Удосконалення пластики пахвинних гриж шляхом застосування методу функціонально-адаптивної фіксації алотрансплантата (клінічно-експериментальне дослідження)

Короткий зміст

У відповідності з метою та завданнями дослідження робота носить клінічно-експериментальний характер.

Дослідження охоплювало 371 хворих на пахвинні грижі, що лікувалися у хірургічних відділеннях № 1, 2 лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці упродовж 2006-2009 рр. (віком від 20 до 65 р. (у середньому 40,52±12,11 р.), серед них чоловіків 360 (97,1%), жінок – 11 (2,9%) та 84 експериментальних тварин.

При виконанні роботи керувалися загальноприйнятими світовими та вітчизняними нормами здійснення досліджень у галузі біології та медицини: основних положень GCP, GLP (1981 р., 1996 р.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 4 квітня 1997 р.), Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964–2000 рр.), Конвенції Ради Європи про охорону хребетних тварин, що використовуються в експериментах та інших наукових цілях від 18.03.1986 р., Директиви ЄЕС № 609 від 24.11.1986 р. і наказу МОЗ України № 66 від 13.02.2006 р.

Критеріями включення у дослідження були первинні пахвинні грижі типів ІІ, ІІІ  та IV за класифікацією Gilbert-Rutkow-Robbins, або типів 2, 3а та 3b за класифікацією Nyhus. У 335 хворих порівнювали ефективність застосування різних методів герніопластики, зокрема, у 241 хворого контрольної групи була виконана пластика грижі за допомогою власних тканин: у 158 хворих (65,6%) – за P.E. Postempski, E. Bassini та E. Schouldice; у 83 хворих (34,4%) – методом Girard-Спасокукоцького зі швом Кімбаровського. У 71 (21,2 %) хворого першої дослідної групи виконана пластика за методом I.L. Lichtenstein із застосуванням проленових лігатур для фіксації алотрансплантата, в окремих випадках використовувалися власні модифікації даного методу (Д. патент України № 11797 UA та № 16687 UA); у 23 (6,9 %) хворих другої дослідної групи – пластика виконувалася із застосуванням розробленого методу функціонально-адаптивної фіксації (ФАФ) алотрансплантата (Д. патент України № 25537 UA), який включає розрахункову адаптацію форми та розмірів останнього до топографо-анатомічних співвідношень пахвинної ділянки конкретного хворого та його еластичну фіксацію – elastic fixation (M.K. Yew, D. Steinberg, 2004) до тканин ложа за допомогою біологічних хірургічних клеїв: фібринового та альбумінового (Д. патент України № 11884 UA та № 27412 UA).

Експериментальна частина виконана на 84 щурах лінії Wistar, з яких у 26 щурів вивчали терміни проростання алотрансплантата фібриновими та колагеновими волокнами, та у 2-х серіях по 29 щурів вивчали динаміку показників локальної і системної протеолітичної, та фібринолітичної активності. В експерименті досліджено морфологічні та патофізіологічні передумови та характеристики виникнення ускладнень і рецидивів гриж після герніопластики, та методів їх профілактики, апробовано методи герніопластики. Для виконання експериментальної частини розроблено пристрій для фіксації піддослідної тварини (щура) (Д. патент України № 25535 UA). У стендовому експерименті розроблені клейові композиції, у порівняльному аспекті здійснено проби на розтягнення та міцність клейових з’єднань.

У роботі застосовані антропометричні, загальноклінічні, біохімічні (визначення показників протеолітичної та фібринолітичної активності та ін.), патоморфологічні методи дослідження, тощо. Обробка отриманих баз даних проводилась методами варіаційної статистики за критеріями W. Gosset (Student), L. Pierson та R. Fisher, багатофакторного дисперсійного аналізу, вирахуванням кореляційно-регресійних зв’язків з використанням програмного пакету Microsoft Excel^® 2003 build 10.6612.6626-SP3. 

При розподілі індивідуумів за антропометричними типами будови тіла визначали distantia xiphoideo-pubica, distantia jugulo-pubica, distantia costarum та distantia spinarum). У жінок суттєво меншими є distantia xiphoideo-pubica, distantia jugulo-pubica (на 8,9% та 8,5% відповідно, P<0,05), а distantia costarum та distantia spinarum – більшими ніж у чоловіків (на 9,7% та 8,1% відповідно, P<0,05). В осіб із брахіморфним типом будови тіла середні величини distantia spinarum склали 36,17±2,88 см, висоти гіпогастрію – 10,98±0,41 см, відстані від лобкового симфізу до spina iliaca anterior superior – 21,19±0,96 см та відстані від лобкового горбика до глибокого пахвинного кільця – 7,63±0,23 см. Distantia spinarum у чоловіків на 17,8% (P<0,01) переважав аналогічний показник жінок даної групи, а також усереднене значення у всій групі хворих. Висота гіпогастрію однакова у пацієнтів обидвох статей (P>0,05).

Distantia spinarum була в середньому на 23,3% меншою у пацієнтів з доліхоморфним типом, ніж з брахіморфними (26,42±1,06 проти 33,94±1,09, P<0,005). При цьому величини висоти гіпогастрію, відстані від лобкового симфізу до spina iliaca anterior superior та від лобкового горбика до внутрішнього пахвинного кільця також переважали у осіб з брахіморфним типом будови тіла (на 21,2%, 27,4% та 23,5% відповідно). У чоловіків вірогідно переважало значення горизонтального індексу живота ніж у жінок (88,94±6,04 проти 74,46±5,01 см, P<0,05). У жінок на 4,5% відповідно більшим був вертикальний індекс (65,43±3,92 проти 62,55±3,97 см). Слід зазначити, що у чоловіків тільки показник горизонтального індексу вірогідно (88,94±6,04 проти 83,87±7,48 см, P<0,05) відрізнявся від усередненого статистичного параметру, що отриманий у всіх обстежуваних осіб.

При аналізі отриманих даних методами описової статистики встановили, що існує досить велика варіабельність статистичного розподілу розмірів – середнє значення означених показників суттєво відрізнялось від показників середнього арифметичного. Важливим розміром, величина якого справляє вплив на ризик виникнення пахвинних гриж є відстань від simphisis pubis до spina iliaca anterior superior. У пацієнтів-чоловіків max – 21,5 см, а min 14,4 см. У жінок max – 23,6 см та min – 16,9 см. Визначення даної величини підтверджує досить високий рівень дисперсності (відмінності у варіаційному ряді досягали 33,5%) та, відповідно, наявність індивідуальних особливостей у будові пахвинної ділянки.

Найбільша відстань від лобкового горбика до внутрішнього пахвинного кільця у жінок та чоловіків була однаковою (8,2 см, 101,3% та 8,1 см, 100%) відповідно), але різниця між мінімальними значеннями даного показника у чоловіків та жінок була більш істотною – 5,6 см (88,8%) та 6,3 см (100%). Довжина пахвинної зв’язки також була різною у жінок та чоловіків. У чоловіків max/min – 17,1/11,0 см, у жінок max/min –18,0/12,9 см (P<0,05). Важливим, на нашу думку, є той факт, що виявлена у чоловіків довжина пахвинної зв’язки суттєво менша ніж у жінок. Таким чином, зв’язка у осіб чоловічої статі коротша та ширша, що, відповідно зумовлює широкий (трикутний) перетин пахвинного каналу та передумови для формування гриж.