КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК І СИСТЕМНУ СКЛЕРОДЕРМІЮ ТА СПОСОБИ ЇЇ МЕТАБОЛІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

ДРОГОМЕРЕЦЬКА Оксана Ігорівна

УДК 616.12+616.5-002.525.2+616.5-004

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК І СИСТЕМНУ СКЛЕРОДЕРМІЮ ТА СПОСОБИ ЇЇ МЕТАБОЛІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ

14.01.02 внутрішні хвороби

Наукова робота на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
ЯЦИШИН Роман Іванович
доктор медичних наук, професор

Івано Франківськ 2009

ЗМІСТ

РОЗДІЛ

СТ.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ................................................................

5

ВСТУП......................................................................................................................

7

РОЗДІЛ 1

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ....................................................................

14

1.1.

Епідеміологія системної склеродермії, системного червоного вовчака та поширеність ураження серця при них..........................

14

1.2.

Механізми розвитку діастолічної дисфункції міокарда та її роль у виникненні синдрому хронічної серцевої недостатності

16

1.3.

Особливості ураження серця та формування діастолічної серцевої недостатності при системній склеродермії та системному червоному вовчаку

23

1.4.

Клінічна картина та діагностика кардіальних уражень, що зумовлюють розвиток хронічної серцевої недостатності при системній склеродермії та системному червоному вовчаку..

32

1.5.

Лікування системного червоного вовчака, системної склеродермії та серцевої недостатності на їх фоні.

37

РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ..........................

49

2.1.

Характеристика хворих на системну склеродермію та системний червоний вовчак і досліджуваного лікувального комплексу...

49

2.1.1.

Клінічна характеристика досліджуваних груп хворих на системну склеродермію та системний червоний вовчак...

49

2.1.2.

Схеми застосування лікувальних комплексів обстеженим
хворим на системну склеродермію та системний червоний вовчак із хронічною серцевою недостатністю

59

2.2.

Комплекс використаних методів при обстеженні хворих на системну склеродермію та системний червоний вовчак...

62

2.2.1.

Методи клініко-функціонального обстеження...

62

2.2.2.

Визначення стану перекисного окислення ліпідів.

66

2.2.3.

Методи оцінки активності ферментів антиоксидантної системи.

66

2.2.4.

Визначення вмісту фактора некрозу пухлини-α, трансформуючого фактора росту-1ß та антитіл до кардіоліпіну IgА, IgМ, IgG у сироватці хворих на системну склеродермію та системний червоний вовчак

67

2.2.5.

Методи рандомізації хворих та статистично-комп’ютерної
обробки результатів дослідження

70

2.2.6.

Забезпечення вимог біоетики...

70

РОЗДІЛ 3

КЛІНІКО-СИНДРОМОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА
ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА СИСТЕМНУ СКЛЕРОДЕРМІЮ ТА СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК.......................................

72

3.1.

Клініко-функціональні особливості патології серця у хворих на системну склеродермію та системний червоний вовчак..........

72

3.2.

Стан антиоксидантних систем організму у хворих на хронічну серцеву недостатність на тлі системної склеродермії та системного червоного вовчака.

87

3.3.

Стан процесів перекисного окислення ліпідів у хворих на хронічну серцеву недостатність на тлі системної склеродермії та системного червоного вовчака.

92

3.4.

Зміни цитокінового профілю та рівня антикардіоліпінових
антитіл у хворих на хронічну серцеву недостатність на тлі системної склеродермії та системного червоного вовчака

98

3.5.

Взаємозв’язок між продукцією цитокінів різного класу серед хворих на хронічну серцеву недостатність на тлі системної склеродермії та системного червоного вовчака..

105

РОЗДІЛ 4

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНІ ПІДХОДИ ДО МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА СИСТЕМНУ СКЛЕРОДЕРМІЮ ТА СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК............................................................................................

112

4.1.

Оцінка терапевтичної ефективності стандартної для лікування системного червоного вовчака та системної склеродермії терапії в пацієнтів із серцевою недостатністю...

113

4.2.

Ефективність застосування кардонату в лікуванні серцевої недостатності при системній склеродермії та системному червоному вовчаку.............................................................................

119

4.3.

Ефективність застосування корвітину та кверцетину в лікуванні серцевої недостатності при системній склеродермії та системному червоному вовчаку.......................................................

131

4.4.

Оцінка ефективності поєднаного застосування препаратів кверцетину та кардонату в лікуванні серцевої недостатності при системній склеродермії та системному червоному вовчаку................................................................................................

144

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ..

157

ВИСНОВКИ.............................................................................................................

175

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ..........................................................................

178

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ............................................................

179

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АКА антикардіоліпінові антитіла
АОЗ антиоксидантний захист
АОС антиоксидантна система
АТ артеріальний тиск
ГКС глюкокортикостероїди
ДД діастолічна дисфункція
ДЗСТ дифузні захворювання сполучної тканини
ДК дієновий кон’югат
ДСН діастолічна серцева недостатність
ДТМК діастолічний трансмітральний кровотік
ЕКГ електрокардіографія
ЕхоКС ехокардіоскопія
ІЛ інтерлейкін
КДО кінцевий діастолічний об’єм
КДР кінцевий діастолічний розмір
КДТ кінцевий діастолічний тиск
КДТ/КДО індекс жорсткості міокарда
КСО кінцевий систолічний об’єм
ЛГ легенева гіпертензія
ЛП ліве передсердя
ЛШ лівий шлуночок
МА малоновий альдегід
НПЗС нестероїдні протизапальні середники
ПМП протималярійні препарати
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
СН серцева недостатність
CСД ситемна склеродермія
СЧВ системний червоний вовчак
ТЗСЛШ товщина задньої стінки лівого шлуночка
ТМШП товщина міжшлуночкової перегородки
Тф насиченість трансферину залізом
ТФР трансформуючий фактор росту
УО ударний об’єм
ФВ фракція викиду
ФНП фактор некрозу пухлини
ХСН хронічна серцева недостатність
Цп церулоплазмін

ВСТУП

Актуальність проблеми.
Дифузні захворювання сполучної тканини (ДЗСТ), представниками яких є системний червоний вовчак (СЧВ) та системна склеродермія (ССД), є важливою медико-соціальною проблемою сучасної медицини, що аргументується їх поширенням, тенденцією до помолодіння і зростанням показників тимчасової та стійкої втрати працездатності [47, 93].
Упродовж останніх років спостерігається виражена тенденція до зростання захворюваності на ДЗСТ. Так, поширеність СЧВ становить від 17 до 250 випадків на 100 тисяч населення, а розповсюдженість ССД складає 0,3-1,2 випадки на 100 тисяч населення. Частіше хворіють жінки (79,28%) і жителі сільської місцевості (до 85%) [46, 143].
ДЗСТ, як правило, не належить до групи фатальних захворювань, проте, вони значно скорочують тривалість та якість життя пацієнтів. Не дивлячись на прогрес сучасної ревматології, прогноз при СЧВ та ССД і надалі залишається досить серйозним [43]. Це, у першу чергу, пов’язано з виникненням чисельних ускладнень із боку внутрішніх органів. Вагоме місце серед вісцеритів, що впливають на клінічну картину захворювання, характер його перебігу і прогноз, посідає кардіоваскулярна патологія. Так, у структурі смертності кардіальні ускладнення у хворих на СЧВ посідають третє місце, поступаючись лише нирковій недостатності та інфекційним ускладненням, а важкий фіброз міокарда з явищами серцевої недостатності (СН), особливістю гемодинаміки при якому є порушення діастолічної функції серця, є провідним серед вісцеральних проявів ССД [86, 125]. Діастолічна дисфункція (ДД) серця має велике значення у визначенні клінічного статусу і прогнозу у хворих із хронічною серцевою недостатністю (ХСН), а притаманний їй рестриктивний тип діастолічного наповнення шлуночків є потужним предиктором серцево-судинної смертності та вимушеної трансплантації серця [110]. ДД лівого шлуночка (ЛШ) відноситься до найбільш ранніх ознак захворювання серця і передує розвитку систолічної CН. Виявлення даних змін на ранніх термінах сприяє зменшенню розвитку незворотніх фіброзних змін у міокарді і має важливе клінічне значення [59].
ССД та СЧВ досі залишаються невирішеною проблемою ревматології щодо механізмів розвитку захворювання, адекватних заходів лікування та профілактики. Діагностика, особливо в ранньому періоді, утруднена, шо обумовлено недосконалістю специфічних лабораторних тестів, поліморфізмом і подібністю клінічних симптомів багатьох ДЗСТ, малим їх проявом на ранніх етапах. Несвоєчасність діагностики, у свою чергу, часто призводить до запізнілої раціональної терапії. Враховуючи те, що ураження певних систем організму, зокрема серця, нирок, легень, має визначальний характер щодо прогнозу життя пацієнтів, визначення маркерів розвитку різних клінічних варіантів ДЗСТ може бути перспективним для побудови тактики лікування і профілактики [26].
Дослідження поєднання та взаємопотенціювання патологічних проявів СН при СЧВ і ССД є доцільним та обґрунтованим, так як головним напрямком подальшого розвитку медицини (що й було визнано необхідним та пріоритетним на підсумковій сесії Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я) є вивчення поєднаних патологічних станів, оскільки в більшості мешканців світу надзвичайно рідко діагностуються селективні ураження тих чи інших органів і систем.
Відсутність комплексних досліджень по проблемі перебігу, діагностики і лікування ХСН на фоні ССД та СЧВ, визначили необхідність виконання даного дослідження, його актуальність і мету.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Івано-Франківського національного медичного університету і є фрагментом науково-дослідної роботи Стандарти лікування ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності: фективність, удосконалення, віддаленні результати” (№держреєстрації 0104U000398, 2003-2007 р.). Дисертант є одним із виконавців даної НДР.
Мета дослідження.
Підвищити ефективність лікування хронічної серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію шляхом підбору ефективних доз стандартної терапії та розширеного застосування лікарських препаратів кардіопротекторної дії на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей виникнення, перебігу та прогресування цієї патології.
Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:
1. Вивчити клініко-синдромологічні особливості серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію в сучасних умовах.
2. Оцінити роль окремих чинників (вік і стать хворих, тривалість, активність патологічного процесу, перебіг та стадія захворювання) у прогресуванні недуги та виникненні серцевої недостатності.
3. Дослідити особливості перебігу хронічної серцевої недостатності в обстежених хворих при формуванні та прогресуванні діастолічної дисфункції лівого шлуночка.
4. Вивчити роль перекисного окислення ліпідів, антиоксидантних систем організму, дисбалансу продукції цитокінів у патогенезі імунозапальних перетворень при системній склеродермії, системному червоному вовчаку та серцевої недостатності на їх фоні.
5. Оцінити ефективність медикаментозної корекції проявів серцевої недостатності, виявлених порушень імунного дисбалансу, анти- та прозапальних систем у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію шляхом застосування на тлі базової терапії кардонату, препаратів кверцетину та їх поєднання.
6. Розробити і впровадити диференційовані підходи до метаболічної кардіопротекції різних проявів хронічної серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію на основі включення в лікувальний комплекс кардонату та препаратів кверцетину.
Об’єкт дослідження хронічна серцева недостатність у хворих на СЧВ та ССД.
Предмет дослідження механізми виникнення, діагностика та лікування ХСН у хворих на СЧВ та ССД.
Методи дослідження. Клінічне обстеження хворих, оцінка стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантних систем організму (АОС) шляхом дослідження активності церулоплазміну (Цп), насиченості трансферину залізом (Тф), вмісту в сироватці крові малонового альдегіду (МА) і дієнових кон’югатів (ДК); цитокінової системи за показниками продукції прозапального фактора некрозу пухлини-альфа (ФНП-α), протизапального трансформуючого фактора росту-1ß (ТФР-1ß) цитокінів імуноферментним стандартизованим методом; вмісту в сироватці крові антикардіоліпінових антитіл (АКА) імуноферментним стандартизованим методом; вивчення функціонального стану міокарда ЛШ із використанням клінічних, біохімічних методів, електрокардіографічного та ехокардіоскопічного обстеження з дослідженням трансмітрального кровотоку.
Наукова новизна одержаних результатів.
Доповнено імунозапальну концепцію патогенезу ураження серця та розвитку ХСН при СЧВ та ССД з урахуванням змін у цитокіновому профілі (підвищення рівня ФНП-α, TФР-1β), рівня АКА у взаємозв’язку з активацією ліпопероксидації і виснаженням антиоксидантних резервів організму.
Встановлено, що в основі ураження серця при СЧВ та ССД лежать наступні фактори: запальний синдром, порушення мікроциркуляції та надлишкове фіброзоутворення, активація автоімунних, імунокомплексних процесів, ПОЛ з одночасним виснаженням АОС організму.
Доведено, що при ДЗСТ прозапальні цитокіни, зокрема, ФНП-α, здійснюють функцію індукторів ферментів гострої фази запалення. Виявлений прямий корелятивний зв’язок між рівнем даного цитокіну та ступенем активності запального синдрому дозволяє використовувати його визначення як маркера запалення при ССД та СЧВ.
Отримало подальший розвиток вчення про вагоме значення в розвитку тканинного фіброзу неконтрольованої продукції чисельних ростових факторів, серед яких значне місце належить ТФР-1β. Підвищення сироваткового рівня ТФР-1β свідчить про активацію процесів утворення патологічного колагену при ДЗСТ. Зважаючи на склерогенні властивості TФР-1β, визначення його рівня можна використовувати як маркера вираженості системного склерозу та фіброзного переродження міокарда. Стабільно висока концентрація TФР-1β у сироватці крові є прогностично несприятливою ознакою, предиктором прогресування ХСН при ДЗСТ.
Уперше встановлено, що підвищений вміст АКА у хворих на СЧВ та ССД корелює з активністю та агресивністю перебігу недуги, а також свідчить про прогресування ХСН, що можна використовувати в якості маркера кардіальної патології при ДЗСТ.
Це дослідження відрізняється від відомих тим, що в багатьох працях поряд із використанням традиційних методів лікування хворих на ССД та СЧВ, зверталася увага на необхідність метаболічної корекції патогенетичних процесів, однак, не вивчалась можливість оптимізації корвітином, кверцетином та кардонатом кардіпротекторної дії.
Практичне значення одержаних результатів.
Практичне значення проведених досліджень визначається тим, що розроблені нові критерії оцінки важкості перебігу ССД, СЧВ та ХСН на їх фоні за показниками змін у цитокіновій системі у взаємозв’язку з активацією ліпопероксидації та виснаженням антиоксидантних резервів організму, що сприяє підвищенню діагностики захворювання. Показано етапи прогресування ДД ЛШ у таких хворих від гіпертрофічного до рестриктивного типу, що необхідно враховувати при оцінці важкості ХСН та підборі адекватної терапії.
Розроблено диференційований підхід до лікування хворих із ХСН на фоні ДЗСТ у залежності від клінічної стадії СН, типу ДД ЛШ. Апробовані схеми лікування ХСН із застосуванням кардонату, препаратів кверцетину та їх комбінації, обґрунтована доцільність їх використання на основі патогенетичного впливу на перебіг недуги.
Впровадження результатів дослідження в практику охорони здоров’я.
Результати дослідження впроваджено в роботу лікувально-профілактичних закладів: ревматологічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, Галицької центральної районної лікарні, Надвірнянської центральної районної лікарні, ревматологічних кабінетів поліклінік №2, №3 міста Івано-Франківська.
Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі терапевтичних кафедр Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, Івано-Франківського національного медичного університету.
Декларація особистого внеску аспіранта в розробку основних положень роботи.
Робота є особистою науковою працею автора. Внесок автора в її виконання полягає у виборі напрямку, об’єму і методів дослідження, контингенту контрольної та дослідної груп, у формулюванні мети та завдань роботи. Основним є внесок автора в проведення клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень. Особистий внесок автора також полягає в розробці всіх положень концепції патогенезу ССД, СЧВ і ХСН на їх тлі та схем метаболічної кардіопротекції. Автором особисто сформована база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені результати роботи, оформлена робота. Провідною є також участь автора в підготовці результатів досліджень до публікацій.

Апробація результатів роботи.
Кандидатська дисертація апробована на спільному засіданні терапевтичних кафедр Івано-Франківського національного медичного університету. Основні положення та результати науково-дослідницької роботи оприлюднені на науково-практичній конференції Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики системних захворювань сполучної тканини” (Донецьк, 2004), Ювілейному VІІІ з’їзді ВУЛТ (Всеукраїнського Лікарського Товариства) (Івано-Франківськ, 2005), науково-практичній конференції, присвяченій 165-річчю Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та 30-річчю Київської міської клінічної лікарні №3 Актуальні проблеми в клінічній медицині” (Київ, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології” (Вінниця, 2006), VІІІ Національному конгресі кардіологів України (Київ, 2007), Пленумі правління Асоціації ревматологів України Ураження кісткової та хрящової тканини у хворих на ревматичні захворювання” (Київ, 2007), ХІІ конгресі СФУЛТ (Світової Федерації Українських Лікарських Товариств) (Івано-Франківськ, 2008).
Публікації.
За темою роботи опубліковано 14 наукових праць, із них 5 статей (3 одноосібні) у виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 тез у матеріалах науково-практичних конференцій. Дисертант автор 2 раціоналізаторських пропозицій.
Обсяг і структура роботи.
Робота викладена на 153 сторінках основного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, описання об’єкту і методик дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури, додатків. Робота ілюстрована 46 таблицями, 7 малюнками. Вказівник літератури включає 231 джерело, із них 170 кирилицею, 61 латиницею.

Список літератури

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нові підходи до вирішення науково-практичного завдання, яке полягало в підвищенні ефективності лікування хронічної серцевої недостатності у хворих на системний червоний вовчак та системну склеродермію шляхом підбору ефективних доз стандартної терапії та розширеного застосування лікарських препаратів кардіопротекторної дії на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей виникнення, перебігу та прогресування цієї патології.
1. Встановлено, що серед вісцеральної патології при ССД та СЧВ провідне місце належить ураженню серця. Прояви кардіальних уражень коливаються від мінімальних, субклінічних до різко виражених. Склеродермічне пошкодження серця проявляється в дифузному склеротичному переродженні міокарда, що призводить до виникнення серцевої недостатності та завершується формуванням ІІІ типу (рестриктивного) діастолічної дисфункції. При СЧВ фіброзне ураження серця виражене в меншій мірі і прогресує дещо повільніше, ніж при ССД, проте більша роль відводиться запальним явищам, імунним механізмам.
2. Хронічна серцева недостатність на фоні ССД та СЧВ виявляється переважно серед жінок у віці 46,5±2,3 років. Співвідношення жінки: чоловіки за розповсюдженістю хвороби в нашому дослідженні склало 7:1. Зі збільшенням віку пацієнтів, тривалості захворювання зростає відсоток другої клінічної стадії ХСН. Клінічні прояви серцевої недостатності корелюють із активністю запального синдрому і є найбільш виразними при його максимальній гостроті (p<0,05). У ІІ стадії ССД та при підгострому перебігові СЧВ збільшується питома вага хворих із СН ІІА ст.
3. У переважної більшості пацієнтів характерними особливостями структурно-геометричних змін ЛШ є нормальні порожнини з гіпертрофією стінок та збереженою насосною функцією (ФВ>45%). У більшості 83 (72,2%) хворих при аналізі індивідуальних величин показників встановлені зміни діастолічної функції ЛШ. У 67 (80,7%) пацієнтів виявлений гіпертрофічний тип (тип недостатньої релаксації) ДД, у 12 (14,5%) псевдонормальний, у 4 (4,8%) рестриктивний. Розвиток ХСН у хворих на СЧВ та ССД обумовлений закономірною еволюцією спектра трансмітрального кровотоку від нормального типу через гіпертрофічний і псевдонормальний до декомпенсованого (рестриктивного). При формуванні ДД за рестриктивним типом у хворих із ХСН на фоні ураження серця при СЧВ та ССД прослідковується і зниження загальної скорочувальної здатності ЛШ та зменшення ФВ порівняно з аналогічним показником серед загальної кількості хворих на ДЗСТ (p<0,05).
4. Перебіг ХСН при СЧВ і ССД супроводжуються зростанням активності ліпопероксидних реакцій. Встановлено вірогідне зростання середнього рівня МА на 78,1%, а також вірогідне підвищення вмісту ДК у порівнянні з контролем (1,26±0,23 од Е233/мл проти 0,60±0,10 од Е233/мл). Найбільш виражені патологічні зміни в системі ПОЛ-АОЗ спостерігаються при високій активності запального процесу, тривалості захворювання більше 6 років, у пізніх стадіях недуги. Антиоксидантні системи організму при ХСН на фоні ССД і СЧВ працюють із меншою напруженістю, особливо при тривалому перебігові хвороби. У найбільшій мірі виснаження антиоксидантних резервів організму прослідковується при прогресуванні порушень діастолічного наповнення ЛШ від гіпертрофічного до рестриктивного типу (рівень Тф сягає 0,09±0,04 ум. од., активність Цп 28,39±2,08 ум. од.).
При СЧВ та ССД спостерігається вірогідне зростання продукції ФНП-α, АКА, TФР-1β. Виявлений прямий кореляційний зв’язок між рівнем ФНП-α та ступенем активності запального синдрому (r=+0,75; p<0,01). Підвищений вміст АКА у хворих на СЧВ та ССД корелює з активністю та агресивністю перебігу недуги (r=+0,72; p<0,01). Стабільно висока концентрація TФР-1β у сироватці крові є прогностично несприятливою
ознакою, предиктором прогресування ХСН при ДЗСТ, враховуючи сильний прямий кореляційний зв’язок між ним та індексом жорсткості міокарда ЛШ (r=+0,78; p<0,01).
5. Встановлено, що застосування кардонату для лікування ХСН, яка ускладнює перебіг ССД та СЧВ, сприяє зменшенню проявів запалення, підтримує систолічну функцію міокарда ЛШ та поліпшує ДТМК. Приєднання до лікувального комплексу таких хворих препаратів кверцетину потенціює антифлогістичні, імуномодулюючі ефекти терапії, що проявляються в зменшенні пероксидації ліпідів, тривалому та стійкому підвищенні антиоксидантного потенціалу плазми крові, суттєвому зниженні рівнів ФНП-α та АКА. Доведено також протисклеротичні властивості препаратів кверцетину на основі зниження рівня TФР-1β, що призводить до поліпшення процесів релаксації в міокарді, зменшення патологічного колагеноутворення.
6. При перших проявах серцевої патології на фоні ССД та СЧВ доцільним є призначення кардонату, враховуючи його кардіопротекторні властивості, що проявляються в достатній мірі при І клінічній стадії ХСН. При прогресуванні недуги необхідним є використання препаратів кверцетину, що сприяє підвищенню скоротливої здатності та зменшенню проявів ДД ЛШ. Комплексне застосування кардіометаболічних препаратів призводить до взаємного потенціювання їх дії, суттєво збільшує активну релаксацію та зменшує жорсткісні характеристики міокарда ЛШ, що є найбільш важливим критерієм поліпшення структурно-функціонального стану серця при ССД та СЧВ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для ранньої діагностики ураження серця при СЧВ та ССД слід використовувати ЕхоКС-дослідження, враховуючи те, що при даних захворюваннях суб’єктивні прояви кардиту з’являються переважно у пізніх стадіях хвороби. Особливої цінності набуває допплер-ЕхоКС-дослідження, яке найбільш точно виявляє порушення діастолічної функції міокарда ЛШ, як перший прояв ХСН, що розвивається, шляхом визначення змін ДТМК.
2. В якості маркера важкості кардіальної патології при СЧВ та ССД слід визначати рівень АКА та ФНП-α, оскільки підвищений їх вміст у сироватці крові хворих корелює з активністю та агресивністю перебігу недуги, а також свідчить за прогресування ХСН.
3. Предиктором прогресування ХСН при СЧВ та ССД, показником вираженості фіброзних змін у серці є TФР-1β, вміст якого варто визначати в крові хворих, враховуючи сильний прямий кореляційний зв’язок між ним та індексом жорсткості міокарда ЛШ.
4. Хворим із ураженням серця при СЧВ та ССД доцільним є призначення на тлі базової терапії кардіопротекторних засобів корвітину, кверцетину та кардонату, враховуючи їх антиоксидантні, імуномодулюючі властивості та позитивний вплив на функціональний стан серця у хворих із ДД ЛШ. Із цією метою кардонат слід призначати при ХСН І ст. по 3 капсули на день, курс 30 днів; корвітин при ХСН ІІА ст., що супроводжується більш вираженими порушеннями ДТМК у дозі 0,5 г/добу в 100 мл фізіологічного розчинну довенно краплинно впродовж 5 днів із наступним переходом на кверцетин у дозі 1 пакет (2 г) тричі на добу, курс 30 днів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Агеев Ф.Т. Эволюция представлений о диастолической функции сердца. Анализ оригинальных статей, опубликованных в номере / Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. 2000. № 2(1). С. 45 48.
2. Агшиева К.Н. Перекисное окисление липидов и состояние антиоксидантной системы у больных системной красной волчанкой / К.Н. Агшиева, И.Г. Салихов // Клиническая медицина. 1990. № 4. С. 99101.
3. Алекперов Р.Т. Уровень растворимого рецептора 1 типа фактора некроза опухоли у больных системной склеродермией / Р.Т. Алекперов, А.В. Тимченко, М.Ю. Самсонов // Терапевтический архив. 2004. № 5. С. 1115.
4. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждения миокарда, обусловленного ишемией: новый подход к лечению ишемической болезни и сердечной недостаточности / Е.Н. Амосова // Український кардіологічний журнал. 2000. № 4. С. 8592.
5. Амосова Е.Н. Характеристика дебюта системной красной волчанки в современных условиях / Е.Н. Амосова, И.Л. Якименко // Український ревматологічний журнал. 2000. № 2. С. 2224.
6. Атеросклеротическое поражение сосудов при системной красной волчанке и аньтифосфолипидном синдроме у мужчин / А.Е. Ильина, Н.Г. Клюквина, Е.Н. Александрова [и др.] // Клиническая медицина. 2006. № 4. С. 2328.
7. Атьков О.Ю. Ультразвуковые методы исследования сердца / О.Ю. Атьков, Л.М. Сергакова, И.Н. Митина // Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей: В 4т. / Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. Т. 1. С. 318382.
8. Аутоиммунные заболевания, интерлейкины 10, 4, 6 и туморо-некротический фактор альфа у больных системной красной волчанкой / С.М. Иванова, Н.Н. Вейко, Т.А. Рязанцева, А.И. Сперанский // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. № 21(3). С. 35 40.
9. Бабиніна Л.Я. Сучасні підходи до лікування ревматичних захворювань / Л.Я. Бабиніна, Т.М. Бенца // Український ревматологічний журнал. 2003. № 2(12). С. 5559.
10. Бажанов Н.Н. Поражение миокарда и коронарных артерий сердца у пациентов с системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом / Н.Н. Бажанов, Ю.В. Пак // Терапевтический архив. 2004. № 5. С. 8690.
11. Барац С.С. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации / С.С. Барац, А.Г. Закроева // Кардиология. 1998. № 5. С. 6976.
12. Беленков Ю.Н. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2000. № 1(2). С. 4044.
13. Беленков Ю.Н. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2000. № 3(2). С. 2931.
14. Беленков Ю.Н. Нейрогормоны и цитокины при сердечной недостаточности: новая теория старого заболевания? / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2000. № 1(4). С. 48.
15. Беленков Ю.Н. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2000. № 1(1). С. 47.
16. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков // Терапевтический архив. 1994. № 4. С. 37.
17. Беленков Ю.Н. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2001. № 1(2). С. 3740.
18. Белоусов Ю.Б. Влияние длительной терапии современными лекарственными средствами на диастолическую функцию сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Ю.Б. Белоусов, А.А. Упницкий, Н.Ю. Ханина // Кардиология. 2005. № 2. С. 2632.
19. Бенца Т. Системная красная волчанка: современные представления / Т. Бенца // Ліки України. 2005. № 12. С. 1822.
20. Бобров В.О. Ехокардіографія: навчальний посібник / В.О. Бобров, Л.А. Стаднюк , В.О. Крижанівський. К.: Здоров’я, 1997. 152 с.
21. Богданов А.П. Поражение сердца при системной склеродермии: клинические аспекты и современные методы исследования / А.П. Богданов, С.В. Моисеев // Терапевтический архив. 1994. № 5. С. 8791.
22. Брайен К. Руни. Эпидемиология диффузных заболеваний соединительной ткани / Брайен К. Руни, Элан Дж. Силман // Международный медицинский журнал. 1999. № 910. С. 493499.
23. Бутов Ю.С. Некоторые аспекты патогенеза, клиника и терапия склеродерми / Ю.С. Бутов, Р.Т. Тогузов // Российский журнал кожних и венерических болезней. 2002. № 4. С. 1519.
24. Бутырина И.В. Диагностическая ценность эхокардиографии у больных системной красной волчанкой / И.В. Бутырина, М.К. Образцова, Л.В. Меньшикова // Научно-практическая ревматология. 2001. № 3:20. С. 2325.
25. Вест Стерлинг Дж. Секреты ревматологии / Вест Стерлинг Дж.; перев. с англ. М.: Бином, Санкт-Петербург: Невский диалект, 1999. 767 с.
26. Взаємозалежність між клінічним перебігом системної склеродермії та станом фібринонектину, ступенем його фрагментації / Курята О.В., Лисунець Т.К., Шевцова А.І., Пелешенко Г.Б. // Український ревматологічний журнал. 2006. № 4(26). С. 38.
27. Виживання та його ехокардіографічні предиктори у хворих з клінічно маніфестованою хронічною серцевою недостатністю / Л.Г. Воронков, Г.В. Яновський, О.В. Устименко, О.І. Семененко // Український кардіологічний журнал. 2003. № 5. С. 8487.
28. Внутрішні хвороби / [Ганджа І.М., Коваленко В.М., Шуба Н.М. і ін.]; за ред. І.М. Ґанджі, В.М. Коваленка. К.: Здоров’я, 2002. С. 91124.
29. Внутрішні хвороби / [Глушко Л.В., Бойчук Т.В., Головач І.Ю. і ін.]; за ред. Л.В. Глушка. Івано-Франківськ: Видавництво Івано-Франківської медичної академії, 2004. Т. 2. С. 86109.
30. Возианов А.Ф. Цитокины: биологические и противоопухолевые средства / А.Ф. Возианов, А.К. Бутенко, А.П. Зак. Київ: Наукова думка, 1998. 314 с.
31. Волков А.В. Особенности клинических проявлений и течения системной склеродермии в зависимости от пола и возраста начала болезни / А.В. Волков, М.Н. Старовойтова, Н.Г. Гусева // Терапевтический архив. 2004. № 5. С. 711.
32. Волков В.И. Про- и противовоспалительные цитокины при сердечной недостаточности / В.И. Волков, Х.Н. Саламах, С.А. Серик // Український кардіологічний журнал. 2002. № 2. С. 1517.
33. Волчаночный миокардит / А.И. Дядык, Г.Г. Тарадин, А.Э. Багрий [и др.] // Клиническая ревматология. 1997. № 1. С. 2428.
34. Воронков Л. Патогенез и клиническая диагностика хронической сердечной недостаточности / Л. Воронков // Doctor. 2001. № 4(8). С. 1217.
35. Воронков Л.Г. Хронічна серцева недостатність у хворих похилого віку: особливості патогенезу, діагностики та фармакотерапії / Л.Г. Воронков // Серце і судини. 2005. № 2. С. 8995.
36. Воронков Л.Г. Хронічна серцева недостатність: практичний посібник / Л.Г. Воронков. К.: Четверта хвиля, 2004. 198 с.
37. Вплив кверцетину на структуру і властивості фосфоліпідного бішару ліпосом / Г.Г. Горюшко, Г.С. Григор’єва, Н.Ф. Конахович, О.М. Величко // Досягнення біології та медицини. 2005. № 2(6). С. 6265.
38. Гаврилов В.Б. Измерение диеновых коньюгатов в плазме крови по УФ-поглощению гептановых и изопропанольных экстрактов / В.Б. Гаврилов, А.Р. Гаврилова, Н.Ф. Хмара // Лаб. дело. 1988. № 2. С. 6063. ­­­
39. Гаврилов В.Б. Спектрометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови / В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная // Лаб. дело. 1983. № 5. С. 3336.
40. Ганджа И.М. Системные болезни соединительной ткани / И.М. Ганджа, В.М. Сахарчук, Л.М. Свирид. Киев, 1988. 270 с.
41. Госпітальна терапія / [Н.М. Середюк, Є.М. Нейко, І.П. Вакалюк та ін.]; за ред. академіка АМН України Є.М. Нейка). К.: Здоров’я”, 2003. С. 9981015, 10271032.
42. Гуйда П.П. Диагностика ревматических заболеваний: Методические рекомендации / П.П. Гуйда, А.А. Жерновенков, В.И. Коваль. Харьков, 2004. 76 с.
43. Гуйда П.П. К вопросу о диагностике системной красной волчанки / П.П. Гуйда // Врачебная практика. 2006. № 4. С. 7074.
44. Гуйда П.П. Склеродермия: клиника, диагностика, лечение / П.П. Гуйда. Харьков: Основа, 1995. 194 с.
45. Гуйда П.П. Фармакотерапия ревматических болезней: Методические рекомендации / П.П. Гуйда, А.А. Жерновенков, В.И. Коваль. Харьков, 2004. 68 с.
46. Гусева Н.Г. 40 лет изучения системной склеродермии (по данным Института ревматологии РАМН) / Н.Г. Гусєва // Вестник РАМН. 1998. №12. С. 927.
47. Гусева Н.Г. Патология сосудов при системной склеродермии / Н.Г. Гусєва, Р.Т. Алекперов, Т.А. Невская // Терапевтический архив. 2003. №5. С. 4146.
48. Гусева Н.Г. Системная склеродермия / Н.Г. Гусева. М.: Медицина, 1975. 270 с.
49. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы / Н.Г. Гусева. М.: Медицина, 1993. 268 с.
50. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение / Н.Г. Гусева // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2002. № 4. С. 515.
51. Гусева Н.Г. Эффективность и перспективы применения Вазапростана /простагландина Е1/ в ревматологии / Н.Г. Гусева // Терапевтический архив. 2002. № 5. С. 8588.
52. Денисюк В.И. Болезни сердца и сосудов в сочетании с патологией других органов и систем / В.И. Денисюк. Винница: ДП Державна картографічна фабрика”, 2002. 352 с.
53. Денисюк В.И. Клиническая фоно- и эхокардиография: практическое руководство / В.И. Денисюк, В.П. Иванов. Винница: Логос, 2001. 206 с.
54. Дзяк Г. Хроническая сердечная недостаточность: современные представления / Г. Дзяк, Л. Васильева, А. Ханюков // Doctor. 2001. № 4. С. 712.
55. Дзяк Г.В. Нестероидные противовоспалительные препараты / Г.В. Дзяк, А.П. Викторов, Е.И. Гришина. К.: Морион, 1999. 112 с.
56. Диагностика антифосфолипидного синдрома / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун, В.П. Миколаускас, С.Л. Арсенин // Лабораторная медицина. 2003. № 6. С. 3336.
57. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности / С.Н. Терещенко, И.В. Демидова, Л.Г. Александрия, Ф.Т. Агеев // Сердечная недостаточность. 2000. № 1(2). С. 6165.
58. Діагностика серцевої недостатності (Рекомендації з діагностики та лікування гострої та хронічної серцевої недостатності Європейського Товариства Кардіологів, 2008). Скорочений та адаптований виклад // Мистецтво лікування. 2008. № 8(54). С. 1928.
59. Дряженкова И.В. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией / И.В. Дряженкова // Клиническая медицина. 2005. № 7. С. 4547.
60. Дряженкова И.В. Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях / И.В. Дряженкова // Кардиология. 2005. №11. С. 98104.
61. Дядык А.И. Патогенез системной красной волчанки: настоящее и будущее. Сообщение 1 / А.И. Дядык, А.Э. Багрий, И.В. Ракитская // Український ревматологічний журнал. 2003. № 1(11). С. 39.
62. Дядык А.И. Патогенез системной красной волчанки: настоящее и будущее. Сообщение 2 / А.И. Дядык, А.Э. Багрий, И.В. Ракитская // Український ревматологічний журнал. 2003. № 2(12). С. 39.
63. Дядык А.И. Системная красная волчанка / А.И. Дядык, А.Э. Багрий. Донецк: КП Регион”, 2003. 436 с.
64. Ермолаева М.В. Цитокины при системной красной волчанке с антифосфолипидным синдромом / М.В. Ермолаева // Український медичний альманах. 2003. № 2. С. 1820.
65. Зависимые от бета-2-гликопротеина-1 антитела к кардиолипину при антифосфолипидном синдроме / Т.В. Кузнецова, В.А. Тищенко, А.Г. Кобылянский [и др.] // Терапевтический архив. 1999. № 12(71) С. 4143.
66. Заика М.В. Иммуно-воспалительные изменения при формировании хронической сердечной недостаточности / М.В. Заика // Врачебная практика. 2006. № 4. С. 3943.
67. Звягина Т.В. Изменение метаболизма оксида азота при системной склеродермии / Т.В. Звягина // Український ревматологічний журнал. 2002. № 4(10). С. 5962.
68. Звягина Т.В. Стимуляторы синтеза оксида азота в лечении системных заболеваний соединительной ткани / Т.В. Звягина // Український медичний альманах. 2002, Т.5. № 4. С. 162165.
69. Изменение содержания цитокинов в сыроватке у больных с диастолической недостаточностью / Е.Н. Амосова, Л.В. Шпак, А.В. Недождий [та ін.] // Український кардіологічний журнал. 2003. № 4. С. 3234.
70. Изменения метаболизма оксида азота при ревматических заболеваниях / Т.В. Звягина, Н.В. Гамаюков, Е.А. Губанова [и др.] // Український ревматологічний журнал. 2002. № 3(9). С. 1015.
71. Как лечить диастолическую дисфункцию сердца? / Ф.Т. Агеев, А.Г. Овчинников, В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков // Consilium Medicum. 2002. №4. С. 114117.
72. Караванская И.Л. Влияние корвитина (парентеральной формы кверцетина) на функциональное состояние основных популяций лейкоцитов у больных с острым Q-инфарктом миокарда / И.Л. Караванская, Е.А. Коваль // Український кардіологічний журнал. 2001. № 5. С. 4853.
73. Кардиологические аспекты антифосфолипидного синдрома. Ч.1. Клапанные поражения сердца при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке / Т.М. Решетняк, Г.П. Котельникова, О.А. Фомичева [и др.] // Кардиология. 2002. № 8. С. 3843.
74. Кароли Н.А. Эндотелиальная дисфункция у больных системной склеродермией / Н.А. Кароли, Е.Е. Орлова, А.П. Ребров // Клиническая медицина. 2006. № 7. С. 2831.
75. Каролі. Легенева гіпертензія, стан правих і лівих відділів серця при системній склеродермії / Каролі, Ребров // Клиническая медицина. 2004. № 5. С. 4750.
76. Карпов Ю.А. Роль нейрогуморальных систем в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности: эндотелиальные факторы / Ю.А. Карпов // Сердечная недостаточность. 2002. № 1. С. 2224.
77. Клинико-патогенетическое значение фактора некроза опухоли-альфа при системной красной волчанке / А.Г. Бородин, А.А. Баранов, Н.Г. Клюквина [и др.] // Терапевтический архив. 2002. № 5. С. 3235.
78. Коваленко В.М. Особливості фазової структури серцевого циклу у хворих з рестриктивним типом діастолічного наповнення / В.М. Коваленко, О.М. Червонописька // Український ревматологічний журнал. 2002. №4(10). С. 2832.
79. Коваленко В.М. Оцінка фазової структури серцевого циклу у хворих з діастолічної дисфункцією за типом анормальної релаксації / В.М. Коваленко, О.М Червонописька // Український ревматологічний журнал. 2002. №2(8). С. 4447.
80. Коваленко В.Н. Некоторые тенденции развития ревматологии в начале ХХІ века (по материалам ІІІ конгресса EULAR) ІІ. Новое в патогенезе и лечении диффузных заболеваний соединительной ткани, спондилоартритов, артроза и некоторых других болезней. Новые направления в терапии ревматических заболеваний / В.Н. Коваленко, А.М. Гнилорыбов // Український ревматологічний журнал. 2003. №2 (12). С. 1019.
81. Коваленко В.Н., Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения / В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба. Киев, 2002. 214 с.
82. Козлова. Микроциркуляторные нарушения при системной красной волчанке / Козлова, Багирова // Терапевтический архив. 2003. № 5. С. 4146.
83. Колесник М.О. Захворювання, асоційовані з антитілами (ANCA): клініко-лабораторні критерії та принципи лікування / М.О. Колесник, І.І. Лапчинська // Український ревматологічний журнал. 2000. № 2. С. 1822.
84. Коновалов С. Клінічна характеристика препарату кардонат у хворих на ішемічну хворобу серця / С. Коновалов, В. Сєркова // Ліки. 2005. № 10(99). С. 120&ndas