ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ПЕРЕБІГУ І ЛІКУВАННЯ СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ У ХВОРИХ З СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНІВ

Короткий опис

Донецький національний медичний університет ім.М.Горького
Міністерство охорони здоров'я України

На правах рукопису

ПОЛА МАКСИМ КИРИЛОВИЧ

УДК 616.12-009.72-085:616.24-007.271-036.12

ÎÑÎÁËÈÂÎÑÒ² Ê˲ͲÊÈ, ÏÅÐÅÁ²ÃÓ ² ˲ÊÓÂÀÍÍß
ÑÒÀÁ²ËÜÍί ÑÒÅÍÎÊÀÐIJ¯ Ó ÕÂÎÐÈÕ Ç ÑÓÏÓÒÍ²Ì ÕÐÎͲ×ÍÈÌ ÎÁÑÒÐÓÊÒÈÂÍÈÌ ÇÀÕÂÎÐÞÂÀÍÍßÌ ËÅÃÅͲÂ

14.01.02 внутрішні хвороби

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Ігнатенко Григорій Анатолійович
член-кореспондент АМН України,
доктор медичних наук, професор

Донецьк 2009

Зміст
стор.

Перелік умовних скорочень...................................................

4

Вступ......................................................................................................

6

Розділ 1. Сучасний стан проблеми сукупної кардіопульмональної патології ішемічної хвороби серця і хронічного обструктивного захворювання легІВ (огляд літератури).....................................................

11

1.1. Клініко-патогенетичні механізми та синдром «взаємного обтяження» сукупної кардіопульмональної патології.................................................................................

13

1.2. Лікування хворих на ішемічну хворобу серця з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів....................................................................................

15

Розділ 2. Матеріал і методи дослідження.......................

35

2.1. Характеристика обстежених хворих.............................

35

2.2. Методи дослідження......................................................

51

РОЗДІЛ 3. клініко-функціональні особливості стану кардіопульмональної системи у хворих на ішемічну хворобу серця з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів........................................

56

3.1. Особливості структурно-функціонального стану серця у хворих різних класів стабільної стенокардії з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів....................................................................................

56

3.2. Особливості стану функції зовнішнього дихання у хворих різних класів стабільної стенокардії з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів.............

66

3.3. Взаємозв’язок ураження серця і легенів у хворих на стабільну стенокардію з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів...............................

72

РОЗДІЛ 4. дифузійна здатність легенів як маркер формування вентиляційних порушень у хворих з серцевою недостатністю при стабільній стенокардії з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів........................................

89

Розділ 5. ефективність лікування стабільної стенокардії у хворих з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів........................................

102

5.1. Обґрунтування диференційованого застосування β-адреноблокаторів у хворих з сукупною кардіопульмональною патологією.......................................

102

5.2. Ефективність використання ліпосомальних препаратів в комплексному лікуванні хворих на стабільну стенокардію з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легенів.........................................................

109

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ........

150

ВИСНОВКИ.............................................................................................

161

Практичні рекомендації............................................................

164

Список використаних ЛІТЕРАТУРНИХ джерел..............

165

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АГ артеріальна гіпертензія
АО альвеолярний об’єм
АТ артеріальний тиск
БАБ β-адреноблокатори
БКК блокатори кальцієвих каналів
ВЕМ велоергометрія
ДДЛШ діастолічна дисфункція лівого шлуночка
ДЗЛ дифузійна здатність легенів
ЕКГ електрокардіографія
ЕхоКГ ехокардіографія
ЖЄЛ життєва ємність легенів
ЗЄЛ загальна ємність легенів
ЗО залишковий об’єм
ЗСЛШд задня стінка ЛШ в діастолу
іАПФ інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
іГКС інгаляційні глюкокортикостероїди
ІХС ішемічна хвороба серця
КДО кінцевий діастолічний об'єм
КДР кінцевий діастолічний розмір
КСО кінцевий систолічний об’єм
КСР кінцевий систолічний розмір
ЛП ліве передсердя
ЛПр розмір лівого передсердя
ЛШ лівий шлуночок
МОШ25% миттєва об’ємна швидкість після видиху 25% ФЖЄЛ
МОШ50% миттєва об’ємна швидкість після видиху 50% ФЖЄЛ
МОШ75% миттєва об’ємна швидкість після видиху 75% ФЖЄЛ
МШПд міжшлуночкова перетинка в діастолу
НПВ нижня порожниста вена
ОФВ1 об’єм форсованого видиху за першу секунду
ПЗРПШ передньо-задній розмір правого шлуночка
ПП праве передсердя
ПШ правий шлуночок
СН серцева недостатність
СОШ25-75% середня об’ємна швидкість в інтервалі між 25% и 75% ФЖЄЛ
СРБ С реактивний білок
СС стабільна стенокардія
ТПСПШ товщина передньої стінки правого шлуночка
УО ударний об'єм
ФВ фракція викиду
ФЖЄЛ форсована життєва ємність легенів
ФЗД функція зонішнього дихання
ФЗЄ функціональна залишкова ємність
ФК функціональний клас
ХОЗЛ хронічне обструктивне захворювання легень
ХСН хронічна серцева недостатність
ЧСС частота серцевих скорочень
DLCO показник дифузійної здатності легенів по оксиду вуглецю
IVRT час ізоволюмічного розслаблення
kW критерій Крускала-Уолліса
m похибка середнього значення
M середнє значення
p критерій достовірності
r коефіцієнт кореляції
Rtot загальний опір дихальних шляхів
Tdec час сповільнення кровотоку раннього діастолічного потоку
ΔS фракція укорочення передньо-заднього розміру ЛШ
χ2 критерій хі-квадрат

ВСТУП
Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є основною причиною смертності населення в індустріально розвинутих державах, в тому числі і в Україні. Поширеність ІХС вже тривалий час утримує лідерство в причинах смертності, інвалідизації та найбільших економічних витрат [9; 71; 155]. Щорічно реєструється понад 500 тис нових випадків цього захворювання [42; 100]. Повсюдно також спостерігається досить помітна тенденція до збільшення захворюваності на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). За даними ВООЗ в світі страждають на ХОЗЛ близько 600 млн. чоловік і захворювання сьогодні займає четверте, а за прогнозами фахівців, до 2020 року воно посяде третє місце в структурі смертності [4; 114; 124; 232].
За результатами низки досліджень ІХС у 30-45% хворих поєднується з ХОЗЛ, до того ж, кількість таких хворих в останні роки невпинно зростає і вони займають понад 50% в структурі смертності [9; 106; 126]. Як ІХС, так і ХОЗЛ дебютують приблизно в одному віці, їх зближують такі спільні фактори ризику, як хронічне запалення, паління, гіподинамія, ожиріння, несприятливі умови навколишнього середовища, чоловіча стать [62; 86].
У хворих з сукупною патологією (ІХС і ХОЗЛ) визначається значна частота не тільки клінічно значимої стенокардії, але й безболісної ішемії міокарду, частота якої наближається до 10-15% [63; 135]. В основі цього явища лежать процеси порушення дифузії кисню [49]. Наявність безболісної ішемії міокарду при сукупній серцево-легеневій патології є прогностично несприятливою ознакою, оскільки в 5-6 разів збільшує частоту раптової смерті [125; 199].
Основними механізмами патогенезу синдрому взаємного обтяження у хворих із поєднаною патологією є зниження імунологічної реактивності з імунорегуляційними порушеннями, гіперкоагуляція зі зниженням фібринолізу, активація симпато-адреналової та ренін-ангіотензинової систем, перекисного окислення ліпідів, що сприяє порушенням мікроциркуляції в легенях та міокарді, вентиляційній, гемодинамічній і тканинній гіпоксії [80].
Виникнення шлуночкових порушень серцевого ритму із-за хронічної міокардіальної ішемії, погіршення дифузії і порушення транспортування кисню, тривале і безконтрольне застосування бета-2 агоністів і бета-адреноблокаторів, значно погіршують прогноз життя хворих з такою сукупною патологією [70; 89]. Між с тим, деякі питання патогенезу, особливості клінічного перебігу і лікування залишаються при даній патології мало дослідженими або не розробленими.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася згідно з основним планом НДР Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом планової наукової теми «Застосування інтервальної нормобаричної гіпокситерапії в комплексному лікуванні моноорганної і поєднаної терапевтичної патології» (№ держ. реєстрації 0108U009884).
Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало підвищення якості діагностики і ефективності лікування стабільної стенокардії (СС) у хворих з супутнім ХОЗЛ. Відповідно до цього було поставлено такі задачі:
1.Визначити особливості структури і функції серця в залежності від функціонального класу стенокардії і серцевої недостатності у хворих на СС з супутнім ХОЗЛ.
2.Вивчити особливості стану зовнішнього дихання (бронхіальної прохідності, швидкісних та об’ємних показників, показників аеродинамічного опору та дифузійної здатності легенів) у хворих з різними класами СС з супутнім ХОЗЛ.
3.Оцінити залежність функції зовнішнього дихання (ФЗД) від систолічного тиску у легеневій артерії, стадії серцевої недостатності (СН) та функціонального класу стенокардії.
4.Визначити роль порушень дифузійної здатності легенів (ДЗЛ) в прогресуванні вентиляційних порушень у хворих на СС з супутнім ХОЗЛ та встановити її взаємозв’язок з СН.
5.Розробити диференційовані підходи до призначення бета-адреноблокаторів хворим на СС з супутнім ХОЗЛ.
6.Оцінити ефективність використання ліпосомальних препаратів в комплексному лікуванні хворих на СС з супутнім ХОЗЛ та визначити їх вплив на функцію серцево-судинної і бронхо-легеневої систем.
Об'єкт дослідження ураження серця та бронхо-легеневого апарату у хворих на СС з супутнім ХОЗЛ.
Предмет дослідження: клінічні ознаки СС і ХОЗЛ, показники електрокардіографічного (ЕКГ), ехокардіографічного (ЕхоКГ), допплерівського, велоергометрічного (ВЕМ) досліджень, добового моніторування ЕКГ і артеріального тиску (АТ), ФЗД, динаміка структурно-функціональних показників серця і ФЗД під впливом медикаментозного лікування сукупної кардіо-пульмональної патології бета-адреноблокаторами (БАБ), інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), блокаторами кальцієвих каналів (БКК), дезагрегантами, нітратами, кораксаном (івабрадіном), діуретиками, антибіотиками, бронхолітиками порівняно з аналогічною терапією з додаванням ліпосомальних препаратів (препарат «Ліпін» та «Ліпофлавон» фірми «Біолек», Харків); порівняльна ефективність терапії з додаванням ліпосомальних препаратів в комплексному лікуванні кардіопульмональної патології.
Методи дослідження: клінічні (розпит, безпосереднє фізичне обстеження, вимір АТ, частоти серцевих скорочень, частоти дихальних рухів); інструментальні (ЕКГ, ЕхоКГ, допплерографія, ВЕМ, спірографія, бодіплетизмографія, визначення ДЗЛ, фармакологічний тест з анаприліном, добове холтерівське моніторування ЕКГ і АТ); комп'ютерний аналіз отриманих показників.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено особливості взаємозв’язку структурно-функціонального стану серця і ФЗД у хворих різних класів СС з супутнім ХОЗЛ, визначено роль порушень ДЗЛ як маркера формування вентиляційних порушень у хворих на СН при СС з супутнім ХОЗЛ. Вдосконалено методику проведення фармакологічного тесту для диференційованого застосування БАБ у хворих з сукупною кардіопульмональною патологією. Вперше застосовано методику внутрішньовенного уведення ліпосомальних препаратів для оптимізації показників функції серця і легенів у хворих на СС з супутнім ХОЗЛ. Вперше оцінено ефективність лікування сукупної кардіопульмональної патології на тлі використання ліпосомальних препаратів у хворих на СС з супутнім ХОЗЛ. Вперше визначено вплив ліпосомальних препаратів на показники зовнішнього дихання і структурно-функціональний стан серця при поєднаній кардіопульмональній патології.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено диференційовані підходи щодо призначення БАБ хворим з сукупною кардіопульмональною патологією за допомогою гострого тесту з анапріліном і моніторування динаміки показників ФЗД під його впливом. Обґрунтовано доцільність схеми раціонального застосування ліпосомальних препаратів в комплексному лікуванні хворих на СС з сукупним ХОЗЛ.
Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання, Донецької обласної клінічної лікарні професійних захворювань, інституту невідкладної і відновної хірургії ім.В.К.Гусака АМН України, відділення кардіології, функціональної діагностики і терапії учбово-науково-лікувального комплексу «Університетська клініка» Донецького національного медичного університету ім.М.Горького, а також у педагогічний процес Донецького, Харківського, Луганського медичних університетів.
Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в одержані результати досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні хворих на СС з супутнім ХОЗЛ, аналізі архівного матеріалу. Автором проведено клінічне, лабораторне, ЕКГ, ВЕМ, ЕхоКГ дослідження з допплерівським аналізом, бодіплетизмографічне дослідження, холтерівське моніторування ЕКГ і АТ. Дисертант самостійно проводив фармакологічний тест з анаприліном для диференційованого призначення БАБ. Самостійно оцінював ефективність лікування сукупної патології з використанням ліпосомальних препаратів. Здобувач самостійно виконав статистичну обробку отриманих результатів, на підставі якої зробив відповідні висновки і впровадив їх в практику лікувальних установ і педагогічний процес вузів. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр пропедевтичної терапії і клінічної кардіології, пропедевтики внутрішніх хвороб, кафедри внутрішньої медицини №1, 2 і 3, кафедри загальної практики сімейної медицини Донецького національного медичного університету ім.М.Горького. Основні положення дисертаційної роботи обговорено на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології і ревматології» (Вінниця, 2007), XXX з’їзді Польського національного товариства пульмонологів і алергологів (Катовіце, 2008), на 70-ій та 71-ій міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації» (Донецьк, 2008, 2009).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт, з них 3 в журналах, 5 статей у збірниках наукових праць, 4роботи у матеріалах наукових форумів. 7 робіт опубліковано у рекомендованих фахових виданнях ВАК України, серед них 3 роботи виконано здобувачем самостійно.
Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 191 сторінці тексту і складається зі вступу, 5 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 248 найменувань (131 кирилицею і 117 латиницею). Роботу ілюстровано 42таблицями і 19 рисунками.

Список літератури

ВИСНОВКИ

В дисертації надано теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення наукового завдання на підставі клініко-функціональних досліджень визначено особливості клінічних проявів стенокардії напруги на тлі хронічної обструктивної хвороби легенів, визначено особливості структури і функції серця і легенів, оцінено залежність показників ФЗД від структурно-функціональних показників серцево-судинної системи, визначено роль дифузійної здатності легенів при такій сукупній патології, розроблено диференційований принцип призначення бета-адреноблокаторів, обґрунтовано доцільність і оцінено ефективність використання ліпосомальних препаратів в комплексному лікуванні такої категорії хворих.
1.У хворих на СС з супутнім ХОЗЛ наявний синдром діастолічної дисфункції та легеневої гіпертензії, який проявляється збільшенням кінцево-діастолічного розміру ПШ, потовщенням стінки ПШ, зменшенням ФВ, зниженням пікової швидкості ранньодіастолічного наповнення, збільшенням пікової швидкості пізньодіастолічного наповнення, зниження співвідношення Е/А та збільшенням показників часу ізоволюмічного розслаблення. Із прогресуванням СН спостерігається як погіршення скорочувальної здатності ЛШ, так і ріст його діастолічного опору.
2.Показники ФЗД у хворих з різними класами СС з супутнім ХОЗЛ характеризуються зростанням від класу до класу стенокардії тяжкості респіраторних розладів з формуванням прогресивних обструктивних і змішаних вентиляційни порушень, про що свідчить статистично достовірна динаміка відповідних показників бронхіальної прохідності (насамперед, ОФВ1), швидкісних показників (особливо на рівні великих бронхів МОШ25%), об’ємних показників (ЖЄЛ, ЗЄЛ, АО), показників аеродинамічного опору (Rtot) та ДЗЛ (показник DLCO).
3.Одним з факорів прогресування легеневої патології є підвищений тиск у легеневії артерії, що визначається зменшенням ОФВ1, про що свідчать встановлені зворотні кореляційні взаємозв’язки як у відносних (r=0,59, р=0,001) так і абсолютних (r=0,42, р=0,011) одиницях. Пацієнти з більш тяжким ФК СН за класифікацією NYHA мають знижені ЖЄЛ, ЗЄЛ і АО, тоді як зростання ФК СН призводить до збільшення показників ЗО і ФЗЄ. Між швидкісними показниками також встановлено переважно зворотній кореляційний взаємозв’язок. Як між швидкісними показниками, так і показниками ДЗЛ встановлені переважно зворотні кореляційні взаємозв’язки з стадією СН. У пацієнтів з більш високим ФК СС спостерігається тенденція до погіршення ФЗД, що проявляється перш за все у зниження ОФВ1 і DLCO і збільшенні ФЗЄ і ЗО. Показники прохідності на рівні бронхів різних калібрів практично не змінюються.
4.У хворих на СС з супутнім ХОЗЛ спостерігається нормальні чи умовно знижені показники DLCO, які закономірно зменшуються з зростаннім ФК СН, що проявляється також і іншими змінами показників ФЗД, а тому можуть служити маркером вентиляційних порушень у такої категорії хворих і монітором ефективності лікувальних заходів сукупної кардіопульмональної патології.
5.Диференційний підхід до призначення β-адреноблокаторів включає проведення гострого тесту з сублінгвальним прийомом 40мг анаприліну з подальшим визначенням показників ФЗД.
При наявності ознак порушення бронхопровідності і значеннях об’єму форсованого видиху за першу секунду <80% від початкових значень і/або двократне збільшення аеродинамічного опору дихальних шляхів призначення β -адреноблокаторів є протипоказаним.
При значеннях об’єму форсованого видиху за першу секунду в межах від 80 до 95%, і рівню аеродинамічного опору дихальних шляхів, що після проби не перевищував норму на 50%, незалежно від вихідних даних, хворим доцільно призначати кардіоселективні β-адреноблокатори в мінімальних дозах на тлі ретельного контролю показників зовнішнього дихання, які відбивають стан бронхопровідності.
При відсутності ознак порушення бронхопровідності хворим доцільно призначення кардіоселективних β-адреноблокаторів в звичайних терапевтичних дозах.
6.Застосування ліпосомальних засобів в комплексному лікуванні хворих на сукупну кардіопульмональну патологію сприяло оптимізації структурно-функціональних показників правих відділів серця, скорочувальної здатності ЛШ, розмірів ПП, а також ЛП і ЛШ. Таке лікування виявило значні позитивні зміни з боку швидкісних (ОФВ1, МОШ25%, МОШ50%) і об’ємних показників (ЖЄЛ, АО), а також ДЗЛ і показника аеродинамічного опору дихальних шляхів на відміну від традиційних методів лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Всім хворим на СН з супутньім ХОЗЛ доцільним є проведення комплексу клінічних, ехокардіографічних, допплерографічних, функціональних і фармакологічних досліджень для встановлення наявності і ступеня важкості структурно-функціональних порушень з боку серця і легенів.
2.Гострий дихальний тест з сублінгвальним вживанням 40 мг анапріліну здатний визначити диференційований підхід до вживання БАБ у хворих ІХС з супутнім ХОЗЛ або ж установити високий потенційний ризик призначення препаратів цієї групи (що обумовлює призначення івабрадіну).
3.Додавання до медикаментозної терапії ліпосомальних препаратів у хворих з сукупною кардіопульмональною патологією доцільно для зменшення частоти нападів стенокардії, покращення структури і функції правих відділів серця, глобальної скорочувальної здатності міокарда ЛШ, гальмування ремоделювання порожнин серця, поліпшення швидкісних і об’ємних показників дихання, а також дифузійної здатності легенів і показника аеродинамічного опору дихальних шляхів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авдеев С. Н. Обострение хронической обструктивной болезни легких: современные подходы к диагностике и лечению / С. Н. Авдеев // Терапевтический архив. 2004, Т. 76. №11. С. 4350.
2. Авдеев С. Н. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардио-пульмонологические взаимоотношения / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова // Сердце. 2006. №6. С. 305309.
3. Авдеев С. Н. Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких с острой дыхательной недостаточностью / С. Н. Авдеев // Сonsilium Medicum. 2006. №8. С. 38.
4. Авдеев С. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание / С. Н. Авдеев // Пульмонология. 2007. №2. С. 104116.
5. Авдеев С. Н. ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания: механизмы ассоциации / С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова // Пульмонология. 2008. №1. С. 513.
6. Àâäååâà Å. Â. Ôàêòîðû ðèñêà ÈÁÑ è ïîêàçàòåëè ëèïèäíîãî îáìåíà ïðè êàðäèîðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèÿõ / Å. Â. Àâäååâà, Å. À. Êîâàëüñêàÿ, Î. Ã. Âîñòðèêîâà // Êëèí. ìåäèöèíà. 2000. ¹ 3. Ñ. 2528.
7. Амосова Е. Н. Клиническая кардиология / Е. Н. Амосова. К.: Здоров'я, Т. 2. 2002. 992 с.
8. Амосова Е. Н. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента / Е. Н. Амосова // Український кардіологічний журнал. 2005. №2. С. 812.
9. Амосова Е. Н. Внутренняя медицина / Е. Н. Амосова, О. Я. Бабак // К.: Фундаментальный ученик. 2008. Т. 1. 1064 с.
10. Аритмогенна кардіоміопатія патогенетичні аспекти (частина 1) / В. К. Гринь, О. І. Бассов, Н. В. Сергієно, І. Б. Поваляєва // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2008. №1. С. 118124.
11. Айсанов З. Р. Терапия хронической обструктивной болезни легких у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией / З. Р. Айсанов, Е. Н. Калманова // Справочник поликлинического врача. 2008. №3. С. 4448.
12. Аксенова Т. А. Перекисное окисление липидов при гипертонической болезни в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Т. А. Аксенова, Ю. В. Пархоменко, В. В. Горбунов // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. №8. С. 1719.
13. Алгоритм ведения больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести // Consilium medicum. 2004. Т. 6. №4. С. 1214.
14. Аронов А. М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе / А. М. Аронов, М. Г. Бубнова, Г. В. Погосова Г.В. // Кардіологія. 2006. №6. С. 8699.
15. Артериальная гипертония при хронических обструктивных заболеваниях легких / В. С. Задионченко, Т. В. Адашев, Е. В. Шилова, А. А. Свиридов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. №4. С. 3437.
16. Бабицкая С. В. Инкапсулирование доксорубицина в липосомы, содержащие фосфатидилэтанол. Влияние на токсичность и накопление антибиотика в миокарде / С. В. Бабицкая, М. В. Жукова, М. А. Кисель // Химико-фармакологический журнал. 2006. № 3. С. 3638.
17. Багрий А. Э. Ишемическая болезнь сердца. Современные подходы к лечению / А. Э. Багрий, А. И. Дядык. Донецк, 2006. 68 с.
18. Барбараш О. Л. Клиническое применение квадроприла у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / О. Л. Барбараш, С. А. Смакотина, Н. В. Кондрикова // Российский кардиологический журнал. 2006. № 6. С. 4649.
19. Барбараш О. Л. Клиническое применение спираприла у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / О. Л. Барбараш, С. А. Смакотина, Н. В. Кондрикова // Кардіологія. 2006. №8. С.1417.
20. Басанець А. В. Визначення дифузійної здатності альвеоло6капілярної мембрани як біомаркера ранніх ознак функціональних порушень у хворих на пневмоконіоз від впливу вугільного пилу / А. В. Басанець, Т. А. Остапенко // Український пульмонологічний журнал. 2007. №1. С.4144.
21. Бельский А. С. Хроническая обструктивная болезнь легких / А. С. Бельский // Справочник поликлинического врача. 2008. №1. С. 1618.
22. Бельский А. С. Реабилитация в пульмонологии / А. С. Бельский // Справочник поликлинического врача. 2008. №2. С. 4852.
23. Березин А. Е. Обзор современных клинических рекомендаций по лечению при стабильной стенокардии, основанных на принципах доказательной медицины: различные мнения и аргументы/ А. Е. Березин //Український медичний часопис.2006.№ 6. С. 914.
24. Бойко Д. М. Сучасні погляди на терапію хронічних обструктивних захворювань легень у поєднанні з ессенціальною гіпертонічною хворобою / Д. М. Бойко // Практична медицина. 2006. №5. С. 3238.
25. Боровков Н. Н. Клинико-функциональные особенности состояния сердца у больных стабильной стенокардией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких / Н. Н. Боровков, Н. Ю. Григорьева // Терапевтический архив. 2006. №12. С. 2427.
26. Бородина М. А. Возможности современных реабилитационных технологий при хронической обструктивной болезни легких с легочной гипертензией / М. А. Бородина // Вестник восстановительной медицины. 2007. №3. С. 6973.
27. Бродская О. Н. Противовоспалительные эффекты лекарственных препаратов и модификация течения ХОЗЛ / О. Н. Бродская // Лечебное дело. 2008. №2. С. 6468.
28. Бугаенко В. Безболевая ишемия миокарда / В. Бугаенко // Ліки України. 2005. №3. С. 7478.
29. Бугаенко В. Частота выявления безболевой ишемии миокарда / В. Бугаенко // Ліки України. 2005. №4. С. 7379.
30. Вавилова Н. Н. Эргоспирометрические критерии течения хронического обструктивного заболевания легких / Н. Н. Вавилова, Е. В. Колотова // Пульмонология. 2006. №7. С. 8185.
31. Âàòóòèí Í. Ò. Èíôåêöèÿ êàê ôàêòîð ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà è åãî îñëîæíåíèé / Í. Ò. Âàòóòèí, Â. À. ×óïèíà // Êàð­äèîëîãèÿ. 2000. ¹2. Ñ. 6471.
32. Вермель А. Е. Кардиальный синдром Х / А. Е. Вермель // Клиническая медицина. 2006. №6. С. 58.
33. Гельцер Б. И. Значение функциональных проб в исследовании ригидности артериальной стенки у больных ХОЗЛ / Б. И. Гельцер, Т. А. Бродская, В. А. Невзорова // Клиническая медицина. 2008. №4. С.3539.
34. Гельцер Б. И. Результаты исследования центрального артериального давления у больных ХОЗЛ / Б. И. Гельцер, Т. А. Бродская // Терапевтический архив. 2008. №.8. С. 1519.
35. Гельцер Б. И. Артериальная ригидность и хроническая обструктивная болезнь легких: патофизиологические взаимосвязи и клиническое значение / Б. И. Гельцер, Т.А. Бродская, В. А. Невзорова // Терапевтический архив. 2008. №11. С. 8994.
36. Гиріна О. М. Хронічне обструктивне захворювання легень: клініка, діагностика, оптимізація лікування в практиці сімейного лікаря / О. М. Гиріна, С. О. Ведичко, Л. Д. Вітик // Сімейна медицина. 2004. №3. С. 9697.
37. Гусев Д. Е. Роль С-реактивного белка и других маркеров острой фазы воспаления при атеросклерозе / Д. Е. Гусев, Е. Г. Пономарь // Клиническая медицина. 2006. №5. С. 2529.
38. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Основные положения рекомендаций Европейского кардиологического общества, 2006. Часть I. // Серце і судини. 2007. № 1. С. 1429.
39. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Основные положения рекомендаций Европейского кардиологического общества, 2006. Часть II. // Серце і судини. 2007. № 2. С. 1738.
40. Дісліпідемії: діагностика, профілактика та лікування. Методичні рекомендації робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС та робочої групи з проблем метаболічного синдрому, діабету та серцево-судинних захворювань Українського наукового товариства кардіологів. Київ, 2007. 56 с.
41. Дворецкий Л. И. Пожилой больной ХОЗЛ: стратегия и тактика бронхолитической терапии / Л. И. Дворецкий // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2006. №4. С. 1316.
42. Дзяк Г. В. Эффективность ивабрадина у пациентов с кардиореспираторной патологией / Г. В. Дзяк // Укр. Пульмонологычний журнал. 2008. №3 [Додаток]. С. 5555.
43. Дядык А. И. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. Современные подходы к лечению пациентов, перенесших инфаркт миокарда / А. И. Дядык, А. Э. Багрий. Донецк, 2003. 41 с.
44. Дядык А. И. Хроническая сердечная недостаточность / А. И. Дядык, А. Э. Багрий. - Д.: «Регион», 2005. 552 с.
45. Дядык А. И. Артериальные гипертензии в современной клинической практике / А. И. Дядык, А. Э. Багрий. Д.: Норд-Пресс, 2006. 322 с.
46. Житинська А. Л. Аспекти диференційної діагностики ХОЗЛ /А. Л. Житинська, А. А. Пилипенко // Нова медицина. 2005. №1. С. 3439.
47. Зайкина Е. В. Возможности первичной диагностики ХОБЛ и эффективность длительной бронхолитической терапии в амбулаторних условиях / Е. В. Зайкина, Д. Р. Ракита // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2007. №4. С. 2730.
48. Зотов Д. Д. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии / Д. Д. Зотов, А. В. Гротова. СПб.: Фолиант, 2002. 118 с.
49. Игнатенко Г. А. Влияние интервальной нормобарической гипокситерапии на показатели DLCO у больных со стабильной стенокардией и хроническим обструктивным бронхитом / Г. А. Игнатенко, И. В. Мухин, М. К. Пола // Сб. статей «Питання експериментальної та клінічної медицини. 2007. Вип. 13. Т.2. С.8993.
50. Ингаляционные бронходилататоры при лечении ХОЗЛ у лиц пожилого и старческого возраста / О. В. Макарова, Е. В. Мозжухина, В. Е. Ноников, Н. Г. Воробьева // Клиническая геронтология. 2008. №6. С. 5356.
51. Исследование функции внешнего дыхания / В. Л. Баранов, И. Г. Куренкова, В. А. Казанцев, М. А. Харитонов. Санкт Петербург: Элби Санкт Петербург, 2002. 302 с.
52. Исследование препарата Антифронт у метеозависимых больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких и артериальной гипертензией / Н. Д. Чухренко, О. Е. Козлова, Л. А. Кийко, О. В. Адагамова // Теорія практика сімейної медицини. 2007. № 3. С. 8183.
53. Ішемічна хвороба серця стенокардія. За ред. О.І. Дядика. Д.: Регіон, 2005. 134 с.
54. ²øåì³÷íà õâîðîáà ñåðöÿ ó õâîðèõ íà õðîí³÷íå îáñòðóêòèâíå çàõâîðþâàííÿ ëåãåíü: äåÿê³ îñîáëèâîñò³ êë³í³êè òà ìîðôîôóíêöþíàëüíîãî ñòàíó ì³îêàðäó çà äàíèìè ðåòðîñïåêòèâíîãî àíàë³çó / Ê. Ì. Àìîñîâà, Ë. Ô. Êîíîïëüîâà, Ä. Ø. ѳ÷³íàâà, Ã. Â. Êðè÷èíñüêà // Óêð. ïóëüìîí. æóðíàë. 2008. ¹1. Ñ. 911.
55. Калачев А. Г. Использование длительных гипоксических тренировок для вторичной профилактики ишемической болезни сердца / А. Г. Калачев, С. А. Ельчанинова, А. Г. Филиппова // Вестник аритмологии. 2004. №35, [Приложение С]. С. 3031.
56. Кароли Н. А. Индекс повреждения миокарда CIIS и смертность пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Н. А. Кароли, А. П. Ребров // Российский кардиологический журнал. 2008. №9. С. 4851.
57. Киселев В. О. Гемостазиологические аспекты адаптационной гипокситерапии больных ИБС в связи с операцией аорто-коронарного шунтирования / В. О. Киселев, Ю. К. Подоксенов, Ю. С. Свирко и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001. №2. С. 5659.
58. Клестер Е. Б. Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца / Е. Б. Клестер, Я. Н. Шойхет // Терапевтический архив. 2008. №9. С. 1317
59. Климовицкий В. Г. Применение математической статистики в медико-биологических исследованиях / В. Г. Климовицкий, А. В. Колодежный, Н. А. Вертило // Донеччина. 2004. 216 с.
60. Козачок И. Н. ХОЗЛ: современный взгляд на клинику, диагностику, лечение / И. Н. Козачок, Н. А. Селюк, С. А. Бычкова // Рациональная фармакотерапия. 2007. №4. С. 5661.
61. Êîçëîâà Ë. È. Õðîíè÷åñêèå îáñòðóêòèâíûå çàáîëåâà­íèÿ ëåãêèõ è èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà: íåêîòî­ðûå àñïåêòû ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè / Ë. È. Êîçëîâà // Ïóëü­ìîíîëîãèÿ. 2001. ¹ 2. Ñ. 912.
62. Êîçëîâà Ë. È. Õðîíè÷åñ­êèå îáñòðóêòèâíûå áîëåçíè ëåãêèõ ó áîëüíûõ ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà: 15-ëåòíåå íàáëþäåíèå / Ë. È. Êîçëîâà, Ð. Â. Áóçóíîâ, À. Ã. ×ó÷àëèí // Òåðàïåâò. àðõèâ. 2001. ¹ 3. Ñ. 2732.
63. Êîëîìèåö Â. Â. Èñïîëüçîâàíèå áëîêàòîðà áåòà-àäðåíîðåöåïòîðîâ íåáèëåòà (íåáèâîëîëà) â ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà â ñî÷åòàíèè ñ õðîíè÷åñêèì îáñòðóêòèâíûì áðîíõèòîì / Â. Â. Êîëîìèåö, Ñ. Í. Òþðèíà // Óêð. Ìåäè÷íèé ÷àñîïèñ. 2002. ¹1. Ñ.126129.
64. Консенсус щодо застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту при серцево-судинних захворюваннях // Український кардіологічний журнал. 2005. №1 [Додаток]. С. 216228.
65. Корж А. Н. Сердечно-сосудистая патология у больных хроническим обструктивным заболеванием легких / А. Н. Корж // Международный медицинский журнал. 2008. №2. С. 4146.
66. Коркушко О. В. Особливості реакції дихання на гіпоксію при старінні / О. В. Коркушко, Л. А. Іванов, М. Д. Чеботарьов // Фізіологічний журнал. 2003, Т. 49. № 3. С. 6369.
67. Краснова Ю. Н. Диагностика и лечение ХОЗЛ: стандарты и реальность / Ю. Н. Краснова, А. А. Дзизинский // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. №2. С. 6062.
68. Êðèâåíêî Â. È. Ìîðôîôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì îáñòðóêòèâíûì áðîíõèòîì: Ç6. íàóê. Ñòàòåé / Â. È. Êðèâåíêî // Âèï. 6. Çàïîð³ææÿ, 2000. Ñ. 207214.
69. Кубышева Н. И. Системное воспаление: перспектива исследований, диагностики, лечения ХОЗЛ / Н. И. Кубышева, Л. Б. Постникова // Клиническая геронтология. 2007, Т. 13. №7. С. 5056.
70. Лазебник Л. Б. Особенности фармакотерапии сочетанной патологии у больных с ХОЗЛ / Л. Б. Лазебник, З.Ф. Михайлова // Consilium medicum. 2005. №16. С. 9961000.
71. Лутай М. І. Захворюваність і смертність від хвороб системи кровообігу в Україні: поточні проблеми і перспективи / М. І. Лутай, А. П. Дорогий // Нова медицина. 2002. № 3. С. 1821.
72. Люсов В. А. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма сердца / В. А. Люсов, С. Н. Молчанов // Российский кардиологический журнал. 2008. №6. С. 8185.
73. Мазур Н. А. Клиническая фармакология нитратов и их эффективность / Н. А. Мазур // Кардиология. 2006. №8. С. 5561.
74. Мітченко О. І. Дісліпідемії: діагностика, профілактика та лікування / О. І. Мітченко, М. І. Лутай. Київ, 2007. 55 с.
75. Маколкин В. И. Возможность применения β-адреноблокаторов при сердечно-сосудистых заболеваниях, сочетающихся с болезнями легких / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, И. В. Литвинова // Терапевтический архив. 2008. № 8. С. 8689.
76. Мостовой Ю. М. Хроническое обструктивное заболевание легких. Полемические размышления / Ю. М. Мостовой // Doctor. 2004. №4. С. 8688.
77. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ êîððåêöèÿ áåçáî­ëåâîé èøåìèè ìèîêàðäà ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè îáñòðóêòèâíûìè çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ / À. Â. Ìàíöóðîâà, À. À. Ñâèðèäîâ, Ç. Î. Ãðèíåâà, Â. Ñ. Çàäèîí÷åíêî B.C. // Ðîñ. êàðäèîë. æóðí. 2000. ¹ 3. Ñ. 811.
78. Натрийуретические пептиды (гормоны) в современной кардиологии: от теории к практике / А. И. Дядык, А. Э. Багрий, А. С. Воробьев и др. // Ліки України. 2008. №2. С. 5665.
79. Ноников В. Е. ХОЗЛ: терапия при стабильном течении / В. Е. Ноников// Справочник поликлинического врача. 2006. №1. С. 3842.
80. Нєйко Є. М. Механізми виникнення дисфункції міокарда у хворих на хронічний обструктивний синдром / Є. М. Нєйко, І. В. Кожевнікова, Р. І. Яцишин // Архів клінічної медицини. 2004. №2(6). С. 2932.
81. Овчаренко С. И. Ис­пользование кардиоселективного β-адреноблокатора ме­топролола сукцината у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и бронхообструктивным синдромом / С. И. Овчаренко, И. В. Литвинова, В. И. Маколкин // Клиническая фармакология и терапия. 2006. № 4 (15). С. 4346.
82. Овчаренко С. И. Ис­пользование кардиоселективных β-адреноблокаторов у пациентов с артериальной гипертонией и/или ИБС с со­путствующим бронхообструктивным синдромом / С. И. Овчаренко, И. В. Литвинова, В. И. Маколкин // Терапевтический арх