ТРАНСПУПИЛЛЯРНАЯ ТЕРМОТЕРАПИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭКСЦИЗИЯ В ПОЭТАПНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С СУБФОВЕОЛЯРНЫМИ НЕОВАСКУЛЯРНЫМИ МЕМБРАНАМИ

Короткий зміст

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилося 172 хворих (178 очей) у віці від 21 до 69 років з діагнозом класична субфовеолярна неоваскулярна мембрана, із них з міопією – 90 хворих (91 око), віковою макулодистрофією – 51 хворий (55 очей), ускладненням центрального хоріоретиніту – 14 пацієнтів (15 очей), ангіоїдними смугами сітківки – 8 пацієнтів (8 очей), ідіопатичними випадками – 9 хворих (9 очей). Строки розвитку СНМ від 1 до 8 місяців. Всі хворі були розділені на дві групи. В першій групі у 164 пацієнтів (169 очей) проводилась транспупілярна термотерапія за стандартною методикою. У другій групі у 9 хворих (9 очей) проведено поетапне лікування, яке полягає в застосуванні транспупілярної термотерапії на першому етапі, з наступним проведенням хірургічної ексцизії. Строк спостереження в обох групах склав від 2 до 3,5 років, в середньому 2,5 роки.

Обстеження починалося зі скарг хворого і збирання анамнезу, після чого проводилось загальноофтальмологічне обстеження: візометрія, кінетична периметрія, офтальмоскопія, тонометрія, а також кольорове фотографування очного дна, флюоресцентна ангіографія очного дна, оптична когерентна томографія сітківки макулярної ділянки. Флюоресцентна ангіографія (ФАГ) проводилась на фундус-камерах «Carl Zeiss FF 450» і «Opton» з цифровою фотокамерою, що дозволяє проводити фотоангіографічні знімки і цифрову обробку матеріалу. Для оптичної когерентної томографії застосовували томограф “Zeiss STRATUS ОСТ Model 3000” з аксіальною розподільчою здатністю 10 мкм, за допомогою якого визначали товщину сітківки макулярної ділянки та товщину субфовеолярної неоваскулярної мембрани. Обстеження хворих проводили в динаміці після лазерного лікування через 1 місяць, 2, 4, 6, 8, 12, 18, 24 місяця. ТТТ здійснювалась з використанням діодного лазеру IRIDIS фірми «QUANTEL MEDICAL» с довжиною хвилі 810 нм. При експозиції лазерного імпульсу 60 секунд енергія випромінювання складала: 150 – 350 мВт для діаметра плями 900 – 1500 мкм, 300 – 550 мВт для діаметра 1550 – 2500 мкм, 600 – 900 мВт для діаметра 2550 – 3000 мкм та у всіх випадках не перевищувала 250 мВт/мм². Методика: діаметр та енергія випромінювання варіювали та підбирались індивідуально залежно від площі СНМ та пігментації очного дна. При округлій формі СНМ площею менше 2,3 мм² використовували безперервний імпульс з експозицією 60 секунд, діаметром плями випромінювання, що перевищував ангіографічні межі СНМ на 200 – 300 мкм. При площі СНМ більше ніж 2,3 мм² та/або неправильній формі мембрана опромінювалась послідовно окремими лазерними імпульсами, причому зона опромінення кожного імпульсу перекривалась наступним імпульсом. Повторні сеанси ТТТ виконувались з урахуванням даних візометрії, флюоресцентної ангіографії та оптичної когерентної томографії з підвищенням потужності випромінювання на 50 мВт.

Поетапне лікування здійснювалось наступним чином: першим етапом виконувалась ТТТ за описаною вище методикою для досягнення часткового або повного припинення гемоперфузії в СНМ. Не раніше ніж через 2 місяці після ТТТ виконувалась хірургічна ексцизія за наступною методикою: стандартним доступом виконувалась трьохпортова задня закрита субтотальна вітректомія під контролем ширококутової системи BIOM. Ретинотомія формувалась склеротомом (20⁰ списовидним ножем) в 1,5 –2 мм темпоральніше фовеа, уникаючи пошкодження ретинальних та хоріоїдальних судин. В подальшому виконувалась гідровідсепаровка сітківки макулярної ділянки. Видалення СНМ виконували за допомогою субретинального цангового пінцету. В подальшому – пневмогідравлічне розправлення сітчастої оболонки стерильним повітрям, тимчасова тампонада вітреальної порожнини перфтордекаліном, бар’єрна діодна ендолазерна коагуляція ретинотомічного отвору, тампонада вітреальної порожнини 10–15 % газоповітряною сумішшю перфторпропану. В післяопераційному періоді хворі знаходились у вимушеному положенні «вниз обличчям» протягом 1–1,5 місяця на фоні стандартної протизапальної терапії.

Видалена СНМ підлягала гістологічному дослідженню. Тканина роздавлювалась на предметному склі та фіксувалась полум’ям вогню з наступною окраскою гематоксиліном та еозином. Дослідження структури видаленої тканини проводили за допомогою світлової мікроскопії при 200-кратному збільшенні.

Статистичний аналіз. Статистичну обробку проводили за допомогою електронного пакету прикладних програм Statistica 6.0 для Windows. Статистична значимість показників перевірялась непараметричним критерієм хі-квадрат та параметричним критерієм Ст’юдента. Для порівняння динаміки змін показників використовували дисперсійний аналіз для повторних вимірювань з наступним використанням критерію Н’юмана-Кейлса. Для оцінки статистичної значимості різниці кількості хворих з позитивним результатом лікування в двох методах лікування використовувався критерій Мак-Немара (c²_М-Н) для пов’язаних груп та розрахунок 95 % довірчого інтервалу, що рекомендовано для досліджень з невеликою кількістю спостережень. Основними статистичними параметрами були: середнє арифметичне значення кожного ряду (М), стандартне відхилення (SD), стандартна помилка (SE), рівень значимості (p), що визначає статистично значимі розбіжності. За умови достовірної вірогідності порівняльних величин (р<0,05) дані виражалися у стверджувальній формі.