СТАН ТА КОРЕКЦІЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ І МОЗКОВОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ДІТЕЙ З ПОРУШЕННЯМИ РИТМУ СЕРЦЯ

Короткий зміст

Під спостереженням перебувало 126 дітей віком 6-17 років, які знаходились на стаціонарному лікуванні в Вінницькій обласній дитячій клінічній лікарні та Військово-медичному центрі Військово-Повітряних Сил України. Діти були розподілені на групи згідно порушень ритму серця з урахуванням віку та статті. Першу групу склали 86 дітей з суправентрикулярними, шлуночковими та політопними екстрасистолами функціонального характеру на фоні діагностованої вегетативної дисфункції, які були розподілені на 2 підгрупи з урахуванням віку: 33 дитини віком 6-11 років (18 хлопчиків і 15 дівчат) та 53 – 12-17 років (18 хлопчиків та 35 дівчат). Другу групу скали 30 дітей з комбінованими аритміями, до яких ввійшли 23 дитини із синдромом WPW та 7 дітей з СУІР-Q. Серед них 10 дітей, віком 6-11 років (7 хлопчиків та 3 дівчини) та 20 дітей у віці 12-17 років (10 хлопчиків та 10 дівчат). Третя група включає  10 дітей 11-16 років (2 хлопчика та 8 дівчат) з міграцією водія ритму серця. Групу контролю становили 22 дитини, що проходили обстеження на базі Київського міського центру вегетативних дисфункцій.

Стан ВНС у дітей з порушеннями ритму серця оцінювали за допомогою комплексу методів. Вегетативну реактивність оцінювали з допомогою КІГ на трьохканальному кардіографі “Bioset - 8000” в ІІ стандартному відведені, використовуючи спеціальний обчислювальний комплекс на  базі ЕОМ ІВМ РС/АТ 468 за спеціальною програмою із застосуванням загальноприйнятих критеріїв оцінки (Р.М.Баєвський і співавт., 1984). Вегетативну реактивність і забезпеченість оцінювали за даними КІГ і кліно-ортостатичної проби (КОП).

Функціональний стан серцево-судинної системи оцінювали за допомогою електрокардіографічного дослідження (ЕКГ), ехокардіографії (ЕхоКГ), холтеровського моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ). При цьому використовували Холтеровську систему моніторування ЕКГ “Cardiospy” (Угорщина, 2005). Аналіз отриманих даних проводився за допомогою компьютерної програми “Cardiospy” з кількісною та якісною оцінкою порушень ритму серця, аналіз варіабельності ритму серця (ВРС). При часовому аналізі ВРС використовували показники статистико-математичного або часового аналізу, що дозволило оцінити його профіль за одну добу і за періодами сну та неспання.

Морфофункціональний стан серця і центральну гемодинаміку вивчали за допомогою ехокардіографії на ультразвуковому апараті “Combison” (модель “320-5”; Австрія).

Стан мозкової гемодинаміки оцінювали за  даними  реоенцефалографії (РеоЕГ), яку виконували на апаратному комплексі „Кардіо+”. Застосовували стандартні фронтомастоїдальні відведення при реєстрації РеоЕГ. Проводили доплерографію екстра- та інтракраніальних судин та вен головного мозку на апараті „Kranzbuhler logitop 5” (Німеччина) з частотою датчиків 8 та 2 Mhz.

Обробку результатів проведених досліджень здійснювали з використанням методів варіаційної статистики. Оцінку достовірності різниць проводили за параметричним t-критерієм Стьюдента. Статистичні розрахунки проводили за спеціальною програмою “Microsoft Excel версія 2003” в автоматичному режимі на комп'ютері типу ІВМ РС/АТ.

При вступі до стаціонару у всіх дітей з порушеннями ритму серця відмічалась поліморфність клінічних симптомів, що охоплювали декілька систем. Так, найбільш частими були скарги цереброастенічного характеру. Головний біль відмічено у 104 (82,5%) дітей, запаморочення – у 67 (69%). Скарги кардіального характеру у вигляді болі в ділянці серця перед’являли також більшість дітей (84,1%). З боку травного каналу (нудота, біль у животі) – у 24 (19%).

Нами відмічені психоемоційні особливості дітей з порушеннями ритму серця у вигляді загальної слабкості, втомлюваності та дратівливості, які спостерігалися у 59 (46,8%) хворих з екстрасистолічними та комбінованими аритміями.

Із супутніх захворювань домінує патологія постави, що виявлена переважно у дітей з екстрасистолічними аритміями (у 69 (80,2% дітей).

При вивченні вегетативного гомеостазу у дітей з екстрасистолічними аритміями за даними КІГ нами встановлено, що він характеризується вихідною амфотонією (39,5%), симпатикотонією (31,4%) та парасимпатикотонією (29,1%).

При проведенні ХМ ЕКГ встановлено, що для більшості (у 50%) дітей з ектопічними активними порушеннями ритму серця характерний нормальний циркадний профіль ЧСС який вказує на стійкість структури добового серцевого ритму. Як бачимо, ригідний циркадний профіль свідчить про вегетативну денервацію ритму серця, тобто – зниження вагосимпатичної регуляції серцевого ритму і переважає у дітей 6-11 років (21,2%), проте як підвищений циркадний профіль ЧСС, який вказує на підвищену чутливість ритму серця до симпатичних впливів більше виражений у дітей старшого віку 12-17 років (37,7%). Зміни параметрів часового аналізу ВРС серця у обстежених дітей характеризувались напруженням обох відділів ВНС з переважним домінуванням симпатичного тонусу. Все це свідчить про значний дисбаланс та значну дисфункцію ВНС з перевагою симпатичних впливів на серцевий ритм, а це, в свою чергу, може бути провокуючим фактором виникнення нових ектопічних вогнищ. Результати ХМ ЕКГ довели симпатикотонію на відміну від КІГ. Виявлені супутні монотопні порушення ритму у даних дітей проявлялись синусовою аритмією (61,6%) та міграцією водія ритму (6,9%), за рахунок порушення вегетативного балансу.

Аналіз результатів ЕхоКГ у дітей з екстрасистолічними порушеннями ритму серця показав наявність малих серцевих аномалій у вигляді аномального прикріплення хорди та пролапса мітрального клапану (53 та 34% відповідно). Релаксаційна та контрактильна функція міокарда у дітей з суправентрикулярними, вентрикулярними та політопними екстрасистолами –  задовільна.  Аналіз показників центральної гемодинаміки показав достовірне зниження УО, УІ з тенденцією до зниження решти волемічних показників у всіх дітей даної групи. Це дає можливість оцінити гемодинаміку як еукінетичну та гіповолемічну. Зниження волемічних показників при симпатикотонії може призводити до порушення дифузії кисню до синусового вузла, що провокує виникнення аритмії. Крім того, сама екстрасистолія сприяє ще більшому погіршенню балансу вегетативних ланок ВНС і тим самим створює передвісники для виявлення нових ектопічних вогнищ, які можуть погіршити вказані гемодинамічні зміни.

Церебральна гемодинаміка за даними РеоЕГ для дітей з екстрасистолічними порушеннями ритму серця супроводжується якісними та кількісними змінами реограм. Якісні зміни реограм показали домінування гіпотонічного типу у дітей з суправентрикулярними та шлуночковими екстрасистолами з обох сторін (47,2 та 45,3% та 65,2 і 43,4% відповідно з лівої та з правої сторони). Серед кількісних змін відмічено зниження еластичності судин крупного калібру у вигляді достовірного збільшення (р<0,05) тривалості анакроти (А) в обох півкулях. Зниження тонусу мілких судин з обох сторін у вигляді зниження Дікр.і відмічалось у дітей з суправентрикулярними та шлуночковими аритміями з обох сторін, проте як і у дітей з політопними – спазм мілких судин з лівої сторони та порушення венозного відтоку (гіпертонус вен) з обох сторін (збільшення Діаст.і). Крім того, у дітей із шлуночковими та політопними екстрасистолами відмічено підвищення сумарного тонусу та зниження еластичності судин (підвищення середніх значень показника A/T). Для дітей з політопними екстрасистолами також характерний гіпотонічний тип з обох сторін (50 та 40% відповідно з ліва та з права). Порушення венозного відтоку відмічено у всіх дітей. Спазм артеріол ми пов’язуємо з реакцією на гіпотонію судин крупного калібру та впливом підвищенного симпатичного відділу ВНС на авторегуляторні механізми головного мозку, що також впливає на підвищений тонус вен. Однак гіпотонія великих судин обумолена гіповолемічним типом центральної гемодинаміки. За результатами УЗДГ екстра- та інтракраніальних судин головного мозку встановлено, що у дітей з різними видами екстрасистолічних аритмій характерне виражене порушення кровотоку по a.vertebralis із зниженням її систолічної та діастолічної швидкостей. Еластичність судин висока (підвищення Sd). Це можна пов’язати з високою специфічністю (Se – 93,2%) та чутливістю (Sp – 94,4%)  супутньої патології постави саме у дітей з екстрасистолічними порушеннями ритму серця, що можна розцінювати як етіологічний чинник вказаних гемодинамічних порушень. Крім того, мають місце особливості інервації хребтової артерії, а саме – симпатичний нерв Франка, який своїми гілками охоплює артерію. Тому, зміни в шейному відділі хребта викликані безпосередньо механічною дією на стінку судини, оскільки еластичність її за даними УЗДГ – висока. Подразнення симпатичних гілок рефлекторно призвело до вегетативних розладів у дітей даної групи у вигляді підвищення симпатичного тонусу на що вказують кореляційні зв’язки зниження систолічної швидкості кровотоку по (Vs) із зниженням основних показників часового домену ХМ ЕКГ, які характеризують стан симпатичного відділу ВНС. Так, Vs корелює із SDNN-і (r=0,34) у дітей з суправентрикулярними екстрасистолами, SDNN – із шлуночковими (r=0,44) та SDNN-i – із політопними (r=0,39). Вегетативна дисфункція в свою чергу може призводити до появи нових ектопічних вогнищ, які сприяють посиленню вегетативних порушень – виникнення порочного кола. Підвищення тонусу a.basillaris пов’язане з  авторегуляторною відповіддю на зміни вегетативного балансу.