/л) вивчали методом радіальної імунодифузії по G.Mansini за допомогою моноспецифічних сироваток проти імуноглобуліну людини.

З метою оцінки ендогенної інтоксикації визначали лімфоцитарний індекс. Для  прогнозування важкості захворювання визначали маркер запалення (IL- 8), який є одним з найбільш інформативних цитокінів для визначення ступеня важкості післяопераційного панкреатиту. Він за своєю природою є білком, який володіє вираженими протизапальними властивостями. Основний біологічний ефект – індукція хемотаксису нейтрофілів, базофілів, еозинофілів та ін. Визначення вмісту IL-8 в сироватці крові проводили методом імуноферментного аналізу (ІФА). В його основі лежить твердофазний імуноферментний метод із застосуванням пероксидази хріну в ролі індикаторного ферменту. В процесі проведення дослідження один тип антитіл АТ1 (мишачі моноклональні антитіла до IL-8) іммобілізується на поверхні  лунок планшеток для IФА, а інший тип моноклональних антитіл АТ2 (кролячі моноклональні антитіла до IL-8) – до незалежного епітопу молекули IL-8. При додаванні до утвореного комплексу АТ1 – АГ – А2 субстратно-індикаторного розчину  під впливом ферменту відбувається кольорова реакція. Інтенсивність забарвлення пропорційна вмісту IL-8. Рівень IL-8 в обстежених примірниках визначається за калібровочними пробами. IL-8 визначається у більш високих концентраціях та його рівень корелює із системними ускладненнями у хворих з важким післяопераційним панкреатитом. Тому вказаний цитокін можна використовувати як індикатор ризику розвитку післяопераційного панкреатиту в досліджуваних  хворих.

Для оцінки важкості ускладнення в нашій роботі ми використовували розповсюджену  шкалу АРАСНЕ II.

Результати дослідження. Для виконання роботи були використані дані 55 хворих основної групи, яким проведено оперативне втручання на органах гепатодуоденальної зони з різних причин. На першому етапі дослідження була створена спеціальна база даних, за допомогою якої накопичувалися й оброблялися медичні карти стаціонарних хворих. На другому етапі оцінювалась інформаційна значущість різних ознак, які могли бути використані в ролі прогностичних аргументів. Ці ознаки умовно розділені на дві групи:

1.       Загальна  характеристика хворих (стать, вік, супутня патологія);

2.       Лабораторні показники до і після оперативного втручання (амілаза крові, IL-8).

Згідно з класифікацією В.И. Лупальцова (1988) хворі розділені за стадіями процесу. У 30 хворих (54,6%) початковими ознаками післяопераційного панкреатиту були порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, що проявлялися амілаземією і змінами з боку центральної гемодинаміки. Суб’єктивні прояви захворювання спостерігалися у 31,9 % хворих (біль у животі – 20,6%, нудота і блювота - 11,3%). Підвищення вмісту амілази в крові до 66,9% ± 0,79 г/годхл відзначено нами у 64,8% випадків. В лейкоцитарній формулі спостерігався помірний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Порушення гемодинаміки мали місце у 69,7% випадків, які найчастіше проявлялися тахікардією (95±1,6 уд./хв). Систолічний артеріальний тиск коливався в межах 109,1±0,3 мм рт. ст., діастолічний АТ - 76,7±0,3мм рт. ст. Найбільші зміни артеріального тиску відзначено на третю добу післяопераційного періоду. У п’яти хворих при рентгенологічному дослідженні виявлено реактивний плеврит.

У 13 хворих (23,6%) діагностована функціональна кишкова не прохід-ність. Суб’єктивні порушення відмічені у 68,9% хворих, які скаржилися на біль у животі, загальну кволість, здуття живота. Ознаки динамічної кишкової непрохідності супроводжувались інтоксикацією. Рівень амілази підвищувався у 73,6% хворих, середні показники у яких становили 68,8±2,5 г/годхл. Відмічено виражений лейкоцитоз. Тахікардія мала місце  у 56,3% випадків (99,8±
1,4 уд/хв). АТ знижувався у 38% випадків (106±0,9/73±0,7). На оглядових рентгенограмах часто спостерігалися роздуті петлі кишок, пневматоз.

У 7 хворих (12,7%) діагностований ферментативний перитоніт.  Про те, що причиною виникнення перитоніту був післяопераційний панкреатит, свідчили клінічні дані та результати повторних оперативних втручань. Суб’єктивні порушення відмічені у 74,8% випадків. Найчастіше хворі скаржилися на біль в епігастральній ділянці, в лівому підребер’ї (57,2%), загальну кволість (49,3%). Протягом  першої - другої доби після операції на фоні амілаземії у 13,5% хворих розвинувся колапс, що є несприятливою прогностичною  ознакою. Парез кишечнику, який проявлявся вздуттям живота був виражений у 66,1% хворих, нудота та блювота у 5,9% хворих. Внаслідок інтоксикації спостерігалися значні порушення гемодинаміки (тахікардія 111±1,1 уд/хв, АТ 104±1,5/69,6±1,9 мм рт.ст.). Високий лейкоцитоз у сполученні з лімфопенією (12,4±1,6%) супроводжував перебіг патологічного процесу у 78,2% випадків. З наростанням важкості перебігу післяопераційного панкреатиту вираженість патологічних змін з боку лабораторних показників підвищувалася.

Гнійні ускладнення встановлено у 4 хворих (7,3%) : у 2 (3,65%) пацієнтів - гнійний панкреонекроз та у двох осіб (3,65%) нагноєна кіста підшлункової залози. Вищевказаний діагноз клінічно встановлено у двох хворих, в інших двох - на аутопсії. Переважно вони скаржилися на біль в надчеревній ділянці та лівому підребер’ї з іррадіацією в ліву лопатку або поперек, загальну кволість. Спостерігалась тахікардія 120±2,3 уд/хв та гектичне підвищення температури до 38-39°С. У випадку розвитку перитоніту в клінічній картині на перше місце виступали симптоми подразнення очеревини, метеоризм, парез тонкої кишки.

У одного хворого (1,8%) з післяопераційним панкреатитом розвинулась поліорганна недостатність, що клінічно проявлялась наростанням ознак інтоксикації зі значним порушенням мікроциркуляції, гіпоксією органів та тканин, ацидозом, наростанням печінково - ниркової недостатності. Були виражені абдомінальні скарги (сильний біль в епігастральній ділянці та в лівому підребер’ї, парез кишки, здуття живота) та підвищений амілазний тест.

Нормальна температура була лише у 16 хворих (29,1%). Підвищення до 38°С було відзначено у 10 хворих (18,2%). Гіпертермія вище 38°С спостерігалася у 29 хворих ( 52,7%).

Білірубінемія спостерігалась у 4 (7,2) хворих з післяопераційним панкреатитом. Визначення її причини виникнення, особливо після оперативних втручань на жовчних шляхах, має певні труднощі та разом з іншими ознаками  може допомогти встановити діагноз післяопераційний панкреатит.

При пальпації живота болючість спостерігалась у 51 хворого (92,7%), напруження м’язів передньої черевної стінки виявлено у 27 хворих (49,1%), позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга був у 33 хворих (60%).

У 4 хворих після операцій на жовчних шляхах з дренуванням холедоху, клінічним проявом післяопераційного панкреатиту було масивне та довготривале жовчовиділення.